Durante mucho tiempo, el desarrollo de técnicas diagnósticas de imágenes ha dejado de lado el estudio de la piel, debido a la facilidad de su inspección y de la toma de muestras para estudios histopatológicos. No obstante, los últimos años han sido testigos de un cambio radical, orientado hacia el desarrollo de técnicas no invasivas de alta resolución que faciliten el diagnóstico clínico en nuestra especialidad. Estas nuevas tecnologías incluyen: microscopía confocal de reflectancia, tomografía de coherencia óptica y ultrasonografía de alta frecuencia. Mientras las dos últimas presentan serios problemas de aplicación, dado que su resolución es limitada (> 15μm), y aunque obtienen secciones virtuales de la piel que cuentan con una buena correlación arquitectural, son incapaces de obtener imágenes claras de células individuales1-4. La microscopía confocal de reflectancia representa un avance tecnológico puntero, alcanzando una resolución microscópica razonable para el diagnóstico. Esta tecnología se encuentra al frente en el área de la bioingeniería cutánea, y posee un enorme potencial en nuestra especialidad, ya que permite obtener un diagnóstico histológico in vivo (no invasivo) en la misma clínica y junto al paciente, con una resolución muy cercana a la de la histología convencional. Dicha resolución se puede definir como quasihistológica, y alcanza una resolución lateral inferior a 1 micra, y una resolución vertical de 3 a 5 micras, lo que quiere decir que la resolución es similar a la que obtenemos en la histología de rutina, pero con una profundidad limitada de 250–350 micras, lo que es suficiente para visualizar la epidermis, la dermis papilar y la dermis reticular superficial. La calidad de la imagen es excelente, y la aparición de un número creciente de estudios de correlación de ensayos clínicos con histología convencional hace de la microscopía confocal de reflectancia una técnica muy útil para el diagnóstico y el manejo de los cánceres de piel.

La microscopía confocal de reflectancia se ha venido desarrollando durante los últimos 15 años. Una de las metas fundamentales ha sido y es desarrollar la microscopía confocal de reflectancia, haciendo posible su paso desde el laboratorio a la práctica clínica. Los primeros trabajos publicados permitieron su aprobación por la FDA (Food and Drug Administration), el máximo organismo regulador en los Estados Unidos5-7. El desarrollo posterior ha permitido la definición de criterios diagnósticos de múltiples procesos cutáneos, con especial énfasis en los tumores. Actualmente se encuentra en prensa un atlas editado por nuestro grupo del Memorial Sloan-Kettering Cáncer Center que contiene la descripción de las características confocales de los tumores cutáneos8, el cual será de gran ayuda para el entrenamiento de los dermatólogos que quieran hacer uso de la técnica. Por otra parte, distintas aproximaciones han demostrado que el diagnóstico y tratamiento de ciertos tumores de piel se pueden llevar a cabo de forma totalmente no invasiva, sin la práctica de una biopsia9.

Brevemente, la microscopía confocal in vivo utiliza un sistema láser de muy baja potencia para iluminar la lesión objeto de estudio y, de forma similar a la ecografía (luz en lugar de ultrasonidos), detecta la luz que es reflejada por un plano microscópico que ocuparía un grosor inferior a 5 micras, permitiendo su observación, así como la visualización de la morfología de las células cutáneas, incluso de los núcleos, lo que permite discernir la morfología de las células sanas y aquellas con morfología atípica6. Cuando se visualiza el tejido en tiempo real se pueden observar incluso procesos fisiológicos dinámicos tales como el flujo sanguíneo, el tráfico leucocitario en los procesos inflamatorios, e incluso la trasmigración leucocitaria como respuesta del huésped a la presencia de un tumor10. El contraste presente en las imágenes es consecuencia de la presencia de orgánulos subcelulares y microestructuras del tejido. El mejor agente endógeno de contraste es la melanina por su alto índice de refracción, lo que hace que esta tecnología sea muy prometedora para el diagnóstico de las lesiones melanocíticas (nevus comunes y displásicos y melanomas)5,11.

La alta resolución obtenida por la microscopía confocal al visualizar la piel in vivo hace que pueda tener un amplio espectro de aplicaciones clínicas, entre ellas la aplicación al diagnóstico, manejo quirúrgico de procesos, así como la evaluación de la respuesta de determinados tumores a tratamientos no invasivos. Además, tiene un innegable futuro comercial en áreas de interés cosmético. Las aplicaciones potenciales son:

La microscopía confocal de reflectancia tiene limitaciones asociadas con las propiedades ópticas de la piel, con la instrumentación y con la interpretación de las imágenes. Las propiedades ópticas de la piel hacen que la profundidad de análisis esté limitada a la dermis reticular superficial, lo que supone una importante limitación para el análisis de ciertos procesos como el melanoma. Los instrumentos de microscopía confocal de reflectancia disponibles comercialmente pueden ser aplicados fácilmente a la mayoría de las áreas anatómicas. Incluso, hay en el mercado un microscopio de mano de tamaño algo mayor al de un otoscopio que facilita aún más el acceso a determinadas áreas. Por otro lado, la interpretación de las imágenes es quizá el mayor desafío para la difusión de esta tecnología en la práctica clínica. Para subsanar la limitación de la interpretación de las imágenes se está desarrollando un Servidor de Teledermatología (DICOM-Digital Imaging and Communications in Medicine, convencionalmente usado para almacenar, transferir y obtener imágenes médicas) que permite transferir imágenes digitales entre facultativos para su inmediata revisión. De manera semejante a la transmisión de biopsias al dermatopatólogo, esta aplicación de DICOM permitirá el envío de imágenes digitales a expertos en la técnica, que podrán emitir un informe capaz de llegar al dermatólogo incluso antes de que el paciente abandone la clínica.