Carta científico-clínica
Nodulosis reumatoideos en una paciente adulta con factor reumatoide negativo
Rheumatoid Nodulosis in an Adult Patient Negative for Rheumatoid Factor
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Nódulos eritematovioláceos con distribución centrofacial sobre la frente y las mejillas. B. Varios nódulos en forma de cúpula de consistencia firme y parches en el tronco. C. Histiocitos fusiformes con tendencia a la nodularidad (H-E x40). D. Bacilos ácido-alcohol resistentes intracitoplasmáticos en macrófagos (Ziehl-Neelsen X100).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.J. Dávila-Rodríguez, C. Rosero, S. Tello, S. Yanchapaxi" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Dávila-Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Rosero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Tello" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S." 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No presentaba otra sintomatología ni a nivel local ni sistémico. A la exploración física, las lesiones consistían en nódulos subcutáneos color piel o levemente eritematosos que estaban adheridos a planos profundos, y eran indoloros a la palpación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a</a>). No le causaban compromiso articular. Con la dermatoscopia se objetivaron hallazgos inespecíficos como una lesión con fondo color carne, con estructuras blancas, principalmente crisálidas, así como estructuras vasculares irregulares mal enfocadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía mostró un nódulo bien definido de contenido hipoecoico y sin actividad power Doppler, en contacto con el tendón extensor del 4.° dedo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c y d</a>). Las pruebas de laboratorio mostraron PCR y VSG en rango normal de forma persistente en sucesivos análisis, y el factor reumatoide y el anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) fueron negativos. Se realizó una radiografía de las manos por los dolores comentados, sin observar alteración articular, y fue evaluada por el servicio de reumatología de nuestro hospital sin cumplir criterios de ninguna artropatía concreta.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una biopsia excisional de uno de los nódulos de las manos mostrando granulomas con un centro de contenido eosinófilo rodeado por histiocitos en empalizada y sin presencia de mucina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a y b</a>) El diagnóstico era compatible con un nódulo reumatoideo. Debido a que la paciente no cumple criterios de artritis reumatoide, tras más de 5 años de seguimiento, se catologó como nodulosis reumatoidea.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nodulosis reumatoidea es una entidad caracterizada por la presencia de nódulos reumatoideos identificados histológicamente con dolor articular ausente o leve. Las lesiones tienen un curso benigno, y no existen hallazgos sistémicos presentes en la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen aparecer hacia la quinta década de la vida, siendo más prevalente en los varones y, aunque pueden localizarse en cualquier región, tienen preferencia por zonas extensoras, como el codo y dorso de las manos a nivel de los dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Hay casos descritos tras el uso de fármacos, destacando metotrexate y terapias biológicas anti-TNF, que suelen corresponder a formas palindrómicas de artritis reumatoide, precediendo a la clínica articular. En nuestro caso la paciente no había sido tratada con estos fármacos en ningún momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nódulos suelen ser color piel, y aparecer de forma solitaria o múltiple. Pueden ser móviles o estar adheridos al periostio, bursa o tendones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque solo excepcionalmente producen comprensión de estructuras próximas. Ni la dermatoscopia ni la ecografía muestran hallazgos específicos en esta entidad, pero sí nos ayuda a caracterizar su relación con estructuras próximas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial clínico debe hacerse con entidades como el granuloma anular subcutáneo, tofos, xantomas o sarcoidosis entre otros, e histológicamente debe diferenciarse de otros procesos que cursan con granulomas necrobióticos, siendo el granuloma anular el principal diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Con respecto a este último, sobre todo en variantes profundas, el diagnóstico diferencial puede ser complicado. En cuanto a los nódulos reumatoideos la zona de necrobiosis es más homogénea y eosinófila por la presencia de fibrina y la ausencia de mucina, en contraposición al granuloma anular que tiene un aspecto basófilo por la presencia de mucina y la ausencia de fibrina. La clínica articular es leve o suele estar ausente, y el factor reumatoide suele ser positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a> con anticuerpo anti-CCP negativos. Sin embargo, como ocurre en nuestro caso, hay casos de nodulosis reumatoidea con factor reumatoide negativo. De forma excepcional se ha descrito la progresión hacia una artritis erosiva, incluso llegando a cumplir criterios de artritis reumatoide con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6–9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones no suelen requerir tratamiento, aunque a veces se requiere el uso de antiinflamatorios no esteroideos de forma ocasional, o la administración de corticoides intralesionales. Cuando son muy sintomáticos puede realizarse la exéresis en caso de molestias locales graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, queremos destacar que ante la presencia de nódulos reumatoideos sin diagnóstico de artritis reumatoide debemos tener en cuenta el diagnóstico de nodulosis reumatoidea, aunque sin olvidar que, ocasionalmente, se han descrito casos que con el tiempo han evolucionado hacia artritis reumatoide.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discusión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1407 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 342365 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Nódulo de color piel situado en el dorso de la mano a nivel de la articulación metacarpofalángica; b) Imagen dermatoscopia de la lesión (a). Se observa un fondo color piel y estructuras inespecíficas como crisálidas y vasos irregulares mal enfocados; c) Imagen ecográfica de la lesión (a). Se observa un nódulo hipoecoico bien definido situado en dermis profunda; d) Imagen ecográfica de la lesión (a). No se demuestra actividad power Doppler.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1125 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 582373 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Imagen panorámica que muestra granulomas situados en la dermis profunda (hematoxilina-eosina, ×20); b) Detalle de la imagen (a), donde se observan granulomas compuestos de histiocitos en empalizada (flecha) dispuestos alrededor de una zona central eosinófila que se corresponde a fibirina (asterisco) (hematoxilina-eosina, ×100).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rheumatoid nodulosis: Report of two new cases and discussion of diagnostic criteria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 22 | 8 | 30 |
| 2024 October | 270 | 61 | 331 |
| 2024 September | 323 | 38 | 361 |
| 2024 August | 357 | 68 | 425 |
| 2024 July | 409 | 34 | 443 |
| 2024 June | 447 | 56 | 503 |
| 2024 May | 409 | 43 | 452 |
| 2024 April | 347 | 34 | 381 |
| 2024 March | 367 | 30 | 397 |
| 2024 February | 427 | 41 | 468 |
| 2024 January | 475 | 28 | 503 |
| 2023 December | 482 | 30 | 512 |
| 2023 November | 557 | 72 | 629 |
| 2023 October | 550 | 47 | 597 |
| 2023 September | 388 | 43 | 431 |
| 2023 August | 351 | 23 | 374 |
| 2023 July | 295 | 55 | 350 |
| 2023 June | 269 | 41 | 310 |
| 2023 May | 393 | 55 | 448 |
| 2023 April | 311 | 23 | 334 |
| 2023 March | 321 | 34 | 355 |
| 2023 February | 310 | 37 | 347 |
| 2023 January | 284 | 29 | 313 |
| 2022 December | 236 | 29 | 265 |
| 2022 November | 359 | 39 | 398 |
| 2022 October | 319 | 57 | 376 |
| 2022 September | 393 | 72 | 465 |
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| 2022 May | 278 | 59 | 337 |
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| 2022 March | 150 | 59 | 209 |
| 2022 February | 169 | 40 | 209 |
| 2022 January | 136 | 39 | 175 |
| 2021 December | 107 | 50 | 157 |
| 2021 November | 103 | 51 | 154 |
| 2021 October | 78 | 59 | 137 |
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| 2021 August | 80 | 64 | 144 |
| 2021 July | 39 | 44 | 83 |
| 2021 June | 87 | 37 | 124 |
| 2021 May | 61 | 45 | 106 |
| 2021 April | 118 | 75 | 193 |
| 2021 March | 83 | 32 | 115 |
| 2021 February | 84 | 15 | 99 |
| 2021 January | 58 | 15 | 73 |
| 2020 December | 26 | 21 | 47 |
| 2020 November | 33 | 16 | 49 |
| 2020 October | 13 | 22 | 35 |
| 2020 September | 39 | 12 | 51 |
| 2020 August | 28 | 22 | 50 |
| 2020 July | 31 | 14 | 45 |
| 2020 June | 41 | 23 | 64 |
| 2020 May | 46 | 30 | 76 |
| 2020 April | 49 | 20 | 69 |
| 2020 March | 68 | 20 | 88 |
| 2020 February | 49 | 14 | 63 |
| 2020 January | 56 | 14 | 70 |
| 2019 December | 76 | 22 | 98 |
| 2019 November | 1 | 2 | 3 |
| 2019 October | 2 | 0 | 2 |
| 2019 September | 2 | 1 | 3 |
| 2019 August | 1 | 0 | 1 |
| 2019 July | 6 | 4 | 10 |
| 2019 June | 3 | 0 | 3 |
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