• 1.

  Sales de aluminio1,3.

• 2.

  Iontoforesis2,3.

• 3.

  Anticolinérgicos: oxibutinina (5–15mg al día) y tolterodina (4mg al día)3.

• 4.

  Alfa-2-agonista: clonidina (0,6-1,2mg al día)5.

Toxina botulínica

Su uso es eficaz en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar, con más del 90 % de eficacia a las 4 semanas de empezar el tratamiento1. Los resultados son algo peores en casos de hiperhidrosis palmar, y tiene poca utilidad en los casos de hiperhidrosis plantar o cráneo-facial.

Se inyecta de forma intradérmica en las áreas afectadas.

En la región axilar se utilizan 50 U en cada axila diluidas en suero salino al 0,9 %. Se aplican múltiples inyecciones repartidas de forma uniforme (con una distancia entre cada una de ellas de 1–2cm) a lo largo de toda el área afecta.

Es necesario realizar previamente el test del almidón yodado, también llamado test de Minor, con el fin de determinar el área que presenta más sudoración (figs. 1 y 2). Una vez finalizado el tratamiento se realizará de nuevo el test para evaluar su respuesta en dichas zonas (figs. 3 y 4). En la zona palmar se administran 100 U en cada mano.

Figura 1.

Test del almidón yodado en palmas antes del tratamiento.

(0,08MB).

Figura 2.

Test del almidón yodado en axilas antes del tratamiento.

(0,11MB).

Figura 3.

Test del almidón yodado en palmas después del tratamiento

(0,08MB).

Figura 4.

Test del almidón yodado en axilas después del tratamiento.

(0,07MB).

La reducción de la sudoración se empieza a notar en 2 o 4 días, y debería ser patente a las 2 semanas de la inyección. Suele ser necesario repetir la administración de estas inyecciones cada 4–17 meses3.

El sistema nervioso autónomo torácico consta de 10 a 12 ganglios paravertebrales, dentro de la fascia endotorácica, por debajo de la pleura. Los ganglios simpáticos están unidos entre sí por ramos interganglionares, formando un cordón blanco que recibe el nombre de cadena simpática. La interrupción de la conducción nerviosa de esta cadena simpática, ya sea mediante la resección de un fragmento de ésta (simpatectomía), mediante la electrocoagulación (simpaticolisis), o mediante la colocación de clips metálicos que la compriman es, en síntesis, lo que se consigue con el tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis esencial.

Las primeras intervenciones de las que se tiene constancia en la literatura corresponden a los años 20 del pasado siglo, y se llevaron a cabo mediante toracotomía6. Evidentemente esta vía de abordaje se asociaba, especialmente en aquella época, a una elevada morbilidad, por lo que no se difundió.

En los años 40 se llevaron a cabo las primeras simpatectomías mediante toracoscopia convencional, pero la técnica no tuvo aceptación7. La introducción a finales de los años 80 de la videotoracoscopia y el desarrollo de la cirugía mínima invasiva contribuyeron a la difusión de la técnica denominada simpatectomía torácica endoscópica.

La técnica quirúrgica consiste en la interrupción de la cadena simpática ganglionar torácica tras haber penetrado en el tórax por 1 o 2 pequeñas incisiones. Por estos orificios se introduce una óptica (preferiblemente de 5 o 3mm) y el instrumental de trabajo para llevar a cabo la intervención. (fig. 5). Esta técnica es bilateral, y requiere del colapso del pulmón del lado que se va a intervenir para tener acceso a la cadena simpática de ese lado. Esta cadena corre paralela a la columna vertebral, sobre las articulaciones costotransverssas, y a medida que desciende va acercándose a la línea media. Se lleva a cabo la interrupción de la cadena simpática mediante la utilización del bisturí eléctrico, el bisturí ultrasónico o mediante clips. Una vez interrumpida ésta se producirá un incremento de la temperatura de la mano del paciente, que mediremos mediante un sensor que se sitúa en la eminencia tenar. Esto servirá para comprobar que se ha seccionado la cadena de forma correcta.

Figura 5.

Campo quirúrgico de simpatectomía videotoracoscópica izquierda.

(0,11MB).

No existe un consenso en cuanto a la zona exacta donde se debe interrumpir la cadena simpática. El nivel de interrupción de la cadena más utilizado para tratar la hiperhidrosis palmar ha sido T2-T48. Se ha relacionado la sección de varias estaciones ganglionares con un aumento de la sudoración compensatoria, por lo que la mayoría de los autores emplean la interrupción de la cadena en T2-T39-11. Hay otros que prefieren seccionar la cadena a nivel de T3-T42,12,13 por ese mismo motivo. Hay incluso quien aboga por la simpaticolisis a nivel de T2 exclusivamente para paliar la hiperhidrosis palmar14.

En la interrupción de la cadena igualmente se tiene en cuenta el territorio afectado por la hipersudoración. En los casos de hiperhidrosis palmar y axilar se suele ser más extenso en la resección (T2-T4 o T3-T5) que en casos de hiperhidrosis palmar pura (T2-T3 o T3-T4)2,9,11. Hay autores que abogan por interrumpir T2 en caso de hiperhidrosis facial, T3 en caso de que sea palmar y T4 si es axilar13,14. Para algunos autores parece que la sección de T2 implica una mayor probabilidad de padecer sudoración compensatoria15. Otros grupos describen la existencia de ese mismo problema en la sección de T2-T3, en comparación con la sección de T3-T413. En resumen, no hay un consenso en cuanto al punto más adecuado para llevar a cabo la interrupción de la cadena simpática. Nosotros lo situaríamos en una o varias estaciones situadas entre T2 y T5, en función del área afecta de hiperhidrosis: T2 para hiperhidrosis cráneo-facial, T3-4 para la palmar y T3-T5 para la palmar y axilar asociadas.

Al final de la intervención el aire de la cavidad pleural debe evacuarse mediante un drenaje pleural de pequeño calibre, pudiéndose retirar éste en la sala de reanimación, tras comprobar una correcta expansión pulmonar mediante una radiografía de tórax de control.

Las complicaciones intraoperatorias y perioperatorias son escasas y poco relevantes. El Grupo Cooperativo sobre cirugía endoscópica del simpático torácico de la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR)2ha descrito, en un estudio multicéntrico, las siguientes complicaciones: un 3,6 % de casos de neumotórax, de los que solamente la mitad precisaron drenaje; un 1,4 % de casos con dolor prologado (más de 15 días), y un 1,3 % con síndrome de Horner transitorio.

La eficacia de la técnica para tratar la hiperhidrosis palmar ronda el 95 %. Los fracasos o recidivas tras la cirugía se observan en menos del 5 % de los enfermos tratados por hiperhidrosis palmar16,17, y se suele deber a un error en la localización de los ganglios simpáticos, a exéresis ganglionares insuficientes y/o a una inadecuada indicación quirúrgica. La eficacia ronda el 75 % para la hiperhidrosis axilar pura, lo mismo que para la hiperhidrosis cráneo-facial pura. Esta técnica tiene una eficacia en torno al 30 % para tratar la hiperhidrosis plantar pura.

Es importante resaltar que la simpatectomía torácica endoscópica está indicada fundamentalmente en aquellos casos de hiperhidrosis intensa en los que el tratamiento conservador haya fracasado, y cuando se vea afectado el territorio palmar, solo o asociado a otros. El fracaso de esta técnica parece estar asociado a casos en que no existía hiperhidrosis palmar, es decir, casos de hiperhidrosis axilar, plantar o cráneo-facial sin afectación palmar.

El principal efecto indeseado de esta técnica es lo que llamamos sudoración compensatoria. Esta consiste en la aparición de sudoración en áreas que previamente no sudaban o lo hacían de manera normal. Suele afectar al tronco y a la porción proximal de las extremidades inferiores, produciéndose en más de la mitad de los enfermos intervenidos, pero sólo resulta invalidante o muy intensa en un 4–7 % de casos. En estos casos el tratamiento es complicado y supone la mayor causa de insatisfacción en los pacientes intervenidos. La fisiopatología de este efecto es desconocida. Se ha asociado con la extensión de la simpatectomía y con el nivel ganglionar de la misma. Se suele presentar en los 6 primeros meses después de la cirugía, y puede desaparecer espontáneamente o persistir. Su tratamiento incluye la utilización de aplicaciones locales de antitranspirantes tópicos, toxina botulínica, anticolinérgicos vía oral, ansiolíticos y apoyo psicológico. Para tratar de paliar este efecto indeseado hay autores que utilizan clips de titanio para bloquear la cadena simpática ganglionar. De esta forma, si se presenta una hiperhidrosis compensatoria muy intensa, se podría reintervenir al paciente, retirar los clips y volver a dejar la cadena simpática funcionante. Esto haría desaparecer la eficacia de la técnica en las palmas o las axilas, pero también suprimiría la sudoración compensatoria. Hay que recordar que en caso de reintervención no siempre se obtienen resultados favorables, el éxito se cifra en un 60 % de los pacientes intervenidos17.

Conviene señalar que está en fase de desarrollo y aceptación una técnica quirúrgica para el tratamiento específico de la hiperhidrosis plantar, la cual resulta difícil de controlar mediante simpatectomía torácica convencional18. Este procedimiento se denomina simpatectomía lumbar lapa- roscópica19. Consiste en la sección bilateral de la cadena simpática ganglionar a nivel lumbar bajo, mediante el abordaje laparoscópico del retroperitoneo. Todavía no disponemos de una información estadística suficiente que confirme su eficacia, pero los resultados parecen alentadores. Los casos de hiperhidrosis axilar intensa, refractaria a tratamiento conservador, pueden ser tratados mediante succión-curetaje del tejido subcutáneo de la zona axilar20. Los resultados son bastante aceptables, con un índice de satisfacción elevado después del procedimiento.

En la tabla 2 se incluye un resumen terapéutico de lo expuesto en este trabajo.