La psoriasis pustulosa generalizada (PPG) es un tipo de psoriasis que se caracteriza por la aparición aguda de múltiples pústulas estériles y de un eritema generalizado, con síntomas sistémicos graves1,2. Es una enfermedad poco frecuente pero que pone en peligro la vida del paciente y que a menudo requiere de un ingreso hospitalario3.

La PPG es diferente de otros tipos de psoriasis4. Se han relacionado 3 genes con esta enfermedad, entre ellos el que codifica para el antagonista del receptor de la interleucina 36, un miembro de la familia del dominio de reclutamiento de caspasas 14 y la subunidad sigma 3 del complejo proteico relacionado con el adaptador5. Sin embargo, representan menos del 30% de los casos de PPG, por lo que la variante genética en la mayoría de los pacientes sigue siendo desconocida1. La interleucina más relacionada con la PPG es la IL-36 y se están desarrollando nuevos productos biológicos dirigidos contra ella para su tratamiento6. Sin embargo, su curso impredecible, su baja prevalencia y el escaso conocimiento de su etiopatogenia y epidemiología dificultan la realización de ensayos clínicos aleatorizados y el desarrollo de un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia7.

Por ello, los objetivos de este estudio fueron describir las características epidemiológicas de la PPG en España, describir los casos hospitalizados de PPG y evaluar su distribución espacial en el país.

Se realizó un estudio transversal en el que se recogieron datos administrativos del Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada, que contiene información sobre las altas hospitalarias del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) del Servicio Nacional de Salud. El CMBD es una base de datos creada por el Ministerio de Sanidad español que contiene la siguiente información de todos los registros de altas de los hospitales pertenecientes al Sistema Nacional de Salud: codificación del diagnóstico basada en la 10.ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) e información clínica, sociodemográfica y administrativa básica. Se trata de una fuente de datos uniforme que permite evaluar los procesos que requieren hospitalización y ha sido ampliamente utilizada con fines de investigación8–11.

En este estudio se incluyeron aquellos pacientes con un diagnóstico al alta hospitalaria de PPG o con un diagnóstico principal de otras formas de psoriasis (Tabla S1). Se excluyeron los pacientes con un diagnóstico principal de psoriasis artropática. Las variables incluidas fueron el año del alta hospitalaria, la provincia, el sexo, la edad, el lugar de residencia, el diagnóstico principal o el diagnóstico secundario, el servicio encargado del paciente durante el periodo de ingreso, las necesidades de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el tipo de alta (alta a domicilio, traslado a otro hospital o fallecimiento) y el reingreso.

En el análisis descriptivo, las variables cualitativas se expresaron como distribuciones de frecuencias absolutas (relativas) y las variables continuas se expresaron como medias±desviaciones estándar. Se utilizó la prueba de la ji cuadrado para comparar las características categóricas y la prueba t de Student para comparar los datos continuos. La prueba de Cochran-Armitage se utilizó para evaluar la tendencia de las hospitalizaciones por PPG. La significación estadística se definió con una p<0,05 de 2 colas. Se utilizó Stata® 17 para los análisis estadísticos12.

Las tasas de incidencia bruta de las hospitalizaciones por PPG entre 2016 y 2020 se calcularon sumando el recuento total de casos en el periodo de estudio y dividiéndolo por la población española de mitad de año de 2018 (datos disponibles públicamente en el Instituto Nacional de Estadística13), para obtener estimaciones de hospitalizaciones por 1.000.000 de personas-año para el país y para cada provincia. En los casos en los que un paciente requirió reingreso, solo se contabilizó una vez.

Para realizar el análisis espacial de los casos de PPG, se consideró el nivel provincial como unidad espacial de análisis. España está dividida en 50 provincias, y como la PPG es una enfermedad poco frecuente, esperábamos recuentos pequeños para muchas de las unidades espaciales. La distribución cartográfica de la enfermedad se evaluó con un suavizado empírico de Bayes para tener en cuenta la inestabilidad de la varianza en las zonas con recuentos pequeños. Se elaboraron mapas de cajas (box maps) para identificar posibles valores atípicos con un valor bisagra de 3, es decir, aquellos que presentaran tasas inferiores al percentil 25 menos 3 veces el rango intercuartílico (IQR) o tasas superiores al percentil 75 + 3x IQR. Para evaluar si la distribución de los casos en toda España podía explicarse por el azar o si había evidencia de una estructura espacial en los datos, se analizó la presencia de autocorrelación espacial global utilizando la I de Moran en los datos de incidencia bruta. Para ello, se creó una matriz de pesos espaciales de primer orden basada en la contigüidad, en la que las provincias que compartían bordes o esquinas se consideraban vecinas (contigüidad tipo Queen). La evidencia estadística se evaluó mediante pseudovalores p utilizando los procedimientos de permutación del software GeoDa® con 999 permutaciones.

Entre 2016 y 2020 hubo 744 hospitalizaciones con un diagnóstico de PPG y 949 casos con un diagnóstico principal de otras formas de psoriasis en España. Las características de las hospitalizaciones por PPG se describen en la tabla 1. La edad media de hospitalización fue de 62,2 (desviación típica 20,5) años, con una distribución similar entre sexos. El 16,3% de los casos de PPG estuvieron a cargo del servicio de dermatología. La proporción de ingresos en UCI fue del 6,1% y la mortalidad del 4,8%. El 23,3% de todas las hospitalizaciones por PPG fueron reingresos.

En comparación con otras formas de psoriasis (tabla 1), los pacientes con PPG eran mayores (62,2 vs. 58,6 años, p<0,001) y más frecuentemente mujeres (51,3 vs. 39%, p<0,001). En cuanto al servicio responsable durante el ingreso, fue menos frecuente que los pacientes con PPG estuvieran a cargo de Dermatología que si el diagnóstico principal fueron otras formas de psoriasis (16,3 vs 42,9%, p<0,001). La proporción de pacientes que necesitó ingreso en UCI (6,1 vs. 1,4%), reingreso (23,3 vs. 16,0%) y que falleció (6,1 vs. 1,4%) fue mayor en los pacientes con PPG (p<0,001). Se observó una tendencia lineal creciente en el porcentaje de ingresos por PPG durante el periodo de evaluación: 31,1% en 2016 vs. 58,8% en 2020 (p<0,001).

La tasa de incidencia global de nuevas hospitalizaciones por PPG en el periodo de estudio fue de 3,18 casos por 1.000.000 de personas-año. La incidencia de PPG por provincia en todo el país se muestra en la figura 1A, donde se observaron unos valores elevados en las regiones del noroeste y el centro del país, y en la provincia sureña de Sevilla. Se identificó una zona de mayor riesgo en la región noroeste del país, especialmente en las provincias de Pontevedra y A Coruña (fig. 1B). Los hallazgos apoyan la existencia de heterogeneidad espacial en la distribución de los casos en toda España. El coeficiente I de Moran global indicó una agrupación positiva con las tasas de incidencia brutas (I=0,20, pseudovalor p=0,012), lo que significa que los casos estaban más agrupados espacialmente de lo que se esperaba por azar y las provincias vecinas tendían a tener incidencias más similares que las provincias distantes.

Figura 1.

A) Mapa coroplético que muestra las tasas de pacientes con psoriasis pustulosa generalizada (PPG) ingresados, por cada 1.000.000 de personas-año entre 2016 y 2020 en España. B) Mapa coroplético de caja (box map) que muestra la distribución espacial de los pacientes ingresados por PPG en España con identificación de valores atípicos (2016-2020).

Nota: Mapa de cajas (box map) realizado con un valor de bisagra de 3. Esto identifica los valores atípicos inferiores (Lower outlier) como aquellos que presentan tasas inferiores al percentil 25 menos 3xIQR y como valores atípicos superiores (Upper outlier) aquellos que presentan tasas superiores al percentil 75 + 3x IQR. Mapas realizados con el software GeoDa.

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Entre 2016 y 2020 se produjeron 744 hospitalizaciones por PPG en España, lo que representa el 43% de todas las hospitalizaciones por psoriasis. El ingreso en UCI y la proporción de mortalidad fueron mayores en los casos de PPG que en otras formas de psoriasis. La tasa de incidencia global de PPG fue baja y la distribución por provincias fue heterogénea, siendo la incidencia mayor en el noroeste de España.

Este es el primer estudio que proporciona datos epidemiológicos a nivel nacional en España sobre las hospitalizaciones por PPG. Dado que la PPG es una enfermedad grave, se espera que la mayoría de los pacientes sean hospitalizados, por lo que este estudio podría reflejar la incidencia de la PPG en España. Sin embargo, este estudio tiene algunas limitaciones, ya que las variables se recogieron del CMBD, una base de datos que obtiene información de los informes de alta hospitalaria, que puede tener algunos errores. Además, solo recoge información de los pacientes ingresados en el hospital, lo que podría producir un sesgo de selección debido a los diferentes criterios de ingreso en las distintas comunidades. La comparación con otras formas de psoriasis también podría estar sesgada, ya que, si bien es probable que la mayoría de los casos de PPG hayan sido ingresados en el hospital, es poco probable que aquellos con diagnóstico de psoriasis sean representativos de la población psoriásica general.

Nuestro estudio respalda que la incidencia de PPG es baja, de acuerdo con las publicaciones de otros países. La incidencia hallada en este estudio (3,18 pacientes hospitalizados por millón al año) fue mayor que en otra población caucásica (Francia, 0,64 casos por millón al año)14. De acuerdo con informes anteriores, la PPG fue más frecuente en las mujeres7, mientras que la edad media de los participantes en nuestro estudio fue 10 años mayor que en los informes anteriores14.

Además, este estudio refleja que la PPG es una enfermedad grave, ya que las necesidades de UCI y la mortalidad fueron mayores que en otros tipos de psoriasis hospitalizada. Estos marcadores de gravedad de la enfermedad fueron mayores que los comunicados anteriormente en un estudio que incluía a 71 pacientes hospitalizados con PPG15, en el que la proporción de ingresos en UCI fue del 0,04% y la mortalidad del 0,03%. En cuanto a los reingresos, el 23% de las hospitalizaciones representaron reingresos, sin poder comparar con otros estudios. También se observó un aumento progresivo en el porcentaje de hospitalizaciones por PPG (31,1% de todas las hospitalizaciones por psoriasis en 2016 vs. 58,8% en 2020, p<0,001), que podría deberse a un mayor número de hospitalizaciones por PPG o a un menor número de hospitalizaciones por otras formas de psoriasis.

Este estudio refleja que la distribución espacial de PPG en el país fue heterogénea, con las tasas más altas en el noroeste de España. La prevalencia de la PPG es diferente en todo el mundo, y en algunos países se han realizado estudios a escala nacional14,16, pero no hemos encontrado estudios espaciales que evalúen la incidencia de PPG a nivel de áreas pequeñas17,18. Conocer cómo afecta la PPG a diferentes regiones podría ser la base para futuros estudios que evalúen el papel de los factores de riesgo genéticos y/o ambientales en el desarrollo de PPG.

En conclusión, describimos la incidencia y las características de las hospitalizaciones por PPG en España y proporcionamos la primera aproximación cartográfica de la enfermedad en todo el país. Estos datos podrían ayudar a optimizar futuras investigaciones sobre esta enfermedad, reforzando la posible existencia de factores de riesgo genéticos o ambientales con una distribución geográfica desigual.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.