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En el d&#237;a &#43;84 el paciente refiri&#243; el desarrollo de un eritema agudo pruriginoso generalizado&#44; asociado a fiebre y a erosiones liquenoides en la mucosa oral&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sospech&#243; una EICH grave&#44; decidi&#233;ndose la intensificaci&#243;n del tratamiento con sirolimus&#44; ruxolitinib y fotof&#233;resis extracorp&#243;rea&#46; Sin embargo&#44; la erupci&#243;n progres&#243; con ampollas y epiderm&#243;lisis&#46; Dada la falta de respuesta&#44; se sospech&#243; una NET y se retiraron todos los medicamentos no estrictamente necesarios&#44; mientras que se redujo el tratamiento inmunosupresor&#46; A partir de este momento el paciente mejor&#243; y en unas semanas se consigui&#243; la epitelizaci&#243;n de toda la superficie desprendida&#46; Tras numerosas complicaciones&#44; el d&#237;a &#43;229 al paciente se le dio el alta hospitalaria con el diagn&#243;stico de EICH cr&#243;nica cut&#225;nea&#44; hep&#225;tica y ocular&#44; siendo tratado con terapia inmunosupresora hasta el d&#237;a &#43;322&#44; d&#237;a en el que falleci&#243; por infecci&#243;n respiratoria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Paciente 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un TCMH alog&#233;nico en una mujer de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El d&#237;a &#43;16 desarroll&#243; una EICH g&#225;strica que fue tratada con corticosteroides y ciclosporina&#46; El d&#237;a &#43;38 la paciente inform&#243; de un empeoramiento de los s&#237;ntomas digestivos&#44; asociados a fiebre y a erupci&#243;n moderada&#46; Coincidiendo con el inicio del tratamiento con sirolimus&#44; apareci&#243; una erupci&#243;n m&#225;s significativa&#44; dolorosa y confluente&#44; acompa&#241;ada de ampollas serosas&#44; denudaci&#243;n epid&#233;rmica y exulceraciones fibrinoides en la mucosa oral&#46; Se interrumpi&#243; el tratamiento con sirolimus&#44; junto con la mayor&#237;a de los tratamientos profil&#225;cticos del TCMH&#44; continu&#225;ndose el resto de la terapia inmunosupresora&#44; con altas dosis de corticoides&#44; ciclosporina&#44; ruxolitinib y fotof&#233;resis&#46; Se alcanz&#243; la reepitelizaci&#243;n progresiva y la correcta estabilidad cl&#237;nico-anal&#237;tica&#46; La paciente fue dada de alta el d&#237;a &#43;80&#44; y posteriormente mostr&#243; las lesiones t&#237;picas de la EICH cr&#243;nica cut&#225;nea</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el escenario com&#250;n de un TCMH alog&#233;nico resulta muy dif&#237;cil diferenciar claramente una NET de una forma grave de EICH aguda cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH cut&#225;nea aguda suele debutar en las primeras 4-6 semanas tras el trasplante alog&#233;nico de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas &#40;TCMH&#41;&#44; con una asociaci&#243;n com&#250;n con s&#237;ntomas digestivos y hep&#225;ticos&#46; Las formas graves afectan a m&#225;s del 50&#37; de la superficie corporal &#40;estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#41; incluyendo la presencia de ampollas y epiderm&#243;lisis &#40;estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#41;&#46; Se corresponde con una dermatitis de interfase con necrosis de queratinocitos e infiltrado linfocitario en la dermis&#44; predominantemente de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD8&#44; a lo que se a&#241;ade la formaci&#243;n de un clivaje subepid&#233;rmico en grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III y separaci&#243;n dermoepid&#233;rmica en grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En cuanto a la terapia&#44; se acepta como primera l&#237;nea de tratamiento el uso de glucocorticoides&#44; por lo general t&#243;picos y sist&#233;micos&#46; La segunda l&#237;nea no est&#225; claramente definida&#44; siendo v&#225;lidas diferentes combinaciones de inmunosupresores&#44; as&#237; como la fotof&#233;resis extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que cl&#237;nica e histol&#243;gicamente la NET y la EICH cut&#225;nea aguda grave pueden ser id&#233;nticas&#44; se suele elegir un manejo dual moderado&#46; Sin embargo&#44; ya que cada entidad lleva aparejada algunas diferencias en el &#225;mbito terap&#233;utico&#44; es importante promover estudios que permitan definir criterios para el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes puntos pueden ser &#250;tiles en el diagn&#243;stico diferencial&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de la NET en las 4 semanas tras la incorporaci&#243;n de una nueva medicaci&#243;n&#44; con suspensi&#243;n de la denudaci&#243;n una vez eliminado el f&#225;rmaco sospechoso&#46; Por el contrario&#44; en la EICH es posible que las reacciones cut&#225;neas progresen o recurran&#44; incluso de forma cambiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de EICH gastrointestinal o hep&#225;tica apoya el diagn&#243;stico de EICH aguda cut&#225;nea grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la histolog&#237;a puede ser parecida y la inmunofluorescencia carece de valor por ser negativa o inespec&#237;fica&#44; la inmunohistoqu&#237;mica refleja en ambas un claro predominio en el infiltrado d&#233;rmico de los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD8&#46; Los estudios recientes proponen una relaci&#243;n CD8&#47;CD4 mayor en la NET&#44; siendo por lo menos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n&#44; en las primeras horas de la erupci&#243;n sospechosa&#44; de la elevaci&#243;n de ciertos biomarcadores s&#233;ricos como el elafin&#44; la prote&#237;na 3-&#945; derivada del islote regenerador &#40;REG3&#945;&#41; o el receptor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#945; de IL-2 soluble &#40;sIL-2R&#945;&#41;&#44; constituye un procedimiento no invasivo que puede orientar tanto en el diagn&#243;stico de aparici&#243;n de la EICH como en la predicci&#243;n de su evoluci&#243;n hacia la EICH grave&#46; En concreto&#44; la medici&#243;n conjunta de los tres biomarcadores mencionados&#44; en el momento de la aparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; compone un panel compuesto que permite diferenciar&#44; con significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; entre no EICH y EICH de cualquier grado&#46; El an&#225;lisis en la literatura reciente de la curva ROC de este panel diagn&#243;stico de la EICH en el momento de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas se&#241;ala una especificidad del 100&#37; y una sensibilidad del 55&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; presentamos dos casos cl&#237;nicos en los que se refleja la dificultad diagn&#243;stica entre estas dos entidades y la importancia de buscar datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y anatomopatol&#243;gicos que permitan enfocar el manejo terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Carta científico-clínica
Necrólisis epidérmica tóxica versus enfermedad injerto contra huésped cutánea aguda después de un trasplante de células madre hematopoyéticas: un desafío diagnóstico y terapéutico
Toxic Epidermal Necrolysis vs. Acute Cutaneous Graft Versus Host Disease after Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Diagnostic and Therapeutic Challenge
A. Rodríguez Tejeroa,
Corresponding author
andrea_13_3217@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Badiola Gonzálezb, L. Roldán Mateoc, A. Molina Leyvaa
a UGC Dermatología, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
b UGC Hematologías, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
c UGC Anatomía Patológica, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
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En el d&#237;a &#43;84 el paciente refiri&#243; el desarrollo de un eritema agudo pruriginoso generalizado&#44; asociado a fiebre y a erosiones liquenoides en la mucosa oral&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sospech&#243; una EICH grave&#44; decidi&#233;ndose la intensificaci&#243;n del tratamiento con sirolimus&#44; ruxolitinib y fotof&#233;resis extracorp&#243;rea&#46; Sin embargo&#44; la erupci&#243;n progres&#243; con ampollas y epiderm&#243;lisis&#46; Dada la falta de respuesta&#44; se sospech&#243; una NET y se retiraron todos los medicamentos no estrictamente necesarios&#44; mientras que se redujo el tratamiento inmunosupresor&#46; A partir de este momento el paciente mejor&#243; y en unas semanas se consigui&#243; la epitelizaci&#243;n de toda la superficie desprendida&#46; Tras numerosas complicaciones&#44; el d&#237;a &#43;229 al paciente se le dio el alta hospitalaria con el diagn&#243;stico de EICH cr&#243;nica cut&#225;nea&#44; hep&#225;tica y ocular&#44; siendo tratado con terapia inmunosupresora hasta el d&#237;a &#43;322&#44; d&#237;a en el que falleci&#243; por infecci&#243;n respiratoria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Paciente 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un TCMH alog&#233;nico en una mujer de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El d&#237;a &#43;16 desarroll&#243; una EICH g&#225;strica que fue tratada con corticosteroides y ciclosporina&#46; El d&#237;a &#43;38 la paciente inform&#243; de un empeoramiento de los s&#237;ntomas digestivos&#44; asociados a fiebre y a erupci&#243;n moderada&#46; Coincidiendo con el inicio del tratamiento con sirolimus&#44; apareci&#243; una erupci&#243;n m&#225;s significativa&#44; dolorosa y confluente&#44; acompa&#241;ada de ampollas serosas&#44; denudaci&#243;n epid&#233;rmica y exulceraciones fibrinoides en la mucosa oral&#46; Se interrumpi&#243; el tratamiento con sirolimus&#44; junto con la mayor&#237;a de los tratamientos profil&#225;cticos del TCMH&#44; continu&#225;ndose el resto de la terapia inmunosupresora&#44; con altas dosis de corticoides&#44; ciclosporina&#44; ruxolitinib y fotof&#233;resis&#46; Se alcanz&#243; la reepitelizaci&#243;n progresiva y la correcta estabilidad cl&#237;nico-anal&#237;tica&#46; La paciente fue dada de alta el d&#237;a &#43;80&#44; y posteriormente mostr&#243; las lesiones t&#237;picas de la EICH cr&#243;nica cut&#225;nea</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el escenario com&#250;n de un TCMH alog&#233;nico resulta muy dif&#237;cil diferenciar claramente una NET de una forma grave de EICH aguda cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH cut&#225;nea aguda suele debutar en las primeras 4-6 semanas tras el trasplante alog&#233;nico de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas &#40;TCMH&#41;&#44; con una asociaci&#243;n com&#250;n con s&#237;ntomas digestivos y hep&#225;ticos&#46; Las formas graves afectan a m&#225;s del 50&#37; de la superficie corporal &#40;estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#41; incluyendo la presencia de ampollas y epiderm&#243;lisis &#40;estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#41;&#46; Se corresponde con una dermatitis de interfase con necrosis de queratinocitos e infiltrado linfocitario en la dermis&#44; predominantemente de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD8&#44; a lo que se a&#241;ade la formaci&#243;n de un clivaje subepid&#233;rmico en grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III y separaci&#243;n dermoepid&#233;rmica en grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En cuanto a la terapia&#44; se acepta como primera l&#237;nea de tratamiento el uso de glucocorticoides&#44; por lo general t&#243;picos y sist&#233;micos&#46; La segunda l&#237;nea no est&#225; claramente definida&#44; siendo v&#225;lidas diferentes combinaciones de inmunosupresores&#44; as&#237; como la fotof&#233;resis extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que cl&#237;nica e histol&#243;gicamente la NET y la EICH cut&#225;nea aguda grave pueden ser id&#233;nticas&#44; se suele elegir un manejo dual moderado&#46; Sin embargo&#44; ya que cada entidad lleva aparejada algunas diferencias en el &#225;mbito terap&#233;utico&#44; es importante promover estudios que permitan definir criterios para el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes puntos pueden ser &#250;tiles en el diagn&#243;stico diferencial&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de la NET en las 4 semanas tras la incorporaci&#243;n de una nueva medicaci&#243;n&#44; con suspensi&#243;n de la denudaci&#243;n una vez eliminado el f&#225;rmaco sospechoso&#46; Por el contrario&#44; en la EICH es posible que las reacciones cut&#225;neas progresen o recurran&#44; incluso de forma cambiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de EICH gastrointestinal o hep&#225;tica apoya el diagn&#243;stico de EICH aguda cut&#225;nea grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la histolog&#237;a puede ser parecida y la inmunofluorescencia carece de valor por ser negativa o inespec&#237;fica&#44; la inmunohistoqu&#237;mica refleja en ambas un claro predominio en el infiltrado d&#233;rmico de los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD8&#46; Los estudios recientes proponen una relaci&#243;n CD8&#47;CD4 mayor en la NET&#44; siendo por lo menos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n&#44; en las primeras horas de la erupci&#243;n sospechosa&#44; de la elevaci&#243;n de ciertos biomarcadores s&#233;ricos como el elafin&#44; la prote&#237;na 3-&#945; derivada del islote regenerador &#40;REG3&#945;&#41; o el receptor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#945; de IL-2 soluble &#40;sIL-2R&#945;&#41;&#44; constituye un procedimiento no invasivo que puede orientar tanto en el diagn&#243;stico de aparici&#243;n de la EICH como en la predicci&#243;n de su evoluci&#243;n hacia la EICH grave&#46; En concreto&#44; la medici&#243;n conjunta de los tres biomarcadores mencionados&#44; 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ISSN: 00017310
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