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una muestra para cultivo microbiol&#243;gico y una biopsia para el estudio histopatol&#243;gico&#46; El cultivo result&#243; negativo y la biopsia evidenci&#243; la presencia de un infiltrado inflamatorio en banda&#44; tanto superficial como profundo&#44; constituido por c&#233;lulas linfoides y ocasionales granulomas no necrotizantes con c&#233;lulas gigantes multinucleadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41;&#44; siendo compatible con una enfermedad de Crohn metast&#225;sica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; tratamiento t&#243;pico diario con clobetasol en pomada y se intensific&#243; de forma temporal la pauta de infliximab a cuatro semanas&#44; manteniendo la misma dosis&#44; con lo que la lesi&#243;n epiteliz&#243; por completo en el plazo de dos meses&#46; Sin embargo&#44; durante la evoluci&#243;n aparecieron progresivamente unas lesiones erosivo-costrosas en la misma localizaci&#243;n&#44; que fueron evolucionando de forma t&#243;rpida hasta ulcerarse de nuevo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>a&#41;&#46; Se intensific&#243; la pauta de infliximab a seis semanas y se a&#241;adi&#243; azatioprina 100 mg cada 24 horas &#40;dosis ajustada a los niveles de tiopurina metiltransferasa&#41;&#44; se a&#241;adieron ciclos de prednisona oral a dosis de 0&#44;5-1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y se realizaron infiltraciones intralesionales de triamcinolona&#44; sin &#233;xito&#46; Posteriormente se intensific&#243; la pauta de infliximab a cuatro semanas y se a&#241;adi&#243; metronidazol 500 mg cada ocho horas&#46; Durante todo el tratamiento se realizaron curas h&#250;medas &#40;HydroClean&#174; Advance&#41;&#44; controlando los signos de sobreinfecci&#243;n&#46; A pesar de todos los tratamientos pautados&#44; las &#250;lceras fueron empeorando de forma r&#225;pida&#44; haci&#233;ndose m&#225;s grandes y profundas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>b&#41;&#44; permaneciendo la paciente en todo momento asintom&#225;tica desde el punto de vista digestivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el fracaso terap&#233;utico y con la nueva indicaci&#243;n de ustekinumab para la EC&#44; decidimos&#44; de manera consensuada con el Servicio de Gastroenterolog&#237;a&#44; cambiar de diana terap&#233;utica e iniciar tratamiento con ustekinumab en monoterapia&#44; siguiendo la pauta establecida para la EC&#44; y seg&#250;n el peso de la paciente&#44; con una dosis de inducci&#243;n intravenosa de 390 mg y posteriormente 90 mg cada ocho semanas por v&#237;a subcut&#225;nea&#46; Con el inicio de ustekinumab&#44; se consigui&#243; una r&#225;pida mejor&#237;a de la &#250;lcera desde el primer mes&#44; consiguiendo una curaci&#243;n completa de la lesi&#243;n en tres meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>c&#41;&#44; sin efectos secundarios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC metast&#225;sica es una rara manifestaci&#243;n extraintestinal de la EC&#46; Se trata de la manifestaci&#243;n cut&#225;nea espec&#237;fica menos frecuente&#44; aunque no existen datos epidemiol&#243;gicos publicados&#46; Est&#225; caracterizada por la aparici&#243;n de lesiones cut&#225;neas y subcut&#225;neas heterog&#233;neas en lugares anat&#243;micos no contiguos al tracto gastrointestinal y formadas por la presencia de granulomas no caseificantes&#46; Puede preceder&#44; concurrir o seguir a la enfermedad gastrointestinal&#46; Las lesiones pueden simular otras enfermedades cut&#225;neas m&#225;s comunes&#44; como el imp&#233;tigo&#44; la erisipela&#44; el eritema nodoso o el pioderma gangrenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha cl&#237;nica es fundamental para realizar una biopsia y establecer un diagn&#243;stico precoz&#44; ya que la histopatolog&#237;a determina el diagn&#243;stico definitivo&#46; La presencia de lesiones cut&#225;neas persistentes en pacientes con una EC debe hacer sospechar esta posibilidad&#44; incluso si est&#225;n bajo tratamiento inmunosupresor &#40;IS&#41; o biol&#243;gico&#44; y a pesar de poder estar en remisi&#243;n cl&#237;nica digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de estar en tratamiento con un f&#225;rmaco anti-TNF-&#945;&#44; la posibilidad de monitorizar los niveles de f&#225;rmaco y la determinaci&#243;n de la presencia de anticuerpos &#40;AC&#41; ser&#237;a de ayuda para un mejor manejo terap&#233;utico&#44; ya que podr&#237;amos determinar si existen niveles de f&#225;rmaco insuficientes y si la causa es por una infradosificaci&#243;n o por la presencia de AC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Desgraciadamente&#44; y a pesar de su inter&#233;s cl&#237;nico&#44; estas t&#233;cnicas no est&#225;n disponibles en muchos centros ni para todos los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento estandarizado para estos pacientes&#44; por lo que debe individualizarse&#46; Si las lesiones est&#225;n localizadas se pueden considerar los tratamientos locales&#44; como el tratamiento t&#243;pico con corticoides o tacrolimus&#44; o los corticoides intralesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y&#44; en caso de falta de respuesta&#44; tratamientos sist&#233;micos con corticoides orales&#44; a&#241;adiendo IS convencionales o f&#225;rmacos biol&#243;gicos si &#233;stos fallan o son insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se han descrito casos tratados con metronidazol&#44; azatioprina&#44; micofenolato de mofetilo&#44; ciclosporina&#44; adalimumab&#44; infliximab&#44; certolizumab&#44; talidomida&#44; cirug&#237;a y ox&#237;geno hiperb&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46; Todos los tratamientos biol&#243;gicos empleados han sido con anticuerpos dirigidos frente al factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF&#945;&#41;&#46; &#218;nicamente hay un caso de EC con afectaci&#243;n genital &#40;vulvar y perineal&#41; tratado con ustekinumab con &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ustekinumab es un AC monoclonal dirigido contra la subunidad p40 del receptor de la IL-12 e IL-23&#44; indicado para la EC desde 2017&#46; Debido a que tiene una diana terap&#233;utica distinta del TNF-&#945;&#44; ustekinumab puede ser una opci&#243;n terap&#233;utica en aquellos pacientes con EC metast&#225;sica que hayan fracasado a corticoides&#44; IS o anti-TNF-&#945;&#46;</p></span>"
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CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Enfermedad de Crohn metastásica tratada con ustekinumab
Metastatic Crohn Disease Treated With Ustekinumab
Rosa Ballester Sánchez
Corresponding author
roseta999@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Celia Sanchís Sánchez, Beatriz Rodrigo Nicolás, Francisca Valcuende Cavero
Servicio de Dermatología. Hospital Universitari de La Plana, Villarreal, Castellón, España
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una muestra para cultivo microbiol&#243;gico y una biopsia para el estudio histopatol&#243;gico&#46; El cultivo result&#243; negativo y la biopsia evidenci&#243; la presencia de un infiltrado inflamatorio en banda&#44; tanto superficial como profundo&#44; constituido por c&#233;lulas linfoides y ocasionales granulomas no necrotizantes con c&#233;lulas gigantes multinucleadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41;&#44; siendo compatible con una enfermedad de Crohn metast&#225;sica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; tratamiento t&#243;pico diario con clobetasol en pomada y se intensific&#243; de forma temporal la pauta de infliximab a cuatro semanas&#44; manteniendo la misma dosis&#44; con lo que la lesi&#243;n epiteliz&#243; por completo en el plazo de dos meses&#46; Sin embargo&#44; durante la evoluci&#243;n aparecieron progresivamente unas lesiones erosivo-costrosas en la misma localizaci&#243;n&#44; que fueron evolucionando de forma t&#243;rpida hasta ulcerarse de nuevo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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decidimos&#44; de manera consensuada con el Servicio de Gastroenterolog&#237;a&#44; cambiar de diana terap&#233;utica e iniciar tratamiento con ustekinumab en monoterapia&#44; siguiendo la pauta establecida para la EC&#44; y seg&#250;n el peso de la paciente&#44; con una dosis de inducci&#243;n intravenosa de 390 mg y posteriormente 90 mg cada ocho semanas por v&#237;a subcut&#225;nea&#46; Con el inicio de ustekinumab&#44; se consigui&#243; una r&#225;pida mejor&#237;a de la &#250;lcera desde el primer mes&#44; consiguiendo una curaci&#243;n completa de la lesi&#243;n en tres meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>c&#41;&#44; sin efectos secundarios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC metast&#225;sica es una rara manifestaci&#243;n extraintestinal de la EC&#46; Se trata de la manifestaci&#243;n cut&#225;nea espec&#237;fica menos frecuente&#44; aunque no existen datos epidemiol&#243;gicos publicados&#46; Est&#225; caracterizada por la aparici&#243;n de lesiones cut&#225;neas y subcut&#225;neas heterog&#233;neas en lugares anat&#243;micos no contiguos al tracto gastrointestinal y formadas por la presencia de granulomas no caseificantes&#46; Puede preceder&#44; concurrir o seguir a la enfermedad gastrointestinal&#46; Las lesiones pueden simular otras enfermedades cut&#225;neas m&#225;s comunes&#44; como el imp&#233;tigo&#44; la erisipela&#44; el eritema nodoso o el pioderma gangrenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha cl&#237;nica es fundamental para realizar una biopsia y establecer un diagn&#243;stico precoz&#44; ya que la histopatolog&#237;a determina el diagn&#243;stico definitivo&#46; La presencia de lesiones cut&#225;neas persistentes en pacientes con una EC debe hacer sospechar esta posibilidad&#44; incluso si est&#225;n bajo tratamiento inmunosupresor &#40;IS&#41; o biol&#243;gico&#44; y a pesar de poder estar en remisi&#243;n cl&#237;nica digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de estar en tratamiento con un f&#225;rmaco anti-TNF-&#945;&#44; la posibilidad de monitorizar los niveles de f&#225;rmaco y la determinaci&#243;n de la presencia de anticuerpos &#40;AC&#41; ser&#237;a de ayuda para un mejor manejo terap&#233;utico&#44; ya que podr&#237;amos determinar si existen niveles de f&#225;rmaco insuficientes y si la causa es por una infradosificaci&#243;n o por la presencia de AC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Desgraciadamente&#44; y a pesar de su inter&#233;s cl&#237;nico&#44; estas t&#233;cnicas no est&#225;n disponibles en muchos centros ni para todos los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento estandarizado para estos pacientes&#44; por lo que debe individualizarse&#46; Si las lesiones est&#225;n localizadas se pueden considerar los tratamientos locales&#44; como el tratamiento t&#243;pico con corticoides o tacrolimus&#44; o los corticoides intralesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y&#44; en caso de falta de respuesta&#44; tratamientos sist&#233;micos con corticoides orales&#44; a&#241;adiendo IS convencionales o f&#225;rmacos biol&#243;gicos si &#233;stos fallan o son insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se han descrito casos tratados con metronidazol&#44; azatioprina&#44; micofenolato de mofetilo&#44; ciclosporina&#44; adalimumab&#44; infliximab&#44; certolizumab&#44; talidomida&#44; cirug&#237;a y ox&#237;geno hiperb&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46; Todos los tratamientos biol&#243;gicos empleados han sido con anticuerpos dirigidos frente al factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF&#945;&#41;&#46; &#218;nicamente hay un caso de EC con afectaci&#243;n genital &#40;vulvar y perineal&#41; tratado con ustekinumab con &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ustekinumab es un AC monoclonal dirigido contra la subunidad p40 del receptor de la IL-12 e IL-23&#44; indicado para la EC desde 2017&#46; Debido a que tiene una diana terap&#233;utica distinta del TNF-&#945;&#44; ustekinumab puede ser una opci&#243;n terap&#233;utica en aquellos pacientes con EC metast&#225;sica que hayan fracasado a corticoides&#44; IS o anti-TNF-&#945;&#46;</p></span>"
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Article information
ISSN: 00017310
Original language: Spanish
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