Lesiones melanocíticas subungueales: claves clínico-patológicas y técnicas de biopsia

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Se representan en la imagen los diferentes inhibidores de JAK y los inhibidores duales de JAK/SYK en dermatitis atópica. Las funciones biológicas de IL-4 e IL-13 son mediadas por su unión a las subunidades IL-4Rα e IL-13Rα1 de los correspondientes receptores. La IL-4 se une a un receptor de tipo I que comprende la IL-4Rα y la cadena γ del receptor de citocinas o bien a un receptor tipo II configurado por IL-4Rα e IL-13R α1. Este último es el receptor principal de IL-13. La IL-5 producida como consecuencia de la polarización Th2 se une a la subunidad IL-5Rα de su receptor, formando un complejo con una subunidad de señalización compartida, la cadena β, e induciendo la fosforilación de JAK1/JAK2 y la activación de STAT1, STAT3, y STAT5. La SYK se une mediante sus dominios SH2 característicos a motivos de activación de inmunorreceptores basados en tirosina (ITAM) difosforilados, situados en la región citoplasmática de diversos receptores inmunológicos, como por ejemplo los receptores de células T, B, NK o los diversos receptores para la fracción constante de inmunoglobulina (Fc) localizados en neutrófilos, mastocitos, macrófagos, células dendríticas y otras estirpes del sistema inmune. Como resultado de esta interacción se activan otras proteínas que transmiten las señales «aguas abajo». Dibujo creado con la ayuda de Biorender.com." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. García-Melendo, X. Cubiró, L. Puig" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "García-Melendo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "X." "apellidos" => "Cubiró" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L." 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Uno de los motivos que justifican este hecho es la baja prevalencia de estas lesiones. Como consecuencia, la poca experiencia en esta patología condiciona que los dermatólogos tengan reticencias a efectuar biopsias por temor a inducir una distrofia ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1–6</a>. Frecuentemente, esto conduce a la realización de biopsias parciales o inadecuadas que pueden ser insuficientes para obtener un diagnóstico histológico fiable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">3,6–8</a>. Los patólogos, por el mismo motivo, tienen dificultades para la interpretación de biopsias ungueales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">8,9</a>. Además del escaso número de estas, deben lidiar con muestras inapropiadas tanto por la toma de la biopsia (por ejemplo, por no incluir la matriz en una lesión melanocítica o por una orientación transversal en lugar de longitudinal) como por el propio procesado de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,10</a>. A este respecto, es relativamente frecuente que la preparación histológica obtenida a partir de una biopsia ungueal, cuya consistencia exige técnicas de procesado especiales, incluya, en muchas ocasiones, artefactos de tracción o esté mal orientada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">2,10,11</a>. Por si esto fuera poco, la uña constituye una localización especial y la densidad y la distribución de melanocitos son diferentes a las del resto de la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7–9,11,12</a>.A pesar de todo lo anteriormente expuesto, es posible realizar biopsias adecuadas de las lesiones melanocíticas ungueales sin apenas inducir alteraciones permanentes, con técnicas relativamente sencillas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,4,6,11</a>. Por otro lado, aunque la interpretación histológica de estas lesiones no es fácil, una biopsia adecuada y un correcto procesamiento y orientación de la muestra, así como el conocimiento de las peculiaridades de los melanocitos ungueales, la facilitan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,7,9,13</a>. El presente artículo pretende analizar las características clínicas e histológicas de las lesiones melanocíticas de la uña y ofrecer un algoritmo diagnóstico de las lesiones pigmentadas del aparato ungueal, incluyendo una revisión detallada de las distintas técnicas de biopsia.Anatomía clínica e histológica del aparato unguealEl conocimiento de la anatomía clínica e histológica de la uña es indispensable para la posterior evaluación de las lesiones melanocíticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,11,12,14,15</a>. El aparato ungueal está constituido por la matriz, el lecho, la lámina, la cutícula y el tejido conectivo que soporta estas estructuras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,11,14,15</a>. La lámina está separada del resto del dedo por los surcos periungueales (un surco proximal y dos laterales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">13</a>. La matriz es la porción epitelial más proximal del aparato ungueal, es responsable de la producción de la lámina y se continúa distalmente con el lecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,11,14</a>. Tanto la matriz como la lámina se encuentran cubiertas por el pliegue ungueal proximal. En algunos dedos, es posible ver la lúnula, una estructura blanquecina convexa con forma de semiluna que se corresponde con la parte más distal de la matriz, mientras que el lecho es la principal estructura que se transparenta a través de la lámina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">11,13,14</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Histológicamente, la mejor correlación con la anatomía macroscópica de la uña se obtiene con biopsias longitudinales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,14,16,17</a>. El pliegue ungueal proximal está constituido por piel acra y se encuentra cubierto por una película de queratina que constituye la falsa cutícula. Esta continúa en la cara ventral del pliegue con la verdadera cutícula, producida por el eponiquio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,11,14,16</a>. La matriz se subdivide en proximal y distal. En los cortes próximos a la línea media del dedo, el epitelio de la matriz proximal presenta grandes crestas longitudinales y oblicuas, mientras que, en las zonas laterales, es más plano y de menor grosor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">9,14</a>. La matriz proximal es la principal responsable de la producción de la lámina ungueal (hasta el 80%), especialmente en su cara dorsal o expuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">3,7,9,11,14,16,18</a>. La cara ventral de la lámina se origina a partir de la matriz distal. Por tanto, un daño en la proximal tiene más probabilidad de generar una distrofia ungueal residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">3,7,11,14,16,18,19</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La queratinización de la lámina ungueal, que se produce en la banda queratogénica de la matriz, ocurre abruptamente sin estrato granuloso, de modo muy similar a la queratinización tricolémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">9,14,16</a>. El epitelio del lecho ungueal continúa distalmente a la matriz, es delgado y presenta unas crestas longitudinales, interdigitadas con la dermis subyacente, que solo se aprecian en cortes transversales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,11,14</a>. Finalmente, el límite distal de la uña está constituido por el hiponiquio, separado del resto del dedo por el pliegue ungueal distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">11,14,16</a>. La dermis que soporta el aparato ungueal es poco celular y carece de anejos cutáneos. La hipodermis es también escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">9,11,14,16</a>.La uña es una localización especial respecto a su distribución melanocítica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,11,14,16,18</a>. El número normal de melanocitos del aparato ungueal es casi seis veces menor que el que se observa en otras ubicaciones: de 200/mm2 frente a unos 1.150/mm2 en piel normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,9,11,14,20</a>. En el eponiquio y en el lecho ungueal, los melanocitos son escasos (0 a 50/mm2), se encuentran en estado quiescente y se hallan predominantemente en los estratos basales del epitelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,11,14,16,18</a>. En la matriz, la densidad melanocítica es algo mayor (100 a 200/mm2) y los melanocitos pueden ubicarse en los estratos suprabasales, sin que esto constituya un hallazgo patológico, especialmente en la matriz proximal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,15,16,18,20</a>. Los melanocitos en esta última también son quiescentes y apenas producen melanina, mientras que los de la matriz distal son más activos (aproximadamente el 50% producen melanina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,11,16</a>. Es por ello, que la mayoría de las lesiones melanocíticas pigmentadas del aparato ungueal se originan en la matriz, principalmente en la distal (hasta un 85%) y, por tanto, se presentan con una clínica de melanoniquia longitudinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,16</a>. Sin embargo, hasta el 25% de los melanomas subungueales se originan en el lecho por lo que, debido a la escasa actividad de síntesis de melanina de estos melanocitos, son frecuentemente amelanóticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">2,7,11,14,21</a>.Debido a su escasa densidad y a su estado quiescente, puede ser difícil visualizar los melanocitos ungueales con la tinción de hematoxilina-eosina, y es necesario el uso de alguna técnica inmunohistoquímica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,18,20,22</a>. Las tinciones citoplasmáticas como Melan-A y HMB45 son menos precisas y pueden teñir incluso los queratinocitos en las lesiones con una síntesis muy activa de pigmento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,20,23,24</a>. Las tinciones nucleares, como MiTF y SOX10 son más limpias y permiten una identificación más precisa de la densidad melanocítica y de su localización en los estratos del epitelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,20,23,24</a>. Los melanocitos ungueales no se tiñen bien con S100 y su uso debería limitarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,9,11,13,16,20</a>.Técnicas de biopsia del aparato unguealUno de los principales motivos, si no el más relevante, para llevar a cabo una biopsia del aparato ungueal es descartar un melanoma subungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,16,19,25</a>. Hay muchas técnicas distintas y, para seleccionar la más apropiada, hay que tener en cuenta tanto la necesidad de obtener una muestra rentable para su estudio, como su dificultad técnica y el riesgo de distrofia ungueal residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">2,11,14,16,25</a>. Teniendo en cuenta que la gran mayoría de las lesiones melanocíticas se asientan en la matriz ungueal, es preciso incluirla en casi todos los casos. Sin embargo, puesto que la mayoría de las lesiones aparecen en la matriz distal, podría no ser necesario considerar la matriz proximal en la biopsia, disminuyendo así el riesgo de distrofia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">16,17,25</a>. La dermatoscopia ungueal es útil en el estudio de las melanoniquias longitudinales y facilita la identificación de los signos clínicos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">6,26–28</a>. La dermatoscopia ungueal intraoperatoria (una vez retirada la placa ungueal) puede, además, mejorar la precisión para localizar el origen de la pigmentación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">5,6,26,29,30</a>.Para la biopsia del lecho ungueal, pueden realizarse tanto biopsias elípticas longitudinales como en sacabocados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">16,19,21</a>. Puesto que la mayoría de las pigmentaciones de origen melanocítico se asientan en la matriz, una biopsia aislada del lecho ungueal es inadecuada en este contexto, ya que no obtendría el material histológico de interés para su estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,9</a>.Las biopsias aisladas de la matriz consisten, principalmente, en la elíptica, en este caso, transversal (en general, las primeras deben orientarse transversalmente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">21,31</a>, la biopsia en sacabocados y la longitudinal escisional, de la que hablaremos más adelante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">2,14,19,21</a>. Las biopsias elípticas y en sacabocados pueden hacerse directamente o previa avulsión de la lámina ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">2,5,13,14,19</a>. Si después de este procedimiento, la pigmentación estudiada tiene un diámetro pequeño, puede hacerse una biopsia en sacabocados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">2,13,14,19,25</a>. En las pigmentaciones anchas es preferible la longitudinal transversa de la matriz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">14,19,25</a>. En los últimos años ha cobrado especial interés la biopsia por afeitado de la matriz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">5,6,13,21,25,32</a>. Esta técnica se realiza tras la retirada del pliegue ungueal proximal y la avulsión de la lámina proximal. Con una hoja de bisturí, se procede al afeitado y exéresis de la parte de interés de la matriz, o bien de la matriz completa. Posteriormente, se recoloca la lámina ungueal en su lugar y se cierra la incisión del pliegue por aproximación directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">6,21,25,32</a>. Esta biopsia por afeitado permite la inclusión total de la matriz en bandas anchas de melanoniquia y tiene una probabilidad baja de distrofia ungueal residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4–7,21,32,33</a>.A pesar del indiscutible papel que desempeñan todas estas técnicas, la mayoría de los autores consideran la biopsia longitudinal escisional (o incisional, en lesiones muy amplias) como la técnica de elección para el estudio histológico del aparato ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,16,17,20,21,31</a>. Las biopsias longitudinales ofrecen la mejor correlación anatómica y permiten el estudio de la distribución de la lesión dentro de la arquitectura global del aparato ungueal, facilitando su análisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">16,21,31,34</a>. En general, se considera que la biopsia longitudinal escisional es la técnica de elección para el estudio de las melanoniquias longitudinales finas y de localización lateral, quedando como consecuencia una uña más estrecha pero con un riesgo bajo de distrofia residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,11,14,16,21,31</a>. Sin embargo, cuando la melanoniquia se sitúa en la zona central de la lámina hay menos consenso y muchos autores abogan por alguna de las otras técnicas descritas previamente, puesto que una distrofia residual en la zona central de la uña generaría una indentación permanente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,7,11,14,16,21,31</a>. En nuestra experiencia, la biopsia longitudinal puede emplearse con seguridad, incluso en bandas de melanoniquia de localización central (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En este caso, la técnica consiste en la realización de un huso que incluya la totalidad de la banda pigmentada (o su parte más representativa si es demasiado ancha), desde el hiponiquio hasta el pliegue ungueal proximal, llegando en profundidad hasta el periostio de la falange distal. Una vez realizada la exéresis, se realiza una aproximación directa del defecto con puntos de sutura, desde la lámina en la superficie hasta el tejido fibrocolágeno ungueal más profundo. Para disminuir el riesgo de distrofia puede evitarse colocar puntos en la zona de la matriz proximal, suturando en su lugar el pliegue ungueal proximal y el área correspondiente a la matriz distal y al lecho proximal. Efectuada de este modo, esta técnica tiene un riesgo bajo de distrofia residual y la única consecuencia sería la de una lámina más estrecha (igual que ocurre cuando se realiza a nivel lateral). Por tanto, en nuestra opinión, la biopsia longitudinal escisional debería ser considerada como la técnica de elección en la mayoría de los escenarios, puesto que proporciona la mejor visión arquitectural de la lesión. Siguiendo el método descrito, quedando los bordes bien aproximados y la matriz correctamente enfrentada, no hay un riesgo excesivo de distrofia ungueal residual. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestran las distintas técnicas de biopsia del aparato ungueal.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Finalmente, el procesado correcto de la muestra histológica es tan exigente como su obtención. La lámina ungueal es un tejido muy duro, difícil de cortar, que condiciona frecuentemente la producción de artefactos de tracción, despegamientos del epitelio y, en definitiva, una mala orientación del corte, dificultando su interpretación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">3,7,10,11,16</a>. Hay distintos métodos para ablandar la pieza ungueal antes de su tallado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">3,9–11,13,31</a>, cuyo estudio escapa al objetivo del presente artículo. Quizás el más simple sea la inmersión de la pieza en agua destilada durante unas horas antes de su inclusión en formalina. Nunca deben utilizarse preparaciones que contengan ácidos, puesto que pueden dañar el material genético de la muestra y comprometer los estudios inmunohistoquímicos y de biología molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">11,13</a>.Lesiones melanocíticas del aparato unguealLa mayoría de las lesiones melanocíticas del aparato ungueal se presentan como una melanoniquia longitudinal. Esta consiste en una banda pigmentada que se extiende desde la matriz hasta el borde libre de la uña, causada por la presencia de pigmento en la lámina ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">6,7,9,35</a>. En ocasiones, también puede verse una melanoniquia total de la lámina. Cabe destacar que la melanoniquia longitudinal no es exclusiva de las lesiones melanocíticas y muchas otras entidades pueden presentarse con clínica similar, como el síndrome de Laugier, las pigmentaciones exógenas por fármacos, la pigmentación étnica, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,16,23,35,36</a>.Tal y como ocurre en las lesiones pigmentadas de otras localizaciones, existen una serie de signos clínicos atípicos considerados de «alarma» que hacen necesario descartar un melanoma ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,16,26,35,37–39</a>. Las melanoniquias anchas (> 5 mm), heterogéneas (compuestas por bandas de distintos colores), de bordes poco nítidos, de evolución rápida o acompañadas de una distrofia ungueal se consideran altamente sospechosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,9,26,39–41</a>. Asimismo, una melanoniquia de forma triangular (más ancha en la parte proximal que en la distal) implica que la lesión que la produce está creciendo, y también obliga a descartar un melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,14,26</a>.Como se tratará más adelante, el contexto epidemiológico es muy importante en la valoración de las melanoniquias longitudinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,9,24,26,35,39,42</a>. La aparición de una nueva lesión melanocítica en un adulto, en un único dedo, siempre orilla a descartar un melanoma ungueal, independientemente de sus características clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,6,7,14,24,43,44</a>. Por el contrario, dado que el melanoma ungueal es excepcional en la infancia, incluso la presencia de bandas con unas características clínicas muy atípicas o abigarradas se corresponden, en su inmensa mayoría, a lesiones benignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,6,7,38,43,45–49</a>.Por todo esto, es de gran utilidad para el patólogo acompañar la biopsia de una fotografía clínica, así como de datos de localización y edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,14,46</a>. No obstante, el examen clínico aislado suele ser insuficiente para determinar la naturaleza de una melanoniquia longitudinal y es necesario complementarlo con un estudio histológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,14,17,26,42,50,51</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se propone un algoritmo diagnóstico de las melanoniquias longitudinales en función de sus características clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">26</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Hiperactivación melanocíticaLa hiperactivación melanocítica ungueal, también llamada hipermelanosis ungueal, es la causa más frecuente de melanoniquia longitudinal en los adultos (hasta en el 73% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,14,24,52</a>. Clínicamente, suele tratarse de bandas estrechas (< 5 mm de diámetro) de coloración grisácea o marrón claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,14,24</a>. La hiperactivación melanocítica se produce por un aumento de la capacidad de síntesis de melanina de los melanocitos ungueales, localizados principalmente a nivel suprabasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,12,15</a>. Aunque puede haber una elevación moderada del número de melanocitos, esta no suele ser llamativa en el examen con hematoxilina-eosina y el principal hallazgo histológico es el incremento de pigmento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,9,12,14</a>. En muchas ocasiones, las melanoniquias con una clínica muy marcada y bandas intensamente pigmentadas expresan hallazgos histológicos prácticamente anodinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">7</a>. Por otro lado, el aumento de pigmento de la matriz puede dificultar la distinción clara entre melanocitos y queratinocitos con la tinción de hematoxilina-eosina, pero también con tinciones inmunohistoquímicas citoplasmáticas, puesto que tiñen melanosomas que también pueden estar presentes en los queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,14,20,24</a>. Como se ha descrito previamente, los marcadores inmunohistoquímicos nucleares permiten una visualización mucho más clara de los melanocitos ungueales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,20,24</a>. Por último, es posible encontrar melanófagos aislados en la dermis superficial de estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,14</a>.Lentigo unguealEl lentigo ungueal es una lesión compuesta por un incremento del número de melanocitos dispuestos en la capa basal de la epidermis con un patrón lentiginoso y sin formar nidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,9,14,51</a>. También, se ha denominado hiperplasia melanocítica benigna, o mácula melanótica, e incluso, hay autores que consideran al lentigo ungueal y a la hiperactivación melanocítica conjuntamente bajo el término de mácula melanótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">15,24,52</a>. Puesto que el término de mácula melanótica se emplea en otras localizaciones cutáneo-mucosas para designar al incremento de pigmento sin aumento del número de melanocitos (lo que en la uña se denominaría hiperactivación melanocítica), muchos autores prefieren no utilizarlo con esta acepción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">22</a>. La clínica del lentigo ungueal es superponible a la de la hiperactivación melanocítica: suele tratarse de bandas estrechas de color marrón claro o grisáceo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,12</a>. Histopatológicamente, se observa una franca elevación en el número de melanocitos matriciales, que muchas veces son dendríticos, así como de la síntesis de pigmento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,14,51</a>. Es importante recordar que la localización suprabasal de melanocitos aislados en el epitelio matricial no se considera un hallazgo patológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,3,7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Nevus melanocítico unguealEl nevus melanocítico es la lesión melanocítica ungueal más frecuente en la infancia (hasta el 75%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,14,23,45,53</a>. Clínicamente, consiste en una melanoniquia longitudinal más o menos regular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,14,43,54</a>. Los nevus melanocíticos, especialmente los congénitos, pueden producir una pigmentación del pliegue ungueal proximal (signo de Hutchinson) sin implicar malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,45,54,55</a>. En ocasiones, sobre todo en la infancia, los nevus melanocíticos ungueales pueden tener una presentación clínica atípica, con melanoniquias anchas o irregulares, signo de Hutchinson no asociado con un melanoma, e, incluso, una melanoniquia total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,45,49,54–56</a>.Histopatológicamente, se observa una proliferación de melanocitos dispuestos en nidos que ocupan los estratos basales del epitelio matricial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,15,51,54,56</a>. Debido a la firmeza de la lámina ungueal suprayacente, los nidos pueden «aplastarse» y ser confluentes, hecho que se observa frecuentemente en las biopsias longitudinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">7</a>. Puede notarse un ascenso suprabasal de melanocitos aislados, sin que ello coexista con otros rasgos atípicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,3,7–9,51,56</a>.Melanoma unguealEl melanoma ungueal es un tumor poco común, pero de diagnóstico tardío frecuente, lo cual motiva, al menos en parte, su mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,34,41,42,50,51,57</a>. De hecho, el nivel de invasión al diagnóstico suele ser significativamente mayor al del melanoma de extensión superficial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,8,34,41,42,57</a>. La variedad histopatológica más habitual del melanoma subungueal es el lentiginoso acral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">8,16,27,42,58–60</a>. El melanoma de extensión superficial y el nodular son menos recurrentes en la uña<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,8,12,23,59,60</a>. En números absolutos, el melanoma ungueal tiene una incidencia similar en las distintas etnias, pero la frecuencia baja de otros tipos de melanoma en los pacientes negros y orientales hace que el porcentaje sea mayor en dichas etnias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,3,8,14,58,61–63</a>.El melanoma ungueal es excepcional en la edad pediátrica (hasta los 16 años), con una edad mediana de presentación de siete años (intervalo: seis meses a 16 años). Además, en muchos de los 21 casos descritos hasta el momento en la literatura, su diagnóstico es controvertido. En varios de ellos, las fotos histológicas que los ilustran son de mala calidad (o incluso inexistentes) y no permiten una evaluación adecuada de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,29,36,38,40,45,64–69</a>. De los 21 casos, solo cuatro fueron invasores y dos tuvieron una afectación ganglionar. Ninguno de los casos anteriormente descritos presentó metástasis viscerales ni ocasionó la muerte del paciente. Algunos autores defienden que la mayoría de los casos pediátricos diagnosticados como melanoma in situ carecerían del mismo potencial biológico maligno que las lesiones similares en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">45,46,56</a>. Por todo ello, incluso ante una clínica atípica, debemos considerar que las lesiones melanocíticas malignas son excepcionales en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,26,40,45,48,51,53</a>.Algunos de los signos de alarma de las melanoniquias longitudinales atípicas ya han sido descritos. El melanoma ungueal ocurre mayoritariamente en el primer dedo de la mano y en el dedo gordo del pie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,8,41</a>, por lo que una melanoniquia longitudinal de nueva aparición en un adulto, en cualquiera de estas localizaciones, se considera sospechosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,9,14,26,51</a>. El signo de Hutchinson, que consiste en la pigmentación del pliegue ungueal proximal y de la cutícula, es un signo clásico de melanoma subungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,9,13,14</a>. Sin embargo, muchas otras entidades pueden producir una pigmentación no patológica de la cutícula, entre las que se incluyen los nevus melanocíticos congénitos, el síndrome de Laugier o las pigmentaciones exógenas por fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,14,55</a>. En estos casos, se prefiere hablar de signo de Hutchinson no asociado con melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">1</a>. Se denomina pseudo-Hutchinson a la aparente pigmentación de la cutícula que se produce por la transparencia de la lámina ungueal subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,14</a>. A pesar de todo, la presencia del signo de Hutchinson en las melanoniquias del adulto con otros rasgos atípicos se considera altamente sospechosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,70,71</a>. Paralelamente, la pigmentación del hiponiquio (que aparece en las fases más avanzadas) vinculada con una melanoniquia longitudinal se corresponde con la extensión de la lesión a la piel acra y su presencia también es sugestiva de un melanoma subungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,9</a>. Finalmente, es importante recordar que hasta el 25% de los melanomas ungueales pueden ser amelanóticos, presentándose como una distrofia ungueal o un nódulo amelanótico en fases más avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,34</a>.La variedad histopatológica más frecuente de un melanoma subungueal es el melanoma lentiginoso acral y su diagnóstico en fases tempranas puede ser muy difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">3,7,8,44,51,72</a>. Inicialmente, lo único que se aprecia es un aumento del número de melanocitos, que son grandes, de núcleos picnóticos y con rasgos atípicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,8,33,72</a>. Estos se distribuyen de forma irregular preferentemente en la capa basal de la matriz ungueal o, menos recurrentemente, del lecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,8,72</a>. Como en el resto de los melanoma acrales, la formación de nidos de melanocitos es tardía dentro de la historia natural del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">8,9</a>. Los melanocitos neoplásicos son grandes, de núcleos hipercromáticos y con unas dendritas elongadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,8,14,51,72</a>. El ascenso de melanocitos a las capas altas de la matriz, considerado fisiológico en esta localización anatómica, se vuelve mucho más evidente, con una extensión pagetoide desordenada que se puede acompañar de la presencia de melanocitos en la lámina ungueal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,8,23,51,72</a>. Este es un hallazgo que puede ayudar en el diagnóstico de melanoma y que solo es valorable en biopsias que incluyen la lámina ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,11,23</a>. Parece que la presencia de un infiltrado linfocitario en las lesiones melanocíticas subungueales intraepidérmicas es un criterio no desdeñable de malignidad, ya que casi nunca aparece en los nevus melanocíticos subungueales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">3,8,9,51</a>. Otros criterios que sugieren un melanoma son la presencia de multinucleación y un aumento significativo de la densidad melanocítica (en contraste con los lentigos subungueales, donde este es solo moderado)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">33,51</a>. La extensión lentiginosa de melanocitos hacia el eponiquio o el hiponiquio puede constituir, cuando está presente, otra clave diagnóstica útil de melanoma subungueal, ya que es una muestra de su capacidad de invasión de las estructuras circundantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">3,72</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Cuando se hace invasor, el melanoma ungueal muestra unas características similares a las del melanoma invasor de otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">1,7,9,14</a>.ConclusionesEl estudio de las lesiones melanocíticas ungueales es complejo y puede suponer un reto tanto para el dermatólogo como para el patólogo. Los datos clínicos y epidemiológicos pueden ser de tanta o más utilidad que los histopatológicos en el diagnóstico. Así, en la edad pediátrica, una lesión melanocítica subungueal atípica es, con una probabilidad elevada, un nevus melanocítico. La presencia del signo de Hutchinson no es sinónimo de melanoma, ya que se ha descrito en muchas entidades benignas, pero su presencia en una melanoniquia del adulto junto con otros rasgos atípicos debe considerarse altamente sospechosa.Respecto a la histopatología de las lesiones melanocíticas ungueales, conviene destacar que los melanocitos suprabasales son fisiológicos en la matriz. El melanoma subungueal, como el resto de los melanomas acrales, suele mostrar un patrón lentiginoso y solo forma nidos en fases avanzadas. Por último, la interpretación más sencilla de las lesiones melanocíticas subungueales se consigue con una biopsia longitudinal que incluya todo el aparato ungueal.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1541754" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1541756" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1394697" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1541755" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1394696" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Anatomía clínica e histológica del aparato ungueal" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnicas de biopsia del aparato ungueal" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Lesiones melanocíticas del aparato ungueal" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Hiperactivación melanocítica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Lentigo ungueal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Nevus melanocítico ungueal" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Melanoma ungueal" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-11-09" "fechaAceptado" => "2020-12-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1394697" "palabras" => array:6 [ 0 => "Lesiones melanocíticas subungueales" 1 => "Biopsia ungueal" 2 => "Nevus subungueal" 3 => "Nevus ungueal" 4 => "Melanoma subungueal" 5 => "Melanoma ungueal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1394696" "palabras" => array:6 [ 0 => "Subungual melanocytic lesions" 1 => "Nail biopsy" 2 => "Subungual nevus" 3 => "Nail nevus" 4 => "Subungual melanoma" 5 => "Nail melanoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El miedo a realizar intervenciones en la uña por el riesgo de distrofia residual, la dificultad de procesado y de interpretación de las biopsias ungueales, así como la falta global de experiencia en este campo han hecho que las melanoniquias ungueales en general (y las lesiones melanocíticas subungueales en particular) sean un tema poco atractivo tanto para dermatólogos como para patólogos. A pesar de la indudable complejidad de este campo, el manejo de las técnicas de biopsia ungueal, el correcto procesado y orientación de las muestras y el conocimiento de las particularidades histológicas del aparato ungueal pueden facilitar mucho esta labor. La biopsia longitudinal escisional ofrece la interpretación histológica más sencilla y tiene bajo riesgo de generar distrofia ungueal, si se realiza correctamente. Los datos clínicos y epidemiológicos son fundamentales: el diagnóstico de melanoma subungueal en la infancia es excepcional, e incluso lesiones con características clínicas y/o histológicas atípicas constituyen, con toda probabilidad, lesiones benignas. La presencia de melanocitos suprabasales y otros hallazgos que serían sospechosos de malignidad en lesiones en otras localizaciones se consideran normales en el aparato ungueal. 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C) Corte longitudinal oblicuo en el que se observan (de arriba a abajo) el eponiquio, la lámina ungueal con banda de onicoqueratinización y la matriz. En las capas basales de la matriz se muestra un aumento de pigmentación. D) A mayor detalle (x200), se observa una proliferación melanocítica lentiginosa en los estratos basales de la matriz y abundante pigmento melánico. Hay ascenso suprabasal de algunos melanocitos, junto con múltiples artefactos de fijación. E) Detalle de la matriz (x400) en el que llama la atención el importante aumento de pigmento. F) Detalle del eponiquio (x400) en el que se observa un ligero aumento del número de melanocitos, que no muestran signos de atipia. De nuevo, hay queratinocitos artefactados de aspecto vacuolado. La hiperplasia melanocítica a este nivel es responsable del signo de Hutchinson clínico. G) Detalle de la matriz (x400) con tinción de SOX10, que confirma un discreto aumento del número de melanocitos de forma salpicada en la capa basal, sin formar nidos ni filas. Puede verse un ascenso suprabasal de alguna célula aislada. H) Detalle del eponiquio (x400) con tinción de SOX10, que resalta un ligero aumento del número de melanocitos separados entre sí por queratinocitos normales." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1313 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 629594 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Melanoma subungueal. A) Lesión pigmentada subungueal que genera una importante distrofia ungueal, con destrucción parcial de la lámina. Se observa una evidente pigmentación en el lecho expuesto, en el hiponiquio y en el pliegue ungueal proximal (signo de Hutchinson). B) Panorámica de la biopsia ungueal longitudinal (x4), en la que ya se adivina un aumento de pigmento en la matriz, así como focos dispersos de infiltrado inflamatorio acompañante (flechas). C) A mayor detalle (x100) la matriz ungueal muestra una proliferación lentiginosa de células vacuoladas (melanocitos), con ascenso suprabasal marcado, e incluso, incorporación dentro de la lámina ungueal de algunas células. Esta proliferación lentiginosa afecta también al eponiquio. D) A mayor detalle (x200) se aprecia una proliferación de melanocitos atípicos, con ascenso suprabasal y que ha invadido toda la matriz y se extiende ya hacia el eponiquio. E) Detalle (x200) del pliegue ungueal proximal. La proliferación melanocítica se ha extendido ya hasta la piel proximal al eponiquio. De nuevo, se observa una proliferación lentiginosa de melanocíticos atípicos, con presencia de células atípicas ya en la dermis papilar e infiltrado inflamatorio acompañante. Por tanto, este melanoma es inicialmente invasor. F) Detalle (x200) de ascenso suprabasal de células atípicas, algunas de las cuales se están incluyendo en la lámina ungueal. G) Detalle (x200) de la matriz ungueal: ascensión a capas suprabasales de melanocitos atípicos." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 986 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 552577 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Melanoma subungueal. A) Panorámica que muestra en sentido longitudinal todo el aparato ungueal. Los parches de infiltrado inflamatorio de distribución irregular se aprecian ya en pequeños aumentos en la matriz distal, lecho ungueal y también en el hiponiquio. B) En la imagen clínica, se muestra una melanoniquia irregular y completa de la uña del pulgar derecho. Es de resaltarse la pigmentación puntual del hiponiquio (flecha). C) Detalle de la matriz con melanocitos con atipia evidente (flecha). D) Detalle del hiponiquio con proliferación de melanocitos atípicos en la capa basal e infiltrado linfocitario en la base de la cresta epidérmica. E) Detalle del lecho ungueal con infiltrado linfocitario parcheado por debajo de una capa basal epidérmica con aumento del número de melanocitos. F) Detalle de la matriz ungueal con una proliferación de melanocitos atípicos que apolilla el epitelio ungueal en todo su espesor." ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "fig0045" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 1011 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 86505 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:72 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tumors of the Nail apparatus and Adjacent Tissues" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. Pasch" 1 => "E. Haneke" 2 => "R. Baran" 3 => "L. Thomas" 4 => "R. 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REVISIÓN

Lesiones melanocíticas subungueales: claves clínico-patológicas y técnicas de biopsia

Subungual Melanocytic Lesions: Key Clinical and Pathologic Concepts and Biopsy Techniques

E. Ríos-Viñuelaa,

Corresponding author

elisariosvi@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, L. Nájera-Botellob, L. Requenac, E. Nagorea, C. Requenaa

a Servicio de Dermatología, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España

c Servicio de Dermatología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de las melanoniquias ha sido un tema poco atractivo tanto para dermat&#243;logos como para pat&#243;logos&#46; Uno de los motivos que justifican este hecho es la baja prevalencia de estas lesiones&#46; Como consecuencia&#44; la poca experiencia en esta patolog&#237;a condiciona que los dermat&#243;logos tengan reticencias a efectuar biopsias por temor a inducir una distrofia ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46; Frecuentemente&#44; esto conduce a la realizaci&#243;n de biopsias parciales o inadecuadas que pueden ser insuficientes para obtener un diagn&#243;stico histol&#243;gico fiable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#8211;8</span></a>&#46; Los pat&#243;logos&#44; por el mismo motivo&#44; tienen dificultades para la interpretaci&#243;n de biopsias ungueales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Adem&#225;s del escaso n&#250;mero de estas&#44; deben lidiar con muestras inapropiadas tanto por la toma de la biopsia &#40;por ejemplo&#44; por no incluir la matriz en una lesi&#243;n melanoc&#237;tica o por una orientaci&#243;n transversal en lugar de longitudinal&#41; como por el propio procesado de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46; A este respecto&#44; es relativamente frecuente que la preparaci&#243;n histol&#243;gica obtenida a partir de una biopsia ungueal&#44; cuya consistencia exige t&#233;cnicas de procesado especiales&#44; incluya&#44; en muchas ocasiones&#44; artefactos de tracci&#243;n o est&#233; mal orientada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Por si esto fuera poco&#44; la u&#241;a constituye una localizaci&#243;n especial y la densidad y la distribuci&#243;n de melanocitos son diferentes a las del resto de la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo lo anteriormente expuesto&#44; es posible realizar biopsias adecuadas de las lesiones melanoc&#237;ticas ungueales sin apenas inducir alteraciones permanentes&#44; con t&#233;cnicas relativamente sencillas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6&#44;11</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aunque la interpretaci&#243;n histol&#243;gica de estas lesiones no es f&#225;cil&#44; una biopsia adecuada y un correcto procesamiento y orientaci&#243;n de la muestra&#44; as&#237; como el conocimiento de las peculiaridades de los melanocitos ungueales&#44; la facilitan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;9&#44;13</span></a>&#46; El presente art&#237;culo pretende analizar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas de las lesiones melanoc&#237;ticas de la u&#241;a y ofrecer un algoritmo diagn&#243;stico de las lesiones pigmentadas del aparato ungueal&#44; incluyendo una revisi&#243;n detallada de las distintas t&#233;cnicas de biopsia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Anatom&#237;a cl&#237;nica e histol&#243;gica del aparato ungueal</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la anatom&#237;a cl&#237;nica e histol&#243;gica de la u&#241;a es indispensable para la posterior evaluaci&#243;n de las lesiones melanoc&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;12&#44;14&#44;15</span></a>&#46; El aparato ungueal est&#225; constituido por la matriz&#44; el lecho&#44; la l&#225;mina&#44; la cut&#237;cula y el tejido conectivo que soporta estas estructuras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;14&#44;15</span></a>&#46; La l&#225;mina est&#225; separada del resto del dedo por los surcos periungueales &#40;un surco proximal y dos laterales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La matriz es la porci&#243;n epitelial m&#225;s proximal del aparato ungueal&#44; es responsable de la producci&#243;n de la l&#225;mina y se contin&#250;a distalmente con el lecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;14</span></a>&#46; Tanto la matriz como la l&#225;mina se encuentran cubiertas por el pliegue ungueal proximal&#46; En algunos dedos&#44; es posible ver la l&#250;nula&#44; una estructura blanquecina convexa con forma de semiluna que se corresponde con la parte m&#225;s distal de la matriz&#44; mientras que el lecho es la principal estructura que se transparenta a trav&#233;s de la l&#225;mina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente&#44; la mejor correlaci&#243;n con la anatom&#237;a macrosc&#243;pica de la u&#241;a se obtiene con biopsias longitudinales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;16&#44;17</span></a>&#46; El pliegue ungueal proximal est&#225; constituido por piel acra y se encuentra cubierto por una pel&#237;cula de queratina que constituye la falsa cut&#237;cula&#46; Esta contin&#250;a en la cara ventral del pliegue con la verdadera cut&#237;cula&#44; producida por el eponiquio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;14&#44;16</span></a>&#46; La matriz se subdivide en proximal y distal&#46; En los cortes pr&#243;ximos a la l&#237;nea media del dedo&#44; el epitelio de la matriz proximal presenta grandes crestas longitudinales y oblicuas&#44; mientras que&#44; en las zonas laterales&#44; es m&#225;s plano y de menor grosor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a>&#46; La matriz proximal es la principal responsable de la producci&#243;n de la l&#225;mina ungueal &#40;hasta el 80&#37;&#41;&#44; especialmente en su cara dorsal o expuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;9&#44;11&#44;14&#44;16&#44;18</span></a>&#46; La cara ventral de la l&#225;mina se origina a partir de la matriz distal&#46; Por tanto&#44; un da&#241;o en la proximal tiene m&#225;s probabilidad de generar una distrofia ungueal residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;11&#44;14&#44;16&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratinizaci&#243;n de la l&#225;mina ungueal&#44; que se produce en la banda queratog&#233;nica de la matriz&#44; ocurre abruptamente sin estrato granuloso&#44; de modo muy similar a la queratinizaci&#243;n tricol&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;16</span></a>&#46; El epitelio del lecho ungueal contin&#250;a distalmente a la matriz&#44; es delgado y presenta unas crestas longitudinales&#44; interdigitadas con la dermis subyacente&#44; que solo se aprecian en cortes transversales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;14</span></a>&#46; Finalmente&#44; el l&#237;mite distal de la u&#241;a est&#225; constituido por el hiponiquio&#44; separado del resto del dedo por el pliegue ungueal distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;16</span></a>&#46; La dermis que soporta el aparato ungueal es poco celular y carece de anejos cut&#225;neos&#46; La hipodermis es tambi&#233;n escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;14&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La u&#241;a es una localizaci&#243;n especial respecto a su distribuci&#243;n melanoc&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;14&#44;16&#44;18</span></a>&#46; El n&#250;mero normal de melanocitos del aparato ungueal es casi seis veces menor que el que se observa en otras ubicaciones&#58; de 200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> frente a unos 1&#46;150&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en piel normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11&#44;14&#44;20</span></a>&#46; En el eponiquio y en el lecho ungueal&#44; los melanocitos son escasos &#40;0 a 50&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; se encuentran en estado quiescente y se hallan predominantemente en los estratos basales del epitelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;14&#44;16&#44;18</span></a>&#46; En la matriz&#44; la densidad melanoc&#237;tica es algo mayor &#40;100 a 200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y los melanocitos pueden ubicarse en los estratos suprabasales&#44; sin que esto constituya un hallazgo patol&#243;gico&#44; especialmente en la matriz proximal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15&#44;16&#44;18&#44;20</span></a>&#46; Los melanocitos en esta &#250;ltima tambi&#233;n son quiescentes y apenas producen melanina&#44; mientras que los de la matriz distal son m&#225;s activos &#40;aproximadamente el 50&#37; producen melanina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;16</span></a>&#46; Es por ello&#44; que la mayor&#237;a de las lesiones melanoc&#237;ticas pigmentadas del aparato ungueal se originan en la matriz&#44; principalmente en la distal &#40;hasta un 85&#37;&#41; y&#44; por tanto&#44; se presentan con una cl&#237;nica de melanoniquia longitudinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta el 25&#37; de los melanomas subungueales se originan en el lecho por lo que&#44; debido a la escasa actividad de s&#237;ntesis de melanina de estos melanocitos&#44; son frecuentemente amelan&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;11&#44;14&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su escasa densidad y a su estado quiescente&#44; puede ser dif&#237;cil visualizar los melanocitos ungueales con la tinci&#243;n de hematoxilina-eosina&#44; y es necesario el uso de alguna t&#233;cnica inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18&#44;20&#44;22</span></a>&#46; Las tinciones citoplasm&#225;ticas como Melan-A y HMB45 son menos precisas y pueden te&#241;ir incluso los queratinocitos en las lesiones con una s&#237;ntesis muy activa de pigmento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Las tinciones nucleares&#44; como MiTF y SOX10 son m&#225;s limpias y permiten una identificaci&#243;n m&#225;s precisa de la densidad melanoc&#237;tica y de su localizaci&#243;n en los estratos del epitelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Los melanocitos ungueales no se ti&#241;en bien con S100 y su uso deber&#237;a limitarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11&#44;13&#44;16&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">T&#233;cnicas de biopsia del aparato ungueal</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales motivos&#44; si no el m&#225;s relevante&#44; para llevar a cabo una biopsia del aparato ungueal es descartar un melanoma subungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16&#44;19&#44;25</span></a>&#46; Hay muchas t&#233;cnicas distintas y&#44; para seleccionar la m&#225;s apropiada&#44; hay que tener en cuenta tanto la necesidad de obtener una muestra rentable para su estudio&#44; como su dificultad t&#233;cnica y el riesgo de distrofia ungueal residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;14&#44;16&#44;25</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que la gran mayor&#237;a de las lesiones melanoc&#237;ticas se asientan en la matriz ungueal&#44; es preciso incluirla en casi todos los casos&#46; Sin embargo&#44; puesto que la mayor&#237;a de las lesiones aparecen en la matriz distal&#44; podr&#237;a no ser necesario considerar la matriz proximal en la biopsia&#44; disminuyendo as&#237; el riesgo de distrofia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;25</span></a>&#46; La dermatoscopia ungueal es &#250;til en el estudio de las melanoniquias longitudinales y facilita la identificaci&#243;n de los signos cl&#237;nicos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;26&#8211;28</span></a>&#46; La dermatoscopia ungueal intraoperatoria &#40;una vez retirada la placa ungueal&#41; puede&#44; adem&#225;s&#44; mejorar la precisi&#243;n para localizar el origen de la pigmentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;26&#44;29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la biopsia del lecho ungueal&#44; pueden realizarse tanto biopsias el&#237;pticas longitudinales como en sacabocados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;21</span></a>&#46; Puesto que la mayor&#237;a de las pigmentaciones de origen melanoc&#237;tico se asientan en la matriz&#44; una biopsia aislada del lecho ungueal es inadecuada en este contexto&#44; ya que no obtendr&#237;a el material histol&#243;gico de inter&#233;s para su estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las biopsias aisladas de la matriz consisten&#44; principalmente&#44; en la el&#237;ptica&#44; en este caso&#44; transversal &#40;en general&#44; las primeras deben orientarse transversalmente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;31</span></a>&#44; la biopsia en sacabocados y la longitudinal escisional&#44; de la que hablaremos m&#225;s adelante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14&#44;19&#44;21</span></a>&#46; Las biopsias el&#237;pticas y en sacabocados pueden hacerse directamente o previa avulsi&#243;n de la l&#225;mina ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;13&#44;14&#44;19</span></a>&#46; Si despu&#233;s de este procedimiento&#44; la pigmentaci&#243;n estudiada tiene un di&#225;metro peque&#241;o&#44; puede hacerse una biopsia en sacabocados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;14&#44;19&#44;25</span></a>&#46; En las pigmentaciones anchas es preferible la longitudinal transversa de la matriz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;19&#44;25</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha cobrado especial inter&#233;s la biopsia por afeitado de la matriz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;13&#44;21&#44;25&#44;32</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica se realiza tras la retirada del pliegue ungueal proximal y la avulsi&#243;n de la l&#225;mina proximal&#46; Con una hoja de bistur&#237;&#44; se procede al afeitado y ex&#233;resis de la parte de inter&#233;s de la matriz&#44; o bien de la matriz completa&#46; Posteriormente&#44; se recoloca la l&#225;mina ungueal en su lugar y se cierra la incisi&#243;n del pliegue por aproximaci&#243;n directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;21&#44;25&#44;32</span></a>&#46; Esta biopsia por afeitado permite la inclusi&#243;n total de la matriz en bandas anchas de melanoniquia y tiene una probabilidad baja de distrofia ungueal residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7&#44;21&#44;32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del indiscutible papel que desempe&#241;an todas estas t&#233;cnicas&#44; la mayor&#237;a de los autores consideran la biopsia longitudinal escisional &#40;o incisional&#44; en lesiones muy amplias&#41; como la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el estudio histol&#243;gico del aparato ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16&#44;17&#44;20&#44;21&#44;31</span></a>&#46; Las biopsias longitudinales ofrecen la mejor correlaci&#243;n anat&#243;mica y permiten el estudio de la distribuci&#243;n de la lesi&#243;n dentro de la arquitectura global del aparato ungueal&#44; facilitando su an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21&#44;31&#44;34</span></a>&#46; En general&#44; se considera que la biopsia longitudinal escisional es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el estudio de las melanoniquias longitudinales finas y de localizaci&#243;n lateral&#44; quedando como consecuencia una u&#241;a m&#225;s estrecha pero con un riesgo bajo de distrofia residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;14&#44;16&#44;21&#44;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cuando la melanoniquia se sit&#250;a en la zona central de la l&#225;mina hay menos consenso y muchos autores abogan por alguna de las otras t&#233;cnicas descritas previamente&#44; puesto que una distrofia residual en la zona central de la u&#241;a generar&#237;a una indentaci&#243;n permanente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;11&#44;14&#44;16&#44;21&#44;31</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; la biopsia longitudinal puede emplearse con seguridad&#44; incluso en bandas de melanoniquia de localizaci&#243;n central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En este caso&#44; la t&#233;cnica consiste en la realizaci&#243;n de un huso que incluya la totalidad de la banda pigmentada &#40;o su parte m&#225;s representativa si es demasiado ancha&#41;&#44; desde el hiponiquio hasta el pliegue ungueal proximal&#44; llegando en profundidad hasta el periostio de la falange distal&#46; Una vez realizada la ex&#233;resis&#44; se realiza una aproximaci&#243;n directa del defecto con puntos de sutura&#44; desde la l&#225;mina en la superficie hasta el tejido fibrocol&#225;geno ungueal m&#225;s profundo&#46; Para disminuir el riesgo de distrofia puede evitarse colocar puntos en la zona de la matriz proximal&#44; suturando en su lugar el pliegue ungueal proximal y el &#225;rea correspondiente a la matriz distal y al lecho proximal&#46; Efectuada de este modo&#44; esta t&#233;cnica tiene un riesgo bajo de distrofia residual y la &#250;nica consecuencia ser&#237;a la de una l&#225;mina m&#225;s estrecha &#40;igual que ocurre cuando se realiza a nivel lateral&#41;&#46; Por tanto&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; la biopsia longitudinal escisional deber&#237;a ser considerada como la t&#233;cnica de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de los escenarios&#44; puesto que proporciona la mejor visi&#243;n arquitectural de la lesi&#243;n&#46; Siguiendo el m&#233;todo descrito&#44; quedando los bordes bien aproximados y la matriz correctamente enfrentada&#44; no hay un riesgo excesivo de distrofia ungueal residual&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestran las distintas t&#233;cnicas de biopsia del aparato ungueal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el procesado correcto de la muestra histol&#243;gica es tan exigente como su obtenci&#243;n&#46; La l&#225;mina ungueal es un tejido muy duro&#44; dif&#237;cil de cortar&#44; que condiciona frecuentemente la producci&#243;n de artefactos de tracci&#243;n&#44; despegamientos del epitelio y&#44; en definitiva&#44; una mala orientaci&#243;n del corte&#44; dificultando su interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;10&#44;11&#44;16</span></a>&#46; Hay distintos m&#233;todos para ablandar la pieza ungueal antes de su tallado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#8211;11&#44;13&#44;31</span></a>&#44; cuyo estudio escapa al objetivo del presente art&#237;culo&#46; Quiz&#225;s el m&#225;s simple sea la inmersi&#243;n de la pieza en agua destilada durante unas horas antes de su inclusi&#243;n en formalina&#46; Nunca deben utilizarse preparaciones que contengan &#225;cidos&#44; puesto que pueden da&#241;ar el material gen&#233;tico de la muestra y comprometer los estudios inmunohistoqu&#237;micos y de biolog&#237;a molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Lesiones melanoc&#237;ticas del aparato ungueal</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las lesiones melanoc&#237;ticas del aparato ungueal se presentan como una melanoniquia longitudinal&#46; Esta consiste en una banda pigmentada que se extiende desde la matriz hasta el borde libre de la u&#241;a&#44; causada por la presencia de pigmento en la l&#225;mina ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9&#44;35</span></a>&#46; En ocasiones&#44; tambi&#233;n puede verse una melanoniquia total de la l&#225;mina&#46; Cabe destacar que la melanoniquia longitudinal no es exclusiva de las lesiones melanoc&#237;ticas y muchas otras entidades pueden presentarse con cl&#237;nica similar&#44; como el s&#237;ndrome de Laugier&#44; las pigmentaciones ex&#243;genas por f&#225;rmacos&#44; la pigmentaci&#243;n &#233;tnica&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16&#44;23&#44;35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como ocurre en las lesiones pigmentadas de otras localizaciones&#44; existen una serie de signos cl&#237;nicos at&#237;picos considerados de &#171;alarma&#187; que hacen necesario descartar un melanoma ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;16&#44;26&#44;35&#44;37&#8211;39</span></a>&#46; Las melanoniquias anchas &#40;&#62; 5 mm&#41;&#44; heterog&#233;neas &#40;compuestas por bandas de distintos colores&#41;&#44; de bordes poco n&#237;tidos&#44; de evoluci&#243;n r&#225;pida o acompa&#241;adas de una distrofia ungueal se consideran altamente sospechosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9&#44;26&#44;39&#8211;41</span></a>&#46; Asimismo&#44; una melanoniquia de forma triangular &#40;m&#225;s ancha en la parte proximal que en la distal&#41; implica que la lesi&#243;n que la produce est&#225; creciendo&#44; y tambi&#233;n obliga a descartar un melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;14&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se tratar&#225; m&#225;s adelante&#44; el contexto epidemiol&#243;gico es muy importante en la valoraci&#243;n de las melanoniquias longitudinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9&#44;24&#44;26&#44;35&#44;39&#44;42</span></a>&#46; La aparici&#243;n de una nueva lesi&#243;n melanoc&#237;tica en un adulto&#44; en un &#250;nico dedo&#44; siempre orilla a descartar un melanoma ungueal&#44; independientemente de sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7&#44;14&#44;24&#44;43&#44;44</span></a>&#46; Por el contrario&#44; dado que el melanoma ungueal es excepcional en la infancia&#44; incluso la presencia de bandas con unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas muy at&#237;picas o abigarradas se corresponden&#44; en su inmensa mayor&#237;a&#44; a lesiones benignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7&#44;38&#44;43&#44;45&#8211;49</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo esto&#44; es de gran utilidad para el pat&#243;logo acompa&#241;ar la biopsia de una fotograf&#237;a cl&#237;nica&#44; as&#237; como de datos de localizaci&#243;n y edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;46</span></a>&#46; No obstante&#44; el examen cl&#237;nico aislado suele ser insuficiente para determinar la naturaleza de una melanoniquia longitudinal y es necesario complementarlo con un estudio histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;14&#44;17&#44;26&#44;42&#44;50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se propone un algoritmo diagn&#243;stico de las melanoniquias longitudinales en funci&#243;n de sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hiperactivaci&#243;n melanoc&#237;tica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperactivaci&#243;n melanoc&#237;tica ungueal&#44; tambi&#233;n llamada hipermelanosis ungueal&#44; es la causa m&#225;s frecuente de melanoniquia longitudinal en los adultos &#40;hasta en el 73&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;14&#44;24&#44;52</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; suele tratarse de bandas estrechas &#40;&#60; 5 mm de di&#225;metro&#41; de coloraci&#243;n gris&#225;cea o marr&#243;n claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;24</span></a>&#46; La hiperactivaci&#243;n melanoc&#237;tica se produce por un aumento de la capacidad de s&#237;ntesis de melanina de los melanocitos ungueales&#44; localizados principalmente a nivel suprabasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;12&#44;15</span></a>&#46; Aunque puede haber una elevaci&#243;n moderada del n&#250;mero de melanocitos&#44; esta no suele ser llamativa en el examen con hematoxilina-eosina y el principal hallazgo histol&#243;gico es el incremento de pigmento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9&#44;12&#44;14</span></a>&#46; En muchas ocasiones&#44; las melanoniquias con una cl&#237;nica muy marcada y bandas intensamente pigmentadas expresan hallazgos histol&#243;gicos pr&#225;cticamente anodinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el aumento de pigmento de la matriz puede dificultar la distinci&#243;n clara entre melanocitos y queratinocitos con la tinci&#243;n de hematoxilina-eosina&#44; pero tambi&#233;n con tinciones inmunohistoqu&#237;micas citoplasm&#225;ticas&#44; puesto que ti&#241;en melanosomas que tambi&#233;n pueden estar presentes en los queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;20&#44;24</span></a>&#46; Como se ha descrito previamente&#44; los marcadores inmunohistoqu&#237;micos nucleares permiten una visualizaci&#243;n mucho m&#225;s clara de los melanocitos ungueales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20&#44;24</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; es posible encontrar melan&#243;fagos aislados en la dermis superficial de estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Lentigo ungueal</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lentigo ungueal es una lesi&#243;n compuesta por un incremento del n&#250;mero de melanocitos dispuestos en la capa basal de la epidermis con un patr&#243;n lentiginoso y sin formar nidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9&#44;14&#44;51</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; se ha denominado hiperplasia melanoc&#237;tica benigna&#44; o m&#225;cula melan&#243;tica&#44; e incluso&#44; hay autores que consideran al lentigo ungueal y a la hiperactivaci&#243;n melanoc&#237;tica conjuntamente bajo el t&#233;rmino de m&#225;cula melan&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;24&#44;52</span></a>&#46; Puesto que el t&#233;rmino de m&#225;cula melan&#243;tica se emplea en otras localizaciones cut&#225;neo-mucosas para designar al incremento de pigmento sin aumento del n&#250;mero de melanocitos &#40;lo que en la u&#241;a se denominar&#237;a hiperactivaci&#243;n melanoc&#237;tica&#41;&#44; muchos autores prefieren no utilizarlo con esta acepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La cl&#237;nica del lentigo ungueal es superponible a la de la hiperactivaci&#243;n melanoc&#237;tica&#58; suele tratarse de bandas estrechas de color marr&#243;n claro o gris&#225;ceo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;12</span></a>&#46; Histopatol&#243;gicamente&#44; se observa una franca elevaci&#243;n en el n&#250;mero de melanocitos matriciales&#44; que muchas veces son dendr&#237;ticos&#44; as&#237; como de la s&#237;ntesis de pigmento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;14&#44;51</span></a>&#46; Es importante recordar que la localizaci&#243;n suprabasal de melanocitos aislados en el epitelio matricial no se considera un hallazgo patol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Nevus melanoc&#237;tico ungueal</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nevus melanoc&#237;tico es la lesi&#243;n melanoc&#237;tica ungueal m&#225;s frecuente en la infancia &#40;hasta el 75&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;14&#44;23&#44;45&#44;53</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; consiste en una melanoniquia longitudinal m&#225;s o menos regular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;14&#44;43&#44;54</span></a>&#46; Los nevus melanoc&#237;ticos&#44; especialmente los cong&#233;nitos&#44; pueden producir una pigmentaci&#243;n del pliegue ungueal proximal &#40;signo de Hutchinson&#41; sin implicar malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;45&#44;54&#44;55</span></a>&#46; En ocasiones&#44; sobre todo en la infancia&#44; los nevus melanoc&#237;ticos ungueales pueden tener una presentaci&#243;n cl&#237;nica at&#237;pica&#44; con melanoniquias anchas o irregulares&#44; signo de Hutchinson no asociado con un melanoma&#44; e&#44; incluso&#44; una melanoniquia total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;45&#44;49&#44;54&#8211;56</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatol&#243;gicamente&#44; se observa una proliferaci&#243;n de melanocitos dispuestos en nidos que ocupan los estratos basales del epitelio matricial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;15&#44;51&#44;54&#44;56</span></a>&#46; Debido a la firmeza de la l&#225;mina ungueal suprayacente&#44; los nidos pueden &#171;aplastarse&#187; y ser confluentes&#44; hecho que se observa frecuentemente en las biopsias longitudinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Puede notarse un ascenso suprabasal de melanocitos aislados&#44; sin que ello coexista con otros rasgos at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;7&#8211;9&#44;51&#44;56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Melanoma ungueal</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma ungueal es un tumor poco com&#250;n&#44; pero de diagn&#243;stico tard&#237;o frecuente&#44; lo cual motiva&#44; al menos en parte&#44; su mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;34&#44;41&#44;42&#44;50&#44;51&#44;57</span></a>&#46; De hecho&#44; el nivel de invasi&#243;n al diagn&#243;stico suele ser significativamente mayor al del melanoma de extensi&#243;n superficial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;34&#44;41&#44;42&#44;57</span></a>&#46; La variedad histopatol&#243;gica m&#225;s habitual del melanoma subungueal es el lentiginoso acral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16&#44;27&#44;42&#44;58&#8211;60</span></a>&#46; El melanoma de extensi&#243;n superficial y el nodular son menos recurrentes en la u&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;12&#44;23&#44;59&#44;60</span></a>&#46; En n&#250;meros absolutos&#44; el melanoma ungueal tiene una incidencia similar en las distintas etnias&#44; pero la frecuencia baja de otros tipos de melanoma en los pacientes negros y orientales hace que el porcentaje sea mayor en dichas etnias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;8&#44;14&#44;58&#44;61&#8211;63</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma ungueal es excepcional en la edad pedi&#225;trica &#40;hasta los 16 a&#241;os&#41;&#44; con una edad mediana de presentaci&#243;n de siete a&#241;os &#40;intervalo&#58; seis meses a 16 a&#241;os&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en muchos de los 21 casos descritos hasta el momento en la literatura&#44; su diagn&#243;stico es controvertido&#46; En varios de ellos&#44; las fotos histol&#243;gicas que los ilustran son de mala calidad &#40;o incluso inexistentes&#41; y no permiten una evaluaci&#243;n adecuada de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;29&#44;36&#44;38&#44;40&#44;45&#44;64&#8211;69</span></a>&#46; De los 21 casos&#44; solo cuatro fueron invasores y dos tuvieron una afectaci&#243;n ganglionar&#46; Ninguno de los casos anteriormente descritos present&#243; met&#225;stasis viscerales ni ocasion&#243; la muerte del paciente&#46; Algunos autores defienden que la mayor&#237;a de los casos pedi&#225;tricos diagnosticados como melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> carecer&#237;an del mismo potencial biol&#243;gico maligno que las lesiones similares en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46&#44;56</span></a>&#46; Por todo ello&#44; incluso ante una cl&#237;nica at&#237;pica&#44; debemos considerar que las lesiones melanoc&#237;ticas malignas son excepcionales en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;26&#44;40&#44;45&#44;48&#44;51&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los signos de alarma de las melanoniquias longitudinales at&#237;picas ya han sido descritos&#46; El melanoma ungueal ocurre mayoritariamente en el primer dedo de la mano y en el dedo gordo del pie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8&#44;41</span></a>&#44; por lo que una melanoniquia longitudinal de nueva aparici&#243;n en un adulto&#44; en cualquiera de estas localizaciones&#44; se considera sospechosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;14&#44;26&#44;51</span></a>&#46; El signo de Hutchinson&#44; que consiste en la pigmentaci&#243;n del pliegue ungueal proximal y de la cut&#237;cula&#44; es un signo cl&#225;sico de melanoma subungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;13&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; muchas otras entidades pueden producir una pigmentaci&#243;n no patol&#243;gica de la cut&#237;cula&#44; entre las que se incluyen los nevus melanoc&#237;ticos cong&#233;nitos&#44; el s&#237;ndrome de Laugier o las pigmentaciones ex&#243;genas por f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;14&#44;55</span></a>&#46; En estos casos&#44; se prefiere hablar de signo de Hutchinson no asociado con melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se denomina pseudo-Hutchinson a la aparente pigmentaci&#243;n de la cut&#237;cula que se produce por la transparencia de la l&#225;mina ungueal subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span></a>&#46; A pesar de todo&#44; la presencia del signo de Hutchinson en las melanoniquias del adulto con otros rasgos at&#237;picos se considera altamente sospechosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;70&#44;71</span></a>&#46; Paralelamente&#44; la pigmentaci&#243;n del hiponiquio &#40;que aparece en las fases m&#225;s avanzadas&#41; vinculada con una melanoniquia longitudinal se corresponde con la extensi&#243;n de la lesi&#243;n a la piel acra y su presencia tambi&#233;n es sugestiva de un melanoma subungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9</span></a>&#46; Finalmente&#44; es importante recordar que hasta el 25&#37; de los melanomas ungueales pueden ser amelan&#243;ticos&#44; present&#225;ndose como una distrofia ungueal o un n&#243;dulo amelan&#243;tico en fases m&#225;s avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variedad histopatol&#243;gica m&#225;s frecuente de un melanoma subungueal es el melanoma lentiginoso acral y su diagn&#243;stico en fases tempranas puede ser muy dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;8&#44;44&#44;51&#44;72</span></a>&#46; Inicialmente&#44; lo &#250;nico que se aprecia es un aumento del n&#250;mero de melanocitos&#44; que son grandes&#44; de n&#250;cleos picn&#243;ticos y con rasgos at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;33&#44;72</span></a>&#46; Estos se distribuyen de forma irregular preferentemente en la capa basal de la matriz ungueal o&#44; menos recurrentemente&#44; del lecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;72</span></a>&#46; Como en el resto de los melanoma acrales&#44; la formaci&#243;n de nidos de melanocitos es tard&#237;a dentro de la historia natural del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Los melanocitos neopl&#225;sicos son grandes&#44; de n&#250;cleos hipercrom&#225;ticos y con unas dendritas elongadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8&#44;14&#44;51&#44;72</span></a>&#46; El ascenso de melanocitos a las capas altas de la matriz&#44; considerado fisiol&#243;gico en esta localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; se vuelve mucho m&#225;s evidente&#44; con una extensi&#243;n pagetoide desordenada que se puede acompa&#241;ar de la presencia de melanocitos en la l&#225;mina ungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;23&#44;51&#44;72</span></a>&#46; Este es un hallazgo que puede ayudar en el diagn&#243;stico de melanoma y que solo es valorable en biopsias que incluyen la l&#225;mina ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;11&#44;23</span></a>&#46; Parece que la presencia de un infiltrado linfocitario en las lesiones melanoc&#237;ticas subungueales intraepid&#233;rmicas es un criterio no desde&#241;able de malignidad&#44; ya que casi nunca aparece en los nevus melanoc&#237;ticos subungueales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;9&#44;51</span></a>&#46; Otros criterios que sugieren un melanoma son la presencia de multinucleaci&#243;n y un aumento significativo de la densidad melanoc&#237;tica &#40;en contraste con los lentigos subungueales&#44; donde este es solo moderado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;51</span></a>&#46; La extensi&#243;n lentiginosa de melanocitos hacia el eponiquio o el hiponiquio puede constituir&#44; cuando est&#225; presente&#44; otra clave diagn&#243;stica &#250;til de melanoma subungueal&#44; ya que es una muestra de su capacidad de invasi&#243;n de las estructuras circundantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;72</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se hace invasor&#44; el melanoma ungueal muestra unas caracter&#237;sticas similares a las del melanoma invasor de otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9&#44;14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de las lesiones melanoc&#237;ticas ungueales es complejo y puede suponer un reto tanto para el dermat&#243;logo como para el pat&#243;logo&#46; Los datos cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos pueden ser de tanta o m&#225;s utilidad que los histopatol&#243;gicos en el diagn&#243;stico&#46; As&#237;&#44; en la edad pedi&#225;trica&#44; una lesi&#243;n melanoc&#237;tica subungueal at&#237;pica es&#44; con una probabilidad elevada&#44; un nevus melanoc&#237;tico&#46; La presencia del signo de Hutchinson no es sin&#243;nimo de melanoma&#44; ya que se ha descrito en muchas entidades benignas&#44; pero su presencia en una melanoniquia del adulto junto con otros rasgos at&#237;picos debe considerarse altamente sospechosa&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la histopatolog&#237;a de las lesiones melanoc&#237;ticas ungueales&#44; conviene destacar que los melanocitos suprabasales son fisiol&#243;gicos en la matriz&#46; El melanoma subungueal&#44; como el resto de los melanomas acrales&#44; suele mostrar un patr&#243;n lentiginoso y solo forma nidos en fases avanzadas&#46; Por &#250;ltimo&#44; la interpretaci&#243;n m&#225;s sencilla de las lesiones melanoc&#237;ticas subungueales se consigue con una biopsia longitudinal que incluya todo el aparato ungueal&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2020.12.004

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2021 July	713	259	972
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2021 January	108	142	250

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