La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel para la que están disponibles varios fármacos. En España, hasta noviembre de 2018 se disponía de 2 fármacos anti-IL-17: secukinumab e ixekizumab. Hay poca evidencia en cuanto a si la falta de respuesta a uno de estos fármacos predice también la respuesta a los que comparten el mismo mecanismo. La literatura muestra que estos pacientes podrían beneficiarse del tratamiento con el otro fármaco disponible1–4, pero no existen unas guías claras sobre cuál es el mejor tratamiento tras el fallo de un fármaco biológico inicial5. El objetivo de nuestro estudio fue determinar si la ineficacia o la pérdida de eficacia de uno de los fármacos anti-IL-17 no presupone el fracaso de otro tratamiento anti-IL-17.
Se diseñó un estudio observacional retrospectivo y longitudinal unicéntrico. Se incluyeron los pacientes con una psoriasis en placas moderada-grave, mayores de 18 años, tratados con los 2 fármacos anti-IL-17 disponibles en España hasta noviembre de 2018: secukinumab e ixekizumab. Ambos fármacos fueron administrados según la ficha técnica. Todos los pacientes presentaron ineficacia a uno de los fármacos anti-IL-17 y, posteriormente, recibieron tratamiento con el otro fármaco durante, al menos, 12 semanas. Se revisaron las características demográficas de los pacientes. De cada tratamiento se analizó el PASI inicial, el PASI mínimo alcanzado y el tiempo en lograrlo. La efectividad de ambos fármacos se evaluó mediante el PASI absoluto; se consideró una respuesta óptima si se alcanzaba un PASI≤3 y una respuesta aceptable si este se encontraba entre 3 y 5 en cualquier momento tras el inicio del fármaco. Se consideró ineficacia primaria cuando no se alcanzaba una mejoría del PASI de al menos el 50% en alguna de las visitas médicas, e ineficacia secundaria (o pérdida de eficacia) si, una vez se alcanzaba la respuesta PASI 50, esta no persistía.
Se recogieron, asimismo, el PASI en el momento en que se decidió el cambio al segundo fármaco, el motivo de cambio del primer fármaco, el tratamiento sistémico concomitante y los efectos adversos presentados.
Las características de la muestra se exponen en la tabla 1. Diez de los pacientes recibieron secukinumab como primer fármaco, e ixekizumab posteriormente. Los 2 restantes fueron tratados en el orden inverso.
Características epidemiológicas de nuestra muestra
| Características de los pacientes | N (%) |
|---|---|
| Edad media [rango] | 44,5 [26-78] |
| Varón/mujer | 7 (58,3)/5 (41,7) |
| Normopeso/sobrepeso/obesidad10 | 5 (41,7)/3 (25)/4 (33,3) |
| Hábito tabáquico | 6 (50) |
| Artritis psoriásica | 1 (8,3) |
| Tratamiento sistémico no biológico previo | 12 (100) |
| Tratamiento biológico previo | 10 (83,3) |
Respecto al primer tratamiento recibido (tabla 2), el PASI medio al inicio del primer fármaco era de 17,3. El PASI mínimo fue de 3,6 de media (5 meses de tratamiento). Solo en 6 pacientes se observó una respuesta óptima. La media del PASI cuando se decidió el cambio de tratamiento era de 10,2 tras 14,5 meses. En 5 pacientes se observaron efectos adversos leves.
Resultados del primer anti-IL-17
| Resultados del primer tratamiento, n (%) | |
| Secukinumab/ixekizumab | 10 (83,3)/2 (16,6) |
| Tratamiento concomitante, n (%) | |
| Acitretino/metotrexato/ciclosporina | 1 (8,3)/1 (8,3)/1 (8,3) |
| PASI al inicio del tratamiento | |
| Media | 17,3 |
| Mediana | 18,6 |
| Rango | 8-29,7 |
| Intervalo intercuartílico | 9,45-22,05 |
| PASI mínimo alcanzado | |
| Media | 3,6 |
| Mediana | 3,4 |
| Rango | 0-8,6 |
| Intervalo intercuartílico | 2,7-4,6 |
| Tiempo medio (meses) | 5 |
| PASI al final de tratamiento | |
| Media | 10,2 |
| Mediana | 10 |
| Rango | 4,2-18,2 |
| Intervalo intercuartílico | 7,15-12,75 |
| Tiempo medio (meses) | 14,5 |
| Suspensión del primer anti-IL-17, n (%) | 12 (100) |
| Ineficacia primaria | 1 (8,3) |
| Ineficacia secundaria | 11 (91,6) |
| Efectos adversos, n (%) | 5 (41,) |
| Infecciones de las vías respiratorias | 3 (25) |
| Rinitis | 1 (8,3) |
| Candidiasis vaginal | 1 (8,3) |
En todos los pacientes se suspendió el primer tratamiento: ineficacia primaria a ixekizumab en un paciente e ineficacia secundaria en los 11 restantes.
Los resultados referentes al segundo tratamiento con anti-IL-17 se exponen en la tabla 3. En este caso, la media del PASI al inicio de este segundo fármaco era 14. El PASI mínimo alcanzado fue de 1,2 tras 3,9 meses de tratamiento.
Resultados del segundo anti-IL-17
| Resultados del segundo anti-IL-17, n (%) | |
| Secukinumab/ixekizumab | 2 (16,6)/10 (83,3) |
| Tratamiento concomitante, n (%) | |
| Acitretino/metotrexato | 1 (8,3)/1 (8,3) |
| PASI al inicio del tratamiento | |
| • Media | 13,9 |
| • Mediana | 11,7 |
| • Rango | 6,7-30,2 |
| • Intervalo intercuartílico | 10,1-17,1 |
| PASI mínimo | |
| • Media | 1,2 |
| • Mediana | 0 |
| • Rango | 0-3,7 |
| • Intervalo intercuartílico | 0-3,2 |
| • Tiempo medio (meses) | 3,9 |
| Respuesta al segundo anti-IL-17, n (%) | 12 (100) |
| Respuesta óptima (PASI absoluto≤3) | 9 (75) |
| Respuesta aceptable (PASI absoluto entre 3-5) | 3 (25) |
| No respuesta | 0 (0) |
| Suspensión del segundo anti-IL-17, n (%) | 2 (16,6) |
| Ineficacia secundaria | 2 (16,6) |
| Secukinumab/ixekizumab | 1 (8,3)/1 (8,3) |
| Tiempo medio (meses) | 5 |
| Efectos adversosa, n (%) | 8 (66,6) |
| Reacciones en el sitio de inyección, n (%) | 5 (41,7) |
| Candidiasis mucocutánea | 3 (25) |
| Infecciones respiratorias | 2 (16,6) |
| Digestiva (náuseas y vómitos) | 1 (8,3) |
Todos los pacientes de nuestra muestra respondieron al tratamiento con un segundo anti-IL-17 tras el fracaso del primero. El 75% de los pacientes alcanzaron la respuesta óptima y el 25% restante (3 pacientes) obtuvieron una respuesta aceptable. En 8 pacientes se observaron efectos adversos, todos ellos leves.
En este estudio, la secuencia de tratamientos en 10 de los 12 pacientes fue primero secukinumab y después ixekizumab. La media del PASI al inicio del primer fármaco es mayor, 17 frente a 14 del segundo fármaco, pero los rangos de PASI de ambos grupos son similares. Con el segundo tratamiento, se observa una respuesta mayor en un tiempo menor.
En nuestra serie, todos los pacientes que previamente habían fracasado al primer anti-IL-17 respondieron al tratamiento con otro anti-IL-17. Estos resultados son similares a los publicados2–4. La única serie en la que se evalúa el PASI absoluto es la de Conti et al.3, en la que se alcanza el PASI≤3 en el 79,7% de los pacientes en la semana 12 de tratamiento. En estos trabajos todos los pacientes fracasaron inicialmente a secukinumab. Se desconoce el motivo por el cual se observan estos resultados, pero se postula que puede estar relacionado con la mayor afinidad del ixekizumab por la IL-17A6,7.
La frecuencia de reacciones adversas fue mayor con el segundo tratamiento que con el primero. En el caso del segundo fármaco, es de mencionar la reacción en el sitio de inyección, observada en 5 de los pacientes, todos ellos con ixekizumab, superior a lo reportado en los ensayos clínicos; entre un 6,4 y un 21,4%8,9.
En nuestra experiencia, todos los pacientes que presentaron una falta de respuesta primaria o secundaria a un fármaco anti-IL-17 se beneficiaron al cambiar a otro fármaco dirigido contra la misma diana terapéutica.
Conflicto de interesesBelén Pinilla Martín, Alba Sánchez Velázquez y Cristina Vico Alonso han participado como investigadoras para Almirall, AbbVie y UCB.
Raquel Rivera Díaz ha participado en asesorías para AbbVie, Almirall, Janssen, Lilly y Pfizer; como ponente para MSD, AbbVie, Janssen, LEO Pharma, Novartis y Pfizer, y como investigadora para AbbVie, Pfizer, Janssen, Celgene, Lilly, Novartis y LEO Pharma
