La alopecia androgenética (AGA) es una de las enfermedades de pérdida de cabello más comunes, que afecta tanto a hombres como a mujeres1,7,8. Los hallazgos tricoscópicos más comunes en la AGA incluyen: la heterogeneidad del grosor del tallo piloso (anisotricosis), el signo marrón peripilar, el signo blanco peripilar, los puntos amarillos, los puntos blancos, la pigmentación en panal (más frecuente en fototipos altos), la atriquia focal y las líneas rojas arborizantes (fig. 1A-B). En un estudio publicado por Hu et al. identificaron los puntos amarillos y la atriquia focal como signos de gravedad de la enfermedad en AGA, por su parte, en FAGA se relacionaron con mala evolución la anisotricosis, el signo blanco peripilar, los puntos blancos, la pigmentación en panal de abeja y la atriquia focal2,5,7-9.

Figura 1.

Alopecia androgenética (AGA). A) Heterogeneidad del grosor del tallo piloso o anisotricosis (cuadrado), signo marrón peripilar (flechas), signo blanco peripilar (círculos). B) Signos tricosópicos de AGA con descamación gruesa interfolicular (flecha) por dermatitis seborreica asociada.

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El efluvio telógeno está causado por la entrada temprana del cabello anágeno en la fase telógena, lo que provoca un aumento de la caída. En la forma aguda, la pérdida de cabello es evidente dos o tres meses después del acontecimiento desencadenante y el crecimiento completo se observa después de seis a 12 meses; mientras que la crónica puede persistir durante seis meses o más1,10,11. No existen hallazgos tricoscópicos específicos en el efluvio telógeno. Sin embargo, la presencia de pelos en recrecimiento y el predominio de las aberturas de los folículos pilosos con un solo tallo piloso emergente pueden ser indicativos de efluvio telógeno en ausencia de rasgos característicos de otras causas de pérdida de cabello. Así pues, el efluvio telógeno es más bien un diagnóstico de exclusión y el diagnóstico no debe basarse únicamente en la tricoscopia2,5.

La AA es una forma autoinmune de pérdida de cabello no cicatricial que puede afectar a cualquier zona con pelo1. Las características de la tricoscopia de la AA son: pelos en signo de exclamación, puntos negros, puntos amarillos, pelos en recrecimiento, pelos en cola de cerdo, pelos vellosos y pelos rotos (fig. 2A-B). Los estudios indican que los puntos negros y los pelos en forma de exclamación son marcadores de una gran actividad de la enfermedad, mientras que los puntos amarillos predominan en la alopecia de larga duración. Hay que destacar que los pelos con signos de exclamación pueden fácilmente llevar a un diagnóstico erróneo de la AA, ya que se observan también en la tricotilomanía2,12,13.

Figura 2.

Alopecia areata. A) Pelos en signo de exclamación (círculos), pelos vellosos (cuadrado) y pelos en recrecimiento (flechas). B) Puntos negros (triángulos), pelos rotos (círculos) y pelos vellosos (flechas).

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La tricotilomanía es una forma de alopecia por tracción resultante de arrancarse y depilarse el pelo de forma repetitiva y compulsiva. La tricotilomanía y la alopecia areata en placas pueden tener características clínicas y dermatoscópicas similares en algunos casos. En el examen tricoscópico, la presencia de puntos negros, pelos enroscados o en forma de gancho, tallos de longitud variable con puntas deshilachadas o abiertas (tricoptilosis) o pelos en tulipán son indicativos de tricotilomanía (fig. 3A-B). Además, pueden observarse pelos en forma de signo de exclamación y puntos amarillos13.

Figura 3.

Tricotilomanía. A) Puntos negros (flechas), pelos enroscados o en forma de gancho (círculo) y pelos rotos a distintas longitudes (cuadrados). B) Detalle de tricoptilosis (tallos de longitud variable con puntas deshilachadas o abiertas) o pelos en tulipán (círculos).

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La alopecia traccional afecta a pacientes con diversas formas de peinado traumático durante un período de tiempo prolongado y es importante detectarlo precozmente porque pude evolucionar a una alopecia cicatricial. La tricoscopia de esta entidad no está bien definida, pero los hallazgos más frecuentes son la reducción de la densidad capilar, diversidad del diámetro capilar, folículos vacíos, pelos vellosos, pérdida de las aberturas foliculares, puntos amarillos, pelos rotos, puntos negros, eritema perifolicular y vainas peripilares14,15.

Aunque el examen micológico se considera el método de diagnóstico de referencia en la TC, la tricoscopia puede ser útil para el diagnóstico de la tiña de la cabeza, la diferenciación entre la infección por género Microsporum y por género Trichophyton y la supervisión de la eficacia del tratamiento. La presencia de rasgos tricoscópicos característicos de la TC es suficiente para establecer el diagnóstico inicial e introducir el tratamiento antes de que se disponga de los resultados del cultivo3.

Los hallazgos tricoscópicos característicos de la TC son los pelos en forma de coma, los pelos en forma de sacacorchos, los pelos en forma de código Morse, los pelos en zigzag, los pelos doblados, los pelos en bloque y los pelos «i»2.

En una revisión sistemática publicada recientemente, los pelos en forma de sacacorchos se observaron con mayor frecuencia en infecciones por el género Trichophyton en comparación con el género Microsporum. Los pelos en forma de código Morse, los pelos en zigzag, los pelos doblados y la descamación difusa solo se observaron en los pacientes con una infección por el género Microsporum. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de pelos rotos, de puntos negros y de pelos en coma entre las infecciones por dichos géneros16.

Por último, cabe mencionar la importancia de la tricoscopia en la tiña corporal, pues se ha descrito que la afectación de los vellos en esta patología orienta al uso de antifúngicos orales en lugar de tópicos para el tratamiento17.

El LPP es una alopecia cicatricial linfocítica que afecta principalmente a adultos de mediana edad, con ligero predominio femenino. Los hallazgos tricoscópicos más frecuentes son la ausencia de aperturas foliculares, hiperqueratosis y eritema perifolicular, puntos blancos y puntos negro-azulados en diana a nivel perifolicular17–20 (fig. 4A). Algunos estudios han objetivado también pelos en «pseudopenacho» en esta entidad, en los que, a diferencia de la FD, se objetivan grupos de dos a cuatro pelos terminales emergiendo de una misma unidad folicular junto con el resto de signos típicos de LPP21. El eritema e hiperqueratosis a la tricoscopia revelan una fase activa del LPP, siendo estas las zonas más rentables para realizar una biopsia en caso de duda diagnóstica22.

Figura 4.

A) Liquen plano pilar: ausencia de aperturas foliculares (flechas), hiperqueratosis y eritema perifolicular (círculos) y puntos blancos (cuadrado). B) Alopecia frontal fibrosante: eritema e hiperqueratosis concéntrica perifolicular (círculos), ausencia de orificios foliculares (cuadrado), pérdida de pelos vellosos y pili torti like (flechas). C) Alopecia fibrosante en patrón androgenético (FAPD): eritema e hiperqueratosis perifolicular (círculos), anisotricosis (cuadrado), miniaturización, pelos vellosos y áreas cicatriciales con atriquia focal (cuadrado).

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La AFF es la alopecia cicatricial más frecuente en la práctica clínica diaria23,24. Los hallazgos tricoscópicos característicos son el eritema e hiperqueratosis concéntrica perifolicular (indican actividad), ausencia de orificios foliculares y pérdida de pelos vellosos, clave a la hora de diferenciarla del LPP o la tricotilomanía (fig. 4B). La pérdida de pelos vellosos origina que característicamente se objetiven los «lonely hairs» o pelos terminales solitarios a nivel frontotemporal. Menos frecuentemente pueden verse pelos rotos y pili torti like25,26. El signo de «pseudoflequillo» o pseudofringe con la preservación de una banda de pelo a nivel frontotemporal fue descrito por Pirmez et al. como un patrón de AFF, el cual hay que diferenciar del signo de fringe (retención de pelos a lo largo del borde frontal o temporal) en la alopecia traccional y la tricotilomanía27. Según el modelo de clasificación de AFF de Moreno-Arrones et al. correspondería al patrón tipo III o en «doble línea» y confiere mejor pronóstico a los pacientes a diferencia del patrón I (lineal) o tipo II (difuso)28. Respecto a la afectación de cejas podemos observar pelos distróficos, pelos en recrecimiento, puntos amarillos, pérdida de orificios foliculares y eritema difuso, signos útiles si se observan de manera precoz para el diagnóstico diferencial con la AA25.

La alopecia fibrosante en patrón androgenético (FAPD) es considerada una variante del LPP, en la cual hay una pérdida de densidad capilar con una distribución similar a la AGA, por lo que puede ser fácilmente confundida con esta última. La tricoscopia es clave para distinguirlas, siendo los hallazgos tricoscópicos típicos el eritema e hiperqueratosis perifolicular, anisotricosis, miniaturización, pelos vellosos y áreas cicatriciales con atriquia focal28,29 (fig. 4C).

El lupus eritematoso crónico discoide (LECD) representa la forma más frecuente de lupus que origina alopecia cicatricial, sin embargo, un diagnóstico y tratamiento precoz puede evitar la irreversibilidad del proceso. En la tricoscopia es típica la ausencia de orificios foliculares, tapones córneos (puntos amarillos gigantes), hiperqueratosis perifolicular grosera, patrones vasculares aberrantes (capilares gigantes, vasos arboriformes gruesos y telangiectasias finas) y puntos azul-gris en un patrón moteado30 (fig. 5A-B). La presencia de puntos rojos es un signo de buen pronóstico y representan la viabilidad del folículo si se inicia un tratamiento de forma precoz31. La combinación de vasos tortuosos dilatados y tapones córneos tiene una especificidad para el diagnóstico de LECD de 100%30. Otros signos tricoscópicos recientemente publicados son: velo azul blanquecino también por incontinencia pigmenti y rosetas blancas por retención de queratina perianexial32.

Figura 5.

Lupus discoide. A) Ausencia de orificios foliculares, tapones córneos o puntos amarillos gigantes (círculo), hiperqueratosis perifolicular grosera (cuadrado) y patrones vasculares aberrantes: capilares gigantes, vasos arboriformes gruesos y telangiectasias finas (flecha). B) Detalle de tapones córneos (círculos) y vasos arboriformes gruesos (flechas).

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La FD cursa típicamente en brotes afectando a varones de mediana edad y característicamente suele comenzar en el vértex33. Los hallazgos tricoscópicos más frecuentes son: pelos en penacho o «tufted hairs» (> 5 pelos emergiendo de una raíz folicular), eritema difuso, hiperqueratosis folicular o descamación tubular amarillenta, áreas blancas cicatriciales, pústulas foliculares, descamación interfolicular y costras serohemáticas33 (fig. 6A-B). La vascularización aparece en forma de vasos arboriformes o asas capilares dilatadas a nivel epidérmico. Los pelos en penacho que típicamente se encuentran en la periferia de la lesión son la característica más específica de la entidad y confiere a estos pacientes el aspecto de «pelo de muñeca»1,17,33.

Figura 6.

A) Foliculitis decalvante: pelos en penacho o tufted hairs (> 5 pelos emergiendo de una raíz folicular) (cuadrado), eritema difuso (flecha) e hiperqueratosis folicular o descamación tubular amarillenta (círculo). B) Detalle de pelos en penacho (cuadrado). C) Celulitis disecante del cuero cabelludo: puntos negros o «pelos cadavéricos» (cuadrado), pelos vellosos (círculo) y pelos rotos (flechas).

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La celulitis disecante del cuero cabelludo (CDCC) es una alopecia cicatricial neutrofílica, infrecuente y más prevalente en la raza negra. Forma parte de la conocida como «tétrada de oclusión folicular» y cursa en brotes de nódulos inflamatorios y abscesos, pudiendo dar lugar a fístulas, típicamente en región occipital. La tricoscopia nos ayuda a un diagnóstico precoz y los hallazgos más característicos son los puntos amarillos, puntos negros o «pelos cadavéricos», pelos vellosos y orificios foliculares vacíos34,35 (fig. 6C). Los puntos amarillos en «3D» superpuestos sobre pelos distróficos, puntos marrones o comedones abiertos como son denominados en varios artículos son los signos más característicos de la CD34. En una fase avanzada se objetivan grandes áreas de atriquia sin ostium foliculares, puntos blancos cicatriciales y alguna pústula perifolicular35.

La alopecia cicatricial central centrífuga (ACCC) es la alopecia linfocítica cicatricial más frecuente en mujeres de raza negra. Clínicamente se manifiesta como una placa alopécica con progresión centrífuga en vértex, que deja pelos solitarios en el centro36. Los hallazgos tricoscópicos más frecuentes son: parches de red de pigmento «en panal de abejas», eritema perifolicular e hiperqueratosis leve y la distribución irregular de los «pinpoint white dots» (salidas de los conductos ecrinos). El halo perifolicular blanquecino es el hallazgo más sensible (94%) y específico (100%), presentándose en fases iniciales y tardías y corresponde a la afectación de la vaina radicular interna con fibrosis concéntrica perifolicular36-39 (tablas 1 y 2).