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Afecta a entre el 5 y el 25&#37; de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; aunque la prevalencia puede variar seg&#250;n los estudios desde el 5 al 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en funci&#243;n de la poblaci&#243;n estudiada&#44; los criterios diagn&#243;sticos del estudio o factores ambientales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pico de inicio de la enfermedad se sit&#250;a entre los 10 y los 19 a&#241;os&#44; y aunque es menos frecuente en la edad adulta&#44; la AOR puede persistir a lo largo de toda la vida&#46; No se han visto diferencias en la prevalencia por g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patogenia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AOR pertenece al grupo de las enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas de la mucosa oral&#46; Su etiopatogenia es desconocida&#44; pero se considera una enfermedad multifactorial&#46; Se han descrito diferentes factores desencadenantes de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se ha propuesto que&#44; en pacientes gen&#233;ticamente predispuestos&#44; el efecto de determinados factores inicia una cascada de citocinas proinflamatorias dirigidas contra &#225;reas concretas de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores gen&#233;ticos&#58;</span> la herencia gen&#233;tica juega un papel importante en el desarrollo de AOR&#46; La probabilidad de padecer AOR est&#225; aumentada si uno o ambos padres padecen la enfermedad&#44; existiendo hasta en un 24-46&#37; de los pacientes antecedentes familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con antecedentes familiares tienen recurrencias con m&#225;s frecuencia y presentan cuadros m&#225;s severos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con AOR&#44; hay una mayor incidencia de HLA-A33&#44; HLA-B35&#44; HLA-B81&#44; HLA-B12&#44; HLA-B51&#44; HLA-DR7 y HLA-DR5 en comparaci&#243;n con controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; existen factores de riesgo gen&#233;ticos que modifican la susceptibilidad individual a la AOR&#44; como varios polimorfismos de ADN distribuidos por el genoma humano&#44; sobre todo relacionados con el metabolismo de las interleucinas &#40;IL-1beta&#44; IL-2&#44; IL-4&#44; IL-5&#44; IL-6&#44; IL-10&#44; IL-12&#41;&#44; el interfer&#243;n-gamma y el factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;-alfa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Traumatismos locales&#58;</span> se consideran un agente causal en individuos gen&#233;ticamente predispuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Los traumatismos predisponen a la AOR produciendo edema e inflamaci&#243;n celular temprana junto con un aumento de la viscosidad de la matriz extracelular de la submucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; No todos los traumatismos locales llevan a una AOR&#44; ya que los portadores de dentadura no tienen un aumento del riesgo de AOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se ha relacionado el tabaco como un factor protector en el desarrollo de la AOR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores bacterianos y virales&#58;</span> se han intentado asociar diferentes microorganismos con la AOR&#46; Hay estudios llevados a cabo para relacionar la AOR con bacterias del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span>&#44; sobre todo con el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sanguinis</span> 2A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> o con el virus de Epstein-Barr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pero los resultados hasta la fecha no han demostrado una relaci&#243;n causal clara&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estr&#233;s&#58;</span> los acontecimientos estresantes pueden desencadenar nuevas lesiones en pacientes predispuestos&#46; Un estudio lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que el estr&#233;s psicol&#243;gico se asocia m&#225;s a episodios de AOR que el estr&#233;s f&#237;sico&#44; y que este se asociaba m&#225;s con la aparici&#243;n de los episodios que con la duraci&#243;n de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se han publicado casos que cursan con aftas orales&#44; como la enfermedad de Beh&#231;et&#44; que empeoraron tras un estr&#233;s emocional fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alergias alimentarias&#58;</span> se ha propuesto la alergia como una causa de AOR&#46; La hipersensibilidad a determinadas sustancias&#44; microorganismos orales como el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sanguinis</span> o prote&#237;nas de choque t&#233;rmico se han planteado como factores causales&#44; pero hasta la fecha no hay evidencias concluyentes de que sean una causa mayor de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#233;ficits vitam&#237;nicos y de microelementos&#58;</span> hay un 5-10&#37; de pacientes con niveles bajos de hierro&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; cinc o vitaminas B<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; B<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; B<span class="elsevierStyleInf">6</span> y B<span class="elsevierStyleInf">12</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; A veces estas deficiencias se pueden asociar a otras enfermedades subyacentes&#44; como malabsorci&#243;n o enteropat&#237;a por gluten&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores inmunol&#243;gicos&#58;</span> se ha encontrado que en pacientes con AOR&#44; la funci&#243;n del sistema inmune se modifica en respuesta a alg&#250;n tipo de factor desencadenante todav&#237;a no muy bien conocido &#40;como podr&#237;an ser ant&#237;genos bacterianos&#47;virales o el estr&#233;s&#41;&#46; Se cree que los 2 tipos de respuesta inmune&#44; innata y adquirida &#40;humoral y celular&#41;&#44; se ven alterados en los pacientes con AOR&#46; Muchos autores creen que la respuesta Th1 es la que juega el papel m&#225;s importante en el desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades sist&#233;micas subyacentes&#58;</span> la AOR aparece con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal &#40;enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa&#41; y en enfermedad cel&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;37&#44;38</span></a>&#46; Esta relaci&#243;n podr&#237;a ser el resultado de d&#233;ficits nutricionales&#44; complicaci&#243;n frecuente en estas enfermedades&#46; La AOR es tambi&#233;n m&#225;s frecuente en pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#44; probablemente en relaci&#243;n con la alteraci&#243;n del cociente CD4&#47;CD8 y la disminuci&#243;n del recuento de neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores hormonales&#58;</span> se ha visto una relaci&#243;n entre la aparici&#243;n de las aftas y los ciclos menstruales en las mujeres&#44; siendo m&#225;s frecuentes las &#250;lceras en la fase l&#250;tea del ciclo o en la menopausia&#44; y menos frecuentes en el embarazo y en tratamientos anticonceptivos hormonales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos&#58;</span> ha habido publicaciones de aftosis oral desencadenada por f&#225;rmacos&#46; Hay un estudio de casos y controles en el que se asoci&#243; un aumento de riesgo de AOR con la toma de medicamentos&#44; sobre todo de antiinflamatorios no esteroideos y betabloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Tambi&#233;n el nicorandil&#44; la calcineurina y los inhibidores de mTOR se han asociado a &#250;lceras orales severas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cl&#237;nica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 formas cl&#237;nicas de AOR&#58; major&#44; minor y herpetiforme&#46; Los 3 tipos de presentaci&#243;n cl&#237;nica difieren en la morfolog&#237;a&#44; la distribuci&#243;n&#44; la severidad y el pron&#243;stico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las principales diferencias&#46; A pesar de estas&#44; todos los tipos de AOR provocan un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes e interfieren con las actividades de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La AOR minor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; es la forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; afectando al 80&#37; de los pacientes&#46; La evoluci&#243;n de la AOR minor cursa sin secuelas cicatriciales&#44; a diferencia de la AOR major &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; en la que las &#250;lceras tardan m&#225;s tiempo en curar y suele evolucionar dejando cicatrices e incluso sinequias residuales&#46; La AOR herpetiforme es el tipo menos frecuente de AOR&#59; puede haber hasta 100 &#250;lceras a la vez&#44; que pueden confluir&#44; apreci&#225;ndose entonces &#250;lceras de mayor tama&#241;o y bordes irregulares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las principales causas de &#250;lceras tanto cr&#243;nicas como agudas de la mucosa oral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el complejo diagn&#243;stico diferencial de la AOR&#44; es necesario realizar una anamnesis minuciosa para poder orientar correctamente el diagn&#243;stico y&#44; antes de llegar al mismo&#44; debemos descartar otros cuadros en los que las &#250;lceras orales son uno de sus signos frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de AOR se basa en la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Sin embargo&#44; siempre hay que descartar una causa sist&#233;mica subyacente cuando aparecen las &#250;lceras por primera vez&#44; sobre todo en personas adultas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se propone un algoritmo diagn&#243;stico a seguir ante un paciente con aftas orales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas complementarias que se recomienda hacer son&#58;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas hematol&#243;gicas&#58;</span> hemograma completo&#44; niveles de hierro&#44; ferritina&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; cinc&#44; magnesio&#44; vitaminas B<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; B<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; B<span class="elsevierStyleInf">6</span> y B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#46; Tambi&#233;n se recomienda solicitar anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio para descartar enfermedad cel&#237;aca&#44; as&#237; como anticuerpos antinucleares&#46; Por otra parte&#44; hay estudios en los que se ha visto una relaci&#243;n de la AOR con positividad de anticuerpos contra c&#233;lulas parietales g&#225;stricas&#44; anticuerpos antitiroglobulina y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas microbiol&#243;gicas&#58;</span> citodiagn&#243;stico de Tzanck o PCR de virus herpes&#44; cultivo de hongos y bacterias&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia cut&#225;nea&#58;</span> hay 3 indicaciones de biopsia cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;lcera de origen desconocido que permanece m&#225;s de 2 semanas sin signos de que se est&#233; resolviendo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;lcera de etiolog&#237;a probable &#40;tras hacer las pruebas diagn&#243;sticas correspondientes&#41; que no responde tras 2 semanas de tratamiento adecuado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;lcera que se achaca a factores desencadenantes&#44; que tras 2 semanas de haber suprimido esos factores no cura&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia punch o incisional&#58;</span> debe realizarse del borde de la lesi&#243;n&#44; incluyendo el &#225;rea de la &#250;lcera y la mucosa perilesional&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio histopatol&#243;gico de las aftas&#58;</span> se puede apreciar una infiltraci&#243;n por leucocitos&#44; que puede variar en funci&#243;n de la duraci&#243;n y la severidad de la enfermedad&#46; En fases iniciales&#44; que preceden a la formaci&#243;n de las &#250;lceras&#44; predomina un infiltrado inflamatorio de linfocitos T y monocitos&#44; junto con mastocitos aislados y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; que se acumulan bajo la capa basal&#46; En estadios m&#225;s avanzados predominan los leucocitos polimorfonucleares en el centro de la &#250;lcera y c&#233;lulas mononucleares en la periferia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De acuerdo con Poulter y Lehner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; este tipo de inflamaci&#243;n no es espec&#237;fica de la AOR y se puede apreciar en otras &#250;lceras como las del eritema multiforme&#44; la enfermedad de Beh&#231;et&#44; el lupus eritematoso o las &#250;lceras traum&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy no existe una terapia curativa definitiva para la AOR&#44; por lo que el tratamiento tiene como objetivos primarios aliviar el dolor&#44; acelerar la curaci&#243;n de las &#250;lceras y disminuir la frecuencia y la gravedad de los episodios de AOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos comentado previamente&#44; ante la aparici&#243;n de aftas recurrentes en la mucosa oral&#44; debemos realizar un correcto diagn&#243;stico diferencial y descartar enfermedades sist&#233;micas asociadas y otras causas tratables&#44; antes de llegar al diagn&#243;stico de AOR y plantearnos el tratamiento de la misma&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque terap&#233;utico debe realizarse seg&#250;n la gravedad cl&#237;nica&#44; la frecuencia y duraci&#243;n de los brotes&#44; el historial m&#233;dico del paciente y su capacidad para tolerar la medicaci&#243;n&#46; En aquellos pacientes que presentan episodios aislados de AOR simple que duran solo unos pocos d&#237;as&#44; bastar&#237;a con tratamientos t&#243;picos para aliviar el dolor y una serie de medidas generales&#44; entre las que destaca mantener una buena higiene bucal&#46; La terapia sist&#233;mica est&#225; indicada en pacientes que sufren m&#250;ltiples episodios de AOR y&#47;o casos severos que presentan dolor intenso&#44; dificultad para alimentarse&#44; y que no responden a la medicaci&#243;n t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la frecuencia de esta dolencia&#44; se han publicado escasos estudios de calidad que eval&#250;en adecuadamente el tratamiento de la AOR&#44; por lo que no existe una terapia estandarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Por ello&#44; se han empleado m&#250;ltiples tratamientos t&#243;picos y sist&#233;micos con un &#233;xito variable&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Medidas generales</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Higiene bucal&#58;</span> es importante mantener una adecuada higiene bucal y evitar los traumatismos&#44; ya que se ha demostrado que inducen la aparici&#243;n de aftas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;55</span></a>&#46; Se recomienda usar un cepillo de dientes suave&#44; pasta de dientes que no contenga lauril sulfato de sodio &#40;Grado de recomendaci&#243;n &#91;GR&#93; A&#44; Nivel de evidencia &#91;NE&#93; 1B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a> y el empleo de un enjuague bucal sin alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;56&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alimentaci&#243;n&#58;</span> no existen estudios relevantes que aborden adecuadamente el papel de la dieta en el manejo de la AOR&#46; Por lo general&#44; se deber&#237;an evitar aquellos productos que m&#225;s frecuentemente se relacionan como desencadenantes de brotes&#44; especialmente si el paciente refiere asociaci&#243;n con los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Suplementos&#58;</span> es necesario descartar d&#233;ficits nutricionales &#40;vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; hierro&#44; cinc&#44; etc&#46;&#41; en pacientes con AOR&#44; ya que&#44; en estos casos&#44; los pacientes mejoran al recibir el tratamiento adecuado &#40;GR C&#44; NE 4&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; un estudio evidencia que la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> en pauta de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g sublinguales al d&#237;a durante 6 meses podr&#237;a disminuir el n&#250;mero de brotes y aliviar el dolor en todos los pacientes con AOR&#44; independientemente de los niveles previos de la misma &#40;GR B&#44; NE 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han realizado estudios que muestran mejor&#237;a con la toma de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de omega-3 durante 6 meses &#40;GR B&#44; NE 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En cambio&#44; el suplemento con otros complejos vitam&#237;nicos en pacientes sin d&#233;ficits nutricionales no ha mostrado mejor&#237;a de la cl&#237;nica ni disminuci&#243;n del n&#250;mero de lesiones &#40;GR B&#44; NE 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;58&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamientos t&#243;picos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anest&#233;sicos t&#243;picos y agentes barrera&#58;</span> proporcionan alivio del dolor&#46; Se recomienda aplicarlos varias veces al d&#237;a&#44; preferentemente media hora antes de las comidas y de la higiene dental&#44; para facilitar las mismas&#44; y antes de acostarse&#46; Se pueden usar en combinaci&#243;n con otros tratamientos&#44; como corticoides t&#243;picos o amlexanox&#46; Entre los principales agentes anest&#233;sicos y protectores se encuentran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lidoca&#237;na en crema al 1&#37;&#44; en gel al 2&#37; o en espray&#58; aplicado directamente sobre la superficie de las &#250;lceras o en forma de enjuagues &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benzoca&#237;na en gel al 20&#37;&#58; anest&#233;sico local que alivia el dolor y disminuye la inflamaci&#243;n &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspensi&#243;n de sucralfato&#58; complejo sacarosa-sulfato-hidr&#243;xido de aluminio que forma una barrera protectora en las &#250;lceras&#46; Varios estudios indican que la realizaci&#243;n de enjuagues orales con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; durante 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; 4 veces al d&#237;a &#40;despu&#233;s de la higiene dental y antes de acostarse&#41;&#44; alivia el dolor&#44; acelera la curaci&#243;n y espacia los brotes &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antis&#233;pticos y antiinflamatorios t&#243;picos&#58;</span> ayudan a prevenir la sobreinfecci&#243;n por bacterias y hongos&#44; y mejoran la higiene bucal&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Triclos&#225;n al 0&#44;15&#37; en etanol y sulfato de cinc&#58; en un estudio&#44; aplicado en forma de enjuagues 3 veces al d&#237;a&#44; redujo el n&#250;mero de aftas y la intensidad del dolor&#44; y aument&#243; el intervalo sin &#250;lceras &#40;GR A&#44; NE 1B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clorhexidina al 0&#44;12-0&#44;2&#37; en enjuague oral&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en forma de enjuagues durante 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; 4 veces al d&#237;a &#40;despu&#233;s de la higiene dental y antes de acostarse&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Algunos estudios parecen mostrar una menor eficacia frente a la suspensi&#243;n de sucralfato &#40;GR B&#44; NE 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diclofenaco al 3&#37; en gel de &#225;cido hialur&#243;nico al 2&#44;5&#37;&#58; en un estudio demostr&#243; superioridad frente a lidoca&#237;na en gel en la reducci&#243;n del dolor tras 2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;64</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Corticoides t&#243;picos&#58;</span> son el tratamiento de primera l&#237;nea en la AOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y se pueden combinar con anest&#233;sicos t&#243;picos&#44; antis&#233;pticos y agentes barrera&#46; Proporcionan alivio del dolor y disminuyen la duraci&#243;n y la frecuencia de los brotes&#44; aunque tardan varios d&#237;as en hacer efecto&#46; Son m&#225;s efectivos si se empiezan a usar al principio del episodio y se aplican varias veces al d&#237;a&#44; preferentemente tras la higiene bucal y antes de acostarse&#44; indicando al paciente que no debe comer ni beber al menos durante la siguiente media hora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65</span></a>&#46; Existen varias opciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acet&#243;nido de triamcinolona al 0&#44;1&#37; en Orabase&#174;&#58; se aplica sobre las lesiones 3-4 veces al d&#237;a&#44; demostrando ser un tratamiento eficaz y seguro &#40;GR B&#44; NE 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dexametasona soluci&#243;n &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#41; o pomada&#58; realizar enjuagues de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; 3-4 veces al d&#237;a&#44; o aplicar la pomada en las &#250;lceras 3 veces al d&#237;a ha demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro &#40;GR A&#44; NE 1B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;65</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clobetasol al 0&#44;05&#37; en gel&#44; pomada o en Orabase&#174;&#58; se aplica sobre las lesiones 2-3 veces al d&#237;a&#46; Es el corticoide de m&#225;s potencia&#44; por lo que se reserva para casos m&#225;s severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Amlexanox 5&#37;&#58;</span> agente antiinflamatorio t&#243;pico que&#44; aplicado en forma de pasta al 5&#37; en las lesiones 4 veces al d&#237;a &#40;despu&#233;s de las comidas y antes de acostarse&#41;&#44; ha demostrado eficacia en el manejo del dolor y la aceleraci&#243;n de la curaci&#243;n de las &#250;lceras en varios estudios &#40;GR B&#44; NE 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;57&#44;62&#44;66</span></a>&#44; siendo uno de los tratamientos t&#243;picos m&#225;s coste-eficaces&#44; junto al acet&#243;nido de triamcinolona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cauterizaci&#243;n&#58;</span> mediante aplicaci&#243;n de soluci&#243;n de per&#243;xido de hidr&#243;geno al 0&#44;5&#37; o nitrato de plata al 1-2&#37;&#44; se consigue disminuir el dolor y acelerar la curaci&#243;n &#40;GR B&#44; NE 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otros tratamientos t&#243;picos&#58;</span> se han empleado otros muchos tratamientos t&#243;picos&#44; como tetraciclinas en enjuague&#44; doxiciclina en adhesivo para dentaduras&#44; chicles de nicotina&#44; difenhidramina l&#237;quida enjuagues o destilado de espina de camello&#44; la mayor&#237;a descritos en estudios de poca calidad y con resultados dispares&#44; no existiendo evidencia suficiente para recomendar su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;58&#44;67&#44;68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamientos sist&#233;micos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con episodios graves y&#47;o frecuentes de AOR&#44; refractarios a los cuidados generales y tratamientos t&#243;picos descritos&#44; se debe plantear a&#241;adir alg&#250;n tratamiento sist&#233;mico&#44; seleccionado en funci&#243;n de la gravedad cl&#237;nica&#44; las comorbilidades del paciente&#44; su tolerancia y sus preferencias&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Primera l&#237;nea</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Corticoides orales&#58;</span> se han empleado con eficacia tanto en pautas largas a menor dosis&#44; como prednisona oral 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 3 meses &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; como en pautas m&#225;s cortas&#44; con dosis de 20 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios durante 4 a 7 d&#237;as&#44; con posterior disminuci&#243;n progresiva de la dosis&#44; consiguiendo alivio del dolor&#44; aceleraci&#243;n de la curaci&#243;n de las aftas y disminuci&#243;n del n&#250;mero de episodios &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;55&#44;57&#44;58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Segunda l&#237;nea</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes que no responden al tratamiento intermitente con corticoides sist&#233;micos&#44; en aquellos que requieran cursos de corticoide frecuentes o m&#225;s prolongados&#44; o en los que no se puede realizar tratamiento con corticoide por otros motivos&#44; se deben considerar otros agentes sist&#233;micos alternativos&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colchicina&#58;</span> f&#225;rmaco antimit&#243;tico con ciertos efectos inmunomoduladores y antifibr&#243;ticos&#46; Se ha empleado a dosis de 0&#44;5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a con diversos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;57&#44;58</span></a>&#46; En algunas publicaciones se considera uno de los f&#225;rmacos sist&#233;micos de elecci&#243;n&#44; a dosis de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios durante periodos largos&#44; seg&#250;n la gravedad de la cl&#237;nica y la tolerancia al medicamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;69</span></a>&#46; En cambio&#44; en la revisi&#243;n Cochrane de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; tras revisar los estudios publicados&#44; se llega a la conclusi&#243;n de que no se trata de un f&#225;rmaco &#250;til al compararlo con los corticoides orales para el tratamiento de la AOR&#44; ya que tiene unas tasas de eficacia iguales o menores que estos&#44; pero con una mayor tasa de efectos secundarios&#44; sobre todo gastrointestinales &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Talidomida&#58;</span> se ha empleado a dosis de 50 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a durante varios meses con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;71</span></a>&#46; En un estudio realizado en Brasil&#44; demostr&#243; ser m&#225;s efectiva y mejor tolerada que dapsona&#44; colchicina y pentoxifilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Es importante recordar que se trata de un f&#225;rmaco terat&#243;geno y que puede causar somnolencia&#44; parestesias y neuropat&#237;a perif&#233;rica irreversible&#44; por lo que hay que informar y seleccionar correctamente a los pacientes&#44; y ser&#237;a recomendable que en todas las consultas de revisi&#243;n se realizara una anamnesis y exploraci&#243;n para descartar signos de neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; y en caso de sospecharla&#44; suspender el tratamiento y solicitar un electromiograma &#40;GR B&#44; NE 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dapsona&#58;</span> reduce el n&#250;mero y el tama&#241;o de las aftas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Se suele iniciar a 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; aumentando la dosis hasta un m&#225;ximo de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios seg&#250;n respuesta y tolerancia&#46; Se recomienda realizar previamente una determinaci&#243;n de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Montelukast&#58;</span> inhibidor de leucotrienos que&#44; en algunos ensayos&#44; ha mostrado que puede mejorar el dolor y acelerar la curaci&#243;n de las &#250;lceras orales&#44; adem&#225;s de disminuir la aparici&#243;n de nuevas lesiones&#44; cuando se toma a una dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a durante un mes&#44; seguido de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 d&#237;as durante otro mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Presenta menor eficacia que prednisona&#44; pero con menos efectos adversos y muy buena tolerancia&#44; por lo que puede ser una buena opci&#243;n en tratamientos a largo plazo &#40;GR B&#44; NE 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;57&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clofazimina&#58;</span> agente antimicrobiano&#46; Se ha empleado en pauta de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios durante 30 d&#237;as&#44; seguido por 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en d&#237;as alternos durante 6 meses&#44; con mejor&#237;a cl&#237;nica y disminuci&#243;n del n&#250;mero de brotes frente a colchicina&#44; en un estudio con alto riesgo de sesgos &#40;GR B&#44; NE 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Beta-glucanos&#58;</span> variedad de polisac&#225;ridos que se encuentran en algunas bacterias&#44; plantas y hongos&#46; Se han empleado a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de 1&#44;3-1&#44;6 beta-glucanos 2 veces al d&#237;a&#44; con mejor&#237;a de la escala de severidad de la &#250;lcera en comparaci&#243;n con placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;74</span></a>&#46; No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar su uso para el tratamiento de AOR &#40;GR B&#44; NE 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pentoxifilina&#58;</span> inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa con propiedades hemorreol&#243;gicas&#46; Inhibe particularmente la producci&#243;n del TNF-alfa y posiblemente la producci&#243;n de algunas otras c&#233;lulas T-helper 1 y citocinas proinflamatorias&#44; como la IL-1beta&#44; que se cree que son importantes en el proceso de la AOR&#46; Se ha empleado en pauta de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con mejor&#237;a de las lesiones&#44; pero con recidivas al suspenderlo&#46; No existe evidencia suficiente para recomendar o no su uso &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Levamisol&#58;</span> f&#225;rmaco antihelm&#237;ntico e inmunomodulador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Se han publicado numerosos ensayos con dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 3 a 11 d&#237;as por brote&#44; durante al menos 6 meses&#44; con resultados de eficacia dispares&#44; sin existir evidencia suficiente para recomendar o no su uso &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;63</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Doxiciclina&#58;</span> a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no mostr&#243; diferencias frente a placebo en un estudio con alto riesgo de sesgos &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamientos biol&#243;gicos</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anti-TNF-alfa&#58;</span> se han publicado algunas series de casos en las que se emplean varios anti-TNF &#40;etanercept&#44; adalimumab&#44; infliximab y golimumab&#41; con &#233;xito para el tratamiento de AOR grave y recalcitrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;75</span></a>&#46; En estas publicaciones&#44; parece que existe un efecto espec&#237;fico de clase&#44; sin diferencias significativas entre los diferentes anti-TNF&#46; Adem&#225;s&#44; parece que el fallo a uno de ellos no implicar&#237;a falta de respuesta a otros anti-TNF &#40;GR C&#44; NE 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;75</span></a>&#46; La selecci&#243;n de estos f&#225;rmacos debe basarse en la gravedad de la enfermedad&#44; la eficacia&#44; los posibles efectos adversos y el coste&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Otros tratamientos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia con l&#225;ser CO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; Nd&#58;YAG y l&#225;ser diodo&#58;</span> en algunos estudios&#44; la terapia con l&#225;ser tuvo una eficacia similar o superior a la de los corticoides t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; con disminuci&#243;n inmediata del dolor y aceleraci&#243;n de la curaci&#243;n de las aftas &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;58&#44;76</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Apremilast&#58;</span> inhibidor de fosfodiesterasa-4 oral&#46; Se ha publicado un caso de AOR major&#44; refractaria a m&#250;ltiples tratamientos t&#243;picos y sist&#233;micos&#44; con desaparici&#243;n completa de las lesiones tras 6 semanas de tratamiento con apremilast &#40;inicio de dosis a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#44; con aumento progresivo hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; sin recidivas tras un a&#241;o de tratamiento &#40;GR C&#44; NE 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prop&#243;leo o pr&#243;polis&#58;</span> material tipo resina producido por las abejas que se obtiene de los brotes del &#225;lamo y de las con&#237;feras&#46; En un estudio con alto riesgo de sesgos&#44; con una c&#225;psula diaria de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 6 meses&#44; los pacientes presentaron disminuci&#243;n del n&#250;mero de brotes&#44; sin existir suficiente evidencia para recomendar o no su uso &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;78</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Homeopat&#237;a&#58;</span> un estudio con alto riesgo de sesgos concluye que la homeopat&#237;a puede mejorar el dolor y acelerar la curaci&#243;n de las &#250;lceras&#44; sin existir suficiente evidencia para recomendar o no su uso &#40;GR B&#44; NE 2A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medicina china tradicional&#58;</span> algunas de estas terapias tradicionales se emplean desde hace cientos de a&#241;os&#46; En una revisi&#243;n reciente se han tratado de evaluar los trabajos cient&#237;ficos al respecto&#44; valorando varios de estos tratamientos como las pastillas Liuwei Dihuang &#40;compuestas por <span class="elsevierStyleItalic">Cornus officinalis&#44; Rehmannia glutinosa&#44; Rhizoma dioscoreae&#44; Cortex moutan radicis&#44; Poria cocos</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Alisma plantago-aquatica</span>&#41;&#44; la bergamota&#44; el polvo de Qingwei o las c&#225;psulas Yiqingy&#44; concluyendo que algunos tratamientos tradicionales de medicina china pueden ser efectivos y seguros en el tratamiento de la AOR&#44; aunque ser&#237;a necesario realizar estudios de calidad que lo confirmaran&#44; no existiendo suficiente evidencia para recomendar su uso &#40;GR B&#44; NE2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas publicaciones de f&#225;rmacos empleados en el tratamiento de las aftas orales que se manifiestan en enfermedades sist&#233;micas&#44; como la enfermedad de Beh&#231;et&#44; pero no en la AOR propiamente dicha&#44; como azatioprina&#44; metotrexato&#44; ciclosporina o interfer&#243;n-alfa&#46; Como no se ha comprobado su eficacia en la etiopatogenia de la formaci&#243;n de aftas ni estudiado su papel en casos de AOR&#44; hemos decidido no incluir estos f&#225;rmacos para evitar confusiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;84</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AOR minor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AOR major&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AOR herpetiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preferencia por g&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Igual en hombres y mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Igual en hombres y mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s frecuente en mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de &#250;lceras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Morfolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Redondas u ovaladasPseudomembranas blanco-gris&#225;ceasHalo eritematoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Redondas u ovaladas&#44; crateriformesPseudomembranas blanco-gris&#225;ceasHalo eritematoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lceras peque&#241;as&#44; profundas&#44; que convergen&#44; con contornos irregulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosa no queratinizada&#58; labios&#44; mejillas&#44; lengua&#44; suelo de la boca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mucosa no queratinizada&#58; labios&#44; paladar blando&#44; faringe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Labios&#44; mejillas&#44; lengua&#44; suelo de la boca&#44; enc&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#218;lceras curan en 4-14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curan en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curan en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aftosis oral recidivante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Traum&#225;ticas&#58; aparatos dentales&#44; sialometaplasia necrosante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#233;ficits nutricionales&#58; hierro&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; cinc&#44; B</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; B</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; B</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">6</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; B</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">12</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Virales&#58; virus del herpes simple&#44; Coxsackie A&#44; virus herpes z&#243;ster&#44; citomegalovirus&#44; Epstein-Barr&#44; VIH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bacterianas&#58; tuberculosis&#44; s&#237;filis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#250;ngicas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis&#44; Cryptococcus neoformans&#44; Blastomyces dermatitidis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades autoinmunes&#58; enfermedad de Crohn&#44; Beh&#231;et&#44; enfermedad cel&#237;aca&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; liquen plano erosivo&#44; granulomatosis de Wegener</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hematol&#243;gicas&#58; anemia&#44; neutropenia&#44; s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndromes asociados a fiebre&#58; neutropenia c&#237;clica&#44; s&#237;ndrome PFAPA&#44; s&#237;ndrome de Sweet&#44; fiebre mediterr&#225;nea familiar&#44; s&#237;ndrome de hiperinmunoglobulinemia D</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades hereditarias&#58; epidermolisis ampollosa&#44; enfermedad cr&#243;nica granulomatosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otras&#58; s&#237;ndrome MAGIC&#44; enfermedad relacionada con IgG4&#44; tumores&#44; tabaco</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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