Original
Efecto de la edad, cohorte y periodo en la incidencia de psoriasis en España: un análisis de 30 años (1990-2019)
Effects of Age, Period, and Cohort on the Incidence of Psoriasis in Spain: A 30-year Review (1990–2019)
L. Cayuelaa, J.J. Pereyra-Rodríguezb,c,
, J.C. Hernández-Rodríguezc, L. Rodríguez Fernandez-Freirec, A. Cayuelad
Autor para correspondencia
a Department of Internal Medicine, Hospital Severo Ochoa, Leganés, España
b Department of Medicine, University of Seville, Seville, España
c Department of Dermatology, Virgen del Rocío University Hospital, Seville, España
d Unit of Public Health, Prevention and Health Promotion, South Seville Health Management Area, Seville, España
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Paradójicamente, a pesar de un aumento del 27% en el número de casos diagnosticados en todo el mundo desde 1990 hasta 2019, la tasa de incidencia estandarizada por edad (ASIR) mostró un ligero descenso del −0,77% anual, que fue consistente en todos los sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esta discrepancia pone de manifiesto la necesidad de seguir investigando los factores que impulsan esta tendencia, como son el aumento de la concientización acerca de esta patología, la mejora en los diagnósticos, los cambios demográficos o las influencias ambientales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos han analizado la incidencia de la psoriasis utilizando predominantemente la edad sin ajustar, y rara vez han examinado los efectos de la edad, el periodo de tiempo y la cohorte. La tendencia descendente plantea interrogantes sobre su correlación con los cambios entre los periodos naturales o cohortes de nacimiento, independientemente del envejecimiento de la población. El análisis edad-periodo-cohorte (A-P-C) está emergiendo como una herramienta importante para descubrir efectos independientes sobre la incidencia de la enfermedad al considerar la edad del paciente, el periodo de tiempo, la cohorte de nacimiento y otros factores que tengan alguna influencia y que suelen omitirse en los estudios transversales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, la prevalencia estimada de la psoriasis aumentó del 1,4% en 2001 al 2,3% en 2013, según el resultado de encuestas telefónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Este aumento se ha atribuido a factores como la evolución de los criterios diagnósticos, el aumento de la concientización y la mejora de los sistemas de notificación, con la introducción de terapias biológicas que pueden afectar a la prevalencia y a los resultados de los pacientes. Lamentablemente, la falta de estudios sobre la incidencia de la psoriasis en España complica la comprensión de esta dinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio pretende llenar este vacío al determinar la incidencia de la psoriasis en España desde 1990 hasta 2019 utilizando la base de datos Global Burden of Disease (GBD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> y el análisis A-P-C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a> para poder determinar el impacto de la edad, el periodo histórico y la cohorte de nacimiento en la incidencia de la psoriasis en España. Esto permitirá comprender mejor la dinámica de la psoriasis en esta región.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diseño del estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio ecológico de tendencias para analizar la incidencia de la psoriasis en España desde 1990 hasta 2019. Este estudio se realizó siguiendo la declaración “Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology” (STROBE) para mejorar la calidad de los informes y garantizar la transparencia metodológica (<a href="https://www.equator-network/">https://www.equator-network</a>.org/reporting-guidelines/strobe/).</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fuentes de los datos</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Incidencia de la psoriasis</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de psoriasis se definieron mediante los códigos L40 y L41 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-10. Los datos sobre la incidencia de la psoriasis, estratificados por grupos de edad y sexo, se obtuvieron de la Herramienta de Resultados de la GBD del Institute for Health Metrics and Evaluation (<a href="https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/">https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/</a>). Para una comprensión más profunda de la metodología de la GBD, se remite a los lectores a los materiales pertinentes publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14,19</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Datos de la población</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de salud de la población de España desagregados por edad, sexo y año (1990-2019) se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística (INE) (disponible en línea: <a href="https://www.ine.es/en/">https://www.ine.es/en/</a>).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Análisis estadístico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó el programa informático Joinpoint (versión 4.9.1.0) para estimar las tasas e identificar cambios significativos (puntos de inflexión) en las tendencias a lo largo del tiempo (disponible en línea: <a href="https://surveillance.cancer.gov/joinpoint/">https://surveillance.cancer.gov/joinpoint/</a>). Se utilizó la configuración predeterminada del software para calcular el cambio porcentual anual (APC) para cada periodo identificado. También se obtuvo el cambio porcentual anual medio (AAPC) desde 1990 hasta 2019, que representa una media ponderada de los APC individuales. Los paralelismos de tendencias entre sexos se evaluaron utilizando la opción de «comparación por pares». Todas las tasas se presentan por 100.000 personas. También se estimó la proporción entre hombres y mujeres. Se utilizaron cambios estadísticamente significativos (valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) para describir las tendencias (por ejemplo, aumento, disminución). Las tendencias no significativas se describieron como «estables» o «sin cambios».</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos A-P-C se evaluaron utilizando las herramientas A-P-C del Instituto Nacional del Cáncer (disponibles en línea: <a href="https://analysistools.nci.nih.gov/apc/">https://analysistools.nci.nih.gov/apc/</a>). Nos centramos en las funciones estimables, incluidas las tasas longitudinales específicas por edad, los cocientes de tasas por periodo y cohorte, y las tendencias locales con tendencia neta.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva longitudinal por edad proporcionó las tasas longitudinales ajustadas específicas por edad en cohortes de referencia ajustadas por desviaciones de periodo, mientras que el riesgo relativo (RR) de periodo (o cohorte) se ajustó por edad y efectos no lineales de cohorte (o periodo) en un periodo (o cohorte) relativo a la referencia. La desviación neta representaba la tendencia logarítmica lineal global por periodo natural y cohorte de nacimiento, indicando el cambio porcentual anual global. A la inversa, las desviaciones locales reflejaban la tendencia log-lineal por periodo natural y cohorte de nacimiento para cada grupo de edad, proporcionando el cambio porcentual anual para cada grupo de edad. Todos los análisis APC utilizaron la edad central, el periodo natural y la cohorte de nacimiento como grupo de referencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que en España se diagnosticaron 2,99 millones de casos de psoriasis entre 1990 y 2019. El incremento medio anual fue mínimo (0,49%), con un aumento ligeramente superior en hombres (0,53%) frente a mujeres (0,44%).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a> La muestra una disminución significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) del ASIR de psoriasis en ambos sexos durante el periodo de estudio, con una disminución media anual de −0,3%. El ASIR de los hombres descendió de 233,2 a 212,6 por 100.000, y el de las mujeres de 243,6 a 222,2. A pesar del descenso, las mujeres se mantuvieron constantes en el ASIR. A pesar del descenso, las mujeres mantuvieron sistemáticamente un ASIR ligeramente superior (ratio hombre/mujer: 0,95). El análisis “Joinpoint” reveló cinco puntos de inflexión en la tendencia a la baja, dividiendo el periodo en seis segmentos con diferentes ritmos de descenso. En particular, el descenso se estabilizó en determinados periodos para ambos sexos (hombres: 2008-2014; mujeres: 1997-2001 y 2008-2013). Curiosamente, el período más reciente (2017-2019) mostró el descenso más pronunciado para ambos sexos (−1,3%/año para los hombres, −1,5%/año para las mujeres).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2</a> La muestra el cambio en las tasas de incidencia de psoriasis en España desde 1990 hasta 2019, examinando tanto la tendencia general (desviación neta) como la variación entre los distintos grupos de edad (desviación local). La desviación neta global, que representa el cambio porcentual medio anual en las tasas ajustadas por edad, mostró un descenso estadísticamente significativo tanto en hombres (−0,2% con IC 95%: −0,22% a −0,18%) como en mujeres (−0,19% con IC 95%: −0,21% a −0,17%). La desviación local se refiere a los cambios específicos por edad en las tasas de incidencia a lo largo del tiempo. En particular, se observó una tendencia descendente constante en la mayoría de los grupos de edad para ambos sexos, lo que sugiere un amplio descenso de la incidencia de la psoriasis en toda la población. Sin embargo, se halló una excepción en el grupo de edad de 25-34 años para los hombres, en los que la desviación local no mostró un descenso estadísticamente significativo. Curiosamente, los descensos más importantes de la desviación local se observaron en los grupos de edad más joven. Entre los hombres, la desviación local pasó del 0% en el grupo de edad de 30-34 años al −+0,37% en el grupo de edad de 10-14 años. Las mujeres mostraron el descenso más pronunciado en el grupo de edad de 5-14 años, con variaciones locales que iban desde −0,05% en el grupo de edad de 25-34 años hasta −0,33% en el grupo de edad de 10-14 años.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3</a> La muestra las curvas longitudinales de edad, las tendencias estimadas del riesgo relativo (RR) de la cohorte y las tendencias estimadas del RR del periodo. Las tendencias longitudinales mostraron un riesgo ligeramente mayor en las mujeres de ciertos grupos de edad (<25 años y 45-69 años). El riesgo de psoriasis aumentó de forma constante con la edad en ambos sexos, alcanzando un máximo en el grupo de 50-54 años y disminuyendo en el grupo de 80-84 años. En España se observó un descenso continuo del riesgo de psoriasis desde 1990 hasta 2019, que afectó tanto a hombres como a mujeres. Las personas nacidas a principios del siglo XXI tenían un riesgo significativamente menor que las nacidas a principios del siglo XX.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de Wald para ambos sexos mostraron significación estadística para todas las desviaciones netas, locales, los efectos de cohorte y los efectos de periodo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Estos resultados ponen en manifiesto una diferencia significativa en la incidencia de la psoriasis en relación con las desviaciones locales y netas, así como con los efectos de edad, periodo y cohorte.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio concuerda con los datos que describen un pequeño descenso en la incidencia notificada de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Sin embargo, la interpretación de estas tendencias puede resultar difícil. El aumento en la concientización entre los profesionales sanitarios y el público en general, junto a una mejor capacidad diagnóstica, podría dar lugar a un mayor número de casos diagnosticados, aun cuando la prevalencia real se mantenga estable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7,14,21</span></a>. La influencia de los factores socioeconómicos en el acceso a la asistencia sanitaria también puede influir en las tendencias observadas en la incidencia de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se observó una incidencia ligeramente superior de psoriasis en las mujeres que en los hombres, aunque la diferencia fue mínima (la proporción entre hombres y mujeres fue de 0,95). Esto concuerda con otros estudios que informan de tasas similares entre sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8,20,24,25</span></a>. En todo el mundo, la incidencia de la psoriasis parece similar en mujeres y hombres (proporción de 1,00 para 1990-2019)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Aunque algunos estudios muestran variaciones en la incidencia y gravedad según el sexo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7,18</span></a>, estas variaciones suelen ser pequeñas, y su importancia clínica sigue sin estar clara.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14,16</span></a>, incluido uno realizado con la población de Lleida, España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, destacan un pico de incidencia de la psoriasis que suele producirse en el grupo de edad de 50-54 años, seguido de un descenso más adelante en la vida, lo que refleja nuestras observaciones para España en su conjunto. Por el contrario, otras zonas muestran una distribución bimodal, caracterizada por dos picos de incidencia distintos en diferentes grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7,8,27</span></a>. El primer pico tiende a manifestarse en la edad adulta temprana, entre los 30 y los 39 años, seguido de un descenso antes de un resurgimiento en años posteriores, normalmente en torno a los 60-69 años. Esto concuerda totalmente con la clasificación aceptada de la psoriasis crónica en placas como «tipo I» (aparición temprana) y «tipo II» (aparición tardía), que se define como la aparición a los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 y >40 años de edad, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Nuestros hallazgos y las investigaciones existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> sugieren una mayor prevalencia de psoriasis de aparición temprana en las mujeres, con un pico al final de la adolescencia y principios de la veintena, frente a los hombres que experimentan un pico más tardío a los treinta años. Se cree que las fluctuaciones hormonales durante la pubertad y la perimenopausia son factores que contribuyen a esta diferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Además, la exposición a ciertos desencadenantes ambientales, como determinados fármacos o sustancias químicas alteradoras endocrinas presentes en algunos cosméticos, podría contribuir a las diferencias observadas entre los sexos en las tasas de incidencia declaradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En particular, un reciente estudio israelí informó de un inicio más temprano, observándose el primer pico incluso antes, a los 25-34 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estos hallazgos subrayan la importancia de tener en cuenta las variaciones relacionadas con la edad en el inicio de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio reveló un descenso significativo de la incidencia de la psoriasis entre los grupos de edad más jóvenes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Curiosamente, la carga global de psoriasis en adultos jóvenes también disminuyó en todo el mundo durante este periodo, pero a ritmos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En particular, el norte de África, Oriente Medio, el África subsahariana occidental y Asia oriental experimentaron el descenso más rápido, mientras que regiones como América Latina tropical, Europa occidental y las regiones de Asia-Pacífico con ingresos elevados mostraron el descenso más lento. Esta última observación podría explicarse en parte por el aumento de la prevalencia de la obesidad - un conocido factor de riesgo de la psoriasis - en estas zonas. Además, países como Japón, Suecia y Somalia mostraron los cambios más significativos en las tasas de incidencia de psoriasis ajustadas por edad entre los jóvenes. Esto podría estar relacionado con factores como el desarrollo económico, los avances en tecnología médica y la mejora de las medidas preventivas y los tratamientos de la psoriasis aplicados en estos países durante el periodo de estudio.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerar los factores que influyen en las tendencias a lo largo del tiempo (efecto de período) y en los distintos años de nacimiento (efecto de cohorte), nuestros hallazgos muestran una disminución de los riesgos relativos similar a la observada en otros países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Esta disminución sugiere una posible reducción de la exposición a factores de riesgo o desencadenantes durante el período observado.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la genética desempeña un papel importante en la susceptibilidad a la psoriasis, los factores ambientales actúan como desencadenantes, iniciando el proceso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. Entre los desencadenantes bien establecidos se encuentran el estrés, las infecciones y determinados fármacos. Aparte de éstos, hay otros factores que contribuyen a la aparición y gravedad de la psoriasis.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los factores genéticos como los ambientales influyen en el desarrollo y la progresión de la psoriasis. Los riesgos genéticos implican variaciones en genes como el HLA-Cw6 y el CARD14. Entre los factores ambientales se encuentran las enfermedades infecciosas (sobre todo la faringitis estreptocócica, que puede desencadenar brotes), el uso de medicamentos (los betabloqueantes y el litio se han asociado al desarrollo o empeoramiento de la psoriasis), y el estilo de vida (la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>, el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y el alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> contribuyen al riesgo y la gravedad de la psoriasis).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que el tabaquismo influye en la aparición de la enfermedad, así como en su progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Los hábitos de fumar en España han cambiado en los últimos años, con un descenso del número de fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Este descenso concuerda con la disminución de la tasa de incidencia de psoriasis en nuestros hallazgos. Aunque no puede establecerse definitivamente una relación causa-efecto a partir de estos datos por sí solos, las investigaciones sugieren que el tabaquismo puede empeorar la psoriasis y aumentar el riesgo de problemas relacionados con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Esto pone de manifiesto los beneficios potenciales de dejar de fumar tanto para el tratamiento de la psoriasis como para reducir el riesgo de comorbilidades asociadas. La concientización sobre los factores de riesgo de la psoriasis a través de la educación sanitaria puede animar a los adultos jóvenes a adoptar hábitos más saludables, reduciendo potencialmente el riesgo de desarrollar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21,39</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es un factor de riesgo bien establecido en la psoriasis, y su creciente prevalencia podría obstaculizar los esfuerzos por reducir la carga de psoriasis, especialmente en ciertas regiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los estudios realizados en España han demostrado una mayor prevalencia de obesidad entre las personas con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, y se ha establecido una asociación confirmada entre el síndrome metabólico (un conjunto de afecciones a menudo relacionadas con la obesidad) y la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Los índices de obesidad registrados en España no han dejado de aumentar desde 1987, manteniéndose por encima del 15% en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Esta preocupante tendencia concuerda con el aumento observado de casos de psoriasis, lo que sugiere que el aumento de los índices de obesidad en España podría ser un factor contribuyente, de forma similar a lo que se ha observado en otros países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educación pública y las campañas de concientización son esenciales para mejorar el conocimiento de la psoriasis, incluidos los factores desencadenantes y las estrategias de tratamiento. De este modo, las personas pueden tomar medidas para evitar los factores desencadenantes, como las lesiones cutáneas y el consumo de determinados fármacos, y mantener un estilo de vida saludable.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque nuestro estudio utilizó un sólido análisis A-P-C y la exhaustiva base de datos GBD para investigar las tendencias de la psoriasis en España, los datos GBD per se tienen limitaciones para poder establecer relaciones causales definitivas entre las tendencias observadas y los posibles factores influyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Estos datos, recopilados a partir de una variedad de fuentes que incluyen investigaciones e informes gubernamentales, varían en calidad y exhaustividad entre regiones, lo que puede afectar a la exactitud de las estimaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La dependencia de los diagnósticos notificados introduce sesgos influidos por las diferencias en el acceso a la atención sanitaria y las prácticas de codificación a lo largo del tiempo. La dependencia de la GBD de datos modelizados, agravada por las variaciones en la calidad de los datos brutos, puede afectar a la fiabilidad de los resultados. En particular, los conjuntos de datos de la GBD no distinguen entre la psoriasis de aparición temprana y tardía, lo que limita el alcance de nuestro análisis.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de estas limitaciones relacionadas con el GBD, nuestro diseño de estudio ecológico -que analiza los datos a nivel de población- plantea la posibilidad de un sesgo ecológico. Esto significa que las asociaciones a nivel poblacional pueden no reflejar las verdaderas relaciones causa-efecto a nivel individual. Los cambios en las prácticas diagnósticas, el acceso a la atención sanitaria o las políticas de salud pública también podrían influir en las tendencias observadas. Por ejemplo, unos criterios diagnósticos más estrictos o un acceso limitado a los dermatólogos podrían dar lugar a una disminución aparente de las tasas de incidencia notificadas, aunque la prevalencia real se mantenga estable. Por el contrario, una mayor concientización o unos tiempos de espera más cortos podrían dar lugar a un aumento percibido. En este estudio no hemos podido ajustar estos posibles factores de confusión.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesita más investigación para explorar la compleja interacción entre los factores genéticos y ambientales que contribuyen a la psoriasis. Los estudios que utilizan datos a nivel individual pueden examinar con más detalle los posibles factores contribuyentes, como los cambios en las prácticas de codificación diagnóstica, los patrones de uso de la asistencia sanitaria y las exposiciones ambientales. Además, los futuros estudios deberían emplear fuentes de datos que diferencien entre la psoriasis de aparición temprana y tardía para profundizar en esta importante distinción. Este enfoque exhaustivo ayudará a dilucidar las razones del descenso observado en las tasas de incidencia de la psoriasis, y contribuirá al desarrollo de estrategias eficaces de prevención y tratamiento.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar más estudios que permitan explorar la compleja interacción de los factores genéticos y ambientales, así como establecer relaciones causales definitivas entre las tendencias observadas y los posibles factores influyentes. Además, los estudios futuros deberían considerar la utilización de fuentes de datos que diferencien entre la psoriasis de inicio precoz y la de inicio tardío, con el fin de profundizar en esta importante distinción.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se ha observado un ligero descenso de los ASIR de psoriasis notificados en España, lo que concuerda con las tendencias mundiales. Este descenso podría deberse a una menor exposición a los factores de riesgo con el paso del tiempo. Sin embargo, la interpretación de estas tendencias es compleja debido a posibles sesgos y limitaciones en los datos utilizados. Se necesitan más investigaciones para explorar los mecanismos subyacentes a estas observaciones y comprender mejor los factores que influyen en la incidencia de la psoriasis en España.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Aprobación ética</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se utilizaron datos anónimos del estudio “Global Burden of Disease” (GBD), de acuerdo con los principios de las buenas prácticas clínicas (GCP, del inglés “good clinical practice”) y la Declaración de Helsinki. Como los datos eran anónimos y no se accedió a información personal, no fue necesario el consentimiento informado de los participantes ni la aprobación de un comité de ética. Además, la adhesión a las directrices para la presentación de informes precisos y transparentes sobre estimaciones sanitarias para la investigación sanitaria de la población (GATHER) salvaguarda la credibilidad e integridad de los resultados.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiación</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigación no recibió subvenciones específicas de organismos de financiación de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Contribución de los autores</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores contribuyeron a la concepción y el diseño del trabajo; la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos; la redacción del trabajo y su revisión crítica en busca de contenido intelectual importante; aprobaron la versión que se publicará; y son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declararon conflictos de intereses en relación con el contenido de este manuscrito</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Disponibilidad de los datos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos que apoyan las conclusiones de este estudio están disponibles abiertamente en: <a href="https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/%20y%20https://www.ine.es/en/">https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/ y https://www.ine.es/en/</a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2272671" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres2272670" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1894109" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres2272669" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" 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id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se llevó a cabo un estudio de tendencia ecológica, analizando las tasas estandarizadas de incidencia de psoriasis en España de 1990 a 2019. Se utilizaron el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> Joinpoint Regression, Versión 5.0.2 - Mayo 2023; Surveillance Research Program, National Cancer Institute y las herramientas A-P-C del Instituto Nacional del Cáncer para identificar tendencias y evaluar los efectos de edad, periodo y cohorte.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entre 1990 y 2019 se diagnosticaron aproximadamente 2,99 millones de casos de psoriasis en España, con un aumento anual promedio del 0,49%. Se observaron disminuciones significativas en las tasas de incidencia estandarizadas por edad (ASIR) para ambos sexos, manteniendo las mujeres consistentemente una ASIR ligeramente más alta. El análisis de Joinpoint reveló múltiples puntos de inflexión en la tendencia descendente, indicando periodos de estabilización. El análisis A-P-C demostró disminuciones significativas tanto en tendencia general como en las tendencias específicas por edad, lo que indica una disminución general en la incidencia de psoriasis en la mayoría de los grupos de edad. Mientras que el riesgo de psoriasis aumentó con la edad, alcanzando su punto máximo en el grupo de edad de 50-54 años, disminuyó después. Además, el análisis reveló una disminución continua en el riesgo desde 1990 hasta 2019 para ambos sexos, con las personas nacidas a principios del siglo XXI mostrando un riesgo significativamente menor en comparación con aquellas nacidas a principios del siglo XX.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El presente estudio observó una ligera disminución en la ASIR de psoriasis reportada en España, posiblemente debido a una reducción en la exposición a factores de riesgo. Sin embargo, las limitaciones en los datos y la complejidad de los factores que influyen en la incidencia de la psoriasis requieren más investigaciones.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aim</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This study aimed to investigate the effects of age, period, and cohort on the incidence of psoriasis in Spain from 1990 through 2019 using the Global Burden of Disease (GBD) database and age-period-cohort (A-P-C) analysis.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We conducted an ecological trend study to analyze the incidence rates of psoriasis in Spain from 1990 through 2019. Joinpoint Regression Program, Version 5.0.2 - May 2023; Surveillance Research Program, National Cancer Institute and National Cancer Institute A-P-C tools were used to identify trends and assess the effects of age, period, and cohort.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">From 1990 through 2019, an estimated 2.99 million cases of psoriasis were diagnosed in Spain, with a mean annual increase of 0.49%. Significant decreases in age-standardized incidence rates (ASIR) were reported for both sexes, with women consistently maintaining a slightly higher ASIR. Joinpoint analysis revealed multiple turning points in the downward trend, indicating periods of stabilization. A-P-C analysis demonstrated significant declines in both net (overall trend) and local drift (age-specific trends), indicating a broad decrease in the incidence of psoriasis across most age groups. While the risk of psoriasis increased with age, peaking in the 50–54 age group, it declined thereafter. Furthermore, the analysis revealed a continuous decline in risk from 1990 through 2019 for both sexes, with individuals born in the early 21st century exhibiting a significantly lower risk vs those born in the early 20th century.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusion</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This study observed a slight decline in the reported psoriasis ASIR in Spain, potentially due to reduced exposure to risk factors. However, limitations in data and the complexity of factors influencing the incidence of psoriasis require further research.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Aim" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1638 "Ancho" => 3305 "Tamanyo" => 273513 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tasas de incidencia estandarizadas por edad (todas las edades) y tendencias estimadas mediante análisis “Joinpoint” para la psoriasis en España, por sexo, 1990-2019.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1253 "Ancho" => 2470 "Tamanyo" => 201626 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desviación local y neta para la incidencia de psoriasis en España desde 1990 hasta 2019 tanto en hombres como en mujeres.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1759 "Ancho" => 3187 "Tamanyo" => 265210 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados del modelo edad-periodo-cohorte (A-P-C) para la incidencia de psoriasis en España (1990-2019), separando los efectos de la edad, de periodo y de cohorte por sexo.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Hipótesis nula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">df \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chi-cuadrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chi-cuadrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desviación neta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">351,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">367,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas las desviaciones por edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43728,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44703,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas las desviaciones de periodo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas las desviaciones de cohorte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">230,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">149,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas las RR de periodo RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">417,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">428,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas las RR de cohorte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">572,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">538,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas las deviaciones locales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaciones netas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">225,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">144,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3690594.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prueba chi-cuadrado de Wald para los parámetros estimables en el modelo edad-período-cohorte</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "fig0020" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 669 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 143103 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P.A. 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