Las infecciones venéreas o de transmisión sexual (ITS) han experimentado un aumento muy significativo en la última década, lo que hace más necesario que nunca la reorganización de los circuitos asistenciales para poder dar respuesta a la alta demanda1. Para ello, consideramos necesaria la formación de grupos multidisciplinares, organizados idealmente en unidades, secciones o centros monográficos, para dar una mejor atención a los pacientes. Los beneficios de la integración de diferentes especialidades revierten tanto en el centro sanitario donde se lleve a cabo la actividad, como en los profesionales mismos y en los pacientes. En primer lugar, para el centro sanitario implica una atención más resolutiva (con menor número de segundas visitas), más coordinada y con una disminución de pruebas complementarias innecesarias. En segundo lugar, para los profesionales implicados conlleva un conocimiento más integral, con aprendizaje continuo, mayor sentimiento de pertenencia y la posibilidad de desarrollar líneas de investigación propias. En tercer lugar, implica una mayor seguridad para pacientes y profesionales, en cuanto a que las decisiones se toman de manera consensuada, especialmente en situaciones complejas. Por último, para el paciente supone una atención integrada, holística y efectiva a sus necesidades de salud, con la posibilidad de ser derivado al especialista adecuado.

Con la intervención de distintos profesionales se pueden abordar la educación sanitaria, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y el manejo de complicaciones derivadas de la existencia o el riesgo de infecciones venéreas.

En la guía correspondiente se han abordado las consideraciones éticas y el marco legal. Sirvan estas líneas para indicar que la organización de la consulta monográfica ha de dirigirse a facilitar una atención excelente y ajustada a los estándares legales y éticos de los pacientes que acudan a ella.

Para la atención básica de los pacientes con o en riesgo de padecer ITS debe contarse con los siguientes recursos:

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  Administrativo/a: concienciado con la privacidad en la atención a este grupo de patologías.

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  Enfermero/a formados: tienen un papel relevante en el cribado de los/las pacientes, la educación sanitaria en la prevención de ITS, así como la administración de tratamientos y toma de muestras.

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  Técnico/a de laboratorio: dentro del Servicio de análisis clínicos/microbiología.

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  Microbiólogo/a: coordinación para la emisión de resultados, discusión con el clínico de resultados no concluyentes, etc.

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  Médicos especialistas en dermatología médico-quirúrgica y venereología, en ginecología, urología, medicina familiar y comunitaria, medicina interna, etc.

A la hora de iniciar la actividad en un centro sanitario en el que se vayan a abordar las ITS, se debe considerar la especial necesidad de intimidad y privacidad de los pacientes. No es necesaria una sala de espera exclusiva o especial, pero sí deben tenerse en cuenta particularidades como no anunciar explícitamente el nombre de la patología que se atiende de forma predominante (las infecciones venéreas) en el acceso exterior del consultorio. Idealmente, de acuerdo con las recomendaciones de privacidad, debería disponerse de un sistema de llamada a la consulta con un código anónimo que no incluya datos identificativos del paciente, y no una llamada de voz por el nombre y apellidos. Más allá de este aspecto de circuito, si nos centramos en el consultorio o despacho de visita en sí debe incluir las siguientes características:

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  Puerta con sistema que minimice la posibilidad de interrupciones en la visita clínica desde el exterior.

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  Posibilidad de acceso directo o cercano a un aseo para la autotoma de muestras en caso de que sea necesario.

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  Mobiliario:

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    Mesa de soporte para los recursos informáticos.

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    Sillas y taburetes para los profesionales sanitarios.

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    Asientos con espacio para acompañante.

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    Camilla reclinable.

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    Lámpara de pie o techo para la exploración.

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    Carro o armarios con el material de laboratorio necesario para la toma de muestras, así como los diferentes tratamientos a administrar. Es de vital importancia que la camilla se encuentre en un espacio apartado, o que pueda aislarse mediante una cortina o un biombo de modo que la exploración física se produzca en un clima de intimidad y confianza en los profesionales sanitarios. Se debe evitar que la puerta de entrada al consultorio tenga visibilidad directa sobre el área de exploración. Es decir, se debe proteger la privacidad visual y también acústica del consultorio.

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    Perchero u otro mobiliario para colocar la ropa del paciente cuando sea necesario.

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    Espacio de almacenaje destinado al material para la exploración física: guantes, mascarilla en caso de ser necesaria, dermatoscopio, etc.

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    Material opcional: microscopio en el mismo consultorio, técnicas para realizar pruebas de point of care (aquellas que se realizan en la misma ubicación de atención del paciente y permiten resultados en un tiempo breve, de minutos o pocas horas).

Las necesidades básicas incluyen:

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  Un ordenador portátil o de sobremesa para realizar el registro de pacientes, completar la historia clínica, prescribir tratamientos a administrar en el centro, firmar recetas, etc. Este también debería permitir llamadas anónimas a través de sistemas como el aviso por código en pantalla que indique a dónde tiene que acudir el paciente (después de registrarse y recibir el código correspondiente).

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  Un teléfono o recurso análogo para poder realizar visitas y seguimientos no presenciales, así como para poder contactar con otros profesionales del centro.

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  En condiciones ideales, se debería disponer de ordenadores de mano (tablets) y teléfonos inteligentes (con líneas exclusivas de consultorio) para:

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    Agilizar la notificación de resultados a los pacientes.

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    Ayudar a los sistemas de rastreo y notificación de contactos.

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    Facilitar la recogida de datos sociodemográficos, de prácticas sexuales, etc.

Para la toma de muestras y administración de tratamientos en la consulta, se debe contar con lo reflejado en la tabla 1.

Para el diagnóstico de las ITS en un laboratorio asociado a la consulta monográfica, se debe disponer de diferentes métodos diagnósticos, desarrollados en los siguientes párrafos y resumidos en la tabla 2.

La microscopía y los cultivos son determinaciones rutinarias en pacientes sintomáticos. Los exámenes en fresco para la visualización y el diagnóstico de Trichomonas vaginalis son fáciles de realizar, de bajo coste y alta especificidad, aunque poseen una baja sensibilidad. Una técnica rápida y sensible que también requiere el uso del microscopio y está indicada en casos de uretritis sintomática es la tinción de Gram. No está recomendada en muestras rectales ni faríngeas. Esta técnica en muestras uretrales de varones sintomáticos ofrece una alta sensibilidad (90-95%), la cual disminuye en varones asintomáticos (50-75%). En el caso de infecciones por clamidia, la especificidad es baja. El cultivo de exudados, previo a un tratamiento, es importante en el caso del gonococo para la realización del estudio de sensibilidad del antibiograma y estudio de sensibilidad antibiótica para conocer las resistencias y el tratamiento adecuado3.

Los métodos basados en técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) son más sensibles para el diagnóstico de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium y T. vaginalis, y han demostrado tener una sensibilidad mayor que el cultivo para el diagnóstico de Neisseria gonorrhoeae. Se pueden diagnosticar en muestras de hisopos vaginales, endocervicales, uretrales, rectales y faríngeos y orinas de primera micción. Estas técnicas existen en plataformas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) multiplex a tiempo real, tanto en sistemas point of care como automatizados para un gran número de muestras4,5. Esta misma metodología, TAAN, se usa para la detección de agentes etiológicos causantes de úlceras genitales debido a la baja sensibilidad de la microscopía y al mayor tiempo empleado para el diagnóstico con cultivos celulares. Hay comercializados diferentes sistemas con formatos múltiples que identifican en una muestra diferentes microorganismos como Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, C. trachomatis de serotipos linfogranuloma venéreo (LGV), virus del herpes simple tipos 1 y 2. Las lesiones cuya etiología es sospechosa de virus del papiloma humano (VPH) no siempre necesitan estudio microbiológico. Sin embargo, en aquellas lesiones de significado incierto en la citología o en la clínica se puede realizar una PCR para diagnóstico de VPH y su genotipo6–9. En el caso del diagnóstico de sífilis, la PCR es una técnica con ventajas en pacientes con lesiones sospechosas, pero serológicamente no reactivos (sífilis primaria) y sobre lesiones orales, rectales y exudativas. No obstante, los métodos indirectos serológicos basados en la detección de anticuerpos han demostrado excelentes resultados para el diagnóstico de sífilis. Estos incluyen las pruebas no treponémicas como reagina plasmática rápida (RPR) y laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) y las treponémicas como el enzimoinmunoensayo (EIA), la prueba de hemaglutinación para Treponema Pallidum (TPHA), prueba de partículas aglutinantes para T. Pallidum (TPPA) o el inmunoensayo de quimioluminiscencia (CLIA). Estas últimas están automatizadas y son empleadas al comienzo del algoritmo diagnóstico de sífilis al ser más específicas que las no treponémicas10.

Los métodos serológicos se utilizan para el diagnóstico del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de hepatitis víricas A (VHA), B (VHB) y C (VHC). La determinación de VIH se basa en técnicas de inmunoensayo (enzimoinmunoanálisis de adsorción [ELISA], EIA, quimioinmunoensayo [QIA], CLIA) automatizadas, las cuales son coste-efectivas en laboratorios de gran volumen. Las técnicas más recientes (de cuarta generación) detectan simultáneamente anticuerpos y antígenos proteína 24 (p24), lo que aumenta su sensibilidad y reduce la posibilidad de falsos negativos. Existen técnicas rápidas (menos de 30min) y sin necesidad de aparataje basado en inmunocromatografía para un diagnóstico preliminar de VIH. Estas pruebas no son tan sensibles como los inmunoensayos de cuarta generación para el diagnóstico de infección aguda. En los algoritmos diagnósticos de primera determinación de VIH se incluyen las pruebas de diagnóstico confirmatorio basados en inmunoensayos como western–blot (WB) o en inmunocromatografías que contiene péptidos recombinantes o sintéticos específicos para el VIH-1 (glicoproteína 160 [gp160], 41 [gp41], proteína 31 [p31], p24) y para el VIH-2 (glicoproteína 140 [gp140], 36 [gp36]); su lectura e interpretación están automatizadas. Otra técnica incluida en este algoritmo diagnóstico implica la detección de ARN viral por TAAN en casos de serología indeterminada o discordante11. El diagnóstico microbiológico de VHC se basa en la demostración de anticuerpos anti-VHC o antígenos por enzimoinmunoanálisis y detección del ARN viral por TAAN que permiten diferenciar etapas de la enfermedad. En el caso de la detección de VHB, los análisis se basan en pruebas serológicas encaminadas a la detección de marcadores serológicos clásicos como el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y anticuerpos específicos, así como en métodos TAAN para detección y cuantificación de ADN viral. Los inmunoensayos se utilizan también para el diagnóstico de anticuerpos inmunoglobulinas M (IgM)-VHA como marcador serológico de infección aguda5,12.

Los pacientes idealmente deberían tener posibilidad de citarse directamente en las consultas de ITS de forma directa. Esto es más fácil en el caso de unidades o centros monográficos de ITS, aunque también puede ser razonable que accedan derivados desde otros departamentos o servicios (p. ej., en un hospital, desde los servicios de urgencias, atención primaria, ginecología, medicina interna, etc.). Si no están integrados en el mismo centro, servicio, sección o unidad, el/la dermatovenereólogo/a debe poder, a su vez, derivar a las demás especialidades en los casos que así lo requieran (p. ej., un paciente con reciente diagnóstico de VIH que requiera inicio de tratamiento antirretroviral).

Pueden formar parte de un centro multidisciplinar médicos con especialidades diferentes a la dermatología médico-quirúrgica y venereología (tales como ginecología y obstetricia, urología, medicina interna, medicina familiar y comunitaria), así como otros profesionales sanitarios (psicólogos, trabajadores sociales, educadores sociales, etc.)13. No obstante, en el modelo que presentamos, el dermatovenereólogo se encuentra en el centro de la organización, debido a que en España es la única especialidad que incluye la veneorología en su denominación, con formación ad hoc en este campo.

Los profesionales de enfermería merecen especial consideración. Aparte de contribuir a la toma de muestras, también lo hacen en parcelas como la educación sanitaria. Además, en algunos centros, el manejo y solicitud de pruebas de los usuarios asintomáticos que acuden para cribado se realiza por enfermería de práctica avanzada.

La protección de datos y la confidencialidad13 son fundamentales en una consulta de ITS y deben tenerse en cuenta desde el primer contacto con el paciente. La recepción inicial (fig. 1) lo hará el administrativo y el cribado en algunos casos enfermería. El uso de códigos anonimizados para registrar a los pacientes ayuda a manejar las historias clínicas y a conservar dicha confidencialidad. Debe respetarse la privacidad del paciente, ofreciendo un sitio apartado para vestirse y desvestirse, así como la presencia de un acompañante. Crear un ambiente propicio que facilite una anamnesis completa y detallada, explicando la justificación de las preguntas hechas con naturalidad, para poder valorar mejor el riesgo de los pacientes y dirigir adecuadamente las pruebas10.

Figura 1.

Diagrama de flujo de pacientes en el consultorio monográfico de ITS. Esquema con las funciones de cada perfil profesional implicados en la recepción y manejo del paciente. ITS: infecciones de transmisión sexual.

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En los centros con profesionales en formación, es recomendable informar al paciente sobre su presencia y obtener su consentimiento verbal para la exploración, de modo que no se encuentre incómodo.

Existen diferentes sistemas de notificación de resultados y pasos a seguir después de la primera visita, y va a depender de las posibilidades del centro:

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  Visitas presenciales.

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  Visitas telefónicas.

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  Envío de mensajes a teléfono móvil (previa autorización) de contenido limitado pero útil, sin datos confidenciales.

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  Notificaciones a través de aplicaciones que requieran usuario y contraseña, como aquellos de los que disponen algunos centros o comunidades autónomas en las que poder consultar resultados.

Dado que en muchas de las ITS se dispone de medicaciones monodosis y el tratamiento se prefiere administrar en la consulta para favorecer la adherencia y la curación, se recomienda disponer de los siguientes fármacos4,14:

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  Bencilpenicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular (IM), como tratamiento de primera elección de la sífilis (primaria, secundaria y latente precoz con una dosis; latente tardía o de duración indeterminada con tres dosis separadas por una semana para alcanzar 7,2 millones de UI)14,15.

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  Azitromicina 1g vía oral (VO), como primera opción en chancroide y donovanosis y como tratamiento en casos de clamidiasis en los que no se pueda recomendar doxiciclina.

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  Ceftriaxona 500/1.000mg ampollas para aplicación IM, en caso de infección por gonococo (1g en pacientes de más de 150kg de peso) y chancroide.

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  Gentamicina 240mg IM, asociado a azitromicina 2g VO, en aquellos casos de gonorrea en pacientes alérgicos a las cefalosporinas.

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  En casos indicados en los que se necesita de profilaxis posexposición (PEP) al VIH14 (p. ej., tenofovir disoproxil fumarato, emtricitabina, asociados a raltegravir o dolutegravir). En términos generales, la duración recomendada es de 28 días y debe iniciarse dentro de las 72 horas de exposición16.

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  La profilaxis prexposición (PrEP) al VIH (que actualmente se hace fundamentalmente con emtricitabina/tenofovir) se ofrecerá y se podrá iniciar tras la consulta, en caso de nuevos diagnósticos de sífilis, con serología VIH negativa, y personas en riesgo de adquirir el VIH17.

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  Además, se debería disponer de técnicas ablativas para tratamiento en consulta en caso de verrugas genitales o moluscos contagiosos, como son la crioterapia, el ácido tri o bicloroacético al 80-90% o un electrocoagulador.

Este apartado dependerá de las características organizativas de cada Servicio y Centro. Consideramos que, en condiciones ideales, debe contarse con enlace y comunicación fluidas con:

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  Médicos de atención primaria y matronas: para la recepción de pacientes a través de circuito ágil de derivación.

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  Otros médicos especialistas: microbiólogos, analistas clínicos, internistas, etc. para todas aquellas situaciones en las que pueda ser necesaria su participación o ayuda.

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  Trabajadores sociales: para poder ayudar con aspectos sociales/sociosanitarios.

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  Recursos sociosanitarios variados (organizaciones no gubernamentales y sus checkpoints, centros de ayuda a la drogodependencia, etc.), que permitirán efectuar un abordaje complementario de las necesidades de nuestros pacientes.

Actualmente, la atención venereológica en España es efectuada predominantemente fuera de los servicios convencionales de dermatología21. Ello, unido al claro aumento de casos de ITS22 en los últimos años, hace imperativo replantear la organización de la atención a pacientes con o en riesgo de infecciones venéreas. En las páginas anteriores hemos sistematizado las características recomendadas de unidades o centros monográficos. Lo hemos hecho convencidos de que una adecuada organización y planificación de los servicios (que idealmente deberían ser monográficos, liderados por especialistas en venereología y multidisciplinares) permite maximizar el alcance, efectividad y eficiencia de los recursos asistenciales y preventivos, para finalmente contribuir a controlar la preocupante tendencia epidemiológica actual.

No ha sido precisa financiación para la elaboración del presente artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.