El único fármaco aprobado hasta la fecha para la HS es el adalimumab, hecho que se consolidó tras los resultados de los ensayos PIONEER I y PIONEER II, con tasas de respuesta en la semana 12 significativamente superiores para los grupos que recibieron este medicamento semanalmente que para los grupos placebo: 41,8 vs. 26,0% en el PIONEER I (p = 0,003) y 58,9 vs. 27,6% en el PIONEER II (p < 0,001) y un buen perfil de seguridad22,23,30,31. En los pacientes no respondedores o con alguna contraindicación para el adalimumab, el rango terapéutico es amplio, y no existe un algoritmo claro para su manejo. La buena respuesta inicial en algunos casos, seguida de un fracaso secundario, dió lugar a estudios en los que se analizó la intensificación del adalimumab a partir de su dosis estándar de 80 mg/14 días a 80 mg/7 días, demostrando una tasa de mejoría32,33. Además de este fármaco, se han estudiado otros agentes anti-TNF para el tratamiento de la HS. El infliximab ha demostrado su eficacia en diversos estudios34,35. Una reciente revisión sistemática y un metaanálisis reveló que la tasa de respuesta conjunta de los pacientes con HS al infliximab fue de 83% (intervalo de confianza [IC] del 95%; 0,71-0,91), con un perfil de efectos secundarios favorable36. Paralelamente a la intensificación de la dosis que algunos autores sugieren para el adalimumab, hay otros que han hallado una mayor eficacia del infliximab cuando se administra a dosis similares a las de la enfermedad inflamatoria intestinal: 7,5 mg/kg cada cuatro semanas o incluso 10 mg/kg cada cuatro semanas37. En cuanto al etanercept, en el ensayo de Giamarellos-Bourboulis et al.,38 se encontró una reducción de la carga de enfermedad a la semana 12, pero no se especificaron los valores. Posteriormente, en el estudio de Lee et al.39, solo tres de los 15 pacientes alcanzaron el resultado primario, definido como una mejoría de 50% o más en la PGA a la semana 12. Por lo tanto, no se ha logrado una evidencia suficiente de la eficacia del etanercept, así como tampoco se tiene para la recomendación de este fármaco como tratamiento de la HS grave40. Respecto al certolizumab, se han encontrado pocos artículos sobre su uso en el abordaje de la HS. La mayoría de estos, eran pequeñas series de casos, generalmente con resultados favorables, pero con la posibilidad de que esto se deba a un sesgo de publicación propio del reducido tamaño muestral. Debido a su farmacodinámica, este medicamento evita el paso placentario, lo que lo convierte en una opción atractiva en pacientes embarazadas con HS grave41,42. Por último, en relación con los agentes anti-TNF, el golimumab demostró inicialmente su utilidad en reportes y series pequeñas de casos43,44, lo que se vió reforzado con la publicación de una serie retrospectiva con 13 pacientes que fracasaron al adalimumab y tuvieron buenos resultados con el golimumab, por lo que este podría ser una opción en sujetos con fracaso al adalimumab45.

La IL-17 se ha implicado en numerosos estudios en la patogénesis de la HS24. En los ensayos clínicos de fase 3 SUNSHINE y SUNRISE, el secukinumab superó el criterio de valoración primario en la semana 16, con respuestas sostenidas a la semana 52. A las 16 semanas, en el ensayo SUNSHINE, 45% de los pacientes tratados con el secukinumab 300 mg/14 días alcanzaron la respuesta clínica en la HS, definida como una reducción de ≥ 50% en el recuento de lesiones inflamatorias (suma de abscesos y nódulos inflamatorios), sin aumento del número de abscesos o fístulas drenantes con respecto al valor inicial (HiSCR), frente a 41,8% de los sujetos manejados con el secukinumab 300 mg/28 días o 33,7% en el grupo placebo. En el ensayo SUNRISE, los resultados a las 16 semanas fueron ligeramente mejores para el secukinumab 300 mg/14 días, con una respuesta HiSCR de 46,1 vs. 42,3% en los pacientes con el secukinumab 300 mg/28 días o 31,2% en el grupo placebo. Recientemente se publicaron los resultados en la semana 52, con un porcentaje de sujetos que alcanzaron la HiSCR de 56,4% con el secukinumab 300 mg/14 días y de 56,3% con el secukinumab 300 mg/28 días en el estudio SUNSHINE, mientras que el porcentaje de aquellos que lograron la HiSCR en el estudio SUNRISE fue de 65% con el secukinumab 300 mg/14 días y de 62,2% con el secukinumab 300 mg/28 días. En ambos ensayos, la tasa de efectos secundarios fue leve, siendo el más frecuente el dolor de cabeza46. Un estudio reciente retrospectivo multicéntrico de 47 pacientes con HS grave demostró que 48,9% (n = 23/47) de ellos alcanzaron una HiSCR objetiva, con acontecimientos adversos en el 6,4% (n = 3/47)47. Esta eficacia ha sido respaldada en algunos estudios recientes con periodos de observación más prolongados48. Al demostrar la disminución de la carga de la enfermedad de la HS mediante el bloqueo del receptor de IL-17A, se empezó a utilizar el brodalumab en su tratamiento49,50. Únicamente se han presentado pequeñas series de casos, la mayor de ellas con 10 pacientes a los que se les administró 210 mg en las semanas 0, 1 y 2 y posteriormente cada dos semanas. En este estudio, todos los sujetos (100%) alcanzaron el objetivo de la HiSCR, y 80% lograron un cambio de categoría IHS4 en la semana 12. El logro de la HiSCR se produjo ya en la segunda semana, con un perfil de seguridad favorable51. Recientemente, se ha propuesto la intensificación terapéutica con el brodalumab, utilizando un régimen semanal en lugar de quincenal52. En cuanto al ixekizumab, no hay estudios con evidencia suficiente para recomendar su uso en el tratamiento de la HS grave, limitándose la bibliografía a pequeños informes y series de casos53,54. Por último, en relación con esta vía, cabe destacar los resultados del bimekizumab, un inhibidor dual de la IL 17-A y 17-F, los cuales se presentaron en la Reunión Anual de la Academia Americana de Dermatología del 2023, en sus dos fases 3 (BE HEARD I y BE HEARD II), logrando mejoras estadísticamente significativas y clínicamente constantes frente al placebo, tanto en los signos como en los síntomas de la HS a la semana 16, que se mantuvieron hasta la semana 48. Esto lo posiciona como un arma terapéutica prometedora. En la semana 16 de los ensayos, 47,8% de los pacientes de BE HEARD I y 52% de los de BE HEARD II experimentaron la reducción de 50% en los abscesos cutáneos y los nódulos inflamatorios. Esto se comparó con 28,7% y 32% del placebo, respectivamente. En la semana 48, las respuestas clínicas se mantuvieron con el tratamiento continuo con el bimekizumab, ya que más de 75% de las personas alcanzaron la HiSCR50, y más de 55% lograron la HiSCR75 en la semana 48. El perfil de seguridad del bimekizumab en BE HEARD I y BE HEARD II fue coherente con el de los estudios anteriores, sin que se observaran nuevas alertas de seguridad55,56. El CJM112, otro anticuerpo monoclonal que neutraliza la IL-17 soluble y la IL-17A/F, en un estudio controlado aleatorizado de fase II, ha demostrado una tasa de respuesta a HS-PGA de 32,3% en la semana 16, frente a 12,5% en los pacientes tratados con placebo57,58.

El ustekinumab, un inhibidor dual de la IL-12 y la IL-23 mediante el bloqueo de su subunidad p40 común, ha demostrado su eficacia en varios casos de HS59. Además, se ha postulado un aumento de la misma con la administración iv con dosis de 90 mg cada ocho o incluso seis o cuatro semanas, una dosis como la utilizada en la enfermedad de Crohn60–62, alcanzando en un estudio retrospectivo 50% (n = 7/14) de la HiSCR objetivo y con una reducción del dolor en 71,4% de los pacientes a la semana 1662.

La familia de la IL-1 es un complejo que interviene en el correcto funcionamiento y regulación del sistema inmunitario innato, vinculando las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas, y su fallo está relacionado con la psoriasis, la HS y la dermatitis atópica. El anakinra, un inhibidor de los receptores de la IL-1, ha demostrado ser eficaz en algunas series de pacientes, especialmente a dosis de 200 mg/día63. En un ensayo clínico controlado con placebo, en la semana 12 se utilizó como criterio de valoración primario una disminución de > 50% en la puntuación de actividad de la enfermedad, que logró 78% del grupo tratado y 30% del grupo placebo. Sin embargo, estos resultados no se han verificado posteriormente en ensayos más amplios y, además, se han notificado recaídas tempranas y frecuentes64. El canakinumab, un anticuerpo monoclonal anti-IL-1β, aporta datos controvertidos en la HS, con pequeñas series con resultados positivos65 y otras con resultados negativos66. El bermekimab (también denominado MABp1), un anticuerpo inhibidor específico de la IL-1α, ha mostrado en un ensayo clínico reciente de fase II rangos de objetivos de la HiSCR en la semana 12 de 61% en pacientes «naif» a anti-TNF y de 63% en los que habían fracasado a los anti-TNF67. Actualmente, se están reclutando sujetos para un nuevo ensayo aleatorizado de fase II (NCT04988308) con este fármaco68.

En cuanto a los agentes anti-IL-23, estos han revelado ser eficaces en algunas series de casos69. En un estudio de fase IIb, doble ciego y controlado con placebo (NOVA-trial, NCT03628924) en el que se comparó el guselkumab a una dosis de 200 mg/4 semanas por vía subcutánea en las semanas 0, 4, 8 y 12 vs. 1.200 mg por vía iv en las semanas 0, 4 y 8 seguidos de 200 mg por vía subcutánea vs. placebo, se observó que la HiSCR se alcanzó en la semana 16 en 50,8% de los pacientes tratados con la administración subcutánea vs. 45% de los intravenosos70. Un reciente ensayo multicéntrico de fase IIa con el guselkumab a 200 mg s.c., cada cuatro semanas durante 16 semanas muestra que 65% (n = 13/20) alcanzaron la HiSCR también con una disminución significativa de la mediana de la puntuación IHS4 (8,5-5,0, p = 0,002) y de la mediana del recuento de AN (6,5-4,0, p = 0,002)71. El risankizumab había exhibido su posible uso terapéutico en la HS en pequeñas series de casos72. Sin embargo, el ensayo aleatorizado publicado recientemente con 243 pacientes (risankizumab 180 mg, n = 80; risankizumab 360 mg, n = 81; placebo, n = 82) demostró que la HiSCR se alcanzó en 46,8% de los sujetos con risankizumab 180 mg, 43,4% con risankizumab 360 mg, y 41,5% con placebo a la semana 16, no logrando el criterio de valoración primario, por lo que el estudio se dio por finalizado anticipadamente73. Los datos con el tildrakizumab son escasos. La serie más amplia con nueve pacientes mostró su potencial uso terapéutico en la HS74.

El apremilast, un inhibidor oral de la FDE-4, demostró su eficacia en un ensayo 3:1 a una dosis de 30 mg/12 h en comparación con el placebo, alcanzando 53,3% del objetivo de la HiSCR vs. 0% en el grupo placebo75. Estas respuestas se confirmaron en el seguimiento a dos años76. Estos resultados han sido apoyados por otras series pequeñas pero, hasta el momento, carecemos de estudios prospectivos comparativos con más evidencias que apoyen su uso generalizado.

Se ha demostrado la implicación de la vía del complemento en la patogénesis de la HS. El vilobelimab (IFX-1), un anticuerpo monoclonal anti-C5a, mostró tasas de HiSCR diana de 75% en un ensayo abierto77. Posteriormente, en un ensayo de fase 2 (NCT03487276) se ha revelado una HiSCR de 51,5% a una dosis de 800 mg iv cada cuatro semanas, aunque la respuesta con placebo fue de 47,1%78. El avacopan, otro inhibidor oral de C5a ya utilizado en las vasculitis ANCA + y en el síndrome urémico hemolítico atípico, está siendo evaluado en un ensayo (NCT03852472) frente a placebo, pero los resultados aún no se han publicado79.

Con un uso cada vez mayor en la dermatología, se ha descrito un papel clave de la señalización de estrés y la activación de la JAK/transductor de señales y activador de la transcripción 1 (STAT1) en la progresión de la HS, lo que convierte a esta vía en una posible diana terapéutica. El tofacitinib se ha descrito como un tratamiento satisfactorio de la HS en casos aislados80. En un estudio reciente de cohortes retrospectivo de vida real, el upadacitinib demostró que 75% (n = 15/20) de los individuos alcanzaron la HiSCR50 en la cuarta semana, aumentando al 100% en la semana 12 y manteniéndose los resultados prometedores en la semana 2481. Existe un ensayo clínico de fase 2 en curso que evalúa el upadacitinib en la HS (NCT04430855)82. Solo se ha descrito en la literatura un caso de tratamiento de la HS con el baricitinib83. El INCB054707 (povorcitinib) es un nuevo inhibidor de JAK-1 que se está evaluando en tres ensayos clínicos (NCT03569371, NCT03607487 y NCT04476043). En el NCT03607487, se demostraron mayores tasas de respuesta en el grupo de 90 mg/día (HiSCR 88%) frente al placebo (HiSCR 57%), aunque la tasa de efectos adversos fue sustancial, presentando hasta un tercio de los pacientes efectos adversos de grado 3 o 484. Últimamente, también se ha postulado su utilidad tópica con el ruxolitinib85, como ya se ha establecido en otras entidades como el vitíligo o la alopecia areata. Su eficacia se está probando en dos ensayos clínicos, uno de ellos en fase de reclutamiento y otro en curso, empleando el ruxolitinib tópico al 1,5%86.

Existen numerosas dianas nuevas que se están evaluando para el tratamiento de la HS87,88. El IRAK-4 es un regulador inmunitario múltiple, principalmente del sistema inmunitario innato. El KT-474, un inhibidor de IRAK-4, se está evaluando para el manejo de la HS en un ensayo de fase 1 (NCT04772885), así como en uno de fase 2 (NCT04092452), un ensayo con tres fármacos anticinasa que también incluye el ropasacitinib (PF-06826647), un inhibidor de la tirosina cinasa 2 (TYK2), y el brepocitinib (PF-06700841) un inhibidor dual del TYK2/JAK189. No hemos encontrado ningún estudio que evalúe el tocilizumab u otro fármaco anti-IL-6 en el tratamiento de la HS. La IL-36 se ha implicado en la patogénesis de enfermedades autoinflamatorias, autoinmunes e infecciosas. Su elevación en la HS podría representar una nueva diana terapéutica para el spesolimab y el imsidolimab, dos anticuerpos monoclonales anti-IL-36 empleados en la psoriasis pustulosa generalizada. Ambos fármacos están siendo calificados en dos ensayos clínicos de fase 2 (NCT04762277 spesolimab90 y NCT04856930 imsidolimab91). El rituximab, un agente monoclonal anti-CD-20, se postula como posible arma terapéutica, habiéndose establecido su eficacia en cinco casos descritos en la literatura92. El iscalimab (CFZ533) es un anticuerpo monoclonal que bloquea la vía CD-40, y se está estudiando en el tratamiento de la HS en un ensayo de fase II (NCT03827798)93. El LYS 006, un inhibidor oral de la leucotrieno A4 hidrolasa (LTA4), se está valorando en un ensayo de fase II para el tratamiento de la HS (NCT03827798)93. El LY 3041658, un anticuerpo monoclonal que bloquea las quimiocinas que se unen a los receptores CXCR1 y CXCR2, también se está analizando en un ensayo de fase 2 (NCT04493502)94. Por último, el CSL 324 es un anticuerpo anti-factor estimulante de granulocito colonia (G-CSF) de fase 1 para el tratamiento de la HS y la pustulosis palmoplantar (NCT03972280)95.