Novedades en Dermatología
Aspectos medicolegales de la práctica de la teledermatología en España
Medical and Legal Aspects of the Practice of Teledermatology in Spain
P.J. Gómez Ariasa,
, E. Abad Arenasb, M.C. Arias Blancoc, J. Redondo Sánchezd, M. Galán Gutiérreza, A.J. Vélez García-Nietoa
Corresponding author
a UGC de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
b Departamento de Derecho Civil, Facultad de Derecho, Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid, España
c Consultorio de Villaharta. UGC La Sierra. Distrito Córdoba-Guadalquivir, Córdoba, España
d Centro de Salud Lucano. UGC Lucano. Distrito Córdoba-Guadalquivir, Córdoba, España
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Aspectos clave como la responsabilidad profesional, la ética asistencial y la protección de datos son cuestiones que deben ser objeto de un análisis y desarrollo adecuados para poder ejercer la teledermatología con las máximas garantías y seguridad para los profesionales y los pacientes. En este artículo ofrecemos una visión general de los aspectos medicolegales de este tipo de atención dermatológica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Regulación de la teledermatología</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la revisión de la legislación europea, nacional y autonómica no se encontraron referencias expresas a la teledermatología. Sin embargo, se aplican de forma supletoria otras leyes referidas al ejercicio general de la telemedicina:</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Leyes de fuente europea</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El texto europeo que más profundiza en la regulación de la telemedicina es la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En su articulado indica que para el ejercicio de la misma se considerará prestada en el Estado miembro donde esté establecido el prestador (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,d), equiparándose a la atención presencial («el Estado miembro de afiliación puede imponer a un asegurado […] incluida la asistencia sanitaria recibida mediante telemedicina, las mismas condiciones, criterios de admisibilidad y trámites reglamentarios y administrativos […] que impondrían si la asistencia sanitaria se prestase en su territorio») (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7.7).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Legislación nacional</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la teledermatología es una forma de atención sanitaria, se aplican a la misma con carácter supletorio todas las leyes que regulan los aspectos generales de la prestación de servicios relacionados con la salud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron referencias expresas a la telemedicina en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, ni en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se aplican en todo caso las disposiciones de esta ley relativas a la confidencialidad de la atención sanitaria y a la intimidad del paciente (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7), al consentimiento informado (art. 8) y a la custodia adecuada de la historia clínica (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19), entre otros.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se encuentran algunas previsiones en relación con las nuevas tecnologías aplicadas a la atención sanitaria. Estos aspectos requieren evaluación en relación con los aspectos de seguridad, de calidad, de eficacia, de eficiencia y de efectividad (arts.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28). Así mismo, se podrán elaborar Planes Integrales de Salud, en los que se incorporarían los servicios de teledermatología (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, dado que la teledermatología utiliza las nuevas tecnologías de la información y la comunicación para el envío y almacenamiento de datos personales de los pacientes, le serán de aplicación las disposiciones contenidas en la Ley 34/2002, de 11 de julio, de servicios de la sociedad de la información y de comercio electrónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aspectos éticos del ejercicio de la teledermatología</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Código de Deontología Médica del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de 2011 incluye disposiciones expresas sobre la práctica de la telemedicina:</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«El ejercicio clínico de la medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o internet es contrario a las normas deontológicas. La actuación correcta implica ineludiblemente el contacto personal y directo […]. Es éticamente aceptable, en caso de una segunda opinión y de revisiones médicas, […] siempre que sea clara la identificación mutua y se asegure la intimidad. Los sistemas de orientación de pacientes […] son acordes a la deontología médica cuando se usan exclusivamente como una ayuda en la toma de decisiones. Las reglas de confidencialidad, seguridad y secreto se aplicarán a la telemedicina […] (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el borrador del nuevo Código de Deontología Médica del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, ya muy avanzado y en fase de alegaciones desde 2018, reconoce la incorporación de las nuevas tecnologías a la práctica diaria y la necesidad de formarse adecuadamente para su empleo: «El médico debe reconocer el impacto transformador de […] las tecnologías sanitarias y aplicaciones de salud disponibles. Son obligaciones del médico el aprendizaje y la mejora continua de conocimientos y habilidades que permitan utilizar cualquier tecnología con validez demostrada para el beneficio de los pacientes» (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102). El empleo de dichos sistemas se considerará ético si se respetan todos los requisitos que se aplican a cualquier acto médico: «[…] es conforme a la Deontología Médica siempre que sea clara la identificación de quienes intervienen, se asegure la confidencialidad y se usen vías de comunicación que garanticen la máxima seguridad disponible» (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>103). «[…] Rigen los preceptos deontológicos establecidos en este Código acerca de la relación médico-paciente, la defensa de los derechos y la seguridad del paciente, así como el respeto a los profesionales sanitarios» (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>104). Así mismo, el profesional deberá responder por los daños producidos a través de un sistema de teledermatología de la misma forma que lo hace para la atención presencial: «Cuando el médico hace uso de los sistemas de comunicación debe ser consciente de la trascendencia de sus actos y de los daños directos e indirectos que puede generar y por los que habrá de responder, en su caso, deontológica y legalmente» (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>105).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Práctica clínica de la teledermatología</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Responsabilidad profesional. Seguros</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos supuestos se ha considerado que en la teleconsulta establecida entre dos profesionales sanitarios la responsabilidad de la decisión clínica final corresponde al médico solicitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se la considera un consejo clínico del/de la dermatólogo/a al médico de atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, siendo este el responsable asistencial último del paciente. Es en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, donde se encuentra la definición del término médico responsable: «el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal […] durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales» (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros casos se ha considerado la teleconsulta como una prueba complementaria más en el proceso asistencial del paciente y se reconoce el deber de consultar al/a la dermatólogo/a si se producen dudas diagnósticas durante el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha advertido que la no utilización de un medio rápido como es la teledermatología podría ser fuente de responsabilidad profesional si este no se utilizase estando disponible, si dicha falta de empleo deriva en un retraso diagnóstico o terapéutico en perjuicio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, se recomienda consultar si las pólizas de seguros de responsabilidad civil para profesionales sanitarios cubren la asistencia prestada a través de sistemas de teledermatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con carácter general, se considera que la teledermatología se incluye en la misma como cualquier otra modalidad asistencial. No obstante, la delimitación geográfica de la cobertura en el caso de las teleconsultas se considera un aspecto a tener en cuenta. La actividad realizada en nuestro país y con reclamaciones ante tribunales españoles estaría en todo caso cubierta por la póliza, mientras que, por el contrario, estaría excluida de la cobertura de la póliza si se prestase asistencia en otro país o se atendiese a pacientes extranjeros cuando las reclamaciones se presentasen ante tribunales extranjeros, salvo aceptación expresa por parte de la compañía de seguros.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Seguridad, calidad asistencial y protección de datos clínicos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha destacado la necesidad de integrar la teledermatología en un proceso asistencial que cuente con sistemas de evaluación y validación periódicos para garantizar la seguridad clínica y el control de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15,16,17</span></a>, y con un/a dermatólogo/a que preste asistencia presencial. Sin embargo, la posibilidad de una menor seguridad en los diagnósticos y el posible aumento de los errores diagnósticos recomiendan el uso cauteloso de esta modalidad de acto médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto primordial de la asistencia sanitaria a distancia es asegurar la confidencialidad en la transmisión de imágenes y de los datos personales de los pacientes, en especial de aquellos que permitan su identificación mediante sistemas de encriptación, limitaciones de acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y formas de envío seguras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, respetando la legislación española y europea sobre derechos de los pacientes. El buen mantenimiento del equipamiento y de los sistemas electrónicos y de imagen es necesario para reducir en lo posible el error médico achacable a su mal funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Autonomía del paciente. Consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teledermatología, como cualquier otra modalidad de asistencia médica, debe respetar la autonomía del paciente, siendo el consentimiento informado el instrumento básico e imprescindible mediante el que se materializa este principio. Dado que se requiere el envío de fotografías y datos que pueden permitir la identificación del paciente, es necesario que el mismo conozca bien la dinámica de este modelo asistencial, debiendo recibir una información adecuada por parte del profesional consultante. No se requiere consentimiento informado escrito para la práctica de la teledermatología, pues esta no queda comprendida entre los supuestos que recoge la Ley 41/2002, de 14 de noviembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>: «intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y [...] procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente» (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8.2). Por otra parte, de acuerdo con la legislación europea y española de protección de datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6,19,20</span></a>, es preciso recabar la autorización del paciente si la fotografía permite su identificación y esta va a usarse para fines docentes o científicos. Dichas fotografías clínicas recibirán el mismo tratamiento y precauciones que se aplican a cualquier otro elemento de la historia clínica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Teledermatología en situaciones de emergencia. Uso durante la pandemia de COVID-19</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rápida expansión mundial del SARS-CoV-2 y las medidas de urgencia adoptadas para su control han condicionado gravemente el desarrollo de la asistencia sanitaria presencial.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas circunstancias, la teledermatología es una herramienta muy útil para facilitar la continuidad asistencial, evitando el contacto personal directo y el desplazamiento de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El Real Decreto-ley 8/2020, de 17 de marzo, de medidas urgentes extraordinarias para hacer frente al impacto económico y social de la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, habilita la prestación de servicios y continuación de la actividad laboral mediante el teletrabajo (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7). La práctica de la teledermatología puede encuadrarse dentro de este apartado.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el auge de la telemedicina durante la pandemia de SARS-CoV-2, la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial de España emitió un comunicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en el que efectuaba una serie de recomendaciones sobre el empleo de la misma, considerándola un modelo eficaz, accesible y que aprovecha las ventajas de las nuevas tecnologías en beneficio del paciente en estos momentos en que, o bien la atención presencial no es posible, o los riesgos superan a los beneficios. Para una teleasistencia adecuada se recomienda que las teleconsultas sean consensuadas con el paciente, que se identifique adecuadamente a los profesionales que intervienen y que se deje constancia de las mismas en la historia clínica. Es prioritario asegurar la intimidad y la confidencialidad del paciente en todo momento. Si se considera necesario por motivos clínicos, el profesional citará al paciente para una evaluación presencial. Sin embargo, se reconoce que aún surgen numerosas dudas deontológicas y jurídicas a las que se deberá dar respuesta en el futuro.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, hasta la fecha no se han aprobado normas de fuente europea que incluyan la regulación, las instrucciones o las recomendaciones, en relación con la utilización de la telemedicina durante la epidemia de SARS-CoV-2.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera de nuestras fronteras, en Estados Unidos la Oficina de Derechos Civiles (<span class="elsevierStyleItalic">Office of Civil Rights</span> [OCR]) ha indicado que se aplicarán criterios restrictivos a la admisión de demandas sobre protección de datos y privacidad si se ha hecho uso de buena fe de un sistema de telemedicina para tratar a los pacientes beneficiarios del sistema Medicare durante la pandemia de SARS-CoV-2.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha organización no considerará que la práctica de la telemedicina sirviéndose de aplicaciones de comunicación (Apple FaceTime, Facebook Messenger, Google Hangouts o Skype) estén violando la legislación de protección de datos estadounidense en vigor —es decir, la Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico (<span class="elsevierStyleItalic">Health Insurance Portability and Accountability Act</span> [HIPAA])—.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y finalmente ha efectuado la recomendación a los profesionales sanitarios de avisar a sus pacientes que dichos sistemas podrían no ser los idóneos para la transmisión segura de datos e imágenes, aunque no se considera obligatorio comunicar dicho riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, el avance de la teledermatología ha superado a su regulación legal específica, originando numerosas cuestiones medicolegales que en la actualidad siguen siendo objeto de controversia.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, pese a la visión restrictiva ofrecida por los códigos de ética sobre el ejercicio de la telemedicina, algunos autores han considerado que este enfoque es demasiado estricto y abogan por un uso más amplio, de forma complementaria a la asistencia presencial, para la planificación, priorización y cualquier otro uso que pueda mejorar la prestación del servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Esta opinión es la tendencia predominante en los sistemas sanitarios públicos de nuestro país. El nuevo Código de Ética y Deontología Médicas es sensible a esta tendencia e incluye nuevas disposiciones para una regulación ética de la teledermatología adecuada a la realidad actual.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la responsabilidad profesional, y pese al predominio de la opinión de que la responsabilidad última de la decisión sobre el manejo del paciente recae sobre el médico consultor, no se puede obviar que la Ley 41/2002, de 14 de noviembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, recoge que dichas actuaciones se efectúan sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales (art.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3), por lo que el/la dermatólogo/a que emite una teleconsulta errónea podría ser objeto de reclamación correspondiente según el caso.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible el desarrollo de directrices jurídicas específicas y claras para poder ejercer la teledermatología en un ambiente de seguridad para el paciente y el facultativo, con delimitación clara de las responsabilidades de los profesionales que intervengan en la misma y con respeto a los derechos de los pacientes y al valor de la relación médico-paciente presencial como piedra angular de la medicina.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, el incremento de las diversas formas de la telemedicina carece en nuestro país de una ordenación de carácter específico que regule su práctica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), de modo que de forma subsidiaria se aplica lo establecido en otras leyes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los códigos de ética han evolucionado desde una visión restrictiva en el uso de la teledermatología a incorporar la misma como una herramienta accesible, eficiente, segura y complementaria a la atención presencial. Efectuada de forma consensuada con el paciente y garantizadas la confidencialidad y la intimidad, su empleo se considera ético.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del consentimiento informado y el respeto a la autonomía del paciente se aplican a la teledermatología al igual que a cualquier otra forma de asistencia. Se reconoce la importancia de proteger la confidencialidad y la privacidad de los datos e imágenes del paciente enviados a través de sistemas informáticos como requisito para el ejercicio seguro de la teledermatología.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El médico consultante, de conformidad con el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">médico responsable</span>, será quien deba soportar la responsabilidad profesional última de la atención prestada a través de un sistema de teledermatología.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda a todos los profesionales que participan en sistemas de teledermatología consultar si la cobertura del seguro de responsabilidad civil contratado para ejercer incluye los servicios prestados a través de esta vía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teledermatología requiere su integración en un proceso de prestación de servicios sanitarios vigente que garantice la continuidad asistencial tras la teleconsulta. Esto debe aplicarse de forma especial a los servicios de teledermatología directa entre médico y paciente en el ámbito de la medicina privada.</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1457876" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1328857" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1457877" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1328858" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Regulación de la teledermatología" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Leyes de fuente europea" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Legislación nacional" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Aspectos éticos del ejercicio de la teledermatología" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Práctica clínica de la teledermatología" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidad profesional. 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Sin embargo, tras revisar aspectos legislativos y éticos sobre confidencialidad, calidad asistencial, autonomía del paciente, privacidad, responsabilidad profesional y seguros en relación con la teledermatología constatamos que aún carece de regulación específica, y sus aspectos legales están poco desarrollados. Garantizar la confidencialidad, la autonomía del paciente y la seguridad en el almacenamiento y envío de los datos son cuestiones imprescindibles para su práctica. La responsabilidad de los facultativos que intervienen en el proceso es uno de los principales motivos de controversia, y la figura del <span class="elsevierStyleItalic">médico responsable</span> es determinante para decidir sobre la atribución de la misma. Es necesario el desarrollo de una regulación concreta para ejercer la teledermatología de forma segura para los profesionales y los pacientes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Teledermatology is now fully incorporated into our clinical practice. However, after reviewing current legislation on the ethical aspects of teledermatology (data confidentiality, quality of care, patient autonomy, and privacy) as well as insurance and professional responsibility, we observed that a specific regulatory framework is still lacking and related legal aspects are still at a preliminary stage of development. Safeguarding confidentiality and patient autonomy and ensuring secure storage and transfer of data are essential aspects of telemedicine. One of the main topics of debate has been the responsibilities of the physicians involved in the process, with the concept of designating a single <span class="elsevierStyleItalic">responsible clinician</span> emerging as a determining factor in the allocation of responsibility in this setting. A specific legal and regulatory framework must be put in place to ensure the safe practice of teledermatology for medical professionals and their patients.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Legislación de la Unión Europea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Art. 57: consideración de la telemedicina como servicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Art. 3d: consideración de que la telemedicina se presta en el país donde esté establecido el profesionalArt. 7.7: equiparación a la asistencia presencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Directiva 2002/58/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 12 de julio de 2002, relativa al tratamiento de los datos personales y a la protección de la intimidad en el sector de las comunicaciones electrónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="middle">Aplicación general a la trasmisión de datos e imágenes sensibles de pacientes en sistemas de teledermatología</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reglamento 2016/ Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección de datos) 19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Directiva 2011/83/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 25 de octubre de 2011 sobre los derechos de los consumidores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preámbulo: exclusión expresa de su aplicación a la atención sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Legislación española</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicación general a la asistencia sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Art. 7: confidencialidad de la atención sanitaria e intimidad del pacienteArt. 8: consentimiento informadoArt. 19: Custodia adecuada de la historia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arts. 21 y 28: seguridad, calidad asistencial, eficacia, eficiencia y efectividad de las prestacionesArt. 64: establecimiento de Planes Integrales de Salud, que integran la teledermatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley 45/2007, de 13 de diciembre, para el desarrollo sostenible del medio rural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Art. 30: potenciación de sistemas de telemedicina para mejorar la prestación de asistencia sanitaria en el medio rural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley 34/2002, de 11 de julio, de servicios de la sociedad de la información y de comercio electrónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="middle">Aplicación general a la trasmisión de datos e imágenes sensibles de pacientes en sistemas de teledermatología</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2508459.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Leyes aplicables con carácter supletorio a la práctica de la teledermatología en España</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Contamos en España con un marco legal específico que regule la práctica de la teledermatología? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No. Se aplican de forma subsidiaria otras leyes generales (nacionales y europeas) sobre asistencia sanitaria, protección de datos y empleo de medios electrónicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Recomiendan los códigos éticos el uso de la teledermatología? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La teledermatología es una modalidad de asistencia sanitaria que complementa y facilita la asistencia sanitaria presencial. Se considera ética siempre que respete todos los requisitos que debe cumplir cualquier acto médico y se efectúe de forma consensuada entre el paciente y el profesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Quién es el profesional responsable de la teleconsulta efectuada? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El médico solicitante, sin perjuicio de la responsabilidad de otros profesionales que participen en la misma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Qué precauciones se deben tomar en el envío de datos/imágenes de pacientes a través de un sistema de teledermatología? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe utilizar un sistema con envíos encriptados, con acceso limitado y con un buen mantenimiento de los equipos para poder garantizar la seguridad en la transmisión de los datos. Debe someterse a evaluación periódica y respetar la legislación española y europea de protección de datos personales/derechos digitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿La teledermatología queda cubierta por las pólizas de responsabilidad civil profesional? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, queda cubierta con carácter general. Se recomienda consultar previamente en el caso de teleconsultas efectuadas fuera del territorio nacional, o con paciente y profesional domiciliados en Estados diferentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Se requiere consentimiento informado escrito de los pacientes sobre los que se efectúen las teleconsultas? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No es necesario, aunque siempre debemos explicar convenientemente al paciente el proceso de teleconsulta. Sí es necesaria su autorización para la publicación de imágenes con fines docentes o científicos si la imagen permite identificar al mismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Es admisible la teledermatología directa médico-paciente? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, si esta se inserta en una relación médico-paciente previa. Si no hay relación previa, se debe garantizar siempre la continuidad asistencial tras la teleconsulta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2508460.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cuestiones frecuentes sobre aspectos medicolegales de la teledermatología en España</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza. [DOUE, núm. 88, de 4 de abril de 2011, pp. 45-65] [consultado 7 Mar 2020]. Disponible en: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/?qid=1583579188240&uri=CELEX: 32011L0024" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. [BOE, núm. 102, de 29 de abril de 1986, pp. 15207-24] [consultado 7 Mar 2020]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1986-10499" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. [BOE, núm. 274, de 15 de enero de 2002, pp. 40126-32] [consultado 7 Mar 2020]. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 1 | 4 | 5 |
| 2024 October | 220 | 47 | 267 |
| 2024 September | 78 | 46 | 124 |
| 2024 August | 103 | 80 | 183 |
| 2024 July | 105 | 40 | 145 |
| 2024 June | 144 | 40 | 184 |
| 2024 May | 135 | 35 | 170 |
| 2024 April | 115 | 38 | 153 |
| 2024 March | 92 | 36 | 128 |
| 2024 February | 123 | 35 | 158 |
| 2024 January | 84 | 36 | 120 |
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| 2022 September | 63 | 61 | 124 |
| 2022 August | 76 | 58 | 134 |
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| 2022 January | 111 | 48 | 159 |
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| 2021 November | 103 | 57 | 160 |
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| 2021 September | 66 | 43 | 109 |
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| 2021 April | 266 | 153 | 419 |
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