Guía para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención del eccema de manos

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Los cambios en la educación y el estilo de vida, tales como el uso de emolientes y guantes de protección, evitación de irritantes y alérgenos, son obligatorios durante todas las etapas del tratamiento. Se pueden valorar los corticoesteroides orales en caso de exacerbaciones. Adaptado de De León et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">49</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl eccema de manos (EM) es una patología con una alta prevalencia, estimada en torno al 10% de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">1</a>. El 80% de las dermatosis profesionales son EM, y constituyen una causa frecuente de baja en el entorno laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">2</a>. No obstante, en España no existe una guía nacional para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de esta patología. En 2015 se publicaron las Guías europeas para el diagnóstico, prevención, protección y tratamiento del eccema crónico de manos (ECM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>, pero dichas guías no cubren la complejidad existente entre los distintos niveles del sistema sanitario español. En España el primer contacto del paciente con EM dentro del sistema sanitario público suele ser el médico de atención primaria (AP), pero al no haber una guía nacional, los criterios de actuación y derivación al especialista no están estandarizados. La complejidad de este esquema se ve agravada por la diversidad de los modelos sanitarios regionales.El manejo del EM requiere una actuación precoz de diagnóstico y tratamiento para evitar su posible cronificación, algo que requiere la coordinación entre los distintos niveles asistenciales. Por ello se justifica la necesidad de tener sistematizados los criterios respecto a cómo el paciente con EM debe ser tratado en AP, cuándo debe ser derivado al especialista, cómo debe ser el seguimiento del paciente y cuándo es necesaria la interlocución con las mutuas laborales y los médicos del trabajo. La Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), a través del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC), decidió desarrollar este documento de revisión actualizado que sirviera como base para la evaluación diagnóstica, el tratamiento y el seguimiento, así como para establecer criterios unificados y consensuados de derivación de pacientes con EM cuando la evolución de la enfermedad requiere ser valorada en un segundo nivel asistencial.Con el liderazgo de la Academia, la preparación de este documento ha contado con la participación de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Médicos de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y la Sociedad Española de Medicina y Seguridad en el Trabajo (SEMST).MetodologíaEl desarrollo de este documento se realizó en varias etapas, en las que la evidencia disponible se revisó en ciclos de análisis y discusión. El proceso tuvo lugar de la siguiente manera:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Cuatro miembros de la AEDV desarrollaron un primer borrador del documento que incluía información actualizada sobre la definición, la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento del EM. La búsqueda bibliográfica se realizó utilizando la base de datos Medline (US National Library of Medicine®) centrándose en la literatura de los últimos 10años (2008-2018), y los resultados se filtraron según la relevancia y el interés relacionado con los objetivos de esta guía, aunque no se usaron los criterios PRISMA de revisiones sistemáticas. Se usaron combinaciones de palabras clave que sistemáticamente tomaban en cuenta todos los posibles usos relacionados («dermatitis de manos», «eccema de manos», «dermatitis palmar») y calificadores («epidemiología», «prevención», «etiología», «clasificación», «fisiopatología», «tratamiento»). También se llevaron a cabo búsquedas completas de denominaciones de fármacos específicos (p.ej., «inhibidores de la calcineurina», «alitretinoína»). El desarrollo del borrador también consideró, entre otros aspectos, las guías previas de la Sociedad Europea de Dermatitis de Contacto (ESCD) para el manejo del eccema de manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>, el documento de posicionamiento de la acción de Cooperación Europea en Ciencia y Tecnología (COST) StanDerm (TD 1206) sobre enfermedades de la piel relacionadas con el trabajo y profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">2</a>, las guías canadienses de manejo del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">4</a> o las directrices danesas del Grupo de Dermatitis de Contacto para el diagnóstico y tratamiento del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.El borrador fue discutido en detalle en mayo de 2018 entre el panel de la AEDV y los participantes de una reunión que incluyó un médico de atención de cada una de las sociedades (D.P.-M. por SEMERGEN; R.S.S. por semFYC; R.S.C. por SEMG y A.A.G. por SEMST) con el objetivo de asegurar que esta guía incluía todos los posibles puntos de vista de las alternativas de práctica clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Finalmente, se desarrolló un borrador final que luego se usó para crear un resumen de las pautas que utilizarán los médicos de AP y de medicina del trabajo en la práctica clínica diaria. Uno de los objetivos principales de este documento fue estandarizar los criterios de derivación de los pacientes con EM a especialistas. No obstante, esta guía no está formalmente avalada por las sociedades de médicos de AP (SEMERGEN, semFYC, SEMG, y SEMST) implicadas en su desarrollo.</li></ul>DefiniciónEl EM, o dermatitis de manos, es una enfermedad multifactorial que comprende diversas condiciones etiológicas y morfológicas. Se trata principalmente de un trastorno inflamatorio de la piel de las manos que es muy molesto y puede producir una gran afectación de la calidad de vida del paciente.Las características clínicas del EM pueden incluir eritema, edema, vesículas, costras, descamación, liquenificación, hiperqueratosis y fisuración. El EM puede considerarse agudo si predominan las vesículas y costras, o crónico si predomina la hiperqueratosis. El EM requiere una intervención temprana porque tiene tendencia a convertirse en crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">6</a>. Si el proceso eccematoso se prolonga de forma continua 3meses o más, o si recae dos veces o más en un año, a pesar de las medidas terapéuticas adecuadas y buena adherencia terapéutica, se trata de un ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>.EpidemiologíaExisten numerosos estudios epidemiológicos que describen la prevalencia del EM en la población general y en profesiones específicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">1,7</a>. Una gran revisión de estudios de 1964 a 2007 reveló que la prevalencia puntual del EM en la población general era de alrededor del 4%, la prevalencia de 1año cerca del 10% y la prevalencia de vida del 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">1</a>. Se han encontrado valores bastante similares en estudios recientes que han incluido un gran número de pacientes, especialmente en países escandinavos. Por ejemplo, un gran estudio epidemiológico en Noruega (>50.000 personas) reveló que la prevalencia del EM en la población general era del 11,3%, y que en el 4,8% de la población estaba relacionado con el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">8</a>. Un estudio de prevalencia en adolescentes suecos mostró que la prevalencia del EM a 1año era del 5,2% y la prevalencia a lo largo de la vida era del 9,7%, y que esta incidencia era de la misma magnitud en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">9</a>. Otro estudio de adultos suecos mostró que la prevalencia de 1año fue del 15,8% (el doble en mujeres que en hombres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">10</a>. Un estudio danés mostró que la prevalencia del EM a 1año en adultos de 28-30años fue del 14,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">11</a>.En cuanto a la gravedad de la enfermedad, un estudio de la población italiana con EM reveló que el EM era crónico en el 83,5% de los pacientes; el 21,3% tenían eccema grave, y el 62,0% eran refractarios al tratamiento estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">12</a>. Del registro CARPE de pacientes alemanes con ECM, el ECM fue muy grave en el 23,4%, grave en el 47,0%, moderado en el 20,1% y leve o muy leve en el 9,6% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">13</a>. De un estudio de adolescentes suecos con EM, el 27,0% tenían EM de moderado a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">9</a>. Sin embargo, el EM suele ser una enfermedad con curso remitente y recurrente, y el grado de gravedad puede cambiar rápidamente en cada paciente individual.Factores de riesgoLos factores de riesgo asociados al EM son muy variados, especialmente cuando están asociados a la alergia. Sin embargo, algunos factores generales han sido consistentemente identificados como riesgos para el desarrollo de EM:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Dermatitis atópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">1,10,11,14-20</a>. Una historia de dermatitis atópica es el predictor más fuerte de ECM en niños y adultos. La dermatitis atópica es la causa más frecuente de EM en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">20</a>. Un estudio de EM en la población general danesa mostró que las mutaciones de filagrina están asociadas con ECM en pacientes con dermatitis atópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Otras enfermedades atópicas, como el asma y la rinitis alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Hábito tabáquico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">21-25</a>. Un metaanálisis reciente no mostró que el tabaquismo sea un factor de riesgo para el EM, como se había sugerido, pero no se puede excluir una asociación que indique que fumar puede influir en el curso del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">26</a>. Un estudio reciente de pacientes de EM relacionados con el trabajo de Dinamarca encontró una fuerte asociación entre el tabaquismo y la gravedad del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">21</a>. Es evidente que se necesitan más estudios, pero es importante considerar el abandono del hábito de fumar como parte del tratamiento del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Piel seca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Trabajos con humedad, lavado excesivo de las manos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">1,11,14,18,27-29</a>. Como el EM puede tener implicaciones a nivel profesional y puede ser considerado como una enfermedad profesional, su impacto social y económico es significativo. Los trabajadores con mayor riesgo eran los que realizaban el procesamiento de alimentos y trabajos que implicaban el constante contacto con agua, como los profesionales de la salud o la peluquería, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">12</a>. Los trabajadores de la salud han sido detectados como un grupo de alto riesgo en estudios realizados en Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">30</a>, Corea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">18</a>, Países Bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">31</a>, Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">19,28,32</a>, Noruega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">8</a> y Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">15</a>, con prevalencias en este grupo que oscilan entre el 21,0 y el 47,0%. Los trabajadores de la salud en Dinamarca con EM presentaron pruebas epicutáneas positivas en el 53% de los casos, principalmente al níquel, tiomersal, fragancias, productos químicos de goma y colofonia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">32</a>. Un estudio epidemiológico en enfermeras alemanas con enfermedades de la piel de origen laboral mostró que el 90,3% sufrían de EM, y el 13,5% de estas tenían colonización concomitante por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), principalmente en la nariz (81,4%). De estos, aproximadamente el 55,8% también tuvieron las manos afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">15</a>. Los odontólogos en Japón también tienen una alta prevalencia (46,4%) de ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">14</a>. En un estudio reciente, los peluqueros informaron altas tasas de incidencia de EM en comparación con la población general, lo que a menudo condujo a la interrupción del trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">33</a>. Los peluqueros presentaron altas tasas de EM en estudios en Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">34,35</a>, Turquía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">36</a> y Croacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">37</a>. En otras regiones del mundo la situación puede ser sustancialmente diferente. Por ejemplo, un estudio en la India mostró que los agricultores, los trabajadores de la construcción y las amas de casa sufren la mayor parte de la dermatitis de contacto profesional, de los cuales el 81,2% es EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">38</a>. Los alérgenos más frecuentes fueron el Parthenium hysterophorus en los agricultores, el dicromato de potasio en los trabajadores de la construcción y las verduras en las amas de casa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Varios estudios han revelado que el EM suele ser más común en mujeres que en hombres, pero se desconoce la razón precisa de este efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">1,8,10,11,39,40</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Presencia de ciertas mutaciones en el gen de la filagrina (ver la sección siguiente).</li></ul>FisiopatologíaEl EM es un grupo de condiciones muy heterogéneo y, por lo tanto, no existen mecanismos patológicos definidos que puedan aplicarse de manera general. Sin embargo, se acepta que factores genéticos, como por ejemplo las mutaciones del gen de la filagrina (FLG), y factores externos, como el contacto con irritantes cutáneos, alteran la estructura y la composición del estrato córneo provocando que la función barrera cutánea sea defectuosa y favoreciendo el EM. Las mutaciones de FLG se han asociado con la presencia de EM, especialmente en las variantes endógenas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">41</a>.La barrera cutánea defectuosa desempeña un papel en la patogénesis del ECM y puede conducir tanto a un EM de tipo irritativo como alérgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">42</a>. En un estudio reciente se encontró que algunas proteínas importantes de barrera cutánea, como la filagrina, la hornerina, las peptidasas KLK5 y KLK7 y la cistatina E/M, se regulan negativamente en el EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">42</a>. La barrera cutánea se puede ver alterada bien por factores de origen genético o bien por causas exógenas. Los trabajos con humedad son una de las principales causas de irritación cutánea, y ello facilita la sensibilización a antígenos en el EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">43</a>.El papel que el microbioma tiene en el desarrollo del ECM ha adquirido interés recientemente. La tasa de colonización por S.aureus es superior en las manos de pacientes con EM en comparación con individuos sanos, mostrando los pacientes con EM grave una densidad de S.aureus significativamente mayor respecto a los pacientes con eccema más leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">44</a>.Se ha propuesto que interleucinas del tipo IL-1 (IL-36α) podrían estar implicadas en la inflamación cutánea en el ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">45</a>. Por esta razón, la IL-36α podría ser un candidato a biomarcador que podría ayudar en el complejo proceso de diagnóstico de ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">45</a>.ClasificaciónLa identificación adecuada del tipo de EM es el primer paso para implementar tratamientos efectivos y eficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">12</a>. Además, en estudios epidemiológicos y clínicos la clasificación del EM se hace imperativa para estratificar a los pacientes. Se han propuesto varias clasificaciones para los tipos EM basados en la morfología clínica y la etiología. Sin embargo, no existe una relación simple entre ellas, ya que los diferentes tipos de EM pueden presentarse y progresar con características distintas en cada individuo. Actualmente no hay una clasificación universalmente aceptada del EM.Según el Grupo Danés de Dermatitis de Contacto, existen seis tipos clínicos (morfológicos) de EM: EM vesicular recurrente, EM fisurado crónico, eccema palmar hiperqueratósico, pulpitis, eccema interdigital y EM numular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">5,6,46,47</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los tipos comunes de EM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">3,6,48,49</a>. Según un estudio reciente, hasta un 89% de los pacientes podrían clasificarse según estos subgrupos de diagnóstico, y otro 7% cuando utilizan dos diagnósticos principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">50</a>. Sin embargo, algunos autores estiman que al menos el 20-26% de los casos de ECM no encajan en ninguno de estos grupos etiológicos y podrían considerarse idiopáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">5,49</a>. Las formas mixtas de ECM pueden ocurrir con frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">6,50</a>. Por ejemplo, un estudio retrospectivo de pacientes daneses de dermatitis de contacto laboral mostró que el 6,4% tenían un diagnóstico combinado de dermatitis de contacto alérgica e irritativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">51</a>. También la dermatitis de contacto puede ser concurrente con la dermatitis atópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">52-54</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DiagnósticoEl diagnóstico de EM es clínico y se basa en la anamnesis y la exploración física. Las pruebas diagnósticas, entre las que se encuentran las pruebas epicutáneas (patch test), las pruebas de punción (prick test), los test microbiológicos y las biopsias cutáneas, son útiles para descartar otras patologías o para intentar establecer un diagnóstico etiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">3,49</a>.El primer paso en el diagnóstico del EM es la anamnesis. Una lista de los principales aspectos a tratar durante la entrevista se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, donde tanto el historial personal como el laboral son elementos esenciales que deben considerarse. Los hallazgos más significativos deberían quedar siempre reflejados en el historial clínico del paciente.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La inspección física debería incluir toda la piel, y especialmente pies, así como la búsqueda de síntomas clínicos de dermatofitosis. La diferenciación clínica entre ECM y otras enfermedades de la piel de la mano puede ser difícil, especialmente con psoriasis y micosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">6,54</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran algunas claves del diagnóstico diferencial con otras patologías dermatológicas. La psoriasis se caracteriza por una hiperqueratosis claramente delimitada en placas discoideas y ausencia de picazón o vesículas, así como la presencia de lesiones en cuero cabelludo, uñas, zonas de extensión de codos y rodillas, y nalgas. Además, los pacientes típicamente tienen una historia personal o familiar de psoriasis o dermatitis seborreica persistente. Las infecciones micóticas de la piel, aparte de la inspección de signos clínicos, se diagnostican con un ensayo de hidróxido de potasio (KOH) y el cultivo directo de hongos. Otras afecciones que pueden confundirse con ECM incluyen el liquen plano, la sarna, el granuloma anular, el herpes simple, el eritema multiforme, la pitiriasis rubra pilaris y la dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">6,54</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resumen las herramientas disponibles en el ámbito clínico, donde la prueba diagnóstica por excelencia es la prueba del parche o epicutánea. La realización de pruebas epicutáneas ha de considerarse en cualquier ECM, independiente de la morfología de este o de la presunción diagnóstica. Además, las pruebas epicutáneas han de ser consideradas siempre en pacientes con EM resistente a la terapia, EM recurrente, EM con distribución atípica/cambiante o patrones sugestivos de EM alérgico de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">55</a>. Tanto las pruebas epicutáneas como los prick test sirven para descartar procesos alérgicos como la causa del EM. Típicamente la biopsia cutánea y el cultivo micológico son herramientas útiles solo en el diagnóstico diferencial con otras patologías cutáneas. El EM puede ser inducido por una amplia gama de factores externos e internos que actúan solos o en combinación, y este hecho debe tenerse en cuenta al hacer un diagnóstico.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra un algoritmo para el diagnóstico etiológico del ECM. El ECM de contacto alérgico tiene como herramienta diagnóstica esencial las pruebas epicutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">56</a>. El ECM de contacto irritativo carece de pruebas diagnósticas de provocación aplicables en la práctica clínica habitual útiles para evaluar las reacciones a los irritantes. Por ello el diagnóstico a menudo se basa en el patrón clínico, el análisis de los productos manipulados y la ausencia de reacciones de pruebas epicutáneas positivas (lo que indicaría una alergia de contacto). Sin embargo, en muchas ocasiones el EM de contacto irritativo y el alérgico con frecuencia ocurren juntos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">51,56</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El EM de contacto por proteínas se sospecha clínicamente por la aparición inmediata de prurito, habones o eccema tras el contacto con material biológico, como fruta, pescado, vísceras, etc. Es decir, el contacto continuado con proteínas es responsable del EM, y por ello la prueba diagnóstica utilizada en el diagnóstico del EM de contacto proteínico es el prick test y no las pruebas epicutáneas (que detectan alergia a haptenos). En muchas ocasiones se precisará la realización de prick-prick sobre los alimentos sospechosos aportados por el propio paciente. Si bien los agentes responsables del EM alérgico clásico son agentes químicos de un peso molecular pequeño, en el que el EM de contacto está inducido por proteínas, las pruebas epicutáneas clásicas suelen ser negativas. Este tipo de EM a menudo ocurre en pacientes con una barrera dérmica-epidérmica dañada debido a la atopia o a la alteración previa por irritantes.PrevenciónLas medidas para mitigar o disminuir la incidencia del EM se pueden clasificar como primarias, secundarias y terciarias, según la etapa de desarrollo de la enfermedad. Así, la prevención primaria tiene como objetivo disminuir la incidencia del EM en la población sana, la prevención secundaria aborda las medidas a tomar cuando se está desarrollando el EM y evitar que se convierta en crónico, y la prevención terciaria guía los pasos a seguir en pacientes con ECM. Un resumen de las medidas de prevención en los tres niveles se puede encontrar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Prevención primariaLa prevención primaria es fundamental y debe comenzar en las escuelas, especialmente a los niños con enfermedades atópicas, ya que tienen un mayor riesgo de desarrollar EM más adelante en su la vida. En prevención primaria el objetivo es evitar la exposición al agente nocivo, potencialmente responsable de enfermedad e identificado como un riesgo para la población.Un paso crucial en el proceso de prevención primaria es la evaluación de riesgos laborales, que se basa en la identificación y cuantificación de estos riesgos en el lugar de trabajo. Esto es seguido por su clasificación y esfuerzos multidisciplinarios para definir las acciones preventivas más apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">2</a>. Las medidas de prevención primaria se dividen en cuatro áreas principales: medidas técnicas/organizativas, protección personal (higiene de manos, uso de guantes y humectantes), programas educativos y acceso a especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">2</a>.Entre las medidas organizativas, una estrategia efectiva ha sido la introducción de legislación para reducir o eliminar ciertos alérgenos (p.ej., cromato en trabajadores de la construcción, monotioglicolato de glicerilo entre peluqueros)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">57,58</a>. El uso de guantes médicos sin aceleradores puede ser una alternativa efectiva en trabajadores de la salud que son alérgicos a los aceleradores de caucho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">59</a>.La principal herramienta de protección primaria en el EM es el uso de guantes de protección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). Los pacientes siempre deben usar guantes en manos secas y limpias para trabajos con humedad o trabajos con sustancias peligrosas, tantas veces como sea necesario pero durante el menor tiempo posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">2</a>. Los guantes de un solo uso deben usarse solo una vez y nunca deben reciclarse, y los guantes defectuosos deben retirarse inmediatamente. Con respecto al tipo de guantes, el algodón debe usarse para el trabajo doméstico general si es un trabajo en seco (como la limpieza del polvo), y se deben usar guantes de algodón por debajo de guantes de otros materiales si estos se usan por más de 15min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">2</a>. Los guantes de látex protegen bien contra microorganismos o materiales acuosos, pero ofrecen poca protección a aceites, solventes y productos químicos. Los guantes de nitrilo son protectores contra aceites y solventes, y los guantes de vinilo ofrecen protección contra la mayoría de los productos químicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">49</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Un estudio en los Países Bajos abogó por una estrategia de implementación múltiple que consistía en educación enfocada en grupos de trabajo, recordatorios en el lugar de trabajo y folletos, con buenos resultados generales tras una evaluación de 6meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">60,61</a>. Sin embargo, esta metodología parecía no ser coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">62</a>.Prevención secundariaEl objetivo de la prevención secundaria debe ser la detección temprana, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad por parte de especialistas. La educación del paciente debe inducir cambios de comportamiento en el trabajo o en el hogar, protección de la piel y eliminación de alérgenos o sustancias irritantes. Se ha sugerido que la información debe darse en formato escrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">49,63</a>. Además, el asesoramiento laboral es un enfoque eficaz para alentar la prevención secundaria en adultos jóvenes en riesgo, como aquellos con dermatitis atópica, que inician ocupaciones de alto riesgo, según un estudio en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">64</a>. Un estudio alemán ha demostrado la efectividad a largo plazo de la prevención secundaria interdisciplinaria, señalando que la detección temprana y la notificación de las etapas iniciales de la enfermedad son de suma importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">65</a>.El uso de cremas protectoras y emolientes es crítico en esta etapa, ya que pueden ser instrumentos efectivos para prevenir la progresión de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>). Las cremas barrera están diseñadas para crear un escudo protector en la piel y solo deben usarse en pieles sanas (y no en inflamadas). Protegen contra irritantes comunes como agua, detergentes, metales, resinas, materiales oleosos o luz ultravioleta, y pueden ayudar en la higiene de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">49</a>. Es importante se señalar, no obstante, que las cremas barrera pueden dar una falsa impresión de protección que haga que el paciente se exponga de manera indebida a alérgenos e irritantes. Las cremas barrera en ningún caso sustituyen a las medidas físicas, como el uso de guantes. Por otro lado, existe una gran variedad de emolientes que pueden recomendarse y usarse clínicamente, y es ampliamente aceptado que pueden mejorar la hidratación, prevenir el picor y ayudar a reparar la barrera cutánea. La aplicación de humectantes podría prolongar el intervalo libre de enfermedad en pacientes con EM controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">66</a>. Sin embargo, la evidencia es limitada en lo concerniente a la eficacia clínica de cualquier formulación específica y, en general, no se pueden hacer recomendaciones definitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>. No se recomienda su uso durante las horas de trabajo debido a un mayor riesgo de sensibilización con los alérgenos causantes del EM, sino profilácticamente después de las horas de trabajo para facilitar la regeneración de la barrera cutánea. Actualmente se están desarrollando «dispositivos emolientes recetados» con mezclas complejas que pretenden imitar los componentes de la piel para tratar lesiones específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">67</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Prevención terciariaLa prevención terciaria se aplica a los pacientes con EM que no han podido prevenir el desarrollo de enfermedades crónicas. Los principales objetivos son, por tanto, la reducción de la gravedad del EM, la reducción del uso de corticosteroides y la facilitación del retorno al trabajo y la mejora de la calidad de vida. En estos casos es aconsejable la interrupción temporal del trabajo para evitar la sensibilización si el EM es de etiología irritativa, y favorecer la recuperación completa de la barrera cutánea. El enfoque recomendado es siempre interdisciplinario e involucra a dermatólogos y especialistas en medicina del trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>. El «modelo Osnabrück» se ha sugerido como una vía eficaz a largo plazo para la rehabilitación de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">68,69</a>. En una evaluación reciente de los efectos a largo plazo de un programa de prevención individualizado, el 96,9% de los pacientes pudieron volver a trabajar nuevamente, el 82,7% seguían trabajando después de 3años y el 75,0% no habían cambiado de profesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">68</a>.TratamientoEl tratamiento del EM debe personalizarse y adaptarse a variables como la edad, la historia clínica y la ocupación. Las recomendaciones terapéuticas deben tener en cuenta la etiología, la morfología y la ubicación de las lesiones cutáneas. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra una guía del manejo de pacientes con posible EM por el médico de AP. El primer paso es la anamnesis y el examen físico completo, que guiará al médico en el diagnóstico diferencial y el tratamiento inicial. Las medidas generales se basan en la evitación de irritantes y trabajos con humedad, así como el uso de guantes y de emolientes (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0030">tablas 6 y 7</a>). Si fuera necesario, se pueden considerar los corticosteroides tópicos de alta potencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>). Los casos de ECM siempre han de derivarse al dermatólogo para realizar las pruebas complementarias necesarias y establecer un diagnóstico etiológico definitivo. Además, el médico de AP debería valorar la baja laboral para que pueda haber una recuperación efectiva.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se presenta un resumen de los tratamientos del EM y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se presenta un algoritmo de tratamiento por el especialista. El seguimiento personalizado es esencial porque la efectividad del tratamiento con frecuencia es difícil de estimar a largo plazo. Ello es debido a la falta de ensayos controlados aleatorizados definitivos que evalúen y comparen la efectividad de los tratamientos. Además, las comparaciones entre tratamientos a menudo son imposibles porque los diversos estudios clínicos reclutan poblaciones de pacientes diferentes y faltan medidas de resultados estandarizadas.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Es muy recomendable que el EM agudo se aborde terapéuticamente tan pronto como sea posible para prevenir el desarrollo de formas crónicas, cuyo tratamiento puede ser mucho más difícil. También es fundamental, cuando se conoce, evitar la reexposición de la piel a cualquier irritante o alérgeno, y permitir la regeneración de la barrera cutánea. Por esta razón, uno de los primeros objetivos de terapia para todos los pacientes debería ser identificar los factores exógenos causales, el establecimiento de cambios en el estilo de vida y medidas preventivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>.Tratamientos tópicosLa mayoría de los casos de EM agudo se pueden manejar adecuadamente con una combinación de medidas preventivas y tratamiento tópico. Los tratamientos tópicos incluyen esteroides, inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) y otros tratamientos tópicos (iontoforesis, alquitrán y soluciones astringentes y antisépticas, como el permanganato potásico y el acetato de aluminio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>.Corticosteroides tópicosLos corticosteroides tópicos (CT) son el tratamiento de primera línea para el EM y pueden ser altamente efectivos a corto plazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">3,49,63</a>. Sin embargo, se considera que inhiben la regeneración del estrato córneo y que a largo plazo pueden causar atrofia de la piel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>). El tratamiento durante más de 6semanas debe ser excepcional y solo llevarse a cabo bajo supervisión médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>. Además, se deben considerar las reacciones de hipersensibilidad inmediatas y diferidas cuando se usan CT, que deben ser estudiadas mediante pruebas epicutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">70</a>. Por lo general, para tratar el EM se eligen los CT de alta potencia (valerato de betametasona al 0,05% o al 0,1% en crema, furoato de mometasona al 0,1% en crema) y la administración una vez al día es suficiente. Un ensayo clínico de 44 pacientes mostró que el tratamiento una vez al día con una crema de corticosteroides potentes (valerato de betametasona al 0,1%) fue superior a dos veces al día, especialmente en el grupo de pacientes con EM moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">71</a>. Un estudio reciente ha demostrado que aproximadamente el 50% de los casos de ECM son refractarios a esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">39</a>.Inhibidores de la calcineurinaEn caso de fracaso del tratamiento con CT o de generación de reacciones alérgicas, se pueden utilizar inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrolimus al 0,1% en pomada en personas mayores de 16años y al 0,03% en niños menores de 16años; pimecrolimus al 1% en crema) en el tratamiento del EM. Un estudio comparativo mostró que el tratamiento con betametasona y tacrolimus tuvo un efecto positivo sobre la relación ceramida/colesterol y disminuyó la respuesta inflamatoria en comparación con un emoliente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">72</a>. Se ha sugerido que los inhibidores de la calcineurina pueden ser útiles en el tratamiento del EM en combinación con CT en tratamientos a más largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">49</a>.FototerapiaLa fototerapia es una opción terapéutica estándar en casos de ECM refractario a CT, aunque la opinión general es que el tratamiento a largo plazo puede aumentar el riesgo de cáncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>. El tratamiento preferido es el PUVA (tópico), aunque los posibles efectos adversos son eritema y quemaduras en la piel.Un estudio reciente mostró los efectos potencialmente beneficiosos del láser excímero de 308nm para el tratamiento del ECM, ya que el 69% de los pacientes presentaron una reducción significativa de las puntuaciones en el Physician Global Assessment (PGA) y el 70% de la puntuación total de lesiones y síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">73</a>. En comparación con otras terapias ultravioletas, una ventaja del láser excímero es la menor dosis acumulada de radiación ultravioleta al dirigirse a áreas específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">73</a>.Tratamientos sistémicosAlitretinoínaLa alitretinoína (ácido retinoico 9-cis) es un fármaco inmunomodulador y antiinflamatorio aprobado para su uso en el tratamiento del EM grave y crónico que no responde o responde inadecuadamente a los CT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">3,49,74,75</a>. Por lo tanto, la alitretinoína se recomienda como tratamiento de segunda línea (en relación con los CT) en pacientes con ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>.Varios ensayos y análisis clínicos ahora apoyan firmemente la eficacia y la seguridad de la alitretinoína en el tratamiento del ECM severo y refractario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905">76-78</a>. Un gran ensayo clínico de fase3 con pacientes con ECM severo refractario mostró que se lograron buenas respuestas a alitretinoína oral en hasta el 48% de los pacientes, en comparación con el 17% para placebo en 24semanas (p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">79</a>. Un segundo estudio de fase3 de 596 pacientes con ECM grave mostró resultados similares, ya que la respuesta a la alitretinoína se observó en el 40% de los pacientes, frente al 15% del placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">80</a>.Un estudio para analizar la efectividad de la alitretinoína en pacientes con ECM recurrente mostró que la tasa de respuesta fue del 80% en pacientes tratados en comparación con el 8% con placebo, lo que sugiere que el tratamiento intermitente con alitretinoína es adecuado para el manejo a largo plazo del ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">81</a>. Un estudio observacional con 680 pacientes alemanes adultos con ECM mostró que la alitretinoína fue eficaz en el 56,7%, independientemente de las formas morfológicas (hiperqueratósicas-fisuradas, de la yema del dedo o vesiculares), y demostrando la eficacia y la tolerabilidad de la alitretinoína en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">82</a>.Si bien el tratamiento estándar es de 24semanas, la alitretinoína sigue siendo bien tolerada para tratamientos de hasta 48semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">83</a>. Un pequeño estudio coreano mostró que la alitretinoína durante solo 12semanas condujo a una mejoría importante en el 44,4% de los pacientes con ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">84</a>. La evidencia reciente de la práctica clínica en España también muestra que la alitretinoína es un tratamiento eficaz, a menudo en un solo ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">85</a>.Aunque el tratamiento con alitretinoína es bien tolerado, se han observado efectos adversos dependientes de la dosis, como cefalea (20% de los pacientes con dosis de 30mg/día), eventos mucocutáneos, hiperlipidemia y alteraciones de la función tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920">79,80</a>. Además de estos eventos adversos, se han notificado en los 6años posteriores al lanzamiento del producto otros efectos adversos, como náuseas, hipertrigliceridemia, elevación de creatinina-quinasa y depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">86</a>. También se deben considerar los efectos adversos a largo plazo de la alitretinoína, ya que este fármaco es teratogénico y su uso debe evitarse 1mes antes y durante el embarazo en mujeres en edad fértil.Un estudio reciente mostró que la alitretinoína normaliza la expresión de genes y proteínas de barrera tales como TSLP, claudina1, loricrina, filagrina y citoqueratina10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">87</a>. Estos cambios se correlacionaron con la eficacia clínica general, lo que sugiere que la alitretinoína exhibe una actividad modificadora de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">87</a>. Se ha formulado la hipótesis de que la alitretinoína podría beneficiar a los pacientes con eccema dishidrótico mediante la regulación de acuaporina3 y acuaporina10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">88</a>.Los estudios observacionales de pacientes alemanes con ECM grave mostraron que la alitretinoína producía una mejoría rápida y significativa en la calidad de vida y la productividad laboral, medida por el PGA y diversos índices de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">89,90</a>. Los efectos de la alitretinoína en un grupo de pacientes italianos con ECM mostraron que el fármaco condujo a una mejora notable en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">91</a>.AcitretinaUn estudio retrospectivo mostró que la acitretina es un tratamiento efectivo para el ECM pero que la incidencia de eventos adversos es más alta que con la alitretinoína (43,1% versus 29,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">92</a>. Sin embargo, un estudio reciente mostró que una dosis baja de acitretina puede inducir mejoría clínica en pacientes con varios tipos de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">93</a>. Los pacientes con eccema hiperqueratósico de la mano tuvieron con mayor frecuencia un buen efecto del tratamiento con acitretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">92</a>. Un estudio piloto canadiense demostró que la acitretina era eficaz en el 33,3% de los pacientes con ECM grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">94</a>. La acitretina, como la alitretinoína, es un fármaco retinoide y, por lo tanto, potencialmente teratogénico. No se recomienda a mujeres con deseo genésico en los siguientes 3años tras el tratamiento.Corticoides sistémicosLas guías de práctica clínica actuales sugieren que el uso de corticosteroides sistémicos debe limitarse al tratamiento del ECM grave durante un máximo de 3semanas. Sin embargo, no se recomienda para el tratamiento a largo plazo del ECM debido al riesgo de efectos adversos potencialmente peligrosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>.CiclosporinaLa ciclosporina se ha usado para el tratamiento de la psoriasis, la dermatitis atópica y también para pacientes con ECM que no responden a ningún otro tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>. Los primeros estudios en EM demostraron que la eficacia de la ciclosporina oral era similar a la de un CT (beta-metasona-17,21-dipropionato) y tenía un efecto equivalente en la mejora de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">95,96</a>. La eficacia a largo plazo también fue buena, incluso cuando el período de tratamiento es corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">97</a>. Un estudio retrospectivo reciente mostró que después de 3meses se registró una buena respuesta al tratamiento en el 62,9% de los pacientes, especialmente en aquellos con EM vesicular recurrente. La supervivencia de la ciclosporina en pacientes con ECM mostró que tenía una mediana de 10,3meses. Las razones principales para la interrupción fueron los eventos adversos, especialmente al inicio del tratamiento, y la ineficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">98</a>. El tratamiento con ciclosporina debe controlarse cuidadosamente debido a la posibilidad de eventos adversos graves como nefrotoxicidad, riesgo de cáncer, aumento de la presión arterial y mayor riesgo de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>.AzatioprinaLa evidencia de la eficacia de la azatioprina para el tratamiento del EM es muy limitada, pero podría utilizarse en casos en que otros tratamientos hayan fallado o sean insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">3</a>. Para optimizar la dosis de azatioprina, mejorar su eficacia clínica y prevenir los efectos secundarios, en algunos pacientes con EM se deben medir inicialmente siempre y más tarde de forma periódica los niveles sanguíneos de nucleótido de 6-tioguanina y 6-metilmercaptopurina metilada, ya que estos metabolitos del fármaco pueden conducir a hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">99</a>. La azatioprina se ha probado en la India en el tratamiento de la dermatitis causada por Pharthenium, un alérgeno muy común en este país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">100</a>.Otros tratamientosEl metotrexato y el micofenolato se pueden utilizar en tratamientos de segunda y tercera línea del EM sin indicación, pero el nivel de evidencia de estos medicamentos es bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">49,101</a>. En un estudio, el tratamiento con metotrexato durante 8-12semanas en adultos fue exitoso, pero a menudo seguido de pérdida de efectividad y aparición de efectos adversos, lo que llevó a la interrupción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">102</a>. También su efectividad parece reducida en comparación con otros tratamientos sistémicos, como la acitretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">103</a>. El metotrexato se demostró eficaz en casos de eccema numular en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">104</a>. La oxibutinina es un tratamiento alternativo para la hiperhidrosis y se ha demostrado que mejora el eccema dishidrótico concurrente en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">105</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>FinanciaciónLa elaboración de este documento ha sido financiada por GlaxoSmithKline mediante una beca no condicionada.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1387674" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1273279" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1387675" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1273280" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definición" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Epidemiología" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Factores de riesgo" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fisiopatología" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Clasificación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Diagnóstico" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Prevención" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Prevención primaria" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Prevención secundaria" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Prevención terciaria" ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tratamientos tópicos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Corticosteroides tópicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Inhibidores de la calcineurina" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Fototerapia" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Tratamientos sistémicos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Alitretinoína" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Acitretina" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Corticoides sistémicos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Ciclosporina" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Azatioprina" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Otros tratamientos" ] ] ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Financiación" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "xack482477" "titulo" => "Agradecimientos" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-07" "fechaAceptado" => "2019-04-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1273279" "palabras" => array:8 [ 0 => "Eccema crónico" 1 => "Dermatitis" 2 => "Emolientes" 3 => "Corticoides tópicos" 4 => "Médico de atención primaria" 5 => "Manos" 6 => "Diagnóstico" 7 => "Criterios de derivación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1273280" "palabras" => array:8 [ 0 => "Chronic eczema" 1 => "Dermatitis" 2 => "Emollients" 3 => "Topical corticosteroids" 4 => "General practitioners" 5 => "Hands" 6 => "Diagnosis" 7 => "Referral criteria" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El eccema de manos es una patología frecuente con un fuerte impacto en la calidad de vida de los pacientes y un alto coste social y laboral. Su manejo por los médicos de atención primaria y de medicina del trabajo es complejo debido a la variedad de etiologías, la evolución difícilmente predecible de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El diagnóstico precoz y las medidas protectoras adecuadas son esenciales para evitar la cronificación, que es mucho más difícil de tratar. Una correcta derivación a un especialista y la valoración de una baja laboral en el momento adecuado resultan cruciales para un buen manejo de estos pacientes.En esta guía sobre el eccema crónico de manos analizamos el proceso diagnóstico, las medidas preventivas y los tratamientos, con especial énfasis en el papel del médico de atención primaria y de medicina del trabajo en los estados iniciales de su manejo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Hand eczema is a common condition associated with significantly impaired quality of life and high social and occupational costs. Managing hand eczema is particularly challenging for primary care and occupational health physicians as the condition has varying causes and both disease progression and response to treatment are difficult to predict. Early diagnosis and appropriate protective measures are essential to prevent progression to chronic eczema, which is much more difficult to treat. 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Los cambios en la educación y el estilo de vida, tales como el uso de emolientes y guantes de protección, evitación de irritantes y alérgenos, son obligatorios durante todas las etapas del tratamiento. Se pueden valorar los corticoesteroides orales en caso de exacerbaciones. Adaptado de De León et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">49</a>." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EM de contacto irritativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variado, pero frecuentemente con fisuras o pulpitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normalmente afecta espacios interdigitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causado por exposición prolongada o repetida a irritantes, lavado frecuente de manos, uso de guantes oclusivos, sustancias alcalinas o aceites \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EM de contacto alérgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afecta al sitio de contacto (palmas o las puntas de los dedos), aunque con preferencia el dorso de las manos o dedos, donde la piel es más vulnerable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causado por exposición a alérgenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suelen identificarse bien las fases de eritema/vesícula y posterior escoriación, rascado y liquenificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EM de contacto por proteínas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicialmente con una fase de lesiones habonosas o eccematosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causado por alérgenos alimentarios, látex o materiales de origen biológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatitis atópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con frecuencia afectación de muñecas, con picor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatitis atópica previa, asma o rinitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EM vesicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrente con erupción vesicular en palmas de las manos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede afectar lados de los dedos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causado por estrés, dermatitis de contacto sistémica, alérgenos al polvo o infecciones fúngicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EM hiperqueratósico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zonas hiperqueratósicas claramente demarcadas en palmas de la mano, sin vesículas o pústulas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Algunos autores solo consideran eccema hiperqueratósico aquel que previamente ha sido vesicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2382123.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de eccema de manos (EM)" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— Historial personal y familiar de alergias y enfermedades cutáneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— Historial laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— Patrón de EM (agudo, crónico, recurrente), con descripción de exacerbaciones y remisiones con respecto a trabajo (vacaciones, fines de semana), estaciones o hábitos de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— Exposiciones a irritantes o alérgenos (tipo, tiempo de exposición, frecuencia) en el trabajo o en casa del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— Hábitos en lavado de manos, cuidado de la piel o uso de guantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— Efectos en calidad de vida (relaciones sociales, trabajo, vida familiar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2382128.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Anamnesis de un paciente con posible eccema de manos (EM)" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia familiar de psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperqueratosis delimitada, en placas discoideas, palmar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación del cuero cabelludo, codos, rodillas, nalgas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de larga trayectoria y refractaria a tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiña manum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Típicamente unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afecta a los pliegues palmares predominantemente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Onicomicosis o tiña pedis asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2382124.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas epicutáneas (hipersensibilidad retardada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Siempre en casos de ECM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizado a partir de una serie basal (en España el GEIDAC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interpretación fundamentada en historial clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prick test (hipersensibilidad inmediata) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Usar alérgenos específicos del ámbito de trabajo o doméstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Usar alimentos frescos en diagnóstico de dermatitis de contacto por proteínas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Útil en el diagnóstico diferencial, aunque de difícil interpretación; no rentable para diferenciar EM y psoriasis palmar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas laterales o dorsales de la mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2382127.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pruebas clínicas usadas en el diagnóstico del eccema crónico de manos (ECM)" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles medidas preventivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaria</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de guantes y humectantes para manos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0030">tablas 6 y 7</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitación de exposición a través de cambios en la legislación de materiales permitidos (p.ej., presencia de ciertos conservantes en cosméticos o de cromo en cementos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistemas de ventilación que reduzcan la exposición a alérgenos o materiales irritantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigilancia de la salud específica de trabajadores para identificar individuos sensibilizados antes de que los primeros síntomas aparezcan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Educación general sobre el uso de guantes, productos para el cuidado de la piel y otras medidas de protección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secundaria</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exámenes regulares en el lugar de trabajo para identificar y tratar síntomas tempranos de EM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de humectantes y otras medidas preventivas tópicas del cuidado de la piel, dirigido por dermatólogos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Educación en el lugar de trabajo por parte de dermatólogos bajo programas específicos sobre el cuidado de la piel (seminarios, folletos, cursillos especializados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terciaria</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes deberían considerar el abandono temporal del trabajo para evitar la sensibilización y recobrar plenamente las funciones de la barrera epidérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfoque concertado e interdisciplinario a pacientes con ECM y que implique a dermatólogos, especialistas en medicina del trabajo y otros profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2382126.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prevención del eccema de manos (EM)" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— Usar guantes cuando se realizan trabajos con humedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— No se deben usar guantes por largos periodos de tiempo. Si se emplean >15min, usar guantes de algodón debajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— Si utiliza guantes durante toda su jornada laboral es aconsejable tener tres pares de guantes de algodón para ir cambiándolos. Una vez el guante de algodón está húmedo pierde su papel protector \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— Los guantes deben estar intactos, limpios y secos por dentro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— La elección del tipo de guante dependerá del tipo de material que se está manipulando: guantes de algodón para cartón o papel; guantes de serraje o cuero si se manejan sólidos; guantes de plástico desechables si se manejan alimentos; guantes de vinilo, nitrilo o goma si se manejan líquidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2382129.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medidas generales: uso de guantes" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— Se pueden emplear en todas las fases del tratamiento y en todo tipo de eccema, salvo en aquellos muy agudos o muy fisurados, pues su absorción puede favorecer la sensibilización frente alguno de sus componentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— En eccema de manos (EM) descamativo/hiperqueratósico, el emoliente debe ser graso; en EM exudativo el emoliente debe ser acuoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— Durante el día es preferible el uso de lociones y cremas, y por la noche, pomadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2382122.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medidas generales: uso de emolientes" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los corticosteroides comúnmente utilizados son de alta potencia: furoato de mometasona al 0,1% en crema; valerato de betametosona al 0,05 o al 0,1% en crema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los corticosteroides tópicos se deben usar por periodos cortos (<6semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar corticoides orales en caso de exacerbaciones si el eccema es muy invalidante y no se controla con otras medidas. Pauta descendente desde 0,5-1mg/kg/día, 1-2semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2382125.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Uso de corticosteroides" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tópicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emolientes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El uso durante las horas de trabajo puede incrementar la sensibilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La adherencia al tratamiento es importante para un tratamiento óptimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede requerir la supervisión de un médico o personal de enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroides tópicos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La potencia de los corticosteroides tópicos (CT) y el tiempo de tratamiento deben ser considerados con cuidado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La morfología y el estado del EM deben ser considerados al escoger la formulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las infecciones fúngicas deben ser descartadas previamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La alergia al CT debe ser considerada como un acontecimiento adverso potencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los tratamientos que duran excepcionalmente >6semanas requieren seguimiento médico, ya que puede llevar a atrofia de la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores de la calcineurina</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se pueden utilizar en combinación con CT para conseguir periodos más largos de remisión del EM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se pueden usar durante fases agudas de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistémicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroides sistémicos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solo para fases agudas de EM, no recomendados para eccema crónico de manos (ECM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tratamiento no debe prolongarse más allá de 3 semanas debido a los potenciales efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alitretinoína</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aprobado su uso para ECM en caso de fallo a la respuesta de CT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tratamiento puede mejorar sustancialmente el ECM en 12 semanas de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los efectos adversos son posibles (p.ej., dolor de cabeza, náuseas, hiperlipidemia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teratogénico, debe ser evitado por mujeres que quieran quedar embarazadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acitretina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectivo, pero con un mayor índice de eventos adversos que la alitretinoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posible tratamiento cuando otras terapias fallan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectivo en dermatitis atópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posible tratamiento cuando otras terapias fallan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Algunos pacientes acumulan metabolitos del medicamento que deben ser controlados para evitar hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2382130.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamientos del eccema de manos (EM). Recomendaciones relevantes" ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Conceptos clave del eccema de manos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•El EM es una enfermedad multifactorial con una alta prevalencia en la población.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Es fundamental el establecimiento precoz del diagnóstico y del tratamiento para evitar la posible cronificación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•El ECM es el EM que se prolonga de forma continua 3meses o más o recae dos veces o más en un año, a pesar de las medidas terapéuticas adecuadas y la buena adherencia terapéutica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•No existe una clasificación universalmente aceptada de los diversos tipos de EM, pero se pueden hacer grupos diagnósticos atendiendo a criterios morfológicos y etiológicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•El diagnóstico de EM es clínico y se basa en la anamnesis y la exploración física. Las pruebas epicutáneas (parches), prick test, test microbiológicos y biopsias cutáneas son útiles para descartar otras patologías o para establecer un diagnóstico etiológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Ante un caso de EM, el médico de AP debe recomendar la protección adecuada frente a irritantes y humedad, e indicar el uso correcto de guantes y emolientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Cuando el médico de AP identifica un paciente con EM crónico se recomienda valorar la baja laboral y derivar al especialista para la realización de pruebas complementarias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Debido a que el EM es una enfermedad que se deriva con frecuencia del ámbito laboral, la prevención de riesgos en ciertas actividades profesionales es esencial.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:105 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0530" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The epidemiology of hand eczema in the general population — prevalence and main findings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1600-0536.2009.01669.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Contact Dermatitis." 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Documento de consenso

Guía para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención del eccema de manos

Guidelines for the Diagnosis, Treatment, and Prevention of Hand Eczema

J.F. Silvestre Salvadora,

Corresponding author

silvestre_jfr@gva.es

Autor para correspondencia.

, F. Heras Mendazab, M. Hervella Garcésc, D. Palacios-Martínezd, R. Sánchez Camachoe, R. Senan Sanzf, A. Apellaniz Gonzálezg, A.M. Giménez-Arnauh

a Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

c Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

d Medicina de Atención Primaria, Centro de Salud Isabel II, Parla, Madrid, España

e Medicina General, Centro de Salud Ávila Rural, Ávila, España

f Equipo de Atención Primaria el Clot, Instituto Catalán de la Salud, Barcelona, España

g Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Enfermería, Euskal Herriko Unibertsitatea-Universidad del País Vasco, Leioa, Bizkaia, España

h Departamento de Dermatología, Hospital del Mar, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eccema de manos &#40;EM&#41; es una patolog&#237;a con una alta prevalencia&#44; estimada en torno al 10&#37; de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El 80&#37; de las dermatosis profesionales son EM&#44; y constituyen una causa frecuente de baja en el entorno laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No obstante&#44; en Espa&#241;a no existe una gu&#237;a nacional para el diagn&#243;stico&#44; la prevenci&#243;n y el tratamiento de esta patolog&#237;a&#46; En 2015 se publicaron las Gu&#237;as europeas para el diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n&#44; protecci&#243;n y tratamiento del eccema cr&#243;nico de manos &#40;ECM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pero dichas gu&#237;as no cubren la complejidad existente entre los distintos niveles del sistema sanitario espa&#241;ol&#46; En Espa&#241;a el primer contacto del paciente con EM dentro del sistema sanitario p&#250;blico suele ser el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41;&#44; pero al no haber una gu&#237;a nacional&#44; los criterios de actuaci&#243;n y derivaci&#243;n al especialista no est&#225;n estandarizados&#46; La complejidad de este esquema se ve agravada por la diversidad de los modelos sanitarios regionales&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del EM requiere una actuaci&#243;n precoz de diagn&#243;stico y tratamiento para evitar su posible cronificaci&#243;n&#44; algo que requiere la coordinaci&#243;n entre los distintos niveles asistenciales&#46; Por ello se justifica la necesidad de tener sistematizados los criterios respecto a c&#243;mo el paciente con EM debe ser tratado en AP&#44; cu&#225;ndo debe ser derivado al especialista&#44; c&#243;mo debe ser el seguimiento del paciente y cu&#225;ndo es necesaria la interlocuci&#243;n con las mutuas laborales y los m&#233;dicos del trabajo&#46; La Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41;&#44; a trav&#233;s del Grupo Espa&#241;ol de Investigaci&#243;n en Dermatitis de Contacto y Alergia Cut&#225;nea &#40;GEIDAC&#41;&#44; decidi&#243; desarrollar este documento de revisi&#243;n actualizado que sirviera como base para la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; el tratamiento y el seguimiento&#44; as&#237; como para establecer criterios unificados y consensuados de derivaci&#243;n de pacientes con EM cuando la evoluci&#243;n de la enfermedad requiere ser valorada en un segundo nivel asistencial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el liderazgo de la Academia&#44; la preparaci&#243;n de este documento ha contado con la participaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEMERGEN&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Familia y Comunitaria &#40;semFYC&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos Generales y de Familia &#40;SEMG&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina y Seguridad en el Trabajo &#40;SEMST&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de este documento se realiz&#243; en varias etapas&#44; en las que la evidencia disponible se revis&#243; en ciclos de an&#225;lisis y discusi&#243;n&#46; El proceso tuvo lugar de la siguiente manera&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro miembros de la AEDV desarrollaron un primer borrador del documento que inclu&#237;a informaci&#243;n actualizada sobre la definici&#243;n&#44; la clasificaci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento del EM&#46; La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se realiz&#243; utilizando la base de datos Medline <span class="elsevierStyleItalic">&#40;US National Library of Medicine</span><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> centr&#225;ndose en la literatura de los &#250;ltimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;2008-2018&#41;&#44; y los resultados se filtraron seg&#250;n la relevancia y el inter&#233;s relacionado con los objetivos de esta gu&#237;a&#44; aunque no se usaron los criterios PRISMA de revisiones sistem&#225;ticas&#46; Se usaron combinaciones de palabras clave que sistem&#225;ticamente tomaban en cuenta todos los posibles usos relacionados &#40;&#171;dermatitis de manos&#187;&#44; &#171;eccema de manos&#187;&#44; &#171;dermatitis palmar&#187;&#41; y calificadores &#40;&#171;epidemiolog&#237;a&#187;&#44; &#171;prevenci&#243;n&#187;&#44; &#171;etiolog&#237;a&#187;&#44; &#171;clasificaci&#243;n&#187;&#44; &#171;fisiopatolog&#237;a&#187;&#44; &#171;tratamiento&#187;&#41;&#46; Tambi&#233;n se llevaron a cabo b&#250;squedas completas de denominaciones de f&#225;rmacos espec&#237;ficos &#40;p&#46;ej&#46;&#44; &#171;inhibidores de la calcineurina&#187;&#44; &#171;alitretino&#237;na&#187;&#41;&#46; El desarrollo del borrador tambi&#233;n consider&#243;&#44; entre otros aspectos&#44; las gu&#237;as previas de la Sociedad Europea de Dermatitis de Contacto &#40;ESCD&#41; para el manejo del eccema de manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; el documento de posicionamiento de la acci&#243;n de Cooperaci&#243;n Europea en Ciencia y Tecnolog&#237;a &#40;COST&#41; StanDerm &#40;TD 1206&#41; sobre enfermedades de la piel relacionadas con el trabajo y profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; las gu&#237;as canadienses de manejo del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o las directrices danesas del Grupo de Dermatitis de Contacto para el diagn&#243;stico y tratamiento del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El borrador fue discutido en detalle en mayo de 2018 entre el panel de la AEDV y los participantes de una reuni&#243;n que incluy&#243; un m&#233;dico de atenci&#243;n de cada una de las sociedades &#40;D&#46;P&#46;-M&#46; por SEMERGEN&#59; R&#46;S&#46;S&#46; por semFYC&#59; R&#46;S&#46;C&#46; por SEMG y A&#46;A&#46;G&#46; por SEMST&#41; con el objetivo de asegurar que esta gu&#237;a inclu&#237;a todos los posibles puntos de vista de las alternativas de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se desarroll&#243; un borrador final que luego se us&#243; para crear un resumen de las pautas que utilizar&#225;n los m&#233;dicos de AP y de medicina del trabajo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Uno de los objetivos principales de este documento fue estandarizar los criterios de derivaci&#243;n de los pacientes con EM a especialistas&#46; No obstante&#44; esta gu&#237;a no est&#225; formalmente avalada por las sociedades de m&#233;dicos de AP &#40;SEMERGEN&#44; semFYC&#44; SEMG&#44; y SEMST&#41; implicadas en su desarrollo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EM&#44; o dermatitis de manos&#44; es una enfermedad multifactorial que comprende diversas condiciones etiol&#243;gicas y morfol&#243;gicas&#46; Se trata principalmente de un trastorno inflamatorio de la piel de las manos que es muy molesto y puede producir una gran afectaci&#243;n de la calidad de vida del paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas del EM pueden incluir eritema&#44; edema&#44; ves&#237;culas&#44; costras&#44; descamaci&#243;n&#44; liquenificaci&#243;n&#44; hiperqueratosis y fisuraci&#243;n&#46; El EM puede considerarse agudo si predominan las ves&#237;culas y costras&#44; o cr&#243;nico si predomina la hiperqueratosis&#46; El EM requiere una intervenci&#243;n temprana porque tiene tendencia a convertirse en cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si el proceso eccematoso se prolonga de forma continua 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o m&#225;s&#44; o si recae dos veces o m&#225;s en un a&#241;o&#44; a pesar de las medidas terap&#233;uticas adecuadas y buena adherencia terap&#233;utica&#44; se trata de un ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos estudios epidemiol&#243;gicos que describen la prevalencia del EM en la poblaci&#243;n general y en profesiones espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Una gran revisi&#243;n de estudios de 1964 a 2007 revel&#243; que la prevalencia puntual del EM en la poblaci&#243;n general era de alrededor del 4&#37;&#44; la prevalencia de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o cerca del 10&#37; y la prevalencia de vida del 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se han encontrado valores bastante similares en estudios recientes que han incluido un gran n&#250;mero de pacientes&#44; especialmente en pa&#237;ses escandinavos&#46; Por ejemplo&#44; un gran estudio epidemiol&#243;gico en Noruega &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000 personas&#41; revel&#243; que la prevalencia del EM en la poblaci&#243;n general era del 11&#44;3&#37;&#44; y que en el 4&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n estaba relacionado con el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Un estudio de prevalencia en adolescentes suecos mostr&#243; que la prevalencia del EM a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o era del 5&#44;2&#37; y la prevalencia a lo largo de la vida era del 9&#44;7&#37;&#44; y que esta incidencia era de la misma magnitud en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otro estudio de adultos suecos mostr&#243; que la prevalencia de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o fue del 15&#44;8&#37; &#40;el doble en mujeres que en hombres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Un estudio dan&#233;s mostr&#243; que la prevalencia del EM a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o en adultos de 28-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue del 14&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la gravedad de la enfermedad&#44; un estudio de la poblaci&#243;n italiana con EM revel&#243; que el EM era cr&#243;nico en el 83&#44;5&#37; de los pacientes&#59; el 21&#44;3&#37; ten&#237;an eccema grave&#44; y el 62&#44;0&#37; eran refractarios al tratamiento est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Del registro CARPE de pacientes alemanes con ECM&#44; el ECM fue muy grave en el 23&#44;4&#37;&#44; grave en el 47&#44;0&#37;&#44; moderado en el 20&#44;1&#37; y leve o muy leve en el 9&#44;6&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De un estudio de adolescentes suecos con EM&#44; el 27&#44;0&#37; ten&#237;an EM de moderado a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el EM suele ser una enfermedad con curso remitente y recurrente&#44; y el grado de gravedad puede cambiar r&#225;pidamente en cada paciente individual&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores de riesgo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo asociados al EM son muy variados&#44; especialmente cuando est&#225;n asociados a la alergia&#46; Sin embargo&#44; algunos factores generales han sido consistentemente identificados como riesgos para el desarrollo de EM&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatitis at&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;11&#44;14-20</span></a>&#46; Una historia de dermatitis at&#243;pica es el predictor m&#225;s fuerte de ECM en ni&#241;os y adultos&#46; La dermatitis at&#243;pica es la causa m&#225;s frecuente de EM en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Un estudio de EM en la poblaci&#243;n general danesa mostr&#243; que las mutaciones de filagrina est&#225;n asociadas con ECM en pacientes con dermatitis at&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras enfermedades at&#243;picas&#44; como el asma y la rinitis al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225;bito tab&#225;quico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">21-25</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente no mostr&#243; que el tabaquismo sea un factor de riesgo para el EM&#44; como se hab&#237;a sugerido&#44; pero no se puede excluir una asociaci&#243;n que indique que fumar puede influir en el curso del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Un estudio reciente de pacientes de EM relacionados con el trabajo de Dinamarca encontr&#243; una fuerte asociaci&#243;n entre el tabaquismo y la gravedad del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Es evidente que se necesitan m&#225;s estudios&#44; pero es importante considerar el abandono del h&#225;bito de fumar como parte del tratamiento del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Piel seca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajos con humedad&#44; lavado excesivo de las manos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11&#44;14&#44;18&#44;27-29</span></a>&#46; Como el EM puede tener implicaciones a nivel profesional y puede ser considerado como una enfermedad profesional&#44; su impacto social y econ&#243;mico es significativo&#46; Los trabajadores con mayor riesgo eran los que realizaban el procesamiento de alimentos y trabajos que implicaban el constante contacto con agua&#44; como los profesionales de la salud o la peluquer&#237;a&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los trabajadores de la salud han sido detectados como un grupo de alto riesgo en estudios realizados en Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; Corea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; Pa&#237;ses Bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28&#44;32</span></a>&#44; Noruega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; con prevalencias en este grupo que oscilan entre el 21&#44;0 y el 47&#44;0&#37;&#46; Los trabajadores de la salud en Dinamarca con EM presentaron pruebas epicut&#225;neas positivas en el 53&#37; de los casos&#44; principalmente al n&#237;quel&#44; tiomersal&#44; fragancias&#44; productos qu&#237;micos de goma y colofonia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Un estudio epidemiol&#243;gico en enfermeras alemanas con enfermedades de la piel de origen laboral mostr&#243; que el 90&#44;3&#37; sufr&#237;an de EM&#44; y el 13&#44;5&#37; de estas ten&#237;an colonizaci&#243;n concomitante por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina &#40;SARM&#41;&#44; principalmente en la nariz &#40;81&#44;4&#37;&#41;&#46; De estos&#44; aproximadamente el 55&#44;8&#37; tambi&#233;n tuvieron las manos afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los odont&#243;logos en Jap&#243;n tambi&#233;n tienen una alta prevalencia &#40;46&#44;4&#37;&#41; de ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En un estudio reciente&#44; los peluqueros informaron altas tasas de incidencia de EM en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#44; lo que a menudo condujo a la interrupci&#243;n del trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los peluqueros presentaron altas tasas de EM en estudios en Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#44; Turqu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y Croacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En otras regiones del mundo la situaci&#243;n puede ser sustancialmente diferente&#46; Por ejemplo&#44; un estudio en la India mostr&#243; que los agricultores&#44; los trabajadores de la construcci&#243;n y las amas de casa sufren la mayor parte de la dermatitis de contacto profesional&#44; de los cuales el 81&#44;2&#37; es EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los al&#233;rgenos m&#225;s frecuentes fueron el <span class="elsevierStyleItalic">Parthenium hysterophorus</span> en los agricultores&#44; el dicromato de potasio en los trabajadores de la construcci&#243;n y las verduras en las amas de casa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han revelado que el EM suele ser m&#225;s com&#250;n en mujeres que en hombres&#44; pero se desconoce la raz&#243;n precisa de este efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;10&#44;11&#44;39&#44;40</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de ciertas mutaciones en el gen de la filagrina &#40;ver la secci&#243;n siguiente&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EM es un grupo de condiciones muy heterog&#233;neo y&#44; por lo tanto&#44; no existen mecanismos patol&#243;gicos definidos que puedan aplicarse de manera general&#46; Sin embargo&#44; se acepta que factores gen&#233;ticos&#44; como por ejemplo las mutaciones del gen de la filagrina <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FLG&#41;</span>&#44; y factores externos&#44; como el contacto con irritantes cut&#225;neos&#44; alteran la estructura y la composici&#243;n del estrato c&#243;rneo provocando que la funci&#243;n barrera cut&#225;nea sea defectuosa y favoreciendo el EM&#46; Las mutaciones de <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> se han asociado con la presencia de EM&#44; especialmente en las variantes end&#243;genas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La barrera cut&#225;nea defectuosa desempe&#241;a un papel en la patog&#233;nesis del ECM y puede conducir tanto a un EM de tipo irritativo como al&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En un estudio reciente se encontr&#243; que algunas prote&#237;nas importantes de barrera cut&#225;nea&#44; como la filagrina&#44; la hornerina&#44; las peptidasas KLK5 y KLK7 y la cistatina E&#47;M&#44; se regulan negativamente en el EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La barrera cut&#225;nea se puede ver alterada bien por factores de origen gen&#233;tico o bien por causas ex&#243;genas&#46; Los trabajos con humedad son una de las principales causas de irritaci&#243;n cut&#225;nea&#44; y ello facilita la sensibilizaci&#243;n a ant&#237;genos en el EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel que el microbioma tiene en el desarrollo del ECM ha adquirido inter&#233;s recientemente&#46; La tasa de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> es superior en las manos de pacientes con EM en comparaci&#243;n con individuos sanos&#44; mostrando los pacientes con EM grave una densidad de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> significativamente mayor respecto a los pacientes con eccema m&#225;s leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que interleucinas del tipo IL-1 &#40;IL-36&#945;&#41; podr&#237;an estar implicadas en la inflamaci&#243;n cut&#225;nea en el ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la IL-36&#945; podr&#237;a ser un candidato a biomarcador que podr&#237;a ayudar en el complejo proceso de diagn&#243;stico de ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Clasificaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n adecuada del tipo de EM es el primer paso para implementar tratamientos efectivos y eficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en estudios epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos la clasificaci&#243;n del EM se hace imperativa para estratificar a los pacientes&#46; Se han propuesto varias clasificaciones para los tipos EM basados en la morfolog&#237;a cl&#237;nica y la etiolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; no existe una relaci&#243;n simple entre ellas&#44; ya que los diferentes tipos de EM pueden presentarse y progresar con caracter&#237;sticas distintas en cada individuo&#46; Actualmente no hay una clasificaci&#243;n universalmente aceptada del EM&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el Grupo Dan&#233;s de Dermatitis de Contacto&#44; existen seis tipos cl&#237;nicos &#40;morfol&#243;gicos&#41; de EM&#58; EM vesicular recurrente&#44; EM fisurado cr&#243;nico&#44; eccema palmar hiperquerat&#243;sico&#44; pulpitis&#44; eccema interdigital y EM numular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;46&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los tipos comunes de EM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;48&#44;49</span></a>&#46; Seg&#250;n un estudio reciente&#44; hasta un 89&#37; de los pacientes podr&#237;an clasificarse seg&#250;n estos subgrupos de diagn&#243;stico&#44; y otro 7&#37; cuando utilizan dos diagn&#243;sticos principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos autores estiman que al menos el 20-26&#37; de los casos de ECM no encajan en ninguno de estos grupos etiol&#243;gicos y podr&#237;an considerarse idiop&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;49</span></a>&#46; Las formas mixtas de ECM pueden ocurrir con frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;50</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; un estudio retrospectivo de pacientes daneses de dermatitis de contacto laboral mostr&#243; que el 6&#44;4&#37; ten&#237;an un diagn&#243;stico combinado de dermatitis de contacto al&#233;rgica e irritativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Tambi&#233;n la dermatitis de contacto puede ser concurrente con la dermatitis at&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">52-54</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diagn&#243;stico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de EM es cl&#237;nico y se basa en la anamnesis y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Las pruebas diagn&#243;sticas&#44; entre las que se encuentran las pruebas epicut&#225;neas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;patch test&#41;</span>&#44; las pruebas de punci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;prick test&#41;</span>&#44; los test microbiol&#243;gicos y las biopsias cut&#225;neas&#44; son &#250;tiles para descartar otras patolog&#237;as o para intentar establecer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso en el diagn&#243;stico del EM es la anamnesis&#46; Una lista de los principales aspectos a tratar durante la entrevista se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; donde tanto el historial personal como el laboral son elementos esenciales que deben considerarse&#46; Los hallazgos m&#225;s significativos deber&#237;an quedar siempre reflejados en el historial cl&#237;nico del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inspecci&#243;n f&#237;sica deber&#237;a incluir toda la piel&#44; y especialmente pies&#44; as&#237; como la b&#250;squeda de s&#237;ntomas cl&#237;nicos de dermatofitosis&#46; La diferenciaci&#243;n cl&#237;nica entre ECM y otras enfermedades de la piel de la mano puede ser dif&#237;cil&#44; especialmente con psoriasis y micosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;54</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran algunas claves del diagn&#243;stico diferencial con otras patolog&#237;as dermatol&#243;gicas&#46; La psoriasis se caracteriza por una hiperqueratosis claramente delimitada en placas discoideas y ausencia de picaz&#243;n o ves&#237;culas&#44; as&#237; como la presencia de lesiones en cuero cabelludo&#44; u&#241;as&#44; zonas de extensi&#243;n de codos y rodillas&#44; y nalgas&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes t&#237;picamente tienen una historia personal o familiar de psoriasis o dermatitis seborreica persistente&#46; Las infecciones mic&#243;ticas de la piel&#44; aparte de la inspecci&#243;n de signos cl&#237;nicos&#44; se diagnostican con un ensayo de hidr&#243;xido de potasio &#40;KOH&#41; y el cultivo directo de hongos&#46; Otras afecciones que pueden confundirse con ECM incluyen el liquen plano&#44; la sarna&#44; el granuloma anular&#44; el herpes simple&#44; el eritema multiforme&#44; la pitiriasis rubra pilaris y la dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;54</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resumen las herramientas disponibles en el &#225;mbito cl&#237;nico&#44; donde la prueba diagn&#243;stica por excelencia es la prueba del parche o epicut&#225;nea&#46; La realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas ha de considerarse en cualquier ECM&#44; independiente de la morfolog&#237;a de este o de la presunci&#243;n diagn&#243;stica&#46; Adem&#225;s&#44; las pruebas epicut&#225;neas han de ser consideradas siempre en pacientes con EM resistente a la terapia&#44; EM recurrente&#44; EM con distribuci&#243;n at&#237;pica&#47;cambiante o patrones sugestivos de EM al&#233;rgico de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Tanto las pruebas epicut&#225;neas como los <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> sirven para descartar procesos al&#233;rgicos como la causa del EM&#46; T&#237;picamente la biopsia cut&#225;nea y el cultivo micol&#243;gico son herramientas &#250;tiles solo en el diagn&#243;stico diferencial con otras patolog&#237;as cut&#225;neas&#46; El EM puede ser inducido por una amplia gama de factores externos e internos que act&#250;an solos o en combinaci&#243;n&#44; y este hecho debe tenerse en cuenta al hacer un diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra un algoritmo para el diagn&#243;stico etiol&#243;gico del ECM&#46; El ECM de contacto al&#233;rgico tiene como herramienta diagn&#243;stica esencial las pruebas epicut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; El ECM de contacto irritativo carece de pruebas diagn&#243;sticas de provocaci&#243;n aplicables en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual &#250;tiles para evaluar las reacciones a los irritantes&#46; Por ello el diagn&#243;stico a menudo se basa en el patr&#243;n cl&#237;nico&#44; el an&#225;lisis de los productos manipulados y la ausencia de reacciones de pruebas epicut&#225;neas positivas &#40;lo que indicar&#237;a una alergia de contacto&#41;&#46; Sin embargo&#44; en muchas ocasiones el EM de contacto irritativo y el al&#233;rgico con frecuencia ocurren juntos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;56</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EM de contacto por prote&#237;nas se sospecha cl&#237;nicamente por la aparici&#243;n inmediata de prurito&#44; habones o eccema tras el contacto con material biol&#243;gico&#44; como fruta&#44; pescado&#44; v&#237;sceras&#44; etc&#46; Es decir&#44; el contacto continuado con prote&#237;nas es responsable del EM&#44; y por ello la prueba diagn&#243;stica utilizada en el diagn&#243;stico del EM de contacto prote&#237;nico es el <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> y no las pruebas epicut&#225;neas &#40;que detectan alergia a haptenos&#41;&#46; En muchas ocasiones se precisar&#225; la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">prick-prick</span> sobre los alimentos sospechosos aportados por el propio paciente&#46; Si bien los agentes responsables del EM al&#233;rgico cl&#225;sico son agentes qu&#237;micos de un peso molecular peque&#241;o&#44; en el que el EM de contacto est&#225; inducido por prote&#237;nas&#44; las pruebas epicut&#225;neas cl&#225;sicas suelen ser negativas&#46; Este tipo de EM a menudo ocurre en pacientes con una barrera d&#233;rmica-epid&#233;rmica da&#241;ada debido a la atopia o a la alteraci&#243;n previa por irritantes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Prevenci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas para mitigar o disminuir la incidencia del EM se pueden clasificar como primarias&#44; secundarias y terciarias&#44; seg&#250;n la etapa de desarrollo de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; la prevenci&#243;n primaria tiene como objetivo disminuir la incidencia del EM en la poblaci&#243;n sana&#44; la prevenci&#243;n secundaria aborda las medidas a tomar cuando se est&#225; desarrollando el EM y evitar que se convierta en cr&#243;nico&#44; y la prevenci&#243;n terciaria gu&#237;a los pasos a seguir en pacientes con ECM&#46; Un resumen de las medidas de prevenci&#243;n en los tres niveles se puede encontrar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Prevenci&#243;n primaria</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n primaria es fundamental y debe comenzar en las escuelas&#44; especialmente a los ni&#241;os con enfermedades at&#243;picas&#44; ya que tienen un mayor riesgo de desarrollar EM m&#225;s adelante en su la vida&#46; En prevenci&#243;n primaria el objetivo es evitar la exposici&#243;n al agente nocivo&#44; potencialmente responsable de enfermedad e identificado como un riesgo para la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paso crucial en el proceso de prevenci&#243;n primaria es la evaluaci&#243;n de riesgos laborales&#44; que se basa en la identificaci&#243;n y cuantificaci&#243;n de estos riesgos en el lugar de trabajo&#46; Esto es seguido por su clasificaci&#243;n y esfuerzos multidisciplinarios para definir las acciones preventivas m&#225;s apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las medidas de prevenci&#243;n primaria se dividen en cuatro &#225;reas principales&#58; medidas t&#233;cnicas&#47;organizativas&#44; protecci&#243;n personal &#40;higiene de manos&#44; uso de guantes y humectantes&#41;&#44; programas educativos y acceso a especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las medidas organizativas&#44; una estrategia efectiva ha sido la introducci&#243;n de legislaci&#243;n para reducir o eliminar ciertos al&#233;rgenos &#40;p&#46;ej&#46;&#44; cromato en trabajadores de la construcci&#243;n&#44; monotioglicolato de glicerilo entre peluqueros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; El uso de guantes m&#233;dicos sin aceleradores puede ser una alternativa efectiva en trabajadores de la salud que son al&#233;rgicos a los aceleradores de caucho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal herramienta de protecci&#243;n primaria en el EM es el uso de guantes de protecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; Los pacientes siempre deben usar guantes en manos secas y limpias para trabajos con humedad o trabajos con sustancias peligrosas&#44; tantas veces como sea necesario pero durante el menor tiempo posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los guantes de un solo uso deben usarse solo una vez y nunca deben reciclarse&#44; y los guantes defectuosos deben retirarse inmediatamente&#46; Con respecto al tipo de guantes&#44; el algod&#243;n debe usarse para el trabajo dom&#233;stico general si es un trabajo en seco &#40;como la limpieza del polvo&#41;&#44; y se deben usar guantes de algod&#243;n por debajo de guantes de otros materiales si estos se usan por m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los guantes de l&#225;tex protegen bien contra microorganismos o materiales acuosos&#44; pero ofrecen poca protecci&#243;n a aceites&#44; solventes y productos qu&#237;micos&#46; Los guantes de nitrilo son protectores contra aceites y solventes&#44; y los guantes de vinilo ofrecen protecci&#243;n contra la mayor&#237;a de los productos qu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio en los Pa&#237;ses Bajos abog&#243; por una estrategia de implementaci&#243;n m&#250;ltiple que consist&#237;a en educaci&#243;n enfocada en grupos de trabajo&#44; recordatorios en el lugar de trabajo y folletos&#44; con buenos resultados generales tras una evaluaci&#243;n de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta metodolog&#237;a parec&#237;a no ser coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la prevenci&#243;n secundaria debe ser la detecci&#243;n temprana&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de la enfermedad por parte de especialistas&#46; La educaci&#243;n del paciente debe inducir cambios de comportamiento en el trabajo o en el hogar&#44; protecci&#243;n de la piel y eliminaci&#243;n de al&#233;rgenos o sustancias irritantes&#46; Se ha sugerido que la informaci&#243;n debe darse en formato escrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;63</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el asesoramiento laboral es un enfoque eficaz para alentar la prevenci&#243;n secundaria en adultos j&#243;venes en riesgo&#44; como aquellos con dermatitis at&#243;pica&#44; que inician ocupaciones de alto riesgo&#44; seg&#250;n un estudio en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Un estudio alem&#225;n ha demostrado la efectividad a largo plazo de la prevenci&#243;n secundaria interdisciplinaria&#44; se&#241;alando que la detecci&#243;n temprana y la notificaci&#243;n de las etapas iniciales de la enfermedad son de suma importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de cremas protectoras y emolientes es cr&#237;tico en esta etapa&#44; ya que pueden ser instrumentos efectivos para prevenir la progresi&#243;n de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46; Las cremas barrera est&#225;n dise&#241;adas para crear un escudo protector en la piel y solo deben usarse en pieles sanas &#40;y no en inflamadas&#41;&#46; Protegen contra irritantes comunes como agua&#44; detergentes&#44; metales&#44; resinas&#44; materiales oleosos o luz ultravioleta&#44; y pueden ayudar en la higiene de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Es importante se se&#241;alar&#44; no obstante&#44; que las cremas barrera pueden dar una falsa impresi&#243;n de protecci&#243;n que haga que el paciente se exponga de manera indebida a al&#233;rgenos e irritantes&#46; Las cremas barrera en ning&#250;n caso sustituyen a las medidas f&#237;sicas&#44; como el uso de guantes&#46; Por otro lado&#44; existe una gran variedad de emolientes que pueden recomendarse y usarse cl&#237;nicamente&#44; y es ampliamente aceptado que pueden mejorar la hidrataci&#243;n&#44; prevenir el picor y ayudar a reparar la barrera cut&#225;nea&#46; La aplicaci&#243;n de humectantes podr&#237;a prolongar el intervalo libre de enfermedad en pacientes con EM controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la evidencia es limitada en lo concerniente a la eficacia cl&#237;nica de cualquier formulaci&#243;n espec&#237;fica y&#44; en general&#44; no se pueden hacer recomendaciones definitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No se recomienda su uso durante las horas de trabajo debido a un mayor riesgo de sensibilizaci&#243;n con los al&#233;rgenos causantes del EM&#44; sino profil&#225;cticamente despu&#233;s de las horas de trabajo para facilitar la regeneraci&#243;n de la barrera cut&#225;nea&#46; Actualmente se est&#225;n desarrollando &#171;dispositivos emolientes recetados&#187; con mezclas complejas que pretenden imitar los componentes de la piel para tratar lesiones espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Prevenci&#243;n terciaria</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n terciaria se aplica a los pacientes con EM que no han podido prevenir el desarrollo de enfermedades cr&#243;nicas&#46; Los principales objetivos son&#44; por tanto&#44; la reducci&#243;n de la gravedad del EM&#44; la reducci&#243;n del uso de corticosteroides y la facilitaci&#243;n del retorno al trabajo y la mejora de la calidad de vida&#46; En estos casos es aconsejable la interrupci&#243;n temporal del trabajo para evitar la sensibilizaci&#243;n si el EM es de etiolog&#237;a irritativa&#44; y favorecer la recuperaci&#243;n completa de la barrera cut&#225;nea&#46; El enfoque recomendado es siempre interdisciplinario e involucra a dermat&#243;logos y especialistas en medicina del trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El &#171;modelo Osnabr&#252;ck&#187; se ha sugerido como una v&#237;a eficaz a largo plazo para la rehabilitaci&#243;n de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; En una evaluaci&#243;n reciente de los efectos a largo plazo de un programa de prevenci&#243;n individualizado&#44; el 96&#44;9&#37; de los pacientes pudieron volver a trabajar nuevamente&#44; el 82&#44;7&#37; segu&#237;an trabajando despu&#233;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y el 75&#44;0&#37; no hab&#237;an cambiado de profesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del EM debe personalizarse y adaptarse a variables como la edad&#44; la historia cl&#237;nica y la ocupaci&#243;n&#46; Las recomendaciones terap&#233;uticas deben tener en cuenta la etiolog&#237;a&#44; la morfolog&#237;a y la ubicaci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra una gu&#237;a del manejo de pacientes con posible EM por el m&#233;dico de AP&#46; El primer paso es la anamnesis y el examen f&#237;sico completo&#44; que guiar&#225; al m&#233;dico en el diagn&#243;stico diferencial y el tratamiento inicial&#46; Las medidas generales se basan en la evitaci&#243;n de irritantes y trabajos con humedad&#44; as&#237; como el uso de guantes y de emolientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0030">tablas 6 y 7</a>&#41;&#46; Si fuera necesario&#44; se pueden considerar los corticosteroides t&#243;picos de alta potencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46; Los casos de ECM siempre han de derivarse al dermat&#243;logo para realizar las pruebas complementarias necesarias y establecer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico definitivo&#46; Adem&#225;s&#44; el m&#233;dico de AP deber&#237;a valorar la baja laboral para que pueda haber una recuperaci&#243;n efectiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se presenta un resumen de los tratamientos del EM y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se presenta un algoritmo de tratamiento por el especialista&#46; El seguimiento personalizado es esencial porque la efectividad del tratamiento con frecuencia es dif&#237;cil de estimar a largo plazo&#46; Ello es debido a la falta de ensayos controlados aleatorizados definitivos que eval&#250;en y comparen la efectividad de los tratamientos&#46; Adem&#225;s&#44; las comparaciones entre tratamientos a menudo son imposibles porque los diversos estudios cl&#237;nicos reclutan poblaciones de pacientes diferentes y faltan medidas de resultados estandarizadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy recomendable que el EM agudo se aborde terap&#233;uticamente tan pronto como sea posible para prevenir el desarrollo de formas cr&#243;nicas&#44; cuyo tratamiento puede ser mucho m&#225;s dif&#237;cil&#46; Tambi&#233;n es fundamental&#44; cuando se conoce&#44; evitar la reexposici&#243;n de la piel a cualquier irritante o al&#233;rgeno&#44; y permitir la regeneraci&#243;n de la barrera cut&#225;nea&#46; Por esta raz&#243;n&#44; uno de los primeros objetivos de terapia para todos los pacientes deber&#237;a ser identificar los factores ex&#243;genos causales&#44; el establecimiento de cambios en el estilo de vida y medidas preventivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamientos t&#243;picos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos de EM agudo se pueden manejar adecuadamente con una combinaci&#243;n de medidas preventivas y tratamiento t&#243;pico&#46; Los tratamientos t&#243;picos incluyen esteroides&#44; inhibidores de la calcineurina &#40;tacrolimus&#44; pimecrolimus&#41; y otros tratamientos t&#243;picos &#40;iontoforesis&#44; alquitr&#225;n y soluciones astringentes y antis&#233;pticas&#44; como el permanganato pot&#225;sico y el acetato de aluminio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Corticosteroides t&#243;picos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticosteroides t&#243;picos &#40;CT&#41; son el tratamiento de primera l&#237;nea para el EM y pueden ser altamente efectivos a corto plazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;49&#44;63</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se considera que inhiben la regeneraci&#243;n del estrato c&#243;rneo y que a largo plazo pueden causar atrofia de la piel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46; El tratamiento durante m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas debe ser excepcional y solo llevarse a cabo bajo supervisi&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se deben considerar las reacciones de hipersensibilidad inmediatas y diferidas cuando se usan CT&#44; que deben ser estudiadas mediante pruebas epicut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Por lo general&#44; para tratar el EM se eligen los CT de alta potencia &#40;valerato de betametasona al 0&#44;05&#37; o al 0&#44;1&#37; en crema&#44; furoato de mometasona al 0&#44;1&#37; en crema&#41; y la administraci&#243;n una vez al d&#237;a es suficiente&#46; Un ensayo cl&#237;nico de 44 pacientes mostr&#243; que el tratamiento una vez al d&#237;a con una crema de corticosteroides potentes &#40;valerato de betametasona al 0&#44;1&#37;&#41; fue superior a dos veces al d&#237;a&#44; especialmente en el grupo de pacientes con EM moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Un estudio reciente ha demostrado que aproximadamente el 50&#37; de los casos de ECM son refractarios a esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Inhibidores de la calcineurina</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fracaso del tratamiento con CT o de generaci&#243;n de reacciones al&#233;rgicas&#44; se pueden utilizar inhibidores t&#243;picos de la calcineurina &#40;tacrolimus al 0&#44;1&#37; en pomada en personas mayores de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y al 0&#44;03&#37; en ni&#241;os menores de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#59; pimecrolimus al 1&#37; en crema&#41; en el tratamiento del EM&#46; Un estudio comparativo mostr&#243; que el tratamiento con betametasona y tacrolimus tuvo un efecto positivo sobre la relaci&#243;n ceramida&#47;colesterol y disminuy&#243; la respuesta inflamatoria en comparaci&#243;n con un emoliente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Se ha sugerido que los inhibidores de la calcineurina pueden ser &#250;tiles en el tratamiento del EM en combinaci&#243;n con CT en tratamientos a m&#225;s largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fototerapia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia es una opci&#243;n terap&#233;utica est&#225;ndar en casos de ECM refractario a CT&#44; aunque la opini&#243;n general es que el tratamiento a largo plazo puede aumentar el riesgo de c&#225;ncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El tratamiento preferido es el PUVA &#40;t&#243;pico&#41;&#44; aunque los posibles efectos adversos son eritema y quemaduras en la piel&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente mostr&#243; los efectos potencialmente beneficiosos del l&#225;ser exc&#237;mero de 308<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm para el tratamiento del ECM&#44; ya que el 69&#37; de los pacientes presentaron una reducci&#243;n significativa de las puntuaciones en el <span class="elsevierStyleItalic">Physician Global Assessment</span> &#40;PGA&#41; y el 70&#37; de la puntuaci&#243;n total de lesiones y s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con otras terapias ultravioletas&#44; una ventaja del l&#225;ser exc&#237;mero es la menor dosis acumulada de radiaci&#243;n ultravioleta al dirigirse a &#225;reas espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamientos sist&#233;micos</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Alitretino&#237;na</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alitretino&#237;na &#40;&#225;cido retinoico 9-cis&#41; es un f&#225;rmaco inmunomodulador y antiinflamatorio aprobado para su uso en el tratamiento del EM grave y cr&#243;nico que no responde o responde inadecuadamente a los CT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;49&#44;74&#44;75</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la alitretino&#237;na se recomienda como tratamiento de segunda l&#237;nea &#40;en relaci&#243;n con los CT&#41; en pacientes con ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios ensayos y an&#225;lisis cl&#237;nicos ahora apoyan firmemente la eficacia y la seguridad de la alitretino&#237;na en el tratamiento del ECM severo y refractario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">76-78</span></a>&#46; Un gran ensayo cl&#237;nico de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 con pacientes con ECM severo refractario mostr&#243; que se lograron buenas respuestas a alitretino&#237;na oral en hasta el 48&#37; de los pacientes&#44; en comparaci&#243;n con el 17&#37; para placebo en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Un segundo estudio de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 de 596 pacientes con ECM grave mostr&#243; resultados similares&#44; ya que la respuesta a la alitretino&#237;na se observ&#243; en el 40&#37; de los pacientes&#44; frente al 15&#37; del placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio para analizar la efectividad de la alitretino&#237;na en pacientes con ECM recurrente mostr&#243; que la tasa de respuesta fue del 80&#37; en pacientes tratados en comparaci&#243;n con el 8&#37; con placebo&#44; lo que sugiere que el tratamiento intermitente con alitretino&#237;na es adecuado para el manejo a largo plazo del ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Un estudio observacional con 680 pacientes alemanes adultos con ECM mostr&#243; que la alitretino&#237;na fue eficaz en el 56&#44;7&#37;&#44; independientemente de las formas morfol&#243;gicas &#40;hiperquerat&#243;sicas-fisuradas&#44; de la yema del dedo o vesiculares&#41;&#44; y demostrando la eficacia y la tolerabilidad de la alitretino&#237;na en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el tratamiento est&#225;ndar es de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; la alitretino&#237;na sigue siendo bien tolerada para tratamientos de hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Un peque&#241;o estudio coreano mostr&#243; que la alitretino&#237;na durante solo 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas condujo a una mejor&#237;a importante en el 44&#44;4&#37; de los pacientes con ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; La evidencia reciente de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en Espa&#241;a tambi&#233;n muestra que la alitretino&#237;na es un tratamiento eficaz&#44; a menudo en un solo ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento con alitretino&#237;na es bien tolerado&#44; se han observado efectos adversos dependientes de la dosis&#44; como cefalea &#40;20&#37; de los pacientes con dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; eventos mucocut&#225;neos&#44; hiperlipidemia y alteraciones de la funci&#243;n tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; Adem&#225;s de estos eventos adversos&#44; se han notificado en los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os posteriores al lanzamiento del producto otros efectos adversos&#44; como n&#225;useas&#44; hipertrigliceridemia&#44; elevaci&#243;n de creatinina-quinasa y depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Tambi&#233;n se deben considerar los efectos adversos a largo plazo de la alitretino&#237;na&#44; ya que este f&#225;rmaco es teratog&#233;nico y su uso debe evitarse 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mes antes y durante el embarazo en mujeres en edad f&#233;rtil&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente mostr&#243; que la alitretino&#237;na normaliza la expresi&#243;n de genes y prote&#237;nas de barrera tales como TSLP&#44; claudina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; loricrina&#44; filagrina y citoqueratina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Estos cambios se correlacionaron con la eficacia cl&#237;nica general&#44; lo que sugiere que la alitretino&#237;na exhibe una actividad modificadora de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Se ha formulado la hip&#243;tesis de que la alitretino&#237;na podr&#237;a beneficiar a los pacientes con eccema dishidr&#243;tico mediante la regulaci&#243;n de acuaporina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y acuaporina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios observacionales de pacientes alemanes con ECM grave mostraron que la alitretino&#237;na produc&#237;a una mejor&#237;a r&#225;pida y significativa en la calidad de vida y la productividad laboral&#44; medida por el PGA y diversos &#237;ndices de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a>&#46; Los efectos de la alitretino&#237;na en un grupo de pacientes italianos con ECM mostraron que el f&#225;rmaco condujo a una mejora notable en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Acitretina</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio retrospectivo mostr&#243; que la acitretina es un tratamiento efectivo para el ECM pero que la incidencia de eventos adversos es m&#225;s alta que con la alitretino&#237;na &#40;43&#44;1&#37; versus 29&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio reciente mostr&#243; que una dosis baja de acitretina puede inducir mejor&#237;a cl&#237;nica en pacientes con varios tipos de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Los pacientes con eccema hiperquerat&#243;sico de la mano tuvieron con mayor frecuencia un buen efecto del tratamiento con acitretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Un estudio piloto canadiense demostr&#243; que la acitretina era eficaz en el 33&#44;3&#37; de los pacientes con ECM grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; La acitretina&#44; como la alitretino&#237;na&#44; es un f&#225;rmaco retinoide y&#44; por lo tanto&#44; potencialmente teratog&#233;nico&#46; No se recomienda a mujeres con deseo gen&#233;sico en los siguientes 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tras el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Corticoides sist&#233;micos</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica actuales sugieren que el uso de corticosteroides sist&#233;micos debe limitarse al tratamiento del ECM grave durante un m&#225;ximo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Sin embargo&#44; no se recomienda para el tratamiento a largo plazo del ECM debido al riesgo de efectos adversos potencialmente peligrosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Ciclosporina</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina se ha usado para el tratamiento de la psoriasis&#44; la dermatitis at&#243;pica y tambi&#233;n para pacientes con ECM que no responden a ning&#250;n otro tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los primeros estudios en EM demostraron que la eficacia de la ciclosporina oral era similar a la de un CT &#40;beta-metasona-17&#44;21-dipropionato&#41; y ten&#237;a un efecto equivalente en la mejora de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span></a>&#46; 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riesgo de c&#225;ncer&#44; aumento de la presi&#243;n arterial y mayor riesgo de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Azatioprina</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de la eficacia de la azatioprina para el tratamiento del EM es muy limitada&#44; pero podr&#237;a utilizarse en casos en que otros tratamientos hayan fallado o sean insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para optimizar la dosis de azatioprina&#44; mejorar su eficacia cl&#237;nica y prevenir los efectos secundarios&#44; en algunos pacientes con EM se deben medir inicialmente siempre y m&#225;s tarde de forma peri&#243;dica los niveles sangu&#237;neos de nucle&#243;tido de 6-tioguanina y 6-metilmercaptopurina metilada&#44; ya que estos metabolitos del f&#225;rmaco pueden conducir a hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; La azatioprina se ha probado en la India en el tratamiento de la dermatitis causada por <span class="elsevierStyleItalic">Pharthenium</span>&#44; un al&#233;rgeno muy com&#250;n en este pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Otros tratamientos</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato y el micofenolato se pueden utilizar en tratamientos de segunda y tercera l&#237;nea del EM sin indicaci&#243;n&#44; pero el nivel de evidencia de estos medicamentos es bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;101</span></a>&#46; En un estudio&#44; el tratamiento con metotrexato durante 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas en adultos fue exitoso&#44; pero a menudo seguido de p&#233;rdida de efectividad y aparici&#243;n de efectos adversos&#44; lo que llev&#243; a la interrupci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Tambi&#233;n su efectividad parece reducida en comparaci&#243;n con otros tratamientos sist&#233;micos&#44; como la acitretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; El metotrexato se demostr&#243; eficaz en casos de eccema numular en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; La oxibutinina es un tratamiento alternativo para la hiperhidrosis y se ha demostrado que mejora el eccema dishidr&#243;tico concurrente en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n de este documento ha sido financiada por GlaxoSmithKline mediante una beca no condicionada&#46;Conflicto de intereses</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EM de contacto irritativo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Variado&#44; pero frecuentemente con fisuras o pulpitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normalmente afecta espacios interdigitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Causado por exposici&#243;n prolongada o repetida a irritantes&#44; lavado frecuente de manos&#44; uso de guantes oclusivos&#44; sustancias alcalinas o aceites&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EM de contacto al&#233;rgico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afecta al sitio de contacto &#40;palmas o las puntas de los dedos&#41;&#44; aunque con preferencia el dorso de las manos o dedos&#44; donde la piel es m&#225;s vulnerable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Causado por exposici&#243;n a al&#233;rgenos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Suelen identificarse bien las fases de eritema&#47;ves&#237;cula y posterior escoriaci&#243;n&#44; rascado y liquenificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EM de contacto por prote&#237;nas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inicialmente con una fase de lesiones habonosas o eccematosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Causado por al&#233;rgenos alimentarios&#44; l&#225;tex o materiales de origen biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatitis at&#243;pica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Con frecuencia afectaci&#243;n de mu&#241;ecas&#44; con picor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dermatitis at&#243;pica previa&#44; asma o rinitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recurrente con erupci&#243;n vesicular en palmas de las manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puede afectar lados de los dedos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Causado por estr&#233;s&#44; dermatitis de contacto sist&#233;mica&#44; al&#233;rgenos al polvo o infecciones f&#250;ngicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EM hiperquerat&#243;sico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Zonas hiperquerat&#243;sicas claramente demarcadas en palmas de la mano&#44; sin ves&#237;culas o p&#250;stulas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Algunos autores solo consideran eccema hiperquerat&#243;sico aquel que previamente ha sido vesicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212; Patr&#243;n de EM &#40;agudo&#44; cr&#243;nico&#44; recurrente&#41;&#44; con descripci&#243;n de exacerbaciones y remisiones con respecto a trabajo &#40;vacaciones&#44; fines de semana&#41;&#44; estaciones o h&#225;bitos de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212; Exposiciones a irritantes o al&#233;rgenos &#40;tipo&#44; tiempo de exposici&#243;n&#44; frecuencia&#41; en el trabajo o en casa del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212; H&#225;bitos en lavado de manos&#44; cuidado de la piel o uso de guantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212; Efectos en calidad de vida &#40;relaciones sociales&#44; trabajo&#44; vida familiar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia familiar de psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperqueratosis delimitada&#44; en placas discoideas&#44; palmar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectaci&#243;n del cuero cabelludo&#44; codos&#44; rodillas&#44; nalgas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de larga trayectoria y refractaria a tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ti&#241;a manum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#237;picamente unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afecta a los pliegues palmares predominantemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Onicomicosis o ti&#241;a <span class="elsevierStyleItalic">pedis</span> asociadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas epicut&#225;neas &#40;hipersensibilidad retardada&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Siempre en casos de ECM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Realizado a partir de una serie basal &#40;en Espa&#241;a el GEIDAC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interpretaci&#243;n fundamentada en historial cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prick test &#40;hipersensibilidad inmediata&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Usar al&#233;rgenos espec&#237;ficos del &#225;mbito de trabajo o dom&#233;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Usar alimentos frescos en diagn&#243;stico de dermatitis de contacto por prote&#237;nas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#218;til en el diagn&#243;stico diferencial&#44; aunque de dif&#237;cil interpretaci&#243;n&#59; no rentable para diferenciar EM y psoriasis palmar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;reas laterales o dorsales de la mano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles medidas preventivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primaria</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de guantes y humectantes para manos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0030">tablas 6 y 7</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitaci&#243;n de exposici&#243;n a trav&#233;s de cambios en la legislaci&#243;n de materiales permitidos &#40;p&#46;ej&#46;&#44; presencia de ciertos conservantes en cosm&#233;ticos o de cromo en cementos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistemas de ventilaci&#243;n que reduzcan la exposici&#243;n a al&#233;rgenos o materiales irritantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vigilancia de la salud espec&#237;fica de trabajadores para identificar individuos sensibilizados antes de que los primeros s&#237;ntomas aparezcan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Educaci&#243;n general sobre el uso de guantes&#44; productos para el cuidado de la piel y otras medidas de protecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secundaria</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ex&#225;menes regulares en el lugar de trabajo para identificar y tratar s&#237;ntomas tempranos de EM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de humectantes y otras medidas preventivas t&#243;picas del cuidado de la piel&#44; dirigido por dermat&#243;logos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Educaci&#243;n en el lugar de trabajo por parte de dermat&#243;logos bajo programas espec&#237;ficos sobre el cuidado de la piel &#40;seminarios&#44; folletos&#44; cursillos especializados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terciaria</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los pacientes deber&#237;an considerar el abandono temporal del trabajo para evitar la sensibilizaci&#243;n y recobrar plenamente las funciones de la barrera epid&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfoque concertado e interdisciplinario a pacientes con ECM y que implique a dermat&#243;logos&#44; especialistas en medicina del trabajo y otros profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&#8212; Usar guantes cuando se realizan trabajos con humedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212; No se deben usar guantes por largos periodos de tiempo&#46; Si se emplean &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; usar guantes de algod&#243;n debajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212; Si utiliza guantes durante toda su jornada laboral es aconsejable tener tres pares de guantes de algod&#243;n para ir cambi&#225;ndolos&#46; Una vez el guante de algod&#243;n est&#225; h&#250;medo pierde su papel protector&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212; Los guantes deben estar intactos&#44; limpios y secos por dentro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212; La elecci&#243;n del tipo de guante depender&#225; del tipo de material que se est&#225; manipulando&#58; guantes de algod&#243;n para cart&#243;n o papel&#59; guantes de serraje o cuero si se manejan s&#243;lidos&#59; guantes de pl&#225;stico desechables si se manejan alimentos&#59; guantes de vinilo&#44; nitrilo o goma si se manejan l&#237;quidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&#8212; Se pueden emplear en todas las fases del tratamiento y en todo tipo de eccema&#44; salvo en aquellos muy agudos o muy fisurados&#44; pues su absorci&#243;n puede favorecer la sensibilizaci&#243;n frente alguno de sus componentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212; En eccema de manos &#40;EM&#41; descamativo&#47;hiperquerat&#243;sico&#44; el emoliente debe ser graso&#59; en EM exudativo el emoliente debe ser acuoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212; Durante el d&#237;a es preferible el uso de lociones y cremas&#44; y por la noche&#44; pomadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Los corticosteroides com&#250;nmente utilizados son de alta potencia&#58; furoato de mometasona al 0&#44;1&#37; en crema&#59; valerato de betametosona al 0&#44;05 o al 0&#44;1&#37; en crema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los corticosteroides t&#243;picos se deben usar por periodos cortos &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Considerar corticoides orales en caso de exacerbaciones si el eccema es muy invalidante y no se controla con otras medidas&#46; Pauta descendente desde 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#243;picos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Emolientes</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El uso durante las horas de trabajo puede incrementar la sensibilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">La adherencia al tratamiento es importante para un tratamiento &#243;ptimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede requerir la supervisi&#243;n de un m&#233;dico o personal de enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corticosteroides t&#243;picos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La potencia de los corticosteroides t&#243;picos &#40;CT&#41; y el tiempo de tratamiento deben ser considerados con cuidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La morfolog&#237;a y el estado del EM deben ser considerados al escoger la formulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las infecciones f&#250;ngicas deben ser descartadas previamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La alergia al CT debe ser considerada como un acontecimiento adverso potencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los tratamientos que duran excepcionalmente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas requieren seguimiento m&#233;dico&#44; ya que puede llevar a atrofia de la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inhibidores de la calcineurina</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se pueden utilizar en combinaci&#243;n con CT para conseguir periodos m&#225;s largos de remisi&#243;n del EM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se pueden usar durante fases agudas de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sist&#233;micos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corticosteroides sist&#233;micos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solo para fases agudas de EM&#44; no recomendados para eccema cr&#243;nico de manos &#40;ECM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tratamiento no debe prolongarse m&#225;s all&#225; de 3 semanas debido a los potenciales efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alitretino&#237;na</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aprobado su uso para ECM en caso de fallo a la respuesta de CT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">El tratamiento puede mejorar sustancialmente el ECM en 12 semanas de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los efectos adversos son posibles &#40;p&#46;ej&#46;&#44; dolor de cabeza&#44; n&#225;useas&#44; hiperlipidemia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Teratog&#233;nico&#44; debe ser evitado por mujeres que quieran quedar embarazadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acitretina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectivo&#44; pero con un mayor &#237;ndice de eventos adversos que la alitretino&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible tratamiento cuando otras terapias fallan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efectivo en dermatitis at&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Azatioprina</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible tratamiento cuando otras terapias fallan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Algunos pacientes acumulan metabolitos del medicamento que deben ser controlados para evitar hepatotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2019.04.005

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2021 January	105	66	171
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2020 November	70	52	122
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