Carta científico-clínica
Adenomas sebáceos y carcinoma sebáceo eruptivos inducidos por tacrolimus
Eruptions of Sebaceous Adenomas and Carcinomas Induced by Tacrolimus
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Note the sebaceous lobules composed of basaloid cells on the periphery and mature sebaceous cells in the center. These are separated by septa of connective tissue. Intact nuclear positivity for MSH6: A, hematoxylin-eosin, ×20. B, Immunohistochemistry staining for MSH6, ×20. C and D, Histology images of sebaceous carcinoma. Nondifferentiated cells with large nuclei, prominent nucleoli, abundant mitotic figures, and areas of necrosis. Note the loss of nuclear positivity for MSH6 in the tumor cells (C), hematoxylin-eosin, original magnification, ×20; (D) immunohistochemistry staining for MSH6, ×20.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. Navarro-Navarro, D. Jiménez-Gallo, K. Tello-Collantes, M. Linares-Barrios" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Navarro-Navarro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Jiménez-Gallo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "K." 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Se aprecian unos lóbulos sebáceos constituidos por unas células basaloides en la periferia y unas células sebáceas maduras en el centro separados por unos tabiques de tejido conectivo. Positividad nuclear intacta para MSH6: A) Hematoxilina-eosina, ×20; B) Inmunohistoquímica para MSH6, ×20. C y D) Imágenes histológicas de CS. Células indiferenciadas con unos núcleos grandes, nucléolos prominentes, abundantes figuras de mitosis y unas zonas de necrosis. Se observa pérdida de positividad nuclear para MSH6 en las células tumorales: C) Hematoxilina-eosina, ×20; D) Inmunohistoquímica para MSH6, ×20.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adenoma sebáceo (AS) y el carcinoma sebáceo (CS) son unos tumores anexiales infrecuentes que muestran una diferenciación sebácea. El AS es una lesión benigna, mientras que el CS es una neoplasia maligna. Ambos pueden aparecer de forma aislada o en el contexto de un síndrome de Muir-Torre (SMT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 60 años consultó por la aparición progresiva en los últimos 8 años de unas tumoraciones faciales asintomáticas. El paciente había recibido un trasplante pulmonar 15 años antes, por el que estaba en tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y glucocorticoides orales y, durante los últimos 3 años, también con everolimus. La introducción de este último se acompañó de una estabilización de las lesiones cutáneas. No refirió antecedentes personales ni familiares de neoplasia o de poliposis intestinal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física se observaban unas tumoraciones faciales umbilicadas múltiples, de color rosado, de 5 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tamaño y de localización predominante en el dorso nasal, la frente y las mejillas. En la dermatoscopia se identificó la presencia de glóbulos amarillos pálidos sobre un fondo eritematoso, acompañados de unos vasos ramificados y tortuosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el estudio dermatopatológico se observó una lesión tumoral, bien circunscrita y formada por unos lóbulos sebáceos separados por unos tabiques de tejido conectivo. Cada lóbulo estaba constituido por unas células basaloides en la periferia, y unas células sebáceas maduras en el centro. Destacó una maduración más desordenada que la de las glándulas sebáceas normales, con escasas figuras mitóticas y ausencia de necrosis. Estos hallazgos fueron compatibles con el diagnóstico de AS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). La inmunohistoquímica para MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 descartó la existencia de inestabilidad de microsatélites, haciendo muy improbable el diagnóstico de un SMT asociado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sucesivas revisiones se extirparon varias lesiones con un objetivo diagnóstico y terapéutico. Todas estas lesiones fueron informadas como AS, salvo una lesión de 2 meses de evolución localizada en la zona maxilar, que fue diagnosticada de CS. El estudio dermatopatológico de esta última mostró una tumoración con un patrón lobular, ulcerada y constituida por unas células indiferenciadas con núcleos grandes, nucléolos prominentes y abundantes figuras de mitosis. La tumoración penetraba en profundidad y mostraba amplias zonas de necrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). Se realizó un estudio inmunohistoquímico para las proteínas reparadoras de errores de replicación del ADN que mostró una pérdida de la positividad nuclear en las células tumorales exclusivamente para MSH6 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D). Se realizó una ampliación de márgenes del CS que fue negativa, así como una ecografía cervical y de parótidas con las que se descartó la afectación locorregional. Se practicó una colonoscopia como cribado de cáncer colorrectal donde el único hallazgo fue un pólipo hiperplásico aislado en la zona rectal. El paciente continúa realizando revisiones clínico-radiológicas semestrales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes trasplantados de órgano sólido en tratamiento inmunosupresor presentan un mayor riesgo de desarrollar tumores anexiales cutáneos, entre ellos los sebáceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los inhibidores de la calcineurina (IC) como ciclosporina y tacrolimus promueven su desarrollo a través de la interacción con los receptores de factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), la sobreexpresión de TGF-β1 y el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF-C), interviniendo en la diferenciación y el crecimiento de las glándulas sebáceas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de neoplasias y proliferaciones con diferenciación sebácea en pacientes trasplantados sometidos a IC es muy infrecuente. Ha sido descrita tanto de forma esporádica como asociada a un SMT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, la secuencia temporal sugiere que es probable que sea tacrolimus el fármaco responsable en la patogenia de las neoplasias sebáceas de nuestro paciente. El everolimus no parece estar relacionado con el desarrollo de estas neoplasias sebáceas dado que fue administrado una vez ya estaban presentes las lesiones, la estabilización de las mismas tras comenzar a tomarlo, la ausencia de casos asociados en la literatura y por su efecto anti-proliferativo tumoral a través de la vía mTOR. La pérdida de positividad nuclear para MSH6 en el CS es probablemente una consecuencia de una mutación somática esporádica de las células malignas, dada la ausencia de poliposis intestinal y la positividad nuclear intacta en la inmunohistoquímica de los adenomas sebáceos cutáneos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1300 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 291357 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) Imágenes clínicas de AS. Múltiples tumoraciones faciales de un color rosado de 5 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. C) Imagen dermatoscópica de un AS. Se identifican unos glóbulos amarillos pálidos sobre fondo eritematoso junto a unos vasos ramificados y tortuosos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1505 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 723462 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) Imágenes histológicas de AS. Se aprecian unos lóbulos sebáceos constituidos por unas células basaloides en la periferia y unas células sebáceas maduras en el centro separados por unos tabiques de tejido conectivo. Positividad nuclear intacta para MSH6: A) Hematoxilina-eosina, ×20; B) Inmunohistoquímica para MSH6, ×20. C y D) Imágenes histológicas de CS. Células indiferenciadas con unos núcleos grandes, nucléolos prominentes, abundantes figuras de mitosis y unas zonas de necrosis. Se observa pérdida de positividad nuclear para MSH6 en las células tumorales: C) Hematoxilina-eosina, ×20; D) Inmunohistoquímica para MSH6, ×20.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC: inhibidores de la calcineurina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de neoplasia o proliferación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Trasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inhibidor de la calcineurina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síndrome de Muir-Torre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Jung HY<span class="elsevierStyleItalic">, Ann Dermatol.</span> 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperplasia sebácea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina + tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Boschnakow A, <span class="elsevierStyleItalic">Br J Dermatol</span>. 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperplasia sebácea (×2 pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renal (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Levandoski KA, <span class="elsevierStyleItalic">Dermatol Online J</span>. 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperplasia sebácea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Seo BF, <span class="elsevierStyleItalic">Ann Dermatol</span>. 2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma sebáceo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Kaminska ECN, <span class="elsevierStyleItalic">J Cutan Pathol</span>. 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia sebácea borderline \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Donati M, <span class="elsevierStyleItalic">Exp Clin Transplant</span>. 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenomas sebáceos múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dudoso. Mutación en MSH6-eson 1 (c116G>A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Landis MN, <span class="elsevierStyleItalic">J Am Acad Dermatol</span>. 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenomas sebáceos múltiples, sebaceomas, carcinomas sebáceos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Levi Z, <span class="elsevierStyleItalic">Am J Transplant</span>. 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenomas sebáceos múltiples, carcinomas sebáceos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuestro caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenomas sebáceos múltiples y carcinoma sebáceo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2561725.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos descritos de neoplasias sebáceas en pacientes trasplantados tratados con IC</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sebaceous Neoplasms" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "K. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 67 | 5 | 72 |
| 2024 October | 718 | 74 | 792 |
| 2024 September | 646 | 38 | 684 |
| 2024 August | 589 | 68 | 657 |
| 2024 July | 586 | 46 | 632 |
| 2024 June | 497 | 49 | 546 |
| 2024 May | 539 | 56 | 595 |
| 2024 April | 544 | 47 | 591 |
| 2024 March | 562 | 37 | 599 |
| 2024 February | 623 | 35 | 658 |
| 2024 January | 643 | 28 | 671 |
| 2023 December | 591 | 16 | 607 |
| 2023 November | 595 | 46 | 641 |
| 2023 October | 629 | 42 | 671 |
| 2023 September | 505 | 33 | 538 |
| 2023 August | 445 | 27 | 472 |
| 2023 July | 459 | 57 | 516 |
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| 2023 May | 484 | 36 | 520 |
| 2023 April | 368 | 29 | 397 |
| 2023 March | 400 | 28 | 428 |
| 2023 February | 287 | 33 | 320 |
| 2023 January | 258 | 36 | 294 |
| 2022 December | 186 | 55 | 241 |
| 2022 November | 382 | 50 | 432 |
| 2022 October | 323 | 51 | 374 |
| 2022 September | 331 | 64 | 395 |
| 2022 August | 290 | 61 | 351 |
| 2022 July | 213 | 60 | 273 |
| 2022 June | 222 | 44 | 266 |
| 2022 May | 210 | 53 | 263 |
| 2022 April | 209 | 39 | 248 |
| 2022 March | 176 | 71 | 247 |
| 2022 February | 193 | 48 | 241 |
| 2022 January | 191 | 50 | 241 |
| 2021 December | 160 | 44 | 204 |
| 2021 November | 171 | 52 | 223 |
| 2021 October | 240 | 60 | 300 |
| 2021 September | 160 | 45 | 205 |
| 2021 August | 159 | 43 | 202 |
| 2021 July | 172 | 46 | 218 |
| 2021 June | 166 | 30 | 196 |
| 2021 May | 176 | 59 | 235 |
| 2021 April | 605 | 264 | 869 |
| 2021 March | 158 | 37 | 195 |
| 2021 February | 119 | 29 | 148 |
| 2021 January | 89 | 28 | 117 |
| 2020 December | 151 | 40 | 191 |
| 2020 November | 61 | 35 | 96 |
| 2020 October | 3 | 30 | 33 |
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