La infección por el virus de la hepatitisC (VHC) es de distribución mundial. En España la prevalencia es baja (del 0,15% según datos de 2019 del Ministerio de Sanidad)1. La región del Mediterráneo Oriental es actualmente la de mayor prevalencia de hepatitisC crónica, con 12 millones de casos según datos de la OMS2.
Aunque podría considerarse esta infección como algo a priori ajeno al alcance de nuestra especialidad, es relevante en nuestro papel de venereólogos3, y también lo es por su posible afectación primaria o secundaria de la piel. Las manifestaciones cutáneas que más se han relacionado con la infección crónica por VHC incluyen la crioglobulinemia mixta, el liquen plano y la porfiria cutánea tarda. El prurito crónico y el eritema acral necrolítico son entidades posiblemente relacionadas con el VHC4,5.
Con respecto a su vía de transmisión, la mayoría de los pacientes adquieren la infección mediante el uso de drogas por vía parenteral (UDVP)6. La transmisión por transfusiones de sangre se ha reducido desde el comienzo de la realización de cribados en donantes. Otro grupo de riesgo son los trasplantados de órgano sólido. También puede ser transmitida por uso inadecuado de material e infracción de protocolo sanitario (como fallos en las técnicas asépticas o reutilización de jeringuillas)7. La realización de tatuajes y perforaciones, o el uso compartido de artículos de higiene personal (como cepillos de dientes u otros objetos que supongan potencial exposición a sangre), se han asociado a su transmisión. Otra vía de transmisión del virus es la sexual. La práctica de duchas vaginales o rectales y el fisting vaginal o rectal puede aumentar el riesgo de contraer VHC y otras infecciones venéreas8. También el sexo anal (sobre todo receptivo) se ha asociado a infección por VHC, al poder involucrar mayor traumatismo de mucosas y exposición a sangre9. Si bien se han descrito otras vías en el contexto de relaciones sexuales, se consideran de menor riesgo que las anteriormente citadas.
En el contexto de atención venereológica, cabe poner especial atención a conductas de riesgo como UDVP, trabajo sexual y práctica de chemsex. También se considera relevante la infección previa por VIH, pues —entre otras cosas— la coinfección con VHC aumenta la posibilidad de su transmisión perinatal.
Para su cribado, se recomienda:
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Si la situación de riesgo para VHC ha ocurrido hace más de 3meses: solicitar anticuerpos contra VHC. Si estos son positivos, se ha de completar el estudio con la detección de ARN o antígeno de VHC para confirmar infección activa.
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Si ha sido hace menos tiempo, se recomienda solicitar directamente la detección de ARN o antígeno de VHC.
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En personas que viven con VIH, pacientes inmunodeprimidos y pacientes con infección VHC pasada y curada (o erradicada mediante medicación), se recomienda también solicitar directamente la detección de ARN o antígeno de VHC.
Existen diferentes guías clínicas que recogen las recomendaciones de cribado de VHC y su periodicidad. Las tres más empleadas en la región europea y a nivel global son las de los Centers for Disease Control and prevention (CDC)10, la International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI)11 y la British Association for Sexual Health and HIV (BASHH)12. En España seguimos las del Ministerio de Sanidad de España (MSE)13. Las cuatro guías tienen similitudes, pero también tienen algunas discordancias, cuyo análisis merece ser realizado.
Las recomendaciones de las tres guías y sus diferencias quedan reflejadas en la tabla 1. En las siguientes líneas destacamos las cinco más llamativas: 1)Únicamente la guía CDC recomienda cribado universal, en embarazadas y en recién nacidos de madres seropositivas a VHC. 2)Difiere la periodicidad aconsejable de cribado en personas que viven con VIH (PVVIH). 3)IUSTI, CDC y MSE recomiendan el cribado de VHC ante síntomas de hepatitis o elevación de enzimas hepáticas, así como tras un pinchazo por parte de personal sanitario con agujas y otros objetos punzantes o exposición a mucosas o sangre de pacientes seropositivos a VHC. 4)Aunque coinciden en que no es necesaria la realización de cribado de VHC en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) sin otros factores de riesgo, BASHH recomienda hacerlo en caso de candidatos a profilaxis preexposición (PrEP), mientras que IUSTI y MSE lo recomienda en aquellos que tengan algún factor de riesgo (tabla 1). 5)Por último, IUSTI, BASHH y MSE, pero no CDC, recomiendan cribado en personas que practican chemsex, son inmigrantes de regiones endémicas o están institucionalizadas en centros penitenciarios.
Recomendaciones de cribado y su periodicidad según las diferentes guías
| CDC | IUSTI | BASHH | Ministerio de Sanidad (España) | |
|---|---|---|---|---|
| Personas ≥ 18 años | Universal, al menos una vez en la vida (excepto entornos donde la prevalencia detectada es <1%, como España)a | (No especificado) | (No especificado) | No se recomienda el cribado de la infección por el VHC en personas sin exposiciones de riesgo |
| Embarazadas | Sí, durante cada uno de los embarazos (excepto entornos donde la prevalencia detectada sea <1%, como España) | (No especificado) | (No especificado) | (No especificado) |
| Personas que viven con VIH (PVVIH) | Sí (no especificada periodicidad) | Sí, anualmente.Repetir cribado con más frecuencia (hasta 1 vez cada 3 meses) en PVVIH hombres que tienen sexo con hombres y realizan/han tenido:- Prácticas sexuales traumáticas.- Linfogranuloma venéreo (LGV).- Sífilis.- Infección VHC pasada | Sí, en el momento del diagnóstico y anualmente después el mismo | Sí (no especificada periodicidad), en coinfección por VIH y/o VHB |
| Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) | Sí.Deberán realizarse cribados periódicos de VHC los UDVP actuales.Los exusuarios desde hace años deberán hacerlo al menos una vez | Sí, similar a CDC | Sí (no especifica) | Sí, tanto en UDVP como en sus parejas (no especificada periodicidad) |
| Pacientes en hemodiálisis | Sí. Cribados periódicos (sin especificar periodicidad) | (No especificado) | (No especificado) | Sí (sin especificar periodicidad) |
| Análisis con función hepática alterada o síntomas de hepatitis aguda | Sí, al menos una determinación | Sí, al menos una determinación | (No especificado) | Sí, al menos una determinación |
| Receptores de transfusiones o trasplante de órganos | Sí, en:- Receptores de concentrados de factores de coagulación producidos antes de 1987.- Receptores de transfusiones de sangre antes de julio de 1992.- Trasplantados de órgano sólido antes de 1992.- Receptores de sangre de donante posteriormente positivo para VHC | Sí, receptores de sangre antes de 1990 | Sí, en:- Pacientes hemofílicos.- Receptores de sangre antes de 1990 | Sí, en:- Intervenidos con técnicas invasivas con material no esterilizado antes de 1975.- Receptores de sangre o hemoderivados antes de 1990 |
| Personal médico | Sí, tras pinchazo con aguja, objetos punzantes o exposición de mucosas a sangre seropositiva al VHC | Sí, tras pinchazo con aguja con fuente VHC positivo confirmada | (No especificado) | Sí, en casos de exposición laboral, remitiendo a guías correspondientes15,16 |
| Recién nacidos de madres con infección pasada o actual por VHC | Sí | (No especificado) | (No especificado) | Sí |
| Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) o personas con conductas sexuales de riesgo específicas | (No especificado) | No de rutina.Se recomienda repetir cribado una vez al año si existe algún factor de riesgo como:- PVVIH.- Prácticas sexuales traumáticas (fisting).- Diagnóstico de LGV.- Sífilis.- Infección previa por VHC.- Práctica de chemsex | No en HSH sin infección por VIH y sin otros factores de riesgo.Sí en:- Los candidatos a PrEP.- PVVIH con factores de riesgo adicionales | Se indica en personas con:- Prácticas sexuales con riesgo de sangrado, como el fisting- Presencia de ITS con ulceraciones genitales o proctitis |
| Práctica de chemsex | (No especificado) | Sí | Sí | Sí |
| Pareja sexual de paciente VHC positivo | (No especificado) | (No especificado) | Sí | Sí |
| Trabajadores sexuales | (No especificado) | Sí | Sí | (No especificado) |
| Tatuajes | (No especificado) | (No especificado) | Sí | Sí (incluye procedimientos estéticos y similares realizados con instrumental punzante sin las debidas precauciones de seguridad) |
| Inmigrantes de regiones altamente endémicas | (No especificado) | Sí | Sí | Sí, de países con prevalencia media o altab |
| Personas con alcoholismo crónico | (No especificado) | (No especificado) | Sí | (No especificado) |
| Usuarios de cocaína inhalada | (No especificado) | (No especificado) | Sí | Sí |
| Institucionalizados en centros penitenciarios | (No especificado) | Sí, actuales o pasados | Sí, en los ex-institucionalizados | Sí |
El presente artículo y su tabla 1 creemos que resulta útil al permitir una consulta rápida de las guías aplicables en nuestro medio y poner de relieve sus coincidencias y discordancias. Aunque España tenga baja prevalencia, en 2019 se notificaron 1.386 nuevos diagnósticos de VHC14, de ahí que no obviemos la idoneidad de su cribado en situaciones que así lo requieran. Si bien la extrapolación de cualquiera de las tres a nuestro medio parece razonable, podemos tomar ventaja de las diferencias existentes para decidir, de forma crítica e individualizada, lo mejor para cada paciente.
FinanciaciónNo ha sido precisa financiación para la elaboración del presente artículo.
