Dermatopatología de la oclusión intraluminal vascular: parteII (coagulopatías, émbolos y miscelánea)

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Esta segunda parte la dedicamos a una recopilación de causas de oclusión vascular variadas. En muchos de estos cuadros, no obstante, las manifestaciones clínicas son en muchas ocasiones similares, con signos diversos de isquemia, livedo reticularis, ulceraciones…, por lo que la histopatología desempeña un papel fundamental en la identificaciónCoagulopatíasCoagulopatías sistémicasIncluimos en este epígrafe cuadros que cursan con defectos sistémicos de la coagulación, generalmente por alteración de alguna de las proteínas/factores que participan en ella.Defectos de proteínas C y SDefinición. El sistema proteínaC-proteínaS es un importante inhibidor de la coagulación cuya acción es especialmente relevante en la microvasculatura. Defectos de dicho sistema pueden dar lugar a síndromes de oclusión microvascular graves que pueden terminar en una púrpura fulminante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">1,2</a>.Clínica. La presentación clínica varía según la severidad del déficit. Mutaciones homocigóticas condicionantes de una disfunción severa del sistema pueden dar lugar a cuadros graves de púrpura fulminante neonatal, con lesiones de púrpura retiforme y gangrena de extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">1,3</a>. Por el contrario, deficiencias parciales en estados de heterocigosis pueden pasar desapercibidas o ponerse de manifiesto tras un desencadenante externo (como el tratamiento con anticoagulantes orales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">1,2</a>.Histopatología. Es similar a la de otros síndromes de oclusión microvascular no inflamatorios, con trombosis blanda de vasos de distinto tamaño en dermis e hipodermis y un mínimo o ausente infiltrado inflamatorio, sin signos de vasculitis.Necrosis inducida por cumarina/warfarinaDefinición. El acenocumarol y la warfarina son anticoagulantes orales de uso muy extendido que actúan mediante la inhibición del metabolismo de la vitaminaK produciendo una disminución de los niveles plasmáticos de los factores de la coagulación vitaminaK-dependientes (II, VII, IX y X) y del sistema inhibitorio proteínaC-proteínaS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">4</a>. Debido a la menor vida media de estos últimos, durante los primeros días de tratamiento se produce un estado protrombótico paradójico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">5,6</a>. Más recientemente estos fármacos también han sido asociados a cuadros de calcifilaxis no urémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">7</a>.Clínica. La necrosis cutánea asociada a los anti-vitaminaK se produce típicamente durante la primera semana de tratamiento, coincidiendo con el descenso relativo de los niveles de proteínasC yS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">4,5</a>. Se desarrolla característicamente en zonas de importante panículo adiposo, como las mamas o los muslos. La clínica se superpone a la de otras entidades que cursan con púrpura retiforme, con lesiones eritematosas, hemorrágicas, que suelen tener un centro necrótico y que pueden presentar morfología ramificada en su periferia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">4,7</a>. La calcifilaxis no urémica asociada a warfarina también se presenta como púrpura retiforme, pero aparece tras meses o años de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">7</a>.Histopatología. La biopsia de lesiones de necrosis cutánea clásica asociada a anti-vitaminaK muestra hallazgos típicos de vasculopatía trombótica no inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">4,5</a>, con presencia de depósitos eosinófilos de fibrina, de aspecto amorfo, ocluyendo el interior de múltiples vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">4</a>. El tamaño de los vasos ocluidos es variable, y pueden afectarse tanto vasos superficiales a nivel de la dermis papilar como otros más profundos, en la dermis reticular, o incluso en la unión dermohipodérmica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">4-6</a>. Es frecuente la presencia de extravasación hemática que rodea a los vasos afectos y de necrosis epidérmica asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">4</a>. El infiltrado inflamatorio acompañante es muy escaso o incluso ausente, y no se encuentran fenómenos de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">4,5</a>. En la calcifilaxis no urémica asociada a warfarina los hallazgos histopatológicos son superponibles a los de la calcifilaxis clásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">7</a>.Coagulación intravascular diseminada (CID)Definición. Se trata de un síndrome adquirido que se caracteriza por la activación intravascular de la coagulación debida a diferentes causas. La activación de la coagulación genera fibrina que se deposita en los vasos sanguíneos con la consiguiente obstrucción de los mismos y el compromiso de la irrigación sanguínea de órganos y sistemas. A su vez se produce un consumo de las proteínas de la coagulación y las plaquetas, lo que ocasiona importantes hemorragias. Para diagnosticar una CID es necesario la existencia de una enfermedad de base y que se cumplan una serie de criterios analíticos. La causa más frecuente es la sepsis bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">8,9</a>.Clínica. La afectación es multiorgánica. Las lesiones cutáneas son con frecuencia el primer signo de la CID y suelen ser petequias y placas purpúricas que pueden evolucionar a ampollas hemorrágicas. Dos entidades que con mucha frecuencia (pero no siempre) se desarrollan en el seno de una CID son la púrpura fulminans y la gangrena simétrica periférica. La primera se caracteriza por lesiones purpúricas confluentes que evolucionan rápidamente a lesiones necróticas bien delimitadas, y su mortalidad alcanza el 50%. La segunda consiste en isquemia simétrica de áreas distales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">10,11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Histopatología. Los hallazgos histopatológicos de la CID no son patognomónicos, pero pueden ser muy orientativos en relación con un contexto clínico determinado. En las biopsias cutáneas se observan trombos fibrinoplaquetarios que afectan predominantemente a pequeños vasos sanguíneos de la dermis, en número variable, de escasos a múltiples. Con menor frecuencia se observa oclusión de pequeñas arterias en la dermis reticular. También es frecuente la existencia de extravasación hemática más prominente en los casos de púrpura fulminans (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). El infiltrado inflamatorio que se observa suele ser mínimo o inexistente. Biopsias de lesiones de pocos días de evolución pueden mostrar necrosis epidérmica, ampollas subepidérmicas y necrosis de glándulas ecrinas y folículos pilosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). Las lesiones clínicas que han progresado a gangrena mostrarán una extensa necrosis de todas las estructuras cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">10</a>. Teniendo en cuenta que la causa más frecuente de la CID es la sepsis, no es infrecuente observar patrones mixtos de afectación de vasculopatía trombótica y de vasculopatía séptica con necrosis fibrinoide parietal vascular o invasión bacteriana parietal. En estos casos el infiltrado inflamatorio dérmico es más prominente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">12</a>.Síndrome antifosfolípido (SAF)Definición. Se trata de una vasculopatía trombótica, arterial o venosa, de naturaleza autoinmune, asociada a la presencia de autoanticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-β2glucoproteína). Probablemente es la trombofilia adquirida más frecuente. Puede ser idiopática o estar asociada a distintas condiciones, entre las que se incluyen enfermedades autoinmunes (sobre todo lupus eritematoso [LE]), infecciones, neoplasias hematológicas o sólidas, fármacos y otras situaciones menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">13</a>.Clínica. Afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes. Suele presentarse con necrosis cutánea, livedo reticularis, fenómeno de Raynaud o hemorragias subungueales como primera manifestación del síndrome, sobre todo en las formas primarias y las asociadas a LE. Para hacer el diagnóstico es necesario cumplir un criterio clínico junto con presencia de uno de los anticuerpos mencionados arriba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">14</a>. Los criterios clínicos son: trombosis vascular confirmada en cualquier localización (piel, SNC, corazón, pulmón, riñón, digestivo) o historia de patología gestacional (muerte fetal intraútero, abortos espontáneos, nacido pretérmino). Tras el diagnóstico es aconsejable seguir al paciente durante 5-10años, ya que muchos evolucionan a un LE sistémico. En menos del 1% de casos se desarrolla un SAF catastrófico, con una mortalidad superior al 50%, secundario a una microangiopatía trombótica generalizada que afecta varios órganos simultáneamente o en un corto período de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">15</a>.Histopatología. Vasculopatía con trombos de fibrina, sin inflamación de la pared vascular, en vasos arteriales o venosos de cualquier calibre (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A,B). En ocasiones pueden observarse escasos linfocitos o células plasmáticas. En lesiones de larga evolución pueden existir fenómenos de recanalización y proliferación vascular (angioendoteliomatosis reactiva).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Coagulopatías vascularesLa coagulación puede ser defectuosa también por causas del continente (en este caso la pared vascular) que dispara de modo anormal el mecanismo de coagulación, por defectos de su estructura o composición (generalmente del endotelio).Síndrome de Sneddon (SS)Definición. Se trata de un raro trastorno neurocutáneo episódico o crónico, lentamente progresivo, caracterizado por livedo racemosa generalizada y accidentes cerebrovasculares de repetición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">16</a>. Se considera primario en más de la mitad de los casos, o secundario si coexisten enfermedad autoinmune o trombofilia (síndrome antifosfolípido). Se ha descrito además una forma familiar con mutación en CECR1(cat eye syndrome region, candidate1) que produce déficit de proteína ADA2 (adenosine deaminase2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">17</a>.Clínica. Alrededor del 80% de los pacientes son de sexo femenino, con una edad media al diagnóstico de 40años, aunque los síntomas pueden iniciarse en edad pediátrica. La principal manifestación cutánea es la livedo racemosa, aunque en un primer momento se había descrito como livedo reticularis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">18</a>. Se inicia normalmente en la mitad posterior e inferior del tronco y progresa al dorso de brazos y muslos, preservando los pies y la zona facial. Las lesiones son no dolorosas y raramente se acompañan de edema o se ulceran. Su severidad no se correlaciona con la de los síntomas neurológicos. Raramente se pueden encontrar acrocianosis, fenómeno de Raynaud, angiomatosis, úlceras cutáneas circunscritas, liquen plano anular atrófico y gangrena. Las manifestaciones neurológicas suelen comenzar con cefalea, mareo y vértigo, tras lo que suceden accidentes vasculares transitorios recurrentes y finalmente infartos cerebrales isquémicos o hemorrágicos. En esta fase se producen deterioro cognitivo progresivo y demencia.Histopatología. El estudio histológico que ofrece mayor rentabilidad es el de muestras profundas obtenidas de la porción central y no del anillo de la livedo racemosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">16</a>. Las primeras lesiones, que raramente se biopsian, consisten en subendotelitis e inflamación mural de vasos arteriales de pequeño y mediano calibre. Lo más frecuente es observar engrosamiento subendotelial por proliferación de miocitos con oclusión total o subtotal de la luz vascular en dermis e hipodermis. En la fase final la hipoxia local estimula la proliferación endotelial y angiogénesis adventicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">19</a>.Vasculopatía livedoide (VL)Definición. Es una frecuente enfermedad vascular cutánea trombótica crónica que cursa con isquemia y que tiene como causas más importantes las coagulopatías, las enfermedades autoinmunes y ciertas infecciones, a lo que se añade la insuficiencia venosa periférica como factor muy relevante facilitador de trombosis.Clínica. La VL es más propia de mujeres de edad media que desarrollan en la piel de las extremidades inferiores pápulas y placas más o menos purpúricas, simétricas, dolorosas y persistentes, que dan lugar a úlceras de evolución tórpida y que, según el tamaño lesional, pueden curar u originar una progresiva característica atrofia en porcelana de la piel (llamada atrofia blanca). La causa de la trombosis son estados de hipercoagulabilidad sanguínea debidos a factores procoagulantes circulantes del tipo de anticuerpos (crioglobulinas, anticuerpos antifosfolípidos idiopáticos o surgidos en el contexto de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso, anticuerpos generados en la hepatitis viral, etc.), trombocitosis o anomalías hereditarias de los factores de la coagulación (por ejemplo, mutación del factor V Leiden, déficit de factores fibrinolíticos, etc.). A esto se suman la insuficiencia venosa crónica periférica y los traumatismos como factores facilitadores de la trombosis. En muchos casos la enfermedad es idiopática. En la piel se manifiesta como pápulas y placas purpúricas que tienden a ulcerarse originando cicatrices de aspecto porcelánico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Histopatología. La biopsia cutánea debe incluir piel adyacente al área ulcerada para que esta sea demostrativa. La histopatología de la VL no es patognomónica. En la VL se afectan los vasos de la dermis superficial y media conformando agregados de vasos dilatados que adquieren un aspecto glomeruloide, con depósito de material hialino fibrinoide PAS positivo en la pared vascular, trombosis y hemorragia, que no debe confundirse con vasculitis. Además, se aprecia un variable infiltrado linfomacrofágico perivascular. Las úlceras dan lugar a fenómenos de cicatrización. En los casos más evolucionados surge la atrofia epidérmica y una fibrosis colagénica intensa por isquemia crónica, que es la razón de la característica atrofia en porcelana apreciable clínicamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B,C). En el estudio de inmunofluorescencia directa se pueden encontrar depósitos de inmunoglobulinas, complemento y fibrinógeno, lo que sugiere una naturaleza inmune del proceso. Para el diagnóstico diferencial con otras vasculopatías trombosantes es importante la correlación clinicopatológica.Histopatológicamente se diferencia de la crioglobulinemia tipoI y de la microangiopatía diabética en que estas no muestran arquitectura glomeruloide de los vasos. Es complicada la diferenciación histopatológica respecto a la dermatitis de estasis y la acroangiodermatitis, pero estas en general presentan marcados depósitos férricos o una intensa proliferación vascular, respectivamente.Enfermedad de DegosDefinición. La enfermedad de Degos, también llamada enfermedad de Kohlmeier-Degos o papulosis atrófica, es una enfermedad rara, de la que hay menos de 200casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">20</a>. Afecta fundamentalmente a mujeres de entre 20 y 50años, aunque se han descrito casos pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">21</a>. Su etiopatogenia es desconocida; se ha relacionado con coagulopatías, vasculitis y alteraciones del revestimiento celular endotelial, posiblemente en relación con factores del complemento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">20-22</a>. La existencia de casos familiares ha sugerido una posible predisposición genética.Clínica. Presenta lesiones cutáneas que son consideradas como patognomónicas: pápulas atróficas con centro blanquecino porcelánico y halo eritematoso telangiectásico de tamaño menor a 1cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A). Con dermatoscopia producen un patrón característico en «corona de espinas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">23</a>. Las lesiones afectan al tronco y a las extremidades, respetando el cuero cabelludo y la cara. Actualmente se plantea dividir la enfermedad de Degos en dos formas: una benigna, con afectación exclusivamente cutánea y buen pronóstico (71% de los casos), y una forma sistémica (papulosis atrófica maligna), que puede ocurrir simultánea o posteriormente a la afectación cutánea. La forma sistémica puede producir complicaciones graves e incluso la muerte en el 75% de los casos por afectación intestinal (perforación), cerebral, pulmonar, renal, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">20,21</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Histopatología. Los hallazgos dermatopatológicos dependen del tiempo de evolución de la enfermedad. En lesiones establecidas se observa característicamente un infarto en cuña de la dermis con lesión vascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>B), identificando tumefacción endotelial y trombos intraluminales de fibrina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>C). La dermis cercana muestra agregados inflamatorios linfocitarios perivasculares y perianexiales con depósito intersticial de mucina. La epidermis puede mostrar daño isquémico, atrofia, lesión de la interfase e hiperqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">24</a>. Las lesiones tempranas pueden ser muy similares a las del lupus eritematoso cutáneo, con agregados linfocitarios perivasculares y depósito intersticial de mucina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">25</a>.Síndromes de oclusión por hematíesEn algunos cuadros, las células que se agregan y que son las principales responsables de la oclusión vascular son los hematíes.Adhesión reticulocitaria por estrésDefinición. La adhesión reticulocitaria por estrés se debe a la alteración de las propiedades reológicas de los eritrocitos, que cambian su viscosidad y aumentan su propensión a producir trombos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">26</a>. Aunque hay distintas enfermedades que alteran las propiedades reológicas de los eritrocitos, este término se aplica principalmente a la anemia falciforme, en la que hay un doble mecanismo implicado en la oclusión intraluminal. Por un lado se produce liberación de reticulocitos de estrés CD36+, con mayor tendencia a adherirse al endotelio, que, además, aumenta su expresión de ICAM-1, una molécula de adhesión. Ambos procesos conllevan una activación de la vía de la coagulación, y la hipoxia resultante incrementa tanto la liberación de nuevos reticulocitos de estrés como la expresión endotelial de ICAM-1.Clínica. A nivel cutáneo se observan úlceras muy dolorosas, únicas o múltiples, con predilección por la zona perimaleolar, sobre todo interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">27</a>. No obstante, estos pacientes pueden tener además ictus, hipertensión pulmonar, infartos esplénicos y alteración de la función renal secundaria a fenómenos trombóticos en diversos órganos.Histopatología. Se observa habitualmente ulceración de la epidermis con tejido de granulación, además de presencia de trombos de fibrina en los vasos, que pueden presentar hialinización de su pared, similar a lo observado en la vasculopatía livedoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">28</a>. La epidermis adyacente a la úlcera se caracteriza habitualmente por acantosis e hiperqueratosis.ÉmbolosUn émbolo es cualquier estructura que, arrastrada por la sangre, acaba produciendo la obstrucción parcial o total de un vaso. El émbolo puede ser el propio trombo que, después de haberse formado in situ, se ha desprendido hasta otro punto lejano, pero también puede estar hecho por materiales ajenos a la sangre e incluso ajenos totalmente al cuerpo humano.Material endógenoColesterolDefinición. Es una enfermedad multisistémica que se produce por la liberación de cristales de colesterol hacia la circulación tras la rotura de una o más placas ateroscleróticas. Estos cristales migran en dirección distal, ocluyendo parcial o totalmente arterias de mediano y pequeño calibre de diversos órganos, entre los que destaca la piel. Aun cuando puede ocurrir de forma espontánea, generalmente va precedida de procedimientos angioinvasivos o del uso de anticoagulantes o fibrinolíticos que desestabilizan la placa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">29</a>.Clínica. Es muy variada, y lo más frecuente es la presencia de livedo reticularis, pápulas y nódulos purpúricos, petequias y cianosis que afectan la región distal de las extremidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>A). En casos más severos es posible observar úlceras y gangrena.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Histopatología. El hallazgo más característico y específico es la presencia de hendiduras alargadas, biconvexas y en forma de aguja en el interior de uno o más vasos de mediano y pequeño calibre (100-200μm) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>B). Estas estructuras se corresponden a la imagen en negativo de los cristales de colesterol disueltos durante el procesamiento de la muestra y se suelen observar en la luz de los vasos de la unión dermohipodérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">30</a>. En ocasiones, sin embargo, para lograr su visualización puede ser necesaria la realización de múltiples secciones histológicas. Otros hallazgos frecuentes que acompañan y rodean a los cristales son la presencia de neutrófilos y eosinófilos en fases iniciales y de células multinucleadas y fibrosis en fases tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>C).OxalatoDefinición. El depósito de oxalato se produce fundamentalmente en las hiperoxalurias primarias, un grupo de trastornos metabólicos de herencia autosómica recesiva que cursan con superproducción de oxalato sérico y el subsecuente depósito en los tejidos. Las oxalurias secundarias se producen por ingesta o aporte excesivos de oxalato o sus precursores (envenenamiento por etilenglicol, anestesia por metoxiflurano, ingesta excesiva de ácido ascórbico, diversas enfermedades intestinales, resección ileal, hemodiálisis crónica…).Clínica. Los síntomas suelen ser a edad temprana y fundamentalmente renales, por urolitiasis recurrente y fallo renal. En la piel, el depósito intravascular de oxalato produce livedo reticularis, acrocianosis, gangrena periférica y ulceraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">31</a>.Histopatología. Vasos de mediano tamaño ocluidos por un material cristalino marronáceo. Los cristales birrefringen con luz polarizada mostrando formas aciculares y rectangulares. Puede acompañarse de necrosis de la dermis y la hipodermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">32</a>.Vasculopatía por cristales de globulina (cristalglobulinemia)Definición. La cristalglobulinemia consiste en la cristalización irreversible de proteínas monoclonales en el interior de los vasos en pacientes con mieloma múltiple o gammapatía de significado incierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">33</a>. Aunque se han descrito menos de 30 casos en la literatura, probablemente no es tan infrecuente como se piensa. En los casos en que la proteína monoclonal se cristaliza como consecuencia de la crioprecipitación, la enfermedad recibe el nombre de «criocristalglobulinemia». Los cristales precipitados producen daño endotelial con activación de la cascada de la coagulación, trombosis, fenómenos oclusivos y daño isquémico subsecuente.Clínica. Produce en la piel lesiones ulceradas y purpúricas, más frecuentes en extremidades distales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>A). Puede afectar al riñón con alteración severa de la función renal y trombosis de la arteria renal bilateral. También puede afectar a otros órganos, produciendo neuropatía periférica, poliartropatía, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">34</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Histopatología. Histológicamente se observa una vasculopatía trombótica producida por estructuras cristaloides intraluminales localizadas en vasos de pequeño y mediano calibre (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>B). Los cristales son PAS positivos, no birrefringentes con luz polarizada, y se rodean de fibrina y hematíes. Están formados por inmunoglobulinas monoclonales que pueden demostrarse por inmunofluorescencia. La morfología de los cristales es muy variable: pueden formar agujas, estructuras romboidales, rectangulares o cuboideas. No existe relación entre la forma del cristal, el tipo de inmunoglobulina y las manifestaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">35,36</a>.TumoresMixoma auricularDefinición. El mixoma, aunque raro, es el tumor cardiaco más frecuente. En el 75% de los casos la lesión está situada en la aurícula izquierda. Es más frecuente en mujeres de entre 30 y 60años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">37</a>. El 90% de los casos son esporádicos, y el resto forma parte del complejo de Carney u otras enfermedades hereditarias con origen en la mutación del gen PRKAR1A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">16</a>. El mixoma cardiaco es difícil de sospechar, ya que produce síntomas constitucionales leves y resultados inespecíficos en las pruebas habituales. En ocasiones (30-40%) produce émbolos de fragmentos del tumor que afectan preferentemente al sistema nervioso central y a la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">37-39</a>.Clínica. En la piel, la clínica típica son episodios recurrentes de lesiones transitorias, que suelen ser dolorosas, situadas en las extremidades. Las lesiones son máculas o pápulas eritematosas más o menos purpúricas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>A). Otras alteraciones descritas son livedo reticularis, cianosis digital, petequias, necrosis o úlceras acrales, hemorragias subungueales «en astilla», lesiones anulares o serpiginosas, y entumecimiento de manos o pies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">16,37-40</a>. La biopsia de piel puede ser fundamental, ya que a veces los émbolos cutáneos son la primera o única manifestación de la enfermedad. Dado que las alteraciones se suelen producir dentro de las arteriolas de la dermis profunda o hipodermis, es importante que la biopsia sea profunda.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Histopatología. La biopsia suele ser normal o presentar alteraciones inespecíficas, como fibrina intravascular. Solo en casos excepcionales la luz de alguna arteriola aparece ocluida por un tejido laxo mixoide muy vascularizado en el que hay células estrelladas o fusiformes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>B). La lesión resalta con las técnicas de hierro coloidal y azul alcián<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">16,37-39</a>.Linfoma B de célula grande intravascular (LBCG-IV)Definición. El LBCG-IV es una entidad muy poco frecuente definida por la proliferación de célulasB grandes neoplásicas de forma predominante o exclusiva dentro de vasos, especialmente capilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">41</a>.Clínica. La edad media de los pacientes al momento del diagnóstico es de 70años y el espectro de presentación clínica es heterogéneo. Se han descrito tres variantes clínicas: la clásica, caracterizada por fiebre y síntomasB asociados a disminución del estado funcional, lesiones cutáneas, alteración del nivel de consciencia o hipoxemia de causa no aclarada; la variante cutánea, que se presenta como lesiones tipo erupciones maculopapulares, púrpura palpable, piel de naranja, celulitis, nódulos eritematovioláceos algunos ulcerados, en ausencia de compromiso sistémico; y la variante asociada a síndrome hemofagocítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">42,43</a>.Histopatología. El LBCG-IV se caracteriza por una proliferación de células grandes, de morfología variable (centroblastos, inmunoblastos o plasmablastos), con un patrón de crecimiento intravascular que puede ser discohesivo (células aisladas intraluminales), cohesivo (células que ocluyen la luz vascular) o marginal (adheridas al endotelio). Las células atípicas son positivas para CD20 mayoritariamente con un fenotipo no centrogerminal (CD10−, BCL6+/−), con expresión de MUM-1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). La coexpresión de CD5 se ha informado en un porcentaje cercano al 40% de los casos y el índice proliferativo medido mediante la expresión de ki-67 suele ser elevado (aprox. 90%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">44,45</a>. Un punto importante de discusión es el papel de la biopsia cutánea sobre piel sin lesión para el diagnóstico del LBCG-IV. A pesar de que en la literatura no hay consenso con respecto a su utilidad, se ha informado una sensibilidad cercana al 80% y una especificidad cercana al 100% en biopsias incisionales con representación de panículo adiposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">46</a>. Dentro de los diagnósticos diferenciales del LBCG-IV en biopsia cutánea las proliferaciones de célulasT atípicas CD30+ requieren especial atención. Este tipo de pseudolinfomas se han descrito en relación con enfermedades inflamatorias, tumores o trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">47,48</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>AngiosarcomaDefinición. El angiosarcoma es un tumor maligno poco frecuente que deriva del endotelio vascular, de comportamiento agresivo local y con capacidad metastatizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">49</a>. Dada la posibilidad de crecimiento intravascular, puede generar oclusión y embolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">16</a>.Clínica. En la piel se clasifica como primario o secundario, estando este último relacionado con radioterapia o con linfedema crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">49</a>. En general, cursan con edema (facial en el caso del angiosarcoma de Wilson Jones) y con áreas contusiformes o congestivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">50</a>. Cuando genera oclusión vascular, clínicamente puede cursar con lesiones retiformes, tipo livedo, simulando vasculitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>A), púrpura o incluso úlceras e infartos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">16</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Histopatología. El patrón histológico es muy variable. En casos bien diferenciados se aprecia proliferación vascular infiltrativa con endotelios levemente atípicos, mientras que en casos menos diferenciados muestra patrón más sólido, fusiforme o epitelioide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">50</a>. En las variantes sólidas resulta de utilidad la presencia de vacuolas intracitoplasmáticas (luz vascular rudimentaria), hematíes e infiltrado inflamatorio parcheado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">51</a>.Algunas variantes pueden mostrar crecimiento intravascular con aspecto de linfangitis carcinomatosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>B). Esto ocurre con la variante epitelioide, así como con la embolización de angiosarcomas de grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">52</a>. Será de utilidad demostrar el inmunofenotipo de las células tumorales con marcadores vasculares (CD31, CD34, ERG), incluyendo en muchas ocasiones los de diferenciación linfática (podoplanina, D2-40, LYVE-1 y PROX-1)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">50,51</a>. Ha de recordarse que en algunos casos indiferenciados disminuye la expresión de marcadores vasculares y pueden adquirir marcadores epiteliales, tales como MNF116 y citoqueratina AE1/AE3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">16,51</a>. En este sentido, la morfología epitelioide endoluminal plantea el diagnóstico diferencial con el hemangioendotelioma epitelioide, que tiene la translocación característica del WWTR1-CAMTA1 o del YAP1-TFE3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">53</a>.Metástasis intravascularesDefinición. El término «metástasis cutánea intravascular» hace referencia a la diseminación de un tumor primario bien a través de los vasos linfáticos o bien a través de los vasos hemáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">54</a>. La diseminación intralinfática es mucho más frecuente y puede encontrarse descrita como linfangitis carcinomatosa, carcinoma inflamatorio o carcinoma erisipeloide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">55</a>. En este artículo se estudia la oclusión intravascular luminal hemática, por lo que nos referiremos a las metástasis intravasculares hemáticas, también denominadas carcinoma telangiectásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">56</a>. Se ha demostrado que las metástasis hematógenas se originan mediante la fijación de las células tumorales al endotelio vascular. Tras esta fijación las células proliferan originando la metástasis, sin necesidad de extravasarse al intersticio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">57</a>.Clínica. Se presenta como una placa eritematosa e infiltrada con telangiectasias evidentes en superficie (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). En otras ocasiones adopta una imagen pseudovesicular que recuerda a un linfangioma circunscrito. Las lesiones clínicamente asemejan un angiosarcoma, especialmente cuando se localizan en la extremidad cefálica o en la región mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">58</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Histopatología. Se aprecian acúmulos de células neoplásicas junto a eritrocitos ocupando la luz dilatada de los vasos de la dermis. No se encuentran células malignas entre los haces de colágeno ni formando acúmulos por fuera de los vasos. Mediante doble tinción con CD31 y D2-40 puede demostrarse que los agregados tumorales ocupan tan solo los vasos sanguíneos caracterizados por ser CD31 positivos y D2-40 negativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>Cuerpos extrañosDefinición. El embolismo cutáneo no está restringido a material endógeno, sino que más raramente puede corresponder a material exógeno que se ha desprendido durante procedimientos endovasculares o se ha empleado en el tratamiento quimioembólico de algunos tumores. Entre los materiales extraños que pueden ser causa de émbolos cutáneos se encuentran los revestimientos hidrofílicos o hidrófobos presentes en los dispositivos intravasculares, cuya misión es reducir la fricción causada al insertar dicho dispositivo en los vasos, minimizando el daño endotelial, y para reducir la incidencia de espasmos arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">59</a>. Aunque su presencia en la piel es relativamente rara, se ha reseñado con frecuencia creciente debido al empleo cada vez más generalizado de múltiples técnicas intravasculares tanto diagnósticas como terapéuticas.Clínica. Clínicamente, la manifestación más habitual es la livedo reticularis, entre cuyas múltiples etiologías descritas debe incluirse esta posibilidad. También se han descrito casos que se han presentado con lesiones purpúricas retiformes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>), úlceras o gangrena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">59-61</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>Histopatología. El estudio histológico revela la oclusión de los vasos dérmicos o del tejido celular subcutáneo por material basófilo, amorfo o granular, que en muchos casos presenta una característica disposición laminar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>). Muestra positividad con hierro coloidal o azul alcián y no brilla con la luz polarizada. Es característica la ausencia de signos inflamatorios en la pared de los vasos afectos, aunque puede apreciarse cierto grado de inflamación inespecífica en la dermis adyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">60-62</a>. Desde el punto de vista histopatológico, el diagnóstico diferencial más importante es el embolismo cutáneo secundario al mixoma auricular, que se caracteriza por la acumulación intravascular de material mixoide en las arteriolas dérmicas. Sin embargo, los fibroblastos estrellados dentro del estroma del émbolo, que imitan la estructura del tumor original, permiten el diagnóstico diferencial en la mayor parte de los casos y, si es necesario, la tinción inmunohistoquímica para marcadores de células endoteliales soluciona el problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">16</a>. Resulta muy difícil de diferenciar de otra complicación embólica cutánea mucho más infrecuente, como es el embolismo de ácido hialurónico tras procedimientos cosméticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">63,64</a> o la inyección intraarticular en el tratamiento de la artrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">65,66</a>. El antecedente clínico de uno u otro procedimiento es de gran importancia.<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia>También se han reseñado casos de embolización cutánea de perlas liberadoras de fármacos con doxorubicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">67</a>. En la biopsia se aprecia material intravascular exógeno de color púrpura con morfología esférica, en algunos casos con extrusión focal en la dermis adyacente. Los principales diagnósticos diferenciales son la crioglobulinemia monoclonal y las micosis profundas, pero rara vez deben plantear problemas serios debido a su perfecta forma esférica. Excepcionalmente, una técnica simple como la tinción de PAS puede ser útil, ya que dichas esferas no se tiñen, al contrario que los trombos de la crioglobulinemia y los hongos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">16,67</a>. También es esperable el incremento de este tipo de complicaciones con el uso cada vez más frecuente de este tipo de tratamiento.Por último, hay referencias aisladas a otras complicaciones embólicas cutáneas en el contexto de la adicción a drogas por vía parenteral derivadas de la inyección de medicación oral machacada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">68</a> o del embolismo arterial terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">69</a>.MisceláneaIncluimos por último en este grupo una serie de causas de oclusión vascular cuya patogenia no se ajusta exactamente a ninguno de los grupos anteriores, bien por ser multifactorial o bien por ser distinta a los mecanismos explicados.CalcifilaxisDefinición. La calcifilaxis (o arteriopatía urémica calcificante) es una complicación rara y severa de etiopatogenia desconocida, caracterizada por calcificación de la media de arteriolas y capilares en la dermis y el tejido celular subcutáneo. Es característica de pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis e hiperparatiroidismo, aunque también está descrita en pacientes con función renal normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">70</a>. Con mayor frecuencia afecta a pacientes de edad media-avanzada, de sexo femenino, raza blanca, diabéticos y VIH positivos. Se asocia con una alta tasa de morbimortalidad.Clínica. Lesiones iniciales en miembros inferiores eritematosas de tipo livedo reticularis que progresan a lesiones de color violáceo muy dolorosas que forman placas o nódulos, afectan al tejido celular subcutáneo, se cronifican, ulceran he incluso presentan necrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig. 14</a>A). Se han descrito varios patrones de afectación desde el punto de vista clínico proximal y distal, siendo el proximal de peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">71</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>Histopatología. El hallazgo más frecuente y característico es la calcificación de la media de arterias y arteriolas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>A,B) acompañada de necrosis y trombos intravasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">72</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig. 14</a>B,C). Se puede identificar proliferación intimal con estrechamiento de la luz de los vasos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>C,D). La calcificación intersticial es un hallazgo poco frecuente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>D). Se ha descrito calcificación periecrina en algunos casos. Excepcionalmente se han descrito cambios de tipo pseudoxantoma elástico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">73</a>. También es habitual encontrar zonas de hemorragia y necrosis grasa en el tejido celular subcutáneo acompañada de un infiltrado inflamatorio linfohistiocítico afectando al lobulillo.<elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia>HidroxiureaDefinición. El uso de hidroxiurea (agente no alquilante que bloquea el ciclo celular en la faseS) durante al menos un año y con dosis acumuladas de al menos 510g es capaz de producir alteraciones reológicas en los glóbulos rojos que pueden desencadenar el inicio de la cascada de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">74,75</a>.Clínica. Son muy características las úlceras en la zona de maléolo, muy dolorosas y similares a las que se observan en la vasculopatía livedoide, y que al curar pueden dejar como secuela cicatrices blanquecinas estrelladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">75</a>.Histopatología. Hallazgos inespecíficos; predomina la fibrosis dérmica (al ser un proceso crónico) y pueden identificarse algunos vasos con trombos de fibrina. Es casi más característico encontrar una dermatitis de interfase asociada a atrofia epidérmica con queratinocitos apoptóticos ocasionales y hemosiderófagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">75</a>.Vasculopatía trombótica inducida por cocaína-levamisolDefinición. Desde 2005, la cocaína se adultera frecuentemente con levamisol (70-90% en EE.UU.), un polvo blanco de bajo coste que aumenta su volumen y también los efectos estimulantes de la cocaína al aumentar la dopamina cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">76</a>. El resultado es un producto con efectos trombóticos secundarios indeseables.Clínica. En el síndrome de vasculopatía asociada a cocaína-levamisol la afectación cutánea es la manifestación clínica más frecuente. Se presenta con lesiones muy dolorosas que van desde la púrpura retiforme hasta placas purpúricas confluentes en más del 80% de casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig. 16</a>A,C). Se pueden acompañar de necrosis y ampollas hemorrágicas. Dichas lesiones afectan principalmente a las extremidades superiores e inferiores, a cara y a abdomen, aunque tienen especial predilección por las orejas (>70%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">77</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia>Histopatología. La histología es variada, pudiendo mostrar desde vasculitis leucocitoclástica y vasculitis trombótica a vasculopatía oclusiva con trombos de fibrina intravascular, sin vasculitis verdadera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig. 16</a>B, D). Las úlceras cutáneas son generalmente consecuencia de un grado avanzado de isquemia." 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A: Mujer de 62 años afecta de lupus eritematoso e insuficiencia venosa que muestra en la extremidad inferior eritema, múltiples ulceraciones y discromía de la piel por hemorragia. B: Piel que muestra el desarrollo de agregados vasculares de carácter glomeruloide en la dermis superficial (H&E 100x). C: Foto de detalle de la anterior en la que se aprecia engrosamiento de la pared vascular, incremento del número de pericitos y depósitos de material fibrinoide eosinófilo y homogéneo. En torno al vaso se observa hemorragia, ocasionales macrófagos con hemosiderina, infiltrado linfomacrofágico y fibrosis colagénica perivascular (H&E 200x)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1252 "Ancho" => 505 "Tamanyo" => 170198 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Enfermedad de Degos. A: Las pápulas atróficas con centro blanquecino porcelánico y halo eritematoso telangiectásico se consideran un hallazgo patognomónico de la enfermedad. B: Infarto en forma de cuña con el vértice hacia abajo. En la punta del vértice se observa un vaso con discreto infiltrado linfocitario crónico perivascular (H&E 20x). C: Detalle del vaso mencionado en B, con numerosos trombos intravasculares (H&E 400x)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1991 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 380705 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Émbolos por cristales de colesterol. Livedo reticularis planta pie derecho. B: Émbolos por cristales de colesterol. Espacios aciculares vacíos en el interior de un vaso sanguíneo. 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La inmunotinción con CD 31 demuestra la naturaleza intravascular de la proliferación tumoral (A: H&E 20x; B: H&E 400x; C: H&E 200x; D: CD31 100x)." ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1005 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 111059 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de púrpura en miembros inferiores tras el embolismo de material de revestimiento de un dispositivo intravascular en un paciente al que se le realizó reemplazo valvular intravascular." ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 540 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 161087 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El aspecto histológico del material hidrófilo de revestimiento endovascular (A) es prácticamente indistinguible del ácido hialurónico (B). 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D: Síndrome de vasculopatía asociada a cocaína-levamisol: Vasculopatía oclusiva con trombos de fibrina intravascular, sin signos de vasculitis, con extravasación hemática y sin necrosis epidérmica. 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Dermatopatología de la oclusión intraluminal vascular: parteII (coagulopatías, émbolos y miscelánea)

Clinical and Histopathologic Characteristics of the Main Causes of Vascular Occusion — Part II: Coagulation Disorders, Emboli, and Other

M.J. Beato Merinoa, A. Diagob, A. Fernandez-Floresc,

Corresponding author

dermatopathonline@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J. Fragad, A. García Herrerae, M. Garridof, M.A. Idoate Gastearenag, M. Llamas-Velascoh, C. Monteagudoi, J. Onrubiaj, Y.C. Pérez-Gonzálezk, N. Pérez Muñozl, J.J. Ríos-Martínm, E. Ríos-Viñuelan, J.L. Rodríguez Peraltoo, E. Rozas Muñozp, O. Sanmartínn, C. Santonjaq, A. Santos-Brizr, C. Sauss..., J.M. Suárez Peñarandat, V. Velasco Benitou,1Ver más

a Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario El Bierzo, Ponferrada, León, España

d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

e Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínic, Barcelona, España

f Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

g Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Departamento de Citología, Histología y Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España

h Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

i Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España

j Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Sant Joan d’Alacant, Alicante, España

k Área de Dermatopatología, Centro Médico Voth, Madrid, España

l Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari General de Catalunya, Quirónsalud, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España

m Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

n Servicio de Dermatología, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

o Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Universitario 12 de Octubre, Universidad Complutense, Instituto de Investigación I+12, Madrid, España

p Departamento de Dermatología, Hospital de San Pablo, Coquimbo, Chile

q Servicio de Anatomía Patológica, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

r Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España

s Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España

t Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, La Coruña, España

u Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España

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generalmente por alteraci&#243;n de alguna de las prote&#237;nas&#47;factores que participan en ella&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Defectos de prote&#237;nas C y S</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> El sistema prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C-prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S es un importante inhibidor de la coagulaci&#243;n cuya acci&#243;n es especialmente relevante en la microvasculatura&#46; Defectos de dicho sistema pueden dar lugar a s&#237;ndromes de oclusi&#243;n microvascular graves que pueden terminar en una p&#250;rpura fulminante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> La presentaci&#243;n cl&#237;nica var&#237;a seg&#250;n la severidad del d&#233;ficit&#46; Mutaciones homocig&#243;ticas condicionantes de una disfunci&#243;n severa del sistema pueden dar lugar a cuadros graves de p&#250;rpura fulminante neonatal&#44; con lesiones de p&#250;rpura retiforme y gangrena de extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Por el contrario&#44; deficiencias parciales en estados de heterocigosis pueden pasar desapercibidas o ponerse de manifiesto tras un desencadenante externo &#40;como el tratamiento con anticoagulantes orales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Es similar a la de otros s&#237;ndromes de oclusi&#243;n microvascular no inflamatorios&#44; con trombosis blanda de vasos de distinto tama&#241;o en dermis e hipodermis y un m&#237;nimo o ausente infiltrado inflamatorio&#44; sin signos de vasculitis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Necrosis inducida por cumarina&#47;warfarina</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> El acenocumarol y la warfarina son anticoagulantes orales de uso muy extendido que act&#250;an mediante la inhibici&#243;n del metabolismo de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K produciendo una disminuci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de los factores de la coagulaci&#243;n vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K-dependientes &#40;II&#44; VII&#44; IX y X&#41; y del sistema inhibitorio prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C-prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Debido a la menor vida media de estos &#250;ltimos&#44; durante los primeros d&#237;as de tratamiento se produce un estado protromb&#243;tico parad&#243;jico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; M&#225;s recientemente estos f&#225;rmacos tambi&#233;n han sido asociados a cuadros de calcifilaxis no ur&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> La necrosis cut&#225;nea asociada a los anti-vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K se produce t&#237;picamente durante la primera semana de tratamiento&#44; coincidiendo con el descenso relativo de los niveles de prote&#237;nas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Se desarrolla caracter&#237;sticamente en zonas de importante pan&#237;culo adiposo&#44; como las mamas o los muslos&#46; La cl&#237;nica se superpone a la de otras entidades que cursan con p&#250;rpura retiforme&#44; con lesiones eritematosas&#44; hemorr&#225;gicas&#44; que suelen tener un centro necr&#243;tico y que pueden presentar morfolog&#237;a ramificada en su periferia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46; La calcifilaxis no ur&#233;mica asociada a warfarina tambi&#233;n se presenta como p&#250;rpura retiforme&#44; pero aparece tras meses o a&#241;os de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> La biopsia de lesiones de necrosis cut&#225;nea cl&#225;sica asociada a anti-vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K muestra hallazgos t&#237;picos de vasculopat&#237;a tromb&#243;tica no inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; con presencia de dep&#243;sitos eosin&#243;filos de fibrina&#44; de aspecto amorfo&#44; ocluyendo el interior de m&#250;ltiples vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El tama&#241;o de los vasos ocluidos es variable&#44; y pueden afectarse tanto vasos superficiales a nivel de la dermis papilar como otros m&#225;s profundos&#44; en la dermis reticular&#44; o incluso en la uni&#243;n dermohipod&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Es frecuente la presencia de extravasaci&#243;n hem&#225;tica que rodea a los vasos afectos y de necrosis epid&#233;rmica asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El infiltrado inflamatorio acompa&#241;ante es muy escaso o incluso ausente&#44; y no se encuentran fen&#243;menos de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En la calcifilaxis no ur&#233;mica asociada a warfarina los hallazgos histopatol&#243;gicos son superponibles a los de la calcifilaxis cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Se trata de un s&#237;ndrome adquirido que se caracteriza por la activaci&#243;n intravascular de la coagulaci&#243;n debida a diferentes causas&#46; La activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n genera fibrina que se deposita en los vasos sangu&#237;neos con la consiguiente obstrucci&#243;n de los mismos y el compromiso de la irrigaci&#243;n sangu&#237;nea de &#243;rganos y sistemas&#46; A su vez se produce un consumo de las prote&#237;nas de la coagulaci&#243;n y las plaquetas&#44; lo que ocasiona importantes hemorragias&#46; Para diagnosticar una CID es necesario la existencia de una enfermedad de base y que se cumplan una serie de criterios anal&#237;ticos&#46; La causa m&#225;s frecuente es la sepsis bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> La afectaci&#243;n es multiorg&#225;nica&#46; Las lesiones cut&#225;neas son con frecuencia el primer signo de la CID y suelen ser petequias y placas purp&#250;ricas que pueden evolucionar a ampollas hemorr&#225;gicas&#46; Dos entidades que con mucha frecuencia &#40;pero no siempre&#41; se desarrollan en el seno de una CID son la p&#250;rpura <span class="elsevierStyleItalic">fulminans</span> y la gangrena sim&#233;trica perif&#233;rica&#46; La primera se caracteriza por lesiones purp&#250;ricas confluentes que evolucionan r&#225;pidamente a lesiones necr&#243;ticas bien delimitadas&#44; y su mortalidad alcanza el 50&#37;&#46; La segunda consiste en isquemia sim&#233;trica de &#225;reas distales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Los hallazgos histopatol&#243;gicos de la CID no son patognom&#243;nicos&#44; pero pueden ser muy orientativos en relaci&#243;n con un contexto cl&#237;nico determinado&#46; En las biopsias cut&#225;neas se observan trombos fibrinoplaquetarios que afectan predominantemente a peque&#241;os vasos sangu&#237;neos de la dermis&#44; en n&#250;mero variable&#44; de escasos a m&#250;ltiples&#46; Con menor frecuencia se observa oclusi&#243;n de peque&#241;as arterias en la dermis reticular&#46; Tambi&#233;n es frecuente la existencia de extravasaci&#243;n hem&#225;tica m&#225;s prominente en los casos de p&#250;rpura <span class="elsevierStyleItalic">fulminans</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; El infiltrado inflamatorio que se observa suele ser m&#237;nimo o inexistente&#46; Biopsias de lesiones de pocos d&#237;as de evoluci&#243;n pueden mostrar necrosis epid&#233;rmica&#44; ampollas subepid&#233;rmicas y necrosis de gl&#225;ndulas ecrinas y fol&#237;culos pilosos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; Las lesiones cl&#237;nicas que han progresado a gangrena mostrar&#225;n una extensa necrosis de todas las estructuras cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que la causa m&#225;s frecuente de la CID es la sepsis&#44; no es infrecuente observar patrones mixtos de afectaci&#243;n de vasculopat&#237;a tromb&#243;tica y de vasculopat&#237;a s&#233;ptica con necrosis fibrinoide parietal vascular o invasi&#243;n bacteriana parietal&#46; En estos casos el infiltrado inflamatorio d&#233;rmico es m&#225;s prominente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido &#40;SAF&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Se trata de una vasculopat&#237;a tromb&#243;tica&#44; arterial o venosa&#44; de naturaleza autoinmune&#44; asociada a la presencia de autoanticuerpos antifosfol&#237;pidos &#40;anticoagulante l&#250;pico&#44; anticardiolipina y anti-&#946;2glucoprote&#237;na&#41;&#46; Probablemente es la trombofilia adquirida m&#225;s frecuente&#46; Puede ser idiop&#225;tica o estar asociada a distintas condiciones&#44; entre las que se incluyen enfermedades autoinmunes &#40;sobre todo lupus eritematoso &#91;LE&#93;&#41;&#44; infecciones&#44; neoplasias hematol&#243;gicas o s&#243;lidas&#44; f&#225;rmacos y otras situaciones menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Afecta con mayor frecuencia a mujeres j&#243;venes&#46; Suele presentarse con necrosis cut&#225;nea&#44; livedo reticularis&#44; fen&#243;meno de Raynaud o hemorragias subungueales como primera manifestaci&#243;n del s&#237;ndrome&#44; sobre todo en las formas primarias y las asociadas a LE&#46; Para hacer el diagn&#243;stico es necesario cumplir un criterio cl&#237;nico junto con presencia de uno de los anticuerpos mencionados arriba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los criterios cl&#237;nicos son&#58; trombosis vascular confirmada en cualquier localizaci&#243;n &#40;piel&#44; SNC&#44; coraz&#243;n&#44; pulm&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n&#44; digestivo&#41; o historia de patolog&#237;a gestacional &#40;muerte fetal intra&#250;tero&#44; abortos espont&#225;neos&#44; nacido pret&#233;rmino&#41;&#46; Tras el diagn&#243;stico es aconsejable seguir al paciente durante 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; ya que muchos evolucionan a un LE sist&#233;mico&#46; En menos del 1&#37; de casos se desarrolla un SAF catastr&#243;fico&#44; con una mortalidad superior al 50&#37;&#44; secundario a una microangiopat&#237;a tromb&#243;tica generalizada que afecta varios &#243;rganos simult&#225;neamente o en un corto per&#237;odo de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Vasculopat&#237;a con trombos de fibrina&#44; sin inflamaci&#243;n de la pared vascular&#44; en vasos arteriales o venosos de cualquier calibre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#44;B&#41;&#46; En ocasiones pueden observarse escasos linfocitos o c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; En lesiones de larga evoluci&#243;n pueden existir fen&#243;menos de recanalizaci&#243;n y proliferaci&#243;n vascular &#40;angioendoteliomatosis reactiva&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Coagulopat&#237;as vasculares</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coagulaci&#243;n puede ser defectuosa tambi&#233;n por causas del continente &#40;en este caso la pared vascular&#41; que dispara de modo anormal el mecanismo de coagulaci&#243;n&#44; por defectos de su estructura o composici&#243;n &#40;generalmente del endotelio&#41;&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">S&#237;ndrome de Sneddon &#40;SS&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Se trata de un raro trastorno neurocut&#225;neo epis&#243;dico o cr&#243;nico&#44; lentamente progresivo&#44; caracterizado por livedo racemosa generalizada y accidentes cerebrovasculares de repetici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se considera primario en m&#225;s de la mitad de los casos&#44; o secundario si coexisten enfermedad autoinmune o trombofilia &#40;s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#41;&#46; Se ha descrito adem&#225;s una forma familiar con mutaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">CECR1</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;cat eye syndrome region&#44; candidate1&#41;</span> que produce d&#233;ficit de prote&#237;na ADA2 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;adenosine deaminase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Alrededor del 80&#37; de los pacientes son de sexo femenino&#44; con una edad media al diagn&#243;stico de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; aunque los s&#237;ntomas pueden iniciarse en edad pedi&#225;trica&#46; La principal manifestaci&#243;n cut&#225;nea es la livedo racemosa&#44; aunque en un primer momento se hab&#237;a descrito como livedo reticularis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se inicia normalmente en la mitad posterior e inferior del tronco y progresa al dorso de brazos y muslos&#44; preservando los pies y la zona facial&#46; Las lesiones son no dolorosas y raramente se acompa&#241;an de edema o se ulceran&#46; Su severidad no se correlaciona con la de los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#46; Raramente se pueden encontrar acrocianosis&#44; fen&#243;meno de Raynaud&#44; angiomatosis&#44; &#250;lceras cut&#225;neas circunscritas&#44; liquen plano anular atr&#243;fico y gangrena&#46; Las manifestaciones neurol&#243;gicas suelen comenzar con cefalea&#44; mareo y v&#233;rtigo&#44; tras lo que suceden accidentes vasculares transitorios recurrentes y finalmente infartos cerebrales isqu&#233;micos o hemorr&#225;gicos&#46; En esta fase se producen deterioro cognitivo progresivo y demencia&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> El estudio histol&#243;gico que ofrece mayor rentabilidad es el de muestras profundas obtenidas de la porci&#243;n central y no del anillo de la livedo racemosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las primeras lesiones&#44; que raramente se biopsian&#44; consisten en subendotelitis e inflamaci&#243;n mural de vasos arteriales de peque&#241;o y mediano calibre&#46; Lo m&#225;s frecuente es observar engrosamiento subendotelial por proliferaci&#243;n de miocitos con oclusi&#243;n total o subtotal de la luz vascular en dermis e hipodermis&#46; En la fase final la hipoxia local estimula la proliferaci&#243;n endotelial y angiog&#233;nesis adventicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Vasculopat&#237;a livedoide &#40;VL&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Es una frecuente <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad vascular cut&#225;nea tromb&#243;tica cr&#243;nica</span> que cursa con isquemia y que tiene como causas m&#225;s importantes las coagulopat&#237;as&#44; las enfermedades autoinmunes y ciertas infecciones&#44; a lo que se a&#241;ade la insuficiencia venosa perif&#233;rica como factor muy relevante facilitador de trombosis&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> La VL es m&#225;s propia de mujeres de edad media que desarrollan en la piel de las extremidades inferiores p&#225;pulas y placas m&#225;s o menos purp&#250;ricas&#44; sim&#233;tricas&#44; dolorosas y persistentes&#44; que dan lugar a &#250;lceras de evoluci&#243;n t&#243;rpida y que&#44; seg&#250;n el tama&#241;o lesional&#44; pueden curar u originar una progresiva caracter&#237;stica atrofia en porcelana de la piel &#40;llamada <span class="elsevierStyleItalic">atrofia blanca</span>&#41;&#46; La causa de la trombosis son estados de hipercoagulabilidad sangu&#237;nea debidos a factores procoagulantes circulantes del tipo de anticuerpos &#40;crioglobulinas&#44; anticuerpos antifosfol&#237;pidos idiop&#225;ticos o surgidos en el contexto de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso&#44; anticuerpos generados en la hepatitis viral&#44; etc&#46;&#41;&#44; trombocitosis o anomal&#237;as hereditarias de los factores de la coagulaci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; mutaci&#243;n del factor V Leiden&#44; d&#233;ficit de factores fibrinol&#237;ticos&#44; etc&#46;&#41;&#46; A esto se suman la insuficiencia venosa cr&#243;nica perif&#233;rica y los traumatismos como factores facilitadores de la trombosis&#46; En muchos casos la enfermedad es idiop&#225;tica&#46; En la piel se manifiesta como p&#225;pulas y placas purp&#250;ricas que tienden a ulcerarse originando cicatrices de aspecto <span class="elsevierStyleItalic">porcel&#225;nico</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> La biopsia cut&#225;nea debe incluir piel adyacente al &#225;rea ulcerada para que esta sea demostrativa&#46; La histopatolog&#237;a de la VL no es patognom&#243;nica&#46; En la VL se afectan los vasos de la dermis superficial y media conformando agregados de vasos dilatados que adquieren un aspecto glomeruloide&#44; con dep&#243;sito de material hialino fibrinoide PAS positivo en la pared vascular&#44; trombosis y hemorragia&#44; que no debe confundirse con vasculitis&#46; Adem&#225;s&#44; se aprecia un variable infiltrado linfomacrof&#225;gico <span class="elsevierStyleItalic">perivascular</span>&#46; Las &#250;lceras dan lugar a fen&#243;menos de cicatrizaci&#243;n&#46; En los casos m&#225;s evolucionados surge la atrofia epid&#233;rmica y una fibrosis colag&#233;nica intensa por isquemia cr&#243;nica&#44; que es la raz&#243;n de la caracter&#237;stica atrofia <span class="elsevierStyleItalic">en porcelana</span> apreciable cl&#237;nicamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#44;C&#41;&#46; En el estudio de inmunofluorescencia directa se pueden encontrar dep&#243;sitos de inmunoglobulinas&#44; complemento y fibrin&#243;geno&#44; lo que sugiere una naturaleza inmune del proceso&#46; Para el diagn&#243;stico diferencial con otras vasculopat&#237;as trombosantes es importante la <span class="elsevierStyleItalic">correlaci&#243;n clinicopatol&#243;gica</span>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatol&#243;gicamente se diferencia de la crioglobulinemia tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y de la microangiopat&#237;a diab&#233;tica en que estas no muestran arquitectura glomeruloide de los vasos&#46; Es complicada la diferenciaci&#243;n histopatol&#243;gica respecto a la dermatitis de estasis y la acroangiodermatitis&#44; pero estas en general presentan marcados dep&#243;sitos f&#233;rricos o una intensa proliferaci&#243;n vascular&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Enfermedad de Degos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> La enfermedad de Degos&#44; tambi&#233;n llamada enfermedad de Kohlmeier-Degos o papulosis atr&#243;fica&#44; es una enfermedad rara&#44; de la que hay menos de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Afecta fundamentalmente a mujeres de entre 20 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; aunque se han descrito casos pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Su etiopatogenia es desconocida&#59; se ha relacionado con coagulopat&#237;as&#44; vasculitis y alteraciones del revestimiento celular endotelial&#44; posiblemente en relaci&#243;n con factores del complemento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46; La existencia de casos familiares ha sugerido una posible predisposici&#243;n gen&#233;tica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Presenta lesiones cut&#225;neas que son consideradas como patognom&#243;nicas&#58; p&#225;pulas atr&#243;ficas con centro blanquecino porcel&#225;nico y halo eritematoso telangiect&#225;sico de tama&#241;o menor a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#41;&#46; Con dermatoscopia producen un patr&#243;n caracter&#237;stico en &#171;corona de espinas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Las lesiones afectan al tronco y a las extremidades&#44; respetando el cuero cabelludo y la cara&#46; Actualmente se plantea dividir la enfermedad de Degos en dos formas&#58; una benigna&#44; con afectaci&#243;n exclusivamente cut&#225;nea y buen pron&#243;stico &#40;71&#37; de los casos&#41;&#44; y una forma sist&#233;mica &#40;papulosis atr&#243;fica maligna&#41;&#44; que puede ocurrir simult&#225;nea o posteriormente a la afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46; La forma sist&#233;mica puede producir complicaciones graves e incluso la muerte en el 75&#37; de los casos por afectaci&#243;n intestinal &#40;perforaci&#243;n&#41;&#44; cerebral&#44; pulmonar&#44; renal&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Los hallazgos dermatopatol&#243;gicos dependen del tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; En lesiones establecidas se observa caracter&#237;sticamente un infarto en cu&#241;a de la dermis con lesi&#243;n vascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>B&#41;&#44; identificando tumefacci&#243;n endotelial y trombos intraluminales de fibrina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>C&#41;&#46; La dermis cercana muestra agregados inflamatorios linfocitarios perivasculares y perianexiales con dep&#243;sito intersticial de mucina&#46; La epidermis puede mostrar da&#241;o isqu&#233;mico&#44; atrofia&#44; lesi&#243;n de la interfase e hiperqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Las lesiones tempranas pueden ser muy similares a las del lupus eritematoso cut&#225;neo&#44; con agregados linfocitarios perivasculares y dep&#243;sito intersticial de mucina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">S&#237;ndromes de oclusi&#243;n por hemat&#237;es</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos cuadros&#44; las c&#233;lulas que se agregan y que son las principales responsables de la oclusi&#243;n vascular son los hemat&#237;es&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Adhesi&#243;n reticulocitaria por estr&#233;s</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> La adhesi&#243;n reticulocitaria por estr&#233;s se debe a la alteraci&#243;n de las propiedades reol&#243;gicas de los eritrocitos&#44; que cambian su viscosidad y aumentan su propensi&#243;n a producir trombos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Aunque hay distintas enfermedades que alteran las propiedades reol&#243;gicas de los eritrocitos&#44; este t&#233;rmino se aplica principalmente a la anemia falciforme&#44; en la que hay un doble mecanismo implicado en la oclusi&#243;n intraluminal&#46; Por un lado se produce liberaci&#243;n de reticulocitos de estr&#233;s CD36&#43;&#44; con mayor tendencia a adherirse al endotelio&#44; que&#44; adem&#225;s&#44; aumenta su expresi&#243;n de ICAM-1&#44; una mol&#233;cula de adhesi&#243;n&#46; Ambos procesos conllevan una activaci&#243;n de la v&#237;a de la coagulaci&#243;n&#44; y la hipoxia resultante incrementa tanto la liberaci&#243;n de nuevos reticulocitos de estr&#233;s como la expresi&#243;n endotelial de ICAM-1&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> A nivel cut&#225;neo se observan &#250;lceras muy dolorosas&#44; &#250;nicas o m&#250;ltiples&#44; con predilecci&#243;n por la zona perimaleolar&#44; sobre todo interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No obstante&#44; estos pacientes pueden tener adem&#225;s ictus&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&#44; infartos espl&#233;nicos y alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal secundaria a fen&#243;menos tromb&#243;ticos en diversos &#243;rganos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Se observa habitualmente ulceraci&#243;n de la epidermis con tejido de granulaci&#243;n&#44; adem&#225;s de presencia de trombos de fibrina en los vasos&#44; que pueden presentar hialinizaci&#243;n de su pared&#44; similar a lo observado en la vasculopat&#237;a livedoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La epidermis adyacente a la &#250;lcera se caracteriza habitualmente por acantosis e hiperqueratosis&#46;</p></span></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#201;mbolos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un &#233;mbolo es cualquier estructura que&#44; arrastrada por la sangre&#44; acaba produciendo la obstrucci&#243;n parcial o total de un vaso&#46; El &#233;mbolo puede ser el propio trombo que&#44; despu&#233;s de haberse formado <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; se ha desprendido hasta otro punto lejano&#44; pero tambi&#233;n puede estar hecho por materiales ajenos a la sangre e incluso ajenos totalmente al cuerpo humano&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Material end&#243;geno</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Colesterol</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Es una enfermedad multisist&#233;mica que se produce por la liberaci&#243;n de cristales de colesterol hacia la circulaci&#243;n tras la rotura de una o m&#225;s placas ateroscler&#243;ticas&#46; Estos cristales migran en direcci&#243;n distal&#44; ocluyendo parcial o totalmente arterias de mediano y peque&#241;o calibre de diversos &#243;rganos&#44; entre los que destaca la piel&#46; Aun cuando puede ocurrir de forma espont&#225;nea&#44; generalmente va precedida de procedimientos angioinvasivos o del uso de anticoagulantes o fibrinol&#237;ticos que desestabilizan la placa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Es muy variada&#44; y lo m&#225;s frecuente es la presencia de livedo reticularis&#44; p&#225;pulas y n&#243;dulos purp&#250;ricos&#44; petequias y cianosis que afectan la regi&#243;n distal de las extremidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>A&#41;&#46; En casos m&#225;s severos es posible observar &#250;lceras y gangrena&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> El hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico y espec&#237;fico es la presencia de hendiduras alargadas&#44; biconvexas y en forma de aguja en el interior de uno o m&#225;s vasos de mediano y peque&#241;o calibre &#40;100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>B&#41;&#46; Estas estructuras se corresponden a la imagen en negativo de los cristales de colesterol disueltos durante el procesamiento de la muestra y se suelen observar en la luz de los vasos de la uni&#243;n dermohipod&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En ocasiones&#44; sin embargo&#44; para lograr su visualizaci&#243;n puede ser necesaria la realizaci&#243;n de m&#250;ltiples secciones histol&#243;gicas&#46; Otros hallazgos frecuentes que acompa&#241;an y rodean a los cristales son la presencia de neutr&#243;filos y eosin&#243;filos en fases iniciales y de c&#233;lulas multinucleadas y fibrosis en fases tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Oxalato</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> El dep&#243;sito de oxalato se produce fundamentalmente en las hiperoxalurias primarias&#44; un grupo de trastornos metab&#243;licos de herencia autos&#243;mica recesiva que cursan con superproducci&#243;n de oxalato s&#233;rico y el subsecuente dep&#243;sito en los tejidos&#46; Las oxalurias secundarias se producen por ingesta o aporte excesivos de oxalato o sus precursores &#40;envenenamiento por etilenglicol&#44; anestesia por metoxiflurano&#44; ingesta excesiva de &#225;cido asc&#243;rbico&#44; diversas enfermedades intestinales&#44; resecci&#243;n ileal&#44; hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Los s&#237;ntomas suelen ser a edad temprana y fundamentalmente renales&#44; por urolitiasis recurrente y fallo renal&#46; En la piel&#44; el dep&#243;sito intravascular de oxalato produce livedo reticularis&#44; acrocianosis&#44; gangrena perif&#233;rica y ulceraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Vasos de mediano tama&#241;o ocluidos por un material cristalino marron&#225;ceo&#46; Los cristales birrefringen con luz polarizada mostrando formas aciculares y rectangulares&#46; Puede acompa&#241;arse de necrosis de la dermis y la hipodermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Vasculopat&#237;a por cristales de globulina &#40;cristalglobulinemia&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> La cristalglobulinemia consiste en la cristalizaci&#243;n irreversible de prote&#237;nas monoclonales en el interior de los vasos en pacientes con mieloma m&#250;ltiple o gammapat&#237;a de significado incierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Aunque se han descrito menos de 30 casos en la literatura&#44; probablemente no es tan infrecuente como se piensa&#46; En los casos en que la prote&#237;na monoclonal se cristaliza como consecuencia de la crioprecipitaci&#243;n&#44; la enfermedad recibe el nombre de &#171;criocristalglobulinemia&#187;&#46; Los cristales precipitados producen da&#241;o endotelial con activaci&#243;n de la cascada de la coagulaci&#243;n&#44; trombosis&#44; fen&#243;menos oclusivos y da&#241;o isqu&#233;mico subsecuente&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Produce en la piel lesiones ulceradas y purp&#250;ricas&#44; m&#225;s frecuentes en extremidades distales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#41;&#46; Puede afectar al ri&#241;&#243;n con alteraci&#243;n severa de la funci&#243;n renal y trombosis de la arteria renal bilateral&#46; Tambi&#233;n puede afectar a otros &#243;rganos&#44; produciendo neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; poliartropat&#237;a&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Histol&#243;gicamente se observa una vasculopat&#237;a tromb&#243;tica producida por estructuras cristaloides intraluminales localizadas en vasos de peque&#241;o y mediano calibre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>B&#41;&#46; Los cristales son PAS positivos&#44; no birrefringentes con luz polarizada&#44; y se rodean de fibrina y hemat&#237;es&#46; Est&#225;n formados por inmunoglobulinas monoclonales que pueden demostrarse por inmunofluorescencia&#46; La morfolog&#237;a de los cristales es muy variable&#58; pueden formar agujas&#44; estructuras romboidales&#44; rectangulares o cuboideas&#46; No existe relaci&#243;n entre la forma del cristal&#44; el tipo de inmunoglobulina y las manifestaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tumores</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Mixoma auricular</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> El mixoma&#44; aunque raro&#44; es el tumor cardiaco m&#225;s frecuente&#46; En el 75&#37; de los casos la lesi&#243;n est&#225; situada en la aur&#237;cula izquierda&#46; Es m&#225;s frecuente en mujeres de entre 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El 90&#37; de los casos son espor&#225;dicos&#44; y el resto forma parte del complejo de Carney u otras enfermedades hereditarias con origen en la mutaci&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">PRKAR1A</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El mixoma cardiaco es dif&#237;cil de sospechar&#44; ya que produce s&#237;ntomas constitucionales leves y resultados inespec&#237;ficos en las pruebas habituales&#46; En ocasiones &#40;30-40&#37;&#41; produce &#233;mbolos de fragmentos del tumor que afectan preferentemente al sistema nervioso central y a la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37-39</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> En la piel&#44; la cl&#237;nica t&#237;pica son episodios recurrentes de lesiones transitorias&#44; que suelen ser dolorosas&#44; situadas en las extremidades&#46; Las lesiones son m&#225;culas o p&#225;pulas eritematosas m&#225;s o menos purp&#250;ricas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>A&#41;&#46; Otras alteraciones descritas son livedo reticularis&#44; cianosis digital&#44; petequias&#44; necrosis o &#250;lceras acrales&#44; hemorragias subungueales &#171;en astilla&#187;&#44; lesiones anulares o serpiginosas&#44; y entumecimiento de manos o pies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;37-40</span></a>&#46; La biopsia de piel puede ser fundamental&#44; ya que a veces los &#233;mbolos cut&#225;neos son la primera o &#250;nica manifestaci&#243;n de la enfermedad&#46; Dado que las alteraciones se suelen producir dentro de las arteriolas de la dermis profunda o hipodermis&#44; es importante que la biopsia sea profunda&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> La biopsia suele ser normal o presentar alteraciones inespec&#237;ficas&#44; como fibrina intravascular&#46; Solo en casos excepcionales la luz de alguna arteriola aparece ocluida por un tejido laxo mixoide muy vascularizado en el que hay c&#233;lulas estrelladas o fusiformes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>B&#41;&#46; La lesi&#243;n resalta con las t&#233;cnicas de hierro coloidal y azul alci&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;37-39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Linfoma B de c&#233;lula grande intravascular &#40;LBCG-IV&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> El LBCG-IV es una entidad muy poco frecuente definida por la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B grandes neopl&#225;sicas de forma predominante o exclusiva dentro de vasos&#44; especialmente capilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> La edad media de los pacientes al momento del diagn&#243;stico es de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y el espectro de presentaci&#243;n cl&#237;nica es heterog&#233;neo&#46; Se han descrito tres variantes cl&#237;nicas&#58; la cl&#225;sica&#44; caracterizada por fiebre y s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B asociados a disminuci&#243;n del estado funcional&#44; lesiones cut&#225;neas&#44; alteraci&#243;n del nivel de consciencia o hipoxemia de causa no aclarada&#59; la variante cut&#225;nea&#44; que se presenta como lesiones tipo erupciones maculopapulares&#44; p&#250;rpura palpable&#44; piel de naranja&#44; celulitis&#44; n&#243;dulos eritematoviol&#225;ceos algunos ulcerados&#44; en ausencia de compromiso sist&#233;mico&#59; y la variante asociada a s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> El LBCG-IV se caracteriza por una proliferaci&#243;n de c&#233;lulas grandes&#44; de morfolog&#237;a variable &#40;centroblastos&#44; inmunoblastos o plasmablastos&#41;&#44; con un patr&#243;n de crecimiento intravascular que puede ser discohesivo &#40;c&#233;lulas aisladas intraluminales&#41;&#44; cohesivo &#40;c&#233;lulas que ocluyen la luz vascular&#41; o marginal &#40;adheridas al endotelio&#41;&#46; Las c&#233;lulas at&#237;picas son positivas para CD20 mayoritariamente con un fenotipo no centrogerminal &#40;CD10&#8722;&#44; BCL6&#43;&#47;&#8722;&#41;&#44; con expresi&#243;n de MUM-1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; La coexpresi&#243;n de CD5 se ha informado en un porcentaje cercano al 40&#37; de los casos y el &#237;ndice proliferativo medido mediante la expresi&#243;n de ki-67 suele ser elevado &#40;aprox&#46; 90&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Un punto importante de discusi&#243;n es el papel de la biopsia cut&#225;nea sobre piel sin lesi&#243;n para el diagn&#243;stico del LBCG-IV&#46; A pesar de que en la literatura no hay consenso con respecto a su utilidad&#44; se ha informado una sensibilidad cercana al 80&#37; y una especificidad cercana al 100&#37; en biopsias incisionales con representaci&#243;n de pan&#237;culo adiposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Dentro de los diagn&#243;sticos diferenciales del LBCG-IV en biopsia cut&#225;nea las proliferaciones de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T at&#237;picas CD30&#43; requieren especial atenci&#243;n&#46; Este tipo de pseudolinfomas se han descrito en relaci&#243;n con enfermedades inflamatorias&#44; tumores o trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Angiosarcoma</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> El angiosarcoma es un tumor maligno poco frecuente que deriva del endotelio vascular&#44; de comportamiento agresivo local y con capacidad metastatizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Dada la posibilidad de crecimiento intravascular&#44; puede generar oclusi&#243;n y embolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> En la piel se clasifica como primario o secundario&#44; estando este &#250;ltimo relacionado con radioterapia o con linfedema cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En general&#44; cursan con edema &#40;facial en el caso del angiosarcoma de Wilson Jones&#41; y con &#225;reas contusiformes o congestivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Cuando genera oclusi&#243;n vascular&#44; cl&#237;nicamente puede cursar con lesiones retiformes&#44; tipo livedo&#44; simulando vasculitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>A&#41;&#44; p&#250;rpura o incluso &#250;lceras e infartos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> El patr&#243;n histol&#243;gico es muy variable&#46; En casos bien diferenciados se aprecia proliferaci&#243;n vascular infiltrativa con endotelios levemente at&#237;picos&#44; mientras que en casos menos diferenciados muestra patr&#243;n m&#225;s s&#243;lido&#44; fusiforme o epitelioide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En las variantes s&#243;lidas resulta de utilidad la presencia de vacuolas intracitoplasm&#225;ticas &#40;luz vascular rudimentaria&#41;&#44; hemat&#237;es e infiltrado inflamatorio parcheado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas variantes pueden mostrar crecimiento intravascular con aspecto de linfangitis carcinomatosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>B&#41;&#46; Esto ocurre con la variante epitelioide&#44; as&#237; como con la embolizaci&#243;n de angiosarcomas de grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Ser&#225; de utilidad demostrar el inmunofenotipo de las c&#233;lulas tumorales con marcadores vasculares &#40;CD31&#44; CD34&#44; ERG&#41;&#44; incluyendo en muchas ocasiones los de diferenciaci&#243;n linf&#225;tica &#40;podoplanina&#44; D2-40&#44; LYVE-1 y PROX-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Ha de recordarse que en algunos casos indiferenciados disminuye la expresi&#243;n de marcadores vasculares y pueden adquirir marcadores epiteliales&#44; tales como MNF116 y citoqueratina AE1&#47;AE3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;51</span></a>&#46; En este sentido&#44; la morfolog&#237;a epitelioide endoluminal plantea el diagn&#243;stico diferencial con el hemangioendotelioma epitelioide&#44; que tiene la translocaci&#243;n caracter&#237;stica del <span class="elsevierStyleItalic">WWTR1</span>-<span class="elsevierStyleItalic">CAMTA1</span> o del <span class="elsevierStyleItalic">YAP1-TFE3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Met&#225;stasis intravasculares</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> El t&#233;rmino &#171;met&#225;stasis cut&#225;nea intravascular&#187; hace referencia a la diseminaci&#243;n de un tumor primario bien a trav&#233;s de los vasos linf&#225;ticos o bien a trav&#233;s de los vasos hem&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La diseminaci&#243;n intralinf&#225;tica es mucho m&#225;s frecuente y puede encontrarse descrita como linfangitis carcinomatosa&#44; carcinoma inflamatorio o carcinoma erisipeloide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En este art&#237;culo se estudia la oclusi&#243;n intravascular luminal hem&#225;tica&#44; por lo que nos referiremos a las met&#225;stasis intravasculares hem&#225;ticas&#44; tambi&#233;n denominadas carcinoma telangiect&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Se ha demostrado que las met&#225;stasis hemat&#243;genas se originan mediante la fijaci&#243;n de las c&#233;lulas tumorales al endotelio vascular&#46; Tras esta fijaci&#243;n las c&#233;lulas proliferan originando la met&#225;stasis&#44; sin necesidad de extravasarse al intersticio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Se presenta como una placa eritematosa e infiltrada con telangiectasias evidentes en superficie &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; En otras ocasiones adopta una imagen pseudovesicular que recuerda a un linfangioma circunscrito&#46; Las lesiones cl&#237;nicamente asemejan un angiosarcoma&#44; especialmente cuando se localizan en la extremidad cef&#225;lica o en la regi&#243;n mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Se aprecian ac&#250;mulos de c&#233;lulas neopl&#225;sicas junto a eritrocitos ocupando la luz dilatada de los vasos de la dermis&#46; No se encuentran c&#233;lulas malignas entre los haces de col&#225;geno ni formando ac&#250;mulos por fuera de los vasos&#46; Mediante doble tinci&#243;n con CD31 y D2-40 puede demostrarse que los agregados tumorales ocupan tan solo los vasos sangu&#237;neos caracterizados por ser CD31 positivos y D2-40 negativos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Cuerpos extra&#241;os</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> El embolismo cut&#225;neo no est&#225; restringido a material end&#243;geno&#44; sino que m&#225;s raramente puede corresponder a material ex&#243;geno que se ha desprendido durante procedimientos endovasculares o se ha empleado en el tratamiento quimioemb&#243;lico de algunos tumores&#46; Entre los materiales extra&#241;os que pueden ser causa de &#233;mbolos cut&#225;neos se encuentran los revestimientos hidrof&#237;licos o hidr&#243;fobos presentes en los dispositivos intravasculares&#44; cuya misi&#243;n es reducir la fricci&#243;n causada al insertar dicho dispositivo en los vasos&#44; minimizando el da&#241;o endotelial&#44; y para reducir la incidencia de espasmos arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Aunque su presencia en la piel es relativamente rara&#44; se ha rese&#241;ado con frecuencia creciente debido al empleo cada vez m&#225;s generalizado de m&#250;ltiples t&#233;cnicas intravasculares tanto diagn&#243;sticas como terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Cl&#237;nicamente&#44; la manifestaci&#243;n m&#225;s habitual es la livedo reticularis&#44; entre cuyas m&#250;ltiples etiolog&#237;as descritas debe incluirse esta posibilidad&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos que se han presentado con lesiones purp&#250;ricas retiformes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#44; &#250;lceras o gangrena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">59-61</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> El estudio histol&#243;gico revela la oclusi&#243;n de los vasos d&#233;rmicos o del tejido celular subcut&#225;neo por material bas&#243;filo&#44; amorfo o granular&#44; que en muchos casos presenta una caracter&#237;stica disposici&#243;n laminar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46; Muestra positividad con hierro coloidal o azul alci&#225;n y no brilla con la luz polarizada&#46; Es caracter&#237;stica la ausencia de signos inflamatorios en la pared de los vasos afectos&#44; aunque puede apreciarse cierto grado de inflamaci&#243;n inespec&#237;fica en la dermis adyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">60-62</span></a>&#46; Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; el diagn&#243;stico diferencial m&#225;s importante es el embolismo cut&#225;neo secundario al mixoma auricular&#44; que se caracteriza por la acumulaci&#243;n intravascular de material mixoide en las arteriolas d&#233;rmicas&#46; Sin embargo&#44; los fibroblastos estrellados dentro del estroma del &#233;mbolo&#44; que imitan la estructura del tumor original&#44; permiten el diagn&#243;stico diferencial en la mayor parte de los casos y&#44; si es necesario&#44; la tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica para marcadores de c&#233;lulas endoteliales soluciona el problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Resulta muy dif&#237;cil de diferenciar de otra complicaci&#243;n emb&#243;lica cut&#225;nea mucho m&#225;s infrecuente&#44; como es el embolismo de &#225;cido hialur&#243;nico tras procedimientos cosm&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a> o la inyecci&#243;n intraarticular en el tratamiento de la artrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; El antecedente cl&#237;nico de uno u otro procedimiento es de gran importancia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han rese&#241;ado casos de embolizaci&#243;n cut&#225;nea de perlas liberadoras de f&#225;rmacos con doxorubicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En la biopsia se aprecia material intravascular ex&#243;geno de color p&#250;rpura con morfolog&#237;a esf&#233;rica&#44; en algunos casos con extrusi&#243;n focal en la dermis adyacente&#46; Los principales diagn&#243;sticos diferenciales son la crioglobulinemia monoclonal y las micosis profundas&#44; pero rara vez deben plantear problemas serios debido a su perfecta forma esf&#233;rica&#46; Excepcionalmente&#44; una t&#233;cnica simple como la tinci&#243;n de PAS puede ser &#250;til&#44; ya que dichas esferas no se ti&#241;en&#44; al contrario que los trombos de la crioglobulinemia y los hongos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;67</span></a>&#46; Tambi&#233;n es esperable el incremento de este tipo de complicaciones con el uso cada vez m&#225;s frecuente de este tipo de tratamiento&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hay referencias aisladas a otras complicaciones emb&#243;licas cut&#225;neas en el contexto de la adicci&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral derivadas de la inyecci&#243;n de medicaci&#243;n oral machacada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> o del embolismo arterial terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Miscel&#225;nea</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluimos por &#250;ltimo en este grupo una serie de causas de oclusi&#243;n vascular cuya patogenia no se ajusta exactamente a ninguno de los grupos anteriores&#44; bien por ser multifactorial o bien por ser distinta a los mecanismos explicados&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Calcifilaxis</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> La calcifilaxis &#40;o arteriopat&#237;a ur&#233;mica calcificante&#41; es una complicaci&#243;n rara y severa de etiopatogenia desconocida&#44; caracterizada por calcificaci&#243;n de la media de arteriolas y capilares en la dermis y el tejido celular subcut&#225;neo&#46; Es caracter&#237;stica de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica en di&#225;lisis e hiperparatiroidismo&#44; aunque tambi&#233;n est&#225; descrita en pacientes con funci&#243;n renal normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Con mayor frecuencia afecta a pacientes de edad media-avanzada&#44; de sexo femenino&#44; raza blanca&#44; diab&#233;ticos y VIH positivos&#46; Se asocia con una alta tasa de morbimortalidad&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Lesiones iniciales en miembros inferiores eritematosas de tipo livedo reticularis que progresan a lesiones de color viol&#225;ceo muy dolorosas que forman placas o n&#243;dulos&#44; afectan al tejido celular subcut&#225;neo&#44; se cronifican&#44; ulceran he incluso presentan necrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>A&#41;&#46; Se han descrito varios patrones de afectaci&#243;n desde el punto de vista cl&#237;nico proximal y distal&#44; siendo el proximal de peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> El hallazgo m&#225;s frecuente y caracter&#237;stico es la calcificaci&#243;n de la media de arterias y arteriolas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>A&#44;B&#41; acompa&#241;ada de necrosis y trombos intravasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>B&#44;C&#41;&#46; Se puede identificar proliferaci&#243;n intimal con estrechamiento de la luz de los vasos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>C&#44;D&#41;&#46; La calcificaci&#243;n intersticial es un hallazgo poco frecuente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>D&#41;&#46; Se ha descrito calcificaci&#243;n periecrina en algunos casos&#46; Excepcionalmente se han descrito cambios de tipo pseudoxantoma el&#225;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Tambi&#233;n es habitual encontrar zonas de hemorragia y necrosis grasa en el tejido celular subcut&#225;neo acompa&#241;ada de un infiltrado inflamatorio linfohistioc&#237;tico afectando al lobulillo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Hidroxiurea</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> El uso de hidroxiurea &#40;agente no alquilante que bloquea el ciclo celular en la fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#41; durante al menos un a&#241;o y con dosis acumuladas de al menos 510<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g es capaz de producir alteraciones reol&#243;gicas en los gl&#243;bulos rojos que pueden desencadenar el inicio de la cascada de la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Son muy caracter&#237;sticas las &#250;lceras en la zona de mal&#233;olo&#44; muy dolorosas y similares a las que se observan en la vasculopat&#237;a livedoide&#44; y que al curar pueden dejar como secuela cicatrices blanquecinas estrelladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Hallazgos inespec&#237;ficos&#59; predomina la fibrosis d&#233;rmica &#40;al ser un proceso cr&#243;nico&#41; y pueden identificarse algunos vasos con trombos de fibrina&#46; Es casi m&#225;s caracter&#237;stico encontrar una dermatitis de interfase asociada a atrofia epid&#233;rmica con queratinocitos apopt&#243;ticos ocasionales y hemosider&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Vasculopat&#237;a tromb&#243;tica inducida por coca&#237;na-levamisol</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Desde 2005&#44; la coca&#237;na se adultera frecuentemente con levamisol &#40;70-90&#37; en EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; un polvo blanco de bajo coste que aumenta su volumen y tambi&#233;n los efectos estimulantes de la coca&#237;na al aumentar la dopamina cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; El resultado es un producto con efectos tromb&#243;ticos secundarios indeseables&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> En el s&#237;ndrome de vasculopat&#237;a asociada a coca&#237;na-levamisol la afectaci&#243;n cut&#225;nea es la manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente&#46; Se presenta con lesiones muy dolorosas que van desde la p&#250;rpura retiforme hasta placas purp&#250;ricas confluentes en m&#225;s del 80&#37; de casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig&#46; 16</a>A&#44;C&#41;&#46; Se pueden acompa&#241;ar de necrosis y ampollas hemorr&#225;gicas&#46; Dichas lesiones afectan principalmente a las extremidades superiores e inferiores&#44; a cara y a abdomen&#44; aunque tienen especial predilecci&#243;n por las orejas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> La histolog&#237;a es variada&#44; pudiendo mostrar desde vasculitis leucocitocl&#225;stica y vasculitis tromb&#243;tica a vasculopat&#237;a oclusiva con trombos de fibrina intravascular&#44; sin vasculitis verdadera &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig&#46; 16</a>B&#44; D&#41;&#46; Las &#250;lceras cut&#225;neas son generalmente consecuencia de un grado avanzado de isquemia&#46;</p></span></span></span>"
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2020.10.004

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