Las queratosis actínicas (QA) son proliferaciones intraepidérmicas de queratinocitos displásicos, más frecuentes en varones y fototipos bajos1. A pesar de la alta prevalencia y del riesgo de malignización, existe escasa preocupación en la población general y en un porcentaje de médicos de atención primaria (MAP), considerándose un problema infradiagnosticado e infratratado2. La guía europea contempla un papel activo del MAP en el tratamiento de aquellos pacientes con lesiones incipientes y la derivación para tratamientos ablativos o campo de cancerización3. En nuestro país, se considera que el MAP puede realizar el seguimiento de estos pacientes, remitiéndolos a Dermatología en casos de duda diagnóstica o para planificar la actitud terapéutica4.

Con el objetivo de analizar los determinantes de la intención de tratar las QA por una muestra de MAP del Servicio Andaluz de Salud, se diseñó un cuestionario con base en los elementos facilitadores y limitantes para el tratamiento de las QA de la literatura y tras realizar un grupo focal con dermatólogos y MAP. La versión inicial fue sometida a 10 MAP para valorar la comprensión, viabilidad y tiempo de realización. El cuestionario final estaba constituido 13 preguntas, empleando una escala Likert de 5 puntos (anexo). Se recogieron aspectos como los años de experiencia, uso de teledermatología, dermatoscopia, horas de formación en Dermatología y autoevaluación de sus conocimientos en dermatología respecto al resto de MAP. Para contrastar las diferencias entre estas variables y el tratamiento de QA, se realizó un análisis bivariante mediante X2 (variables cualitativas) o t de Student (numéricas). Se realizó un análisis factorial exploratorio (EFA) y una regresión logística multivariante en que las variables explicativas fueron las obtenidas en el EFA y la explicada, en el tratamiento de las QA.

El cuestionario fue distribuido a 381 MAP. Se obtuvieron 98 respuestas (25,7%), cifra similar a la tasa de respuesta obtenida en los cuestionarios de estas características5. El margen de error fue de 8,5%, con un intervalo de confianza del 95%. Sólo el 38,8% (IC 95% = 29,7-48,7) afirmó que trataba QA. 78,6% disponían de teledermatología y el 41,2% dermatoscopio. La mayoría reconocieron conocimientos «similares» al resto de MAP (66,3%). Habían recibido una media de 24,1 ± 44,9 horas de formación en Dermatología y 7,4 ± 12,1 horas específicamente en cáncer de piel en los últimos cinco años. Sólo el uso de dermatoscopio y la autoevaluación de conocimientos fueron significativos. La tabla 1 muestra los resultados del EFA y sus métricas, explicando el 68,5% de la varianza. Los valores de alfa de Cronbach entre 0,67 y 0,92 en los factores confirmaron la fiabilidad de las escalas: Importancia percibida, formación necesaria, organización de la AP, aspectos médico-legales y precio de los tratamientos. La tabla 2 muestra los resultados de la regresión logística. La variable con mayor capacidad explicativa son los aspectos médico-legales, seguida de la importancia percibida. Ambas mostraron ser determinantes directos del tratamiento de las QA por los MAP. Ni la formación necesaria, ni la organización de la atención primaria, ni el precio de los tratamientos han mostrado relación.

El presente trabajo permite describir los factores que presentan mayor capacidad para explicar la decisión de tratar las QA por MAP. En nuestro conocimiento, no existen estudios previos similares realizados en nuestro país. El 38,8% de los encuestados optó por tratar, cifra superponible al 40% descrita por Halpern6. El factor con mayor relevancia en la decisión de tratar las QA han sido los aspectos médico-legales (el miedo a un diagnóstico erróneo o a una reacción adversa al tratamiento). En nuestra opinión, esta sensación de inseguridad podría estar motivada tanto por la deficiente formación como por la heterogeneidad de las guías, conduciendo a la abstención terapéutica. De hecho, recientemente la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA)7 elaboró de manera pionera en España el circuito asistencial de la QA, identificando las funciones de los diferentes agentes implicados, concluyendo que es necesario protocolizar las actuaciones diagnóstico-terapéutica en ambos niveles, dado que una de las barreras para la calidad asistencial en la QA radica en la necesidad de coordinar esta actuación. La importancia percibida ha sido el segundo factor determinante en la decisión para tratar en nuestra muestra. Existe en general poca preocupación por las QA, siendo más elevada en países con una alta prevalencia como Australia, conllevando que los MAP muestren un papel más activo en su seguimiento y tratamiento8. La cronicidad y la prevalencia de las QA, hace necesario contar con MAP preparados en el seguimiento de estos pacientes. Podemos contribuir a mejorar este aspecto impartiendo programas de formación, que han demostrado mejorar la detección de las QA y del CCNM9, aunque en este trabajo no demostró asociarse al tratamiento de las QA.

Existen limitaciones que exigen tomar con cautela estos resultados: el empleo de un cuestionario «ad hoc» no validado y el método de distribución online; la realización en un área hospitalaria y una tasa de respuesta inferior al 26% puede limitar la generalización de los resultados.