INTRODUCCIÓN

Las lesiones blanquecinasen la mucosa oral obligan a realizar un diagnósticodiferencial entre una larga lista de enfermedades (tabla I). Muchas de estas enfermedades se puedendistinguir en base a sus hallazgos extraorales. En las lesionespuramente orales unas buenas historia clínica yexploración, y en aquellos casos dudosos el estudiohistopatológico, junto a pruebas complementarias, son engeneral suficientes para llegar al diagnóstico. Sin embargo,la distinción entre el leucoedema y el nevo blanco esponjoso(NBE) es difícil, si no imposible, en base a los hallazgosclinico-patológicos e incluso de microscopiaelectrónica. La distinción entre ambos procesos sebasa en unos datos tan inconstantes e inconsistentes que nos llevaa plantearnos si realmente son entidades distintas.

Exponemos acontinuación el caso de un paciente con lesionesblanquecinas en la mucosa oral que tras los estudios realizados nosplanteó la disyuntiva leucoedema o NBE.

DESCRIPCIONDEL CASO

Acudió a nuestraconsulta un varón caucasiano de 46 años, sin alergiasmedicamentosas conocidas y con antecedentes patológicos deuna hernia discal a nivel cervical. Desde los 17 añosaproximadamente fumaba 20 cigarrillos al día. Nuncahabía mascado tabaco. Refería que no habíafamiliares afectados por lesiones similares, aunque no se pudoexaminar a ninguno de ellos.

Consultó porpresentar unas lesiones asintomáticas de 3 ó 4años de evolución, localizadas bilateralmente en lamucosa yugal y cara lateral de la lengua (Figs. 1 y 2). Estaslesiones habían permanecido estables durante todo esetiempo.

FIG. 1.--Placasblanquecinas de aspecto velloso siguiendo la línea demordida y afectando la mucosa yugal más allá de lalínea de modida en su tercio anterior.

FIG. 2.--Placablanquecina vellosa en cara lateral de la lengua.

En la exploraciónse observaron unas placas blanquecinas, vellosas, más omenos bien delimitadas. Aunque estaban presentes en toda la mucosayugal, éstas eran más protruyentes en la líneade mordida y en su tercio anterior (Fig. 1). No sedesprendían ni se modificaban tras el raspado odistensión de la zona. La cavidad oral presentaba escasahigiene. El resto de la exploración, incluidos pelo yuñas fue normal. Los genitales y la mucosa anal no fueronexplorados, aunque el paciente negaba alteraciones en lazona.

Un estudioanalítico incluyó hemograma, recuento yfórmula leucocitaria, bioquímica, proteinograma,serología de lúes, VIH, hepatitis B y C, einmunoglobulina M para virus Epstein Barr. Todas lasserologías fueron negativas y las únicas alteracioneshalladas fueron una glucemia de 246 mg/dl; colesterol, 342 mg/dl, ytriglicéridos, 568 mg/dl.

Se practicó uncultivo en el que se aisló Candida sp, por lo que serealizó una pauta de fluconazol oral (50 mg/díadurante 7 días) sin que se modificaran laslesiones.

Se realizaron una biopsiade la mucosa yugal y otra de la lengua. Ambas mostraban cambiosparecidos, que consistían en un corión normal sinapenas células inflamatorias sobre la que había unepitelio acantósico con ensanchamiento de las crestas. Elepitelio podía estratificarse (Fig. 3) en: a) una zona«normal» formada por la capa basal y las primerasdos-tres capas del estrato de Malpigio, sin alteraciones evidentes;b) una capa de células claras formada por queratinocitos decitoplasma amplio y claro con un núcleo de pequeñotamaño. Estos cambios citológicos eran focales oindividuales en las capas más bajas, pero en capasmás altas se generalizaban y eran más evidentes; c)un área de compresión donde los queratinocitos seaplanaban formando una capa más compacta; d) sobre estaúltima, las células se hacían másvoluminosas y en esta ocasión con un citoplasmapálido, y e) por encima de esta nueva capa existía enalgunas áreas un estrato paraqueratósico en cuyaparte exterior podían apreciarse acúmulos debacterias.

FIG. 3.--Detallede la mucosa donde se puede observar la disposición enestratos. A nivel inferior una capa de células basalesseguida por células del estrato de Malpigio. Sobreéstas presenta células claras que ocupan gran partedel epitelio. Ya a nivel superior se observan unas capas decélulas pálidas sobre un pequeño estrato decélulas comprimidas.

Se intentó untratamiento con 500 mg/8 h de amoxicilina durante 10 díassin obtener ningún resultado. Posteriormente se pautaronretinoides tópicos, con lo que se consiguió unaremisión completa del cuadro. Sin embargo, las lesionesreaparecían al poco de suspender el tratamiento, por lo quese mantuvo al paciente con una pauta intermitente de retinoidestópicos, aplicándose dos veces al día toquesde una solución acuosa de ácido retinoico al 0,01%durante un mes, con reposo los 2 meses siguientes. El cuadro secontroló con esta pauta.

DISCUSION

El leucoedema fue descritoen 1953 por Sanstead y Lowe en una poblaciónpsiquiátrica, encontrando una prevalencia del 43% encaucasianos y 90% en negros (1). Desde esa primeradescripción, y gracias a la falsa creencia inicial de queera precursor de cáncer, se han publicado diversas series,la mayoría de ellas en revistas odontológicas, conresultados muy dispares (1-5). Esta gran diversidad de resultadosprobablemente se deba a la variabilidad en los criterios deinclusión, ya que para algunos deben ser placas bilateralesevidentes en la mucosa yugal (2), mientras que otros autoresincluyen casos leves con placas muy discretas que desaparecen conel estiramiento (3), hasta el punto de que algunos autores lasconsideran como variantes de la normalidad (6). Ademásexisten diferencias raciales al respecto.

Con estos antecedentes noes raro que la prevalencia sea del 0,02% (2) en unapoblación india al 93% en una población conpredominio caucasiano (1). Sin embargo, se considera que la razanegra se afecta con mayor frecuencia (4), hasta el punto deconsiderarse una variante de la normalidad en dicha raza (7).Parece existir un predominio masculino (2, 3), aunque otros autoresno encuentran diferencias (1).

En los casos severos deleucoedema se observa una mucosa engrosada blanco-grisáceacon pliegues en su superficie, en ocasiones aterciopelada yhúmeda, y otras veces más seca y apergaminada. Laalteración se localiza habitualmente en la mucosa yugal deforma bilateral, pero se ha descrito en otras localizaciones comomucosa labial (8, 9), lengua (1) y desembocadura del conducto deStenon (8). A pesar de todo es asintomático (10).

Se relaciona con malahigiene bucal (4), con un hábito tabáquico intenso(3) y de forma menos clara con el de masticar tabaco (2) y conirritantes (11).

Histopatológicamente se observa un corion sin infiltradoinflamatorio sobre el que existe un epitelio acantósico(12). En la zona suprabasal se observan células decitoplasma amplio y claro, en número mayor a medida quealcanzan capas más superficiales. Luego se puede observaruna zona de células más aplanadas, y finalmente enlas capas más superficiales los queratinocitos presentanbalonización con un citoplasma amplio y claro con unnúcleo hipercromático (13, 14), recordando en parte ala mucosa normal. Sobre esta última capa no es rara lapresencia de paraqueratosis y acúmulos de bacterias(1).

El estudio con microscopiaelectrónica muestra distintos cambios según elestrato analizado. Así, las células clarassuprabasales muestra todas las organelas en la periferia de lamisma. En las células de las capas más superficialesse encuentran los cambios más característicos.Éstas presentan los tonofilamentos dispersos laxamente en elcitoplasma, gránulos de queratohialina y unas estructurasparecidas a éstos con una textura sólida o formandouna red que se interpretaron como gránulos de queratohialinaanormales (13).

Por otro lado, Canondescribió en 1935 el NBE, estableciendo sus criteriosclínicos e histopatológicos (15). Sin embargo, laprimera descripción de esta entidad se la debemos a Hyde en1909 (16). Se ha publicado bajo diversos nombres (10, 15), comoleucoqueratosis congénita mucosa oris,gingivoestomatitis blanca plegada, paquidermia oral, nevusepitelial oral, leucoedema exfoliatium mucosae oris ydisplasia blanca plegada familiar.

Se considera unaalteración heredada con transmisión autosómicadominante, con una penetrancia del 87% (17). Existe un predominioen caucasianos y no parecen existir diferencias entre sexos(17).

Clínicamente (15)se describe como placas asintomáticas, de coloraciónblanquecina, esponjosas, con apariencia arrugada oplegada.

La histología es entodo superponible a la descrita en el leucoedema (15). Las fotosque ilustran algunos artículos (15, 16) muestran ladisposición en estratos que se ha descrito anteriormente.Aloi y cols. (18) describieron un caso en el que existíancambios epidermolíticos; no obstante, mantenían laestructura en estratos de la misma forma.

En cuanto a microscopiaelectrónica se aprecian los tonofilamentos separados delresto del citoplasma, en general en situaciónperiférica (15) y en ocasiones perinuclear (16).También se describe la presencia de gránulos densosque se interpretaron como agregados de tonofilamentos (15),mientras que en otro estudio, en este caso citológico,encuentran gránulos densos de localizaciónperiférica, rodeados por membrana celular, con unaestructura granular o estriada (16), de los que no se discute sunaturaleza (16).

En 1980, Duncan y Su (8)concluyeron que el leucoedema era un NBE adquirido. Sin embargo, enposteriores publicaciones se ha seguido considerando ambasentidades como independientes. El artículo de López ycols.(10), que analiza tres casos, no hace sino apoyar estateoría, ya que si bien consideran ambas patologíaspor separado, el diagnóstico definitivo se basa en lapresencia o no de antecedentes familiares. En otro caso no se pudollegar a un diagnóstico definitivo (19).

La tabla II expone las diferencias entre ambas.Aunque se describen diversos grados de afectaciónclínica en el leucoedema, es imposible distinguir tantoclínica como histopatológicamente a éste delNBE, sobre todo en los casos intensos. Los hallazgos en microscopiaelectrónica son probablemente superponibles y distinguiblesde otras lesiones blanquecinas de la mucosa oral como la queratosisfriccional, el paladar del fumador o la mucosa normal entre otras(14). En ambos casos el tratamiento también es similar abase de tetraciclinas o retinoides tópicos o penicilinasistémica.

El resto de los rasgosdiferenciales que se arguyen para diferenciar ambas entidades soninconsistentes. Como se ha expuesto anteriormente ni la diferenciaracial ni el sexo son significativos.

En cuanto a la edad depresentación, Martin y cols. (4) encontraron una incidenciade leucoedema del 50,8% en una población de raza negra conedades comprendidas entre 0 y 18 años. Por el contrario,también hay casos de NBE diagnosticados en edadespostpuberales (15). Ocurre algo parecido en cuanto a lavariabilidad o estabilidad de las lesiones, con ejemplos de NBE quevariaban con el tiempo (15, 17).

Así lasúnicas diferencias más o menos fiables seríanla presencia de factores irritativos y la afectaciónextraoral. Sin embargo, el hecho de padecer un NBE no excluye queel paciente fume o tenga una higiene bucal deficiente (10, 18). Encuanto a la afectación extraoral, hay que tener en cuentaque en la mayoría de series de leucoedema no se explorabanotras mucosas y además sólo un pequeñoporcentaje de casos de NBE presentan alteraciones extraorales(15).

El único hechodiferenciador sería, pues, la presencia de antecedentesfamiliares. Pero incluso éstos quedan en entredicho porcuanto Banoczy y cols. (15) sólo encontraron una incidenciafamiliar en 12 de 45 casos de NBE. Por otro lado, tal y comoindican Martin y cols. (4) dada la prevalencia del leucoedema no esraro que exista agregación familiar.

En conclusión,creemos que en un caso concreto puede ser imposible distinguir unNBE de un leucoedema y que ambos tienen más similitudes quediferencias, por lo que se deberían considerar, al menos,como entidades relacionadas, si no la misma entidad.