Cuidado de la herida quirúrgica tras cirugía dermatológica. Una actualización y revisión narrativa

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Además, las IHQ son en general leves y de tratamiento simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">2</a>.El proceso fisiológico de cicatrización de las heridas es complejo, intervienen neutrófilos, macrófagos, fibroblastos y queratinocitos, y consta de varias fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En los últimos años, algunos estudios han sugerido que el microbioma cutáneo tendría también un papel importante en el proceso de cicatrización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">4</a>. El cuidado de la herida poscirugía dermatológica es un tema controvertido, y no existe un protocolo universalmente aceptado. Múltiples estudios muestran una amplia variabilidad en las indicaciones, ya sea en los antisépticos a utilizar, uso de antibióticos tópicos, tipo de apósitos y frecuencia de las curas, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El objetivo de este trabajo es revisar los procedimientos y los productos indicados en el cuidado de la herida poscirugía dermatológica, y discutir la evidencia que los avala.MétodosRealizamos una revisión narrativa de la literatura, buscando en agosto del 2023 en Pubmed y Google Scholar los términos en español e inglés: «cirugía dermatológica»; «curas»; «cuidado de herida quirúrgica»; «injerto de piel»; «cierre directo»; «cierre por segunda intención»; «biomembrana»; «antibióticos tópicos»; «petrolatum»; «vaselina». Se incluyeron estudios clínicos prospectivos y retrospectivos, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se seleccionaron los artículos según su relevancia. Se excluyeron reportes de casos clínicos aislados.ResultadosHumectantes y antibióticos tópicosUna revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 4 ensayos clínicos (EC) aleatorizados (ECA) con un total de 4.170 extirpaciones, evaluó las tasas de IHQ tras cirugía dermatológica comparando la utilización de antibióticos tópicos versus vaselina o parafina, sin encontrar diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">2</a>. Un metaanálisis reciente tampoco encontró diferencias en las tasas de IHQ en cirugía dermatológica, oftalmológica, ortopédica y cardiotorácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">6</a>. Previamente, una revisión de la base Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">7</a> había concluido que el uso de antibióticos tópicos podría reducir el riesgo de IHQ respecto a no usarlos o a utilizar antisépticos, pero se incluyeron además de procedimientos dermatológicos, apendicectomías, cesáreas, cirugía traumatológica y cardiotorácica. Un ECA en 231 pacientes intervenidos de cirugía dermatológica (no incluido en las revisiones sistemáticas previas), evaluó la aplicación de un gel de silicona tópica versus un ungüento con 3 antibióticos (bacitracina, neomicina y polimixina B). Se reportó una similar incidencia de IHQ. El riesgo de dermatitis de contacto fue significativamente superior en el grupo con antibióticos tópicos (19%), que en el grupo con silicona (0%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Un estudio prospectivo comparó en 76 pacientes sometidos a cirugía de Mohs, la aplicación de vaselina, versus un ungüento reparador (Aquaphor®), versus ningún ungüento. Observaron una mayor incidencia de costras en el grupo sin ungüento, y mayor incidencia de eritema e inflamación en el grupo con ungüento reparador. Ambas diferencias fueron significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">9</a>.Inicio y frecuencia de las curasGeneralmente se recomienda mantener la herida cubierta durante las primeras 48h. Sin embargo, un ECA multicéntrico (n=857) evaluó en pacientes sometidos a cirugía dermatológica el riesgo de IHQ entre la retirada precoz del apósito y baño con agua y jabón a las 12h poscirugía, versus la tardía a las 48h, no encontrando diferencias significativas en la tasa de IHQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">10</a>.Una encuesta realizada a 64 pacientes sometidos a cirugía de Mohs, reportó que los apósitos hidrocoloides aplicados durante una media de 6,4 días sin destapar, se asociaba a mayor comodidad, mejor aspecto de la cicatriz, y mayor satisfacción que las curas convencionales diarias. Complicaciones como infecciones, fiebre y dolor fueron similares en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">11</a>. Asimismo, estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía dermatológica en las piernas, donde se realizaban curas cada semana (utilizando vendajes compresivos y óxido de cinc), no mostraron una mayor tasa de IHQ que las curas convencionales diarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">12</a>.ApósitosTradicionalmente se han utilizado gasas, vendas y algodón para la cobertura de heridas posquirúrgicas. Más recientemente se han desarrollado apósitos avanzados como: películas interfases, espumas, hidrogeles, hidrocoloides y alginatos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La frecuencia de cambio depende del tipo de apósito, pero el objetivo de su uso es poder espaciar las curas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">13</a>. Un estudio prospectivo que incluyó 226 heridas de pequeño tamaño con cierre por segunda intención, como afeitados (shaves) y punch de 3mm, mostró que el uso de apósitos oclusivos avanzados se asociaba a una reducción del tiempo de reepitelización y del dolor, respecto a los tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">14</a>. Además, como ya se ha mencionado, el apósito hidrocoloide mantenido alrededor de una semana fue preferido por los pacientes frente a las curas convencionales diarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">11</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>AntisépticosNo hemos encontrado estudios que comparen el uso de antisépticos o detergentes como jabón, povidona yodada, peróxido de hidrógeno, clorhexidina y solución alcohólica, entre otros, para la cura de heridas quirúrgicas dermatológicas.Se ha sostenido durante años que la povidona yodada podría ser tóxica in vitro para los fibroblastos y queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">15</a>, pero no se ha demostrado un retraso de la cicatrización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">16-19</a>. Una revisión sistemática describió que el yodo era superior a otros agentes antisépticos (como crema de sulfadiazina de plata) y a apósitos no antisépticos en disminuir la carga bacteriana, y no se asoció a alteración de la cicatrización, ni a prolongación del tiempo de curación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">20</a>.Terapia de presión negativaLa terapia con presión negativa (TPN) puede ser útil en el manejo de heridas, y presentaría diversas ventajas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). En heridas quirúrgicas con cierre primario no ha demostrado una utilidad significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">21</a>. Encontramos solo un estudio en cirugía dermatológica: un ECA en 49 pacientes con injertos en las piernas postextirpación de cáncer cutáneo, que comparó las tasas de éxito del injerto con TPN versus vendaje más reposo. No se reportan diferencias significativas entre ambos grupos a las 6 ni a las 12 semanas de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">22</a>. Sin embargo, un metaanálisis que incluyó 10 ECA con 488 pacientes con injertos cutáneo de espesor parcial (ICEP) por distintas indicaciones (quemaduras, heridas traumáticas, heridas crónicas en piernas y exéresis oncológicas en piernas), describió diferencias significativas en el porcentaje de injerto viable, además de reducción del tiempo (9,18 días versus 12,5 días en el grupo control) y menor riesgo de reintervención con TPN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">23</a>. Resultados similares se reportaron en un metaanálisis previo que incluía 5 estudios de cohortes y 7 ECA (653 pacientes en total)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">24</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Respecto a la combinación de TPN con xenoinjertos (biomembranas), un ECA con 36 pacientes con heridas con hueso o tendón expuestos, comparó la aplicación de la biomembrana Integra® versus la biomembrana en combinación con TPN. Observaron resultados significativamente superiores con TPN, y en menor tiempo (p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">25</a>.Situaciones especialesCuidado de la herida quirúrgica con injerto cutáneoTradicionalmente, se ha empleado como técnica de refuerzo el apósito compresivo suturado tie-over bolster dressing (ACS). Se han descrito múltiples alternativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>), destacando la cobertura no reforzada, especialmente en injertos de hasta 5,5cm, con resultados comparables al ACS. Como ventajas destacan ahorro de tiempo quirúrgico y mayor comodidad para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">26-29</a>. Se cubre el injerto con un apósito no adhesivo, con o sin otro apósito de contacto no adhesivo o una gasa impregnada enrollada sobre el injerto. Se puede fijar con bandas estériles, venda elástica o apósito adhesivo.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>No hemos encontrado estudios que comparen directamente los resultados entre distintos materiales, ni entre tipos de curas tras la cobertura con injertos cutáneos en cirugía dermatológica.Heridas de la zona dadora de injerto cutáneoUna revisión sistemática que incluyó 35 estudios que comparaban distintas modalidades de curas en la zona dadora de ICEP, la mayoría comparando la cura seca (con gasas) versus apósitos avanzados, reportó un mejor control del dolor y una cicatrización más rápida en el segundo grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">30</a>. Dos revisiones sistemáticas previas arrojaron resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">31</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">32</a>. Un ECA multicéntrico con 288 pacientes con defectos de sitio dador de injerto, principalmente del muslo y >10cm2, comparó apósitos de alginato, películas (films), gasas, hidrocoloides, hidrofibra® y silicona. Observaron que el tiempo de reepitelización con apósitos hidrocoloides fue 7 días menor que con otros apósitos. La tasa de IHQ con gasas fue el doble que con otros apósitos (riesgo relativo: 2,38; IC: 1,14-4,99)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">33</a>.Heridas cubiertas con xenoinjertos dérmicosLas biomembranas o xenoinjertos dérmicos se utilizan para cubrir defectos complejos. Promueven la neovascularización del lecho que posteriormente facilitará la reepitelización por segunda intención, la cobertura con injertos cutáneos o con colgajos. Este proceso normalmente tarda 14-21 días. La biomembrana debe mantenerse cubierta por una capa protectora externa, normalmente de silicona. No hemos encontrado estudios clínicos sobre el tipo de curas a realizar durante este periodo. Las marcas comerciales recomiendan una cobertura oclusiva con antimicrobianos durante los primeros 5-7 días, similar a un injerto cutáneo. Se desaconseja el contacto del injerto con agentes de desbridamiento enzimáticos como colagenasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">34</a>.Heridas quirúrgicas con cierre por segunda intenciónLas heridas con cierre por segunda intención (HCSI) poscirugía dermatológica no se asocian a un mayor riesgo de IHQ que el cierre directo, según los resultados de una reciente revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">35</a>. En una extensa revisión de Cochrane (14 centros, n=886), se sugiere una disminución del riesgo de IHQ en HCSI con antibióticos tópicos. Sin embargo, los estudios incluidos eran de pequeño tamaño y con dispares tipos de heridas (postamputación del pie diabético, cirugía de seno pilonidal y de hemorroides, abscesos, complicaciones poscesárea y colostomías)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">36</a>.Una revisión sistemática incluyó 13 ECA que comparaban diferentes coberturas (gasas, espuma, polvos, alginato e hidrocoloide) en HCSI. Las heridas incluidas eran de exéresis de quistes pilonidales, complicaciones posquirúrgicas abdominales y amputaciones en piernas. En general, los pacientes presentaron mayor dolor y menor satisfacción con el uso de gasas. El apósito de espuma pareciera ser superior a la gasa convencional, en términos de satisfacción del paciente, reducción del dolor y de cuidados de enfermería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">37</a>.Heridas quirúrgicas en las piernasMúltiples estudios han descrito una mayor tasa de complicaciones tras cirugía dermatológica bajo la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">38</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). Recientemente, un estudio retrospectivo que incluyó 23.121 extirpaciones en cirugía dermatológica mostró que esta localización se asociaba a mayor riesgo de IHQ (odds ratio [OR]: 1,908; IC: 1,126-3,235), y a mayores tasas de dehiscencia (OR: 4,037; IC: 2,654-6,140), la cual se incrementaba notoriamente, si además el paciente tenía ≥80 años (OR: 9,632; IC: 5,635-16,464)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Los estudios sobre las curas poscirugía dermatológica en las piernas son escasos. Hemos encontrado 2 estudios retrospectivos en los cuales se ha utilizado óxido de cinc junto a compresión. Un estudio reciente (n=80) evaluó el tiempo hasta la curación completa de la herida quirúrgica con cierre primario en individuos sujetos a extirpación de lesiones cutáneas en las piernas. Compararon un grupo con curas convencionales (gasas y apósitos no adherentes) versus otro grupo con gasas impregnadas en óxido de cinc y compresión con un vendaje elástico (se realizaba el cambio de vendaje semanalmente). A los 19 días, el 66% de los pacientes del primer grupo y el 92% del grupo con óxido de cinc más compresión habían alcanzado la curación completa (p<0,001). El 14% del grupo con curas convencionales presentó complicaciones, mientras que ningún individuo con óxido de cinc más compresión las tuvo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">12</a>. Resultados similares se encontraron en un pequeño ensayo clínico (n=10) en pacientes con heridas posquirúrgicas dejadas por segunda intención, utilizando la bota de Unna (un vendaje con vendas impregnadas de óxido de cinc). El vendaje se cambiaba semanalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">39</a>.En cuanto al rol de la compresión, una reciente revisión sistemática de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">40</a> encontró 2 estudios que evaluaban su rol en las curas poscirugía dermatológica: el ensayo clínico previamente comentado que utilizó la bota de Unna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">39</a>, y un estudio retrospectivo (n=366) que reveló que la compresión pre y posquirúrgica se asociaba a una menor tasa de complicaciones (OR: 0,67), pero sin alcanzar una diferencia estadísticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">41</a>.DiscusiónEn general, la evidencia sobre las curas tras cirugía dermatológica es limitada. Algunas recomendaciones provienen de otras especialidades, las cuales realizan procedimientos que pueden tener tasas de complicaciones superiores, con lo cual estas recomendaciones pueden no ser extrapolables.Hemos encontrado una amplia variabilidad de recomendaciones posquirúrgicas entre dermatólogos. Un estudio analizó 169 protocolos de curas de 119 centros, la mayoría estadounidenses. El 84% recomendaba la aplicación de productos a base de vaselina, específicamente vaselina (75%) y Aquaphor® (43%). El 43% indicaba antibióticos tópicos, mientras que el 24% lo desaconsejaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">5</a>. Una encuesta reciente con 196 dermatólogos cirujanos mostró que el 95% indicaba algún antiséptico para el cuidado de la herida quirúrgica, mayoritariamente aseo con agua y jabón (65%), seguido de otros antisépticos no especificados, agua oxigenada, ácido acético y clorhexidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">42</a>.El apósito ideal debería ser hemostático; protector contra infecciones; inmovilizador; húmedo, y absorbente del exudado sobrante. Los estudios comparativos de gasas versus apósitos avanzados provienen principalmente de cirugía general y de heridas crónicas o traumáticas. En general, no se han demostrado diferencias en el tiempo de curación, resultado estético, ni IHQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">13</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">43</a>. En dermatología, la evidencia es limitada, aunque podrían ser más cómodos para el paciente y requerir menor cantidad de curas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">11</a>, pero con coste más elevado.Dermatología es una de las especialidades que más prescribe antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">44</a>. El uso de antibióticos tópicos profilácticos no estaría indicado en heridas quirúrgicas dermatológicas limpias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">45-48</a>. Además de no ser beneficiosos, su uso puede relacionarse con resistencias bacterianas y desarrollo de eccema alérgico de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">8</a>. Incluso se ha observado necrosis de la herida con el uso de mupirocina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">46</a>. En general, en su lugar son preferibles la vaselina o la silicona tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">49</a>.En HCSI e injertos cutáneos, pese a la falta de evidencia, podría utilizarse un emoliente como vaselina y una cobertura oclusiva o semioclusiva, para evitar la desecación e infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">50</a>. Habitualmente, se recomienda que los injertos cutáneos permanezcan cubiertos hasta los 5-7 días. Una vez retirado el apósito, se sugiere mantener la herida hidratada y limpia. Una encuesta a 294 cirujanos de Mohs reveló que la mayoría indicaba para las curas vaselina o Aquaphor® (64 y 38%, respectivamente), y que más del 85% no cambiaba esta indicación en HCSI o injertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">51</a>.En heridas posquirúrgicas bajo la rodilla, parece ser una buena opción la combinación de óxido de cinc y vendaje compresivo. La compresión está ampliamente recomendada en el manejo de las úlceras venosas en esta localización, aunque su evidencia en heridas quirúrgicas es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">12</a>. En un estudio reciente, solo el 7,5% de los pacientes con heridas quirúrgicas dermatológicas bajo la rodilla recibieron compresión postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">52</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> resume recomendaciones y su nivel de evidencia, en el manejo de la herida tras cirugía dermatológica.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>En general, los pacientes siguen las instrucciones de curas tras cirugía dermatológica. Sin embargo, una considerable proporción de pacientes, especialmente de edad avanzada, presentan dificultades para comprenderlas, subrayando la necesidad de explicarlas adecuadamente y adaptadas a su realidad social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">53</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">54</a>.LimitacionesEsta revisión está limitada por ser una revisión narrativa y no sistemática de la literatura. Los estudios incluidos son metodológicamente heterogéneos y en muchos casos, no existen estudios comparativos entre los diversos agentes/procedimientos. Así mismo, los ensayos clínicos sobre el tema son escasos.ConclusionesExiste una importante variabilidad en las recomendaciones del cuidado de la herida posquirúrgica en dermatología. La evidencia sobre la superioridad de los distintos agentes y técnicas es, en la mayoría de casos, limitada. Sin embargo, existe evidencia suficiente para desaconsejar el uso de antibióticos tópicos profilácticos. La utilización de vaselina o gel de silicona ofrece resultados similares, con menores tasas de complicaciones. Los apósitos avanzados pueden ser más cómodos que los convencionales al poderse espaciar su recambio, aunque sin superioridad en cuanto a tiempo de curación e incidencia de IHQ. En cuanto a las HCSI, los apósitos de espuma parecieran ser superiores a las gasas convencionales. Se requieren estudios prospectivos comparativos para poder entregar recomendaciones basadas en la evidencia.FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2202210" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1848102" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2202209" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1848103" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Humectantes y antibióticos tópicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Inicio y frecuencia de las curas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Apósitos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antisépticos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Terapia de presión negativa" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Situaciones especiales" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Cuidado de la herida quirúrgica con injerto cutáneo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Heridas de la zona dadora de injerto cutáneo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Heridas cubiertas con xenoinjertos dérmicos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Heridas quirúrgicas con cierre por segunda intención" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Heridas quirúrgicas en las piernas" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Limitaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-11-27" "fechaAceptado" => "2024-05-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1848102" "palabras" => array:6 [ 0 => "Curas" 1 => "Herida quirúrgica" 2 => "Cirugía dermatológica" 3 => "Cirugía de Mohs" 4 => "Apósitos" 5 => "Injertos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1848103" "palabras" => array:5 [ 0 => "Wound care" 1 => "Dermatologic surgery" 2 => "Mohs surgery" 3 => "Dressings" 4 => "Grafts" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La cirugía dermatológica asocia un riesgo de complicaciones muy bajo. No existe un protocolo universalmente aceptado sobre las recomendaciones de curas poscirugía dermatológica. En esta revisión narrativa, discutimos la evidencia sobre productos y procedimientos para el cuidado de la herida quirúrgica. En general, encontramos escasos estudios y en muchas ocasiones, falta de diferencias estadísticamente significativas, posiblemente dada la baja tasa de complicaciones. Discutimos la evidencia sobre cuándo iniciar las curas y su frecuencia, el tipo de ungüento a aplicar, los antisépticos y el tipo de apósito a utilizar. Pese a los escasos estudios sobre las curas tras cirugía dermatológica, existe evidencia suficiente para desaconsejar la utilización de antibióticos tópicos profilácticos. También analizamos la evidencia publicada sobre el cuidado de la herida quirúrgica en situaciones especiales, como son los injertos cutáneos, las zonas dadoras de injertos cutáneos de espesor parcial, los xenoinjertos/biomembranas y las heridas quirúrgicas en las piernas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Dermatologic surgery is associated with a very low risk of complications. There is no widely accepted, evidence-based protocol with recommendations for postoperative wound care after dermatologic surgery. In this narrative review, we will be discussing the evidence on surgical wound care products and procedures. Overall, we found relatively few studies and, in many cases, a lack of statistically significant differences, possibly because of the low rate of complications. We’ll be discussing the evidence on when we should initiate wound care procedures and their frequency, the type of ointment and antiseptics that should be applied, and the type of dressings that should be used. Despite the very few studies available on postoperative wound care following dermatologic surgery, there is sufficient evidence as to not recommend the use of prophylactic topical antibiotics. We also analyze the currently available evidence on surgical wound care in special situations, such as management of skin grafts, partial skin graft donor sites, xenografts/biomembranes, and surgical wounds to the legs." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fases comunes en las heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">55</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemostasia e inflamación precoz (los primeros 4-6 días).Quimiotaxis y activación macrofágica (a partir de las 48-96h).Fase proliferativa: reepitelización, angiogénesis y granulación (días 4 al 14).Maduración y remodelación (día 8 al 1 año). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El vaso sanguíneo lesionado se contrae y el endotelio y las plaquetas cercanas activan la cascada de coagulación. El coágulo libera citoquinas y factores de crecimiento que inician la respuesta inflamatoria.El coágulo reclutará neutrófilos, que liberarán sustancias proteolíticas que degradarán bacterias y exceso de tejido. El cúmulo de mediadores inflamatorios activarán los macrófagos, los cuales participarán en el inicio de la angiogénesis.La epitelización es estimulada inicialmente por los fibroblastos y se produce desde el epitelio de los bordes hacia el interior de la herida.El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF, principalmente secretado por queratinocitos en respuesta a la hipoxia) estimula la neoformación de vasos capilares. La hipoxia en las células endoteliales promueve la secreción de óxido nitroso, el cual produce vasodilatación.Los fibroblastos migran a la herida, se activan y sintetizan colágeno, proliferan y se transforman en miofibroblastos (que producirán contracción de la herida).Inicialmente, la matriz se compone principalmente de fibrina y fibronectina. A continuación, los fibroblastos sintetizan una matriz provisional y desorganizada de glicosaminoglicanos, proteoglicanos y otras proteínas. Finalmente, esta matriz temporal es reemplazada por una matriz más fuerte y organizada, formada por colágeno. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fases particulares de los injertos cutáneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase de imbibición plasmática (primeras 24-48h).Inosculación (48-72h).Neovascularización y fenómeno puente de flujo sanguíneo entre el lecho y el injerto (hasta 4-7 días).Reepitelización (desde el 4.°-8.° día hasta varias semanas después). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se fija el injerto al lecho receptor, permitiéndole absorber el exudado y mantenerse hidratado y nutrido durante la fase avascular.Anastomosis entre el lecho receptor y los vasos de la dermis del injerto. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3593862.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Proceso fisiológico de curación de heridas" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CMM: cirugía micrográfica de Mohs; ECA: ensayo clínico aleatorizado; IHQ: infección de la herida quirúrgica; N.°: número." 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Estas fueron del 3,5, 4,7 y 4,8%, respectivamente; p=0,590).- No hubo diferencias en el dolor postoperatorio, el grado de molestias o el nivel general de satisfacción con el tratamiento. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heal et al., 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">56</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">972 cirugías dermatológicas menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se comparó la aplicación de parafina versus pomada de cloranfenicol. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- La incidencia de IHQ en el grupo con cloranfenicol (6,6%) fue significativamente inferior que en el grupo de control (11,0%) (p=0,010). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taylor et al., 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">47</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio prospectivo cruzado (tipo split-face) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 pacientes a los cuales se les había legrado 2 lesiones de papulosis nigra faciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se comparó la aplicación de pomada reparadora (Aquaphor®) en una lesión versus pomada antibiótica (polymyxin B/bacitracina) en otra lesión del mismo paciente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- No se reportó ninguna IHQ.- No observaron diferencias en eritema, edema, reepitelización, formación de costras, hiperpigmentación, irritación o dolor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Draelos et al., 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">48</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio prospectivo cruzado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 pacientes a los cuales se les había legrado 2 queratosis seborreicas del tronco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se comparó la aplicación de pomada reparadora (Aquaphor®) en una lesión versus pomada antibiótica (polymyxin B/bacitracina) en otra lesión del mismo paciente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- No se reportó ninguna IHQ.- No observaron diferencias en eritema, edema, reepitelización, formación de costras.- Se reportó mayor irritación subjetiva en el grupo con antibióticos en la semana 1.- Se reportó un caso de dermatitis alérgica de contacto con antibióticos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benedetto et al., 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">231(67 sometidos a CMM y 164 a otros procedimientos dermatológicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se comparó la aplicación de un gel de silicona (Stratamed®) versus un producto con 3 antibióticos tópicos (Neosporin®). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- No hubo diferencias significativas en las tasas de IHQ.- El producto con antibióticos asoció un 19% de dermatitis de contacto (0% en el de silicona) (p<0,001).- El tiempo de curación y la calidad del tejido fueron superiores con el gel de silicona. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3593864.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios prospectivos que evalúan el uso de antibióticos tópicos en la tasa de infección de la herida posprocedimientos dermatológicos" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Composición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia de cambio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Film \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capa de poliuretano o copoliéster con soporte adhesivo acrílico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Permeable a gases, pero impermeable al agua y a las bacterias.- Muy hidratante, nula capacidad absorbente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heridas secas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pocas veces a la semana, hasta 7 días. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidrogel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polímeros de almidón reticulados en el 80-90% base agua.Están disponibles en forma de geles fluidos, láminas flexibles y gasa impregnada.No incluyen soporte adherente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Semipermeables a gases y fluidos.- Muy hidratante. Promueve el desbridamiento autolítico, la granulación y la reepitelización.- Limitada capacidad absorbente.- Reducen la temperatura unos 5°C, por lo que pueden disminuir la percepción de dolor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heridas con exudado leve o secas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 1-3 días, en función del estado de hidratación de la herida.Se debe tener cuidado con la posible maceración de la piel alrededor de la herida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidrocoloide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Matriz hidrofílica y adherente de polímeros como gelatina y pectina entre otros, con una capa externa de poliuretano. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Semipermeable al agua y al gas, pero impermeable a fluidos y bacterias.- Hidratante. Promueve el desbridamiento autolítico, la angiogénesis, la granulación y la reepitelización. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heridas con exudado leve a moderado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una vez al día al principio y después cada 3 y hasta 7 días. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espuma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poliuretano opaco o polímero parecido a una esponja con un soporte semioclusivo e hidrofóbico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Permeable a gases, pero impermeable al agua y a las bacterias.- Muy absorbentes.- Proporcionan amortiguación y aislamiento térmico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Heridas con exudado moderado/severo.- Heridas cubiertas por tejido de granulación o piel.- Sitio donante de injerto.- Segunda intención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde una vez al día hasta una o 2 veces a la semana. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alginato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibras de ácido algínico (parecido a la celulosa, pero de origen marino) cubiertas por sales de calcio y sodio.No incluyen soporte adherente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Muy absorbentes. No hidratan.- Los iones de sodio del exudado son intercambiados por calcio del apósito, formándose un gel hidrofílico.- El calcio del apósito activa la protrombina y la cascada de coagulación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Heridas muy exudativas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A partir de la semana o hasta que el gel pierde viscosidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3593865.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Los apósitos de espuma han demostrado beneficio en las heridas quirúrgicas por segunda intención, en cuanto a reducción del tiempo de curación, del dolor, y de los actos de enfermería, al compararse con gasas convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">37</a>. Fuente: Axibal y Brown<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">13</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de apósitos avanzados" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Mecanismo de acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">57</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Ventajas potenciales en el cuidado de la herida posquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">58</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Aumenta el flujo capilar- Promueve el tejido de granulación- Disminuye la carga bacteriana- Mantiene un ambiente húmedo- Extrae el exudado sobrante- Fomenta la contracción de la herida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Reduce las fuerzas de cizallamiento- Restringe la formación de seroma y hematoma- Puede incrementar la comodidad del paciente- Puede disminuir el tiempo de epitelización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3593861.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mecanismo de acción y ventajas potenciales de la terapia con presión negativa en el cuidado de la herida posquirúrgica" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Técnica de fijación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Material en contacto con el injerto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Apósito compresivo suturado (ACS)- Sutura continua de refuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">59</a>- Refuerzo con Telfa® y grapas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">26</a>- Refuerzo con espuma de poliuretano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">60</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">61</a>- Cobertura no reforzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">7-9</a>- Suturas de hilvanado colchoneras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">62</a>- Sutura «en sándwich» para defectos del ala nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">63</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Gasas impregnadas con vaselina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">63</a>- Gasas impregnadas con antibióticos o con povidona yodada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">19</a>- Gasas impregnadas de tribromofenato de bismuto (XeroformTM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">29</a>- Apósitos de contacto no adhesivo (MepitelTM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">7-9</a>- Gomaespuma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">60</a>- Esponjas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">60</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3593860.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Técnicas de fijación de los injertos cutáneos y materiales en contacto con el injerto" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuentes: Rosengren et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">64</a>, Schlager et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">35</a> y Pynn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">38</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Características de la herida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Características del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Localización de la herida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Complejidad de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Contaminación bacteriana- Pelo alrededor- Extensa enfermedad inflamatoria cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Diabetes- Obesidad- Hábito tabáquico- Insuficiencia renal crónica- Portador de S. aureus nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Por debajo de la rodilla- Ingles- Genitales- Nariz- Oreja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Duración prolongada- Realización de colgajos- Utilización de injertos- Cicatriz más larga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3593859.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores asociados a mayor riesgo de infección de la herida quirúrgica" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "TPN: terapia de presión negativa." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No utilizar antibióticos tópicos profilácticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicar vaselina como humectante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicar gel de silicona como humectante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lavar la herida de forma precoz, a las 12h poscirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilizar preferiblemente apósitos avanzados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilizar antisépticos en las curas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilizar TPN sobre xenoinjertos (biomembranas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Usar apósitos hidrocoloides en la zona dadora de injerto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Usar cobertura no reforzada sobre injertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilizar vendaje compresivo en las piernas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3593863.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Según la guía de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones a considerar en el manejo de la herida tras cirugía dermatológica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:64 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Complications in dermatologic surgery: A case-control study exploring factors associated with postsurgical infection and wound dehiscence in a large national group practice" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "T.P. 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Dermatología Práctica

Cuidado de la herida quirúrgica tras cirugía dermatológica. Una actualización y revisión narrativa

Postoperative Wound Care in Dermatologic Surgery: Update And Narrative Review

A. Sanchez-Puigdollersa,b, A. Tollb, D. Morgado-Carrascob,c,

Autor para correspondencia

morgadodaniel8@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Servicio de Dermatología, Hospital Sagrat Cor, Barcelona, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, España

c Servicio de Dermatología, Hospital de Figueres, Fundació Salut Empordà, Figueres, Girona, España

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intervienen neutr&#243;filos&#44; macr&#243;fagos&#44; fibroblastos y queratinocitos&#44; y consta de varias fases&#58; inflamatoria&#44; proliferativa y de remodelaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; algunos estudios han sugerido que el microbioma cut&#225;neo tendr&#237;a tambi&#233;n un papel importante en el proceso de cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El cuidado de la herida poscirug&#237;a dermatol&#243;gica es un tema controvertido&#44; y no existe un protocolo universalmente aceptado&#46; M&#250;ltiples estudios muestran una amplia variabilidad en las indicaciones&#44; ya sea en los antis&#233;pticos a utilizar&#44; uso de antibi&#243;ticos t&#243;picos&#44; tipo de ap&#243;sitos y frecuencia de las curas&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es revisar los procedimientos y los productos indicados en el cuidado de la herida poscirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; y discutir la evidencia que los avala&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una revisi&#243;n narrativa de la literatura&#44; buscando en agosto del 2023 en Pubmed y Google Scholar los t&#233;rminos en espa&#241;ol e ingl&#233;s&#58; &#171;cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#187;&#59; &#171;curas&#187;&#59; &#171;cuidado de herida quir&#250;rgica&#187;&#59; &#171;injerto de piel&#187;&#59; &#171;cierre directo&#187;&#59; &#171;cierre por segunda intenci&#243;n&#187;&#59; &#171;biomembrana&#187;&#59; &#171;antibi&#243;ticos t&#243;picos&#187;&#59; &#171;petrolatum&#187;&#59; &#171;vaselina&#187;&#46; Se incluyeron estudios cl&#237;nicos prospectivos y retrospectivos&#44; ensayos cl&#237;nicos&#44; revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis&#46; Se seleccionaron los art&#237;culos seg&#250;n su relevancia&#46; Se excluyeron reportes de casos cl&#237;nicos aislados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Humectantes y antibi&#243;ticos t&#243;picos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis que incluy&#243; 4 ensayos cl&#237;nicos &#40;EC&#41; aleatorizados &#40;ECA&#41; con un total de 4&#46;170 extirpaciones&#44; evalu&#243; las tasas de IHQ tras cirug&#237;a dermatol&#243;gica comparando la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos t&#243;picos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> vaselina o parafina&#44; sin encontrar diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente tampoco encontr&#243; diferencias en las tasas de IHQ en cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; oftalmol&#243;gica&#44; ortop&#233;dica y cardiotor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Previamente&#44; una revisi&#243;n de la base Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> hab&#237;a concluido que el uso de antibi&#243;ticos t&#243;picos podr&#237;a reducir el riesgo de IHQ respecto a no usarlos o a utilizar antis&#233;pticos&#44; pero se incluyeron adem&#225;s de procedimientos dermatol&#243;gicos&#44; apendicectom&#237;as&#44; ces&#225;reas&#44; cirug&#237;a traumatol&#243;gica y cardiotor&#225;cica&#46; Un ECA en 231 pacientes intervenidos de cirug&#237;a dermatol&#243;gica &#40;no incluido en las revisiones sistem&#225;ticas previas&#41;&#44; evalu&#243; la aplicaci&#243;n de un gel de silicona t&#243;pica <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> un ung&#252;ento con 3 antibi&#243;ticos &#40;bacitracina&#44; neomicina y polimixina B&#41;&#46; Se report&#243; una similar incidencia de IHQ&#46; El riesgo de dermatitis de contacto fue significativamente superior en el grupo con antibi&#243;ticos t&#243;picos &#40;19&#37;&#41;&#44; que en el grupo con silicona &#40;0&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio prospectivo compar&#243; en 76 pacientes sometidos a cirug&#237;a de Mohs&#44; la aplicaci&#243;n de vaselina&#44; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> un ung&#252;ento reparador &#40;Aquaphor&#174;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> ning&#250;n ung&#252;ento&#46; Observaron una mayor incidencia de costras en el grupo sin ung&#252;ento&#44; y mayor incidencia de eritema e inflamaci&#243;n en el grupo con ung&#252;ento reparador&#46; Ambas diferencias fueron significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Inicio y frecuencia de las curas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente se recomienda mantener la herida cubierta durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Sin embargo&#44; un ECA multic&#233;ntrico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>857&#41; evalu&#243; en pacientes sometidos a cirug&#237;a dermatol&#243;gica el riesgo de IHQ entre la retirada precoz del ap&#243;sito y ba&#241;o con agua y jab&#243;n a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h poscirug&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> la tard&#237;a a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; no encontrando diferencias significativas en la tasa de IHQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una encuesta realizada a 64 pacientes sometidos a cirug&#237;a de Mohs&#44; report&#243; que los ap&#243;sitos hidrocoloides aplicados durante una media de 6&#44;4 d&#237;as sin destapar&#44; se asociaba a mayor comodidad&#44; mejor aspecto de la cicatriz&#44; y mayor satisfacci&#243;n que las curas convencionales diarias&#46; Complicaciones como infecciones&#44; fiebre y dolor fueron similares en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Asimismo&#44; estudios realizados en pacientes sometidos a cirug&#237;a dermatol&#243;gica en las piernas&#44; donde se realizaban curas cada semana &#40;utilizando vendajes compresivos y &#243;xido de cinc&#41;&#44; no mostraron una mayor tasa de IHQ que las curas convencionales diarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ap&#243;sitos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se han utilizado gasas&#44; vendas y algod&#243;n para la cobertura de heridas posquir&#250;rgicas&#46; M&#225;s recientemente se han desarrollado ap&#243;sitos avanzados como&#58; pel&#237;culas interfases&#44; espumas&#44; hidrogeles&#44; hidrocoloides y alginatos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La frecuencia de cambio depende del tipo de ap&#243;sito&#44; pero el objetivo de su uso es poder espaciar las curas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Un estudio prospectivo que incluy&#243; 226 heridas de peque&#241;o tama&#241;o con cierre por segunda intenci&#243;n&#44; como afeitados <span class="elsevierStyleItalic">&#40;shaves&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mostr&#243; que el uso de ap&#243;sitos oclusivos avanzados se asociaba a una reducci&#243;n del tiempo de reepitelizaci&#243;n y del dolor&#44; respecto a los tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; como ya se ha mencionado&#44; el ap&#243;sito hidrocoloide mantenido alrededor de una semana fue preferido por los pacientes frente a las curas convencionales diarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Antis&#233;pticos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado estudios que comparen el uso de antis&#233;pticos o detergentes como jab&#243;n&#44; povidona yodada&#44; per&#243;xido de hidr&#243;geno&#44; clorhexidina y soluci&#243;n alcoh&#243;lica&#44; entre otros&#44; para la cura de heridas quir&#250;rgicas dermatol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sostenido durante a&#241;os que la povidona yodada podr&#237;a ser t&#243;xica <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> para los fibroblastos y queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; pero no se ha demostrado un retraso de la cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">16-19</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica describi&#243; que el yodo era superior a otros agentes antis&#233;pticos &#40;como crema de sulfadiazina de plata&#41; y a ap&#243;sitos no antis&#233;pticos en disminuir la carga bacteriana&#44; y no se asoci&#243; a alteraci&#243;n de la cicatrizaci&#243;n&#44; ni a prolongaci&#243;n del tiempo de curaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Terapia de presi&#243;n negativa</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con presi&#243;n negativa &#40;TPN&#41; puede ser &#250;til en el manejo de heridas&#44; y presentar&#237;a diversas ventajas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En heridas quir&#250;rgicas con cierre primario no ha demostrado una utilidad significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Encontramos solo un estudio en cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#58; un ECA en 49 pacientes con injertos en las piernas postextirpaci&#243;n de c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; que compar&#243; las tasas de &#233;xito del injerto con TPN <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> vendaje m&#225;s reposo&#46; No se reportan diferencias significativas entre ambos grupos a las 6 ni a las 12 semanas de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 10 ECA con 488 pacientes con injertos cut&#225;neo de espesor parcial &#40;ICEP&#41; por distintas indicaciones &#40;quemaduras&#44; heridas traum&#225;ticas&#44; heridas cr&#243;nicas en piernas y ex&#233;resis oncol&#243;gicas en piernas&#41;&#44; describi&#243; diferencias significativas en el porcentaje de injerto viable&#44; adem&#225;s de reducci&#243;n del tiempo &#40;9&#44;18 d&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 12&#44;5 d&#237;as en el grupo control&#41; y menor riesgo de reintervenci&#243;n con TPN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Resultados similares se reportaron en un metaan&#225;lisis previo que inclu&#237;a 5 estudios de cohortes y 7 ECA &#40;653 pacientes en total&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la combinaci&#243;n de TPN con xenoinjertos &#40;biomembranas&#41;&#44; un ECA con 36 pacientes con heridas con hueso o tend&#243;n expuestos&#44; compar&#243; la aplicaci&#243;n de la biomembrana Integra&#174; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> la biomembrana en combinaci&#243;n con TPN&#46; Observaron resultados significativamente superiores con TPN&#44; y en menor tiempo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Situaciones especiales</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cuidado de la herida quir&#250;rgica con injerto cut&#225;neo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; se ha empleado como t&#233;cnica de refuerzo el ap&#243;sito compresivo suturado <span class="elsevierStyleItalic">tie-over bolster dressing</span> &#40;ACS&#41;&#46; Se han descrito m&#250;ltiples alternativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#44; destacando la cobertura no reforzada&#44; especialmente en injertos de hasta 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con resultados comparables al ACS&#46; Como ventajas destacan ahorro de tiempo quir&#250;rgico y mayor comodidad para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">26-29</span></a>&#46; Se cubre el injerto con un ap&#243;sito no adhesivo&#44; con o sin otro ap&#243;sito de contacto no adhesivo o una gasa impregnada enrollada sobre el injerto&#46; Se puede fijar con bandas est&#233;riles&#44; venda el&#225;stica o ap&#243;sito adhesivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado estudios que comparen directamente los resultados entre distintos materiales&#44; ni entre tipos de curas tras la cobertura con injertos cut&#225;neos en cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Heridas de la zona dadora de injerto cut&#225;neo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluy&#243; 35 estudios que comparaban distintas modalidades de curas en la zona dadora de ICEP&#44; la mayor&#237;a comparando la cura seca &#40;con gasas&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> ap&#243;sitos avanzados&#44; report&#243; un mejor control del dolor y una cicatrizaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida en el segundo grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Dos revisiones sistem&#225;ticas previas arrojaron resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Un ECA multic&#233;ntrico con 288 pacientes con defectos de sitio dador de injerto&#44; principalmente del muslo y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; compar&#243; ap&#243;sitos de alginato&#44; pel&#237;culas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;films&#41;&#44;</span> gasas&#44; hidrocoloides&#44; hidrofibra&#174; y silicona&#46; Observaron que el tiempo de reepitelizaci&#243;n con ap&#243;sitos hidrocoloides fue 7 d&#237;as menor que con otros ap&#243;sitos&#46; La tasa de IHQ con gasas fue el doble que con otros ap&#243;sitos &#40;riesgo relativo&#58; 2&#44;38&#59; IC&#58; 1&#44;14-4&#44;99&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Heridas cubiertas con xenoinjertos d&#233;rmicos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las biomembranas o xenoinjertos d&#233;rmicos se utilizan para cubrir defectos complejos&#46; Promueven la neovascularizaci&#243;n del lecho que posteriormente facilitar&#225; la reepitelizaci&#243;n por segunda intenci&#243;n&#44; la cobertura con injertos cut&#225;neos o con colgajos&#46; Este proceso normalmente tarda 14-21 d&#237;as&#46; La biomembrana debe mantenerse cubierta por una capa protectora externa&#44; normalmente de silicona&#46; No hemos encontrado estudios cl&#237;nicos sobre el tipo de curas a realizar durante este periodo&#46; Las marcas comerciales recomiendan una cobertura oclusiva con antimicrobianos durante los primeros 5-7 d&#237;as&#44; similar a un injerto cut&#225;neo&#46; Se desaconseja el contacto del injerto con agentes de desbridamiento enzim&#225;ticos como colagenasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Heridas quir&#250;rgicas con cierre por segunda intenci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las heridas con cierre por segunda intenci&#243;n &#40;HCSI&#41; poscirug&#237;a dermatol&#243;gica no se asocian a un mayor riesgo de IHQ que el cierre directo&#44; seg&#250;n los resultados de una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En una extensa revisi&#243;n de Cochrane &#40;14 centros&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>886&#41;&#44; se sugiere una disminuci&#243;n del riesgo de IHQ en HCSI con antibi&#243;ticos t&#243;picos&#46; Sin embargo&#44; los estudios incluidos eran de peque&#241;o tama&#241;o y con dispares tipos de heridas &#40;postamputaci&#243;n del pie diab&#233;tico&#44; cirug&#237;a de seno pilonidal y de hemorroides&#44; abscesos&#44; complicaciones posces&#225;rea y colostom&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica incluy&#243; 13 ECA que comparaban diferentes coberturas &#40;gasas&#44; espuma&#44; polvos&#44; alginato e hidrocoloide&#41; en HCSI&#46; Las heridas incluidas eran de ex&#233;resis de quistes pilonidales&#44; complicaciones posquir&#250;rgicas abdominales y amputaciones en piernas&#46; En general&#44; los pacientes presentaron mayor dolor y menor satisfacci&#243;n con el uso de gasas&#46; El ap&#243;sito de espuma pareciera ser superior a la gasa convencional&#44; en t&#233;rminos de satisfacci&#243;n del paciente&#44; reducci&#243;n del dolor y de cuidados de enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Heridas quir&#250;rgicas en las piernas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han descrito una mayor tasa de complicaciones tras cirug&#237;a dermatol&#243;gica bajo la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; Recientemente&#44; un estudio retrospectivo que incluy&#243; 23&#46;121 extirpaciones en cirug&#237;a dermatol&#243;gica mostr&#243; que esta localizaci&#243;n se asociaba a mayor riesgo de IHQ &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 1&#44;908&#59; IC&#58; 1&#44;126-3&#44;235&#41;&#44; y a mayores tasas de dehiscencia &#40;OR&#58; 4&#44;037&#59; IC&#58; 2&#44;654-6&#44;140&#41;&#44; la cual se incrementaba notoriamente&#44; si adem&#225;s el paciente ten&#237;a &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os &#40;OR&#58; 9&#44;632&#59; IC&#58; 5&#44;635-16&#44;464&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre las curas poscirug&#237;a dermatol&#243;gica en las piernas son escasos&#46; Hemos encontrado 2 estudios retrospectivos en los cuales se ha utilizado &#243;xido de cinc junto a compresi&#243;n&#46; Un estudio reciente &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#41; evalu&#243; el tiempo hasta la curaci&#243;n completa de la herida quir&#250;rgica con cierre primario en individuos sujetos a extirpaci&#243;n de lesiones cut&#225;neas en las piernas&#46; Compararon un grupo con curas convencionales &#40;gasas y ap&#243;sitos no adherentes&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> otro grupo con gasas impregnadas en &#243;xido de cinc y compresi&#243;n con un vendaje el&#225;stico &#40;se realizaba el cambio de vendaje semanalmente&#41;&#46; A los 19 d&#237;as&#44; el 66&#37; de los pacientes del primer grupo y el 92&#37; del grupo con &#243;xido de cinc m&#225;s compresi&#243;n hab&#237;an alcanzado la curaci&#243;n completa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El 14&#37; del grupo con curas convencionales present&#243; complicaciones&#44; mientras que ning&#250;n individuo con &#243;xido de cinc m&#225;s compresi&#243;n las tuvo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Resultados similares se encontraron en un peque&#241;o ensayo cl&#237;nico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; en pacientes con heridas posquir&#250;rgicas dejadas por segunda intenci&#243;n&#44; utilizando la bota de Unna &#40;un vendaje con vendas impregnadas de &#243;xido de cinc&#41;&#46; El vendaje se cambiaba semanalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al rol de la compresi&#243;n&#44; una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> encontr&#243; 2 estudios que evaluaban su rol en las curas poscirug&#237;a dermatol&#243;gica&#58; el ensayo cl&#237;nico previamente comentado que utiliz&#243; la bota de Unna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; y un estudio retrospectivo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>366&#41; que revel&#243; que la compresi&#243;n pre y posquir&#250;rgica se asociaba a una menor tasa de complicaciones &#40;OR&#58; 0&#44;67&#41;&#44; pero sin alcanzar una diferencia estad&#237;sticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la evidencia sobre las curas tras cirug&#237;a dermatol&#243;gica es limitada&#46; Algunas recomendaciones provienen de otras especialidades&#44; las cuales realizan procedimientos que pueden tener tasas de complicaciones superiores&#44; con lo cual estas recomendaciones pueden no ser extrapolables&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos encontrado una amplia variabilidad de recomendaciones posquir&#250;rgicas entre dermat&#243;logos&#46; Un estudio analiz&#243; 169 protocolos de curas de 119 centros&#44; la mayor&#237;a estadounidenses&#46; El 84&#37; recomendaba la aplicaci&#243;n de productos a base de vaselina&#44; espec&#237;ficamente vaselina &#40;75&#37;&#41; y Aquaphor&#174; &#40;43&#37;&#41;&#46; El 43&#37; indicaba antibi&#243;ticos t&#243;picos&#44; mientras que el 24&#37; lo desaconsejaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Una encuesta reciente con 196 dermat&#243;logos cirujanos mostr&#243; que el 95&#37; indicaba alg&#250;n antis&#233;ptico para el cuidado de la herida quir&#250;rgica&#44; mayoritariamente aseo con agua y jab&#243;n &#40;65&#37;&#41;&#44; seguido de otros antis&#233;pticos no especificados&#44; agua oxigenada&#44; &#225;cido ac&#233;tico y clorhexidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ap&#243;sito ideal deber&#237;a ser hemost&#225;tico&#59; protector contra infecciones&#59; inmovilizador&#59; h&#250;medo&#44; y absorbente del exudado sobrante&#46; Los estudios comparativos de gasas <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> ap&#243;sitos avanzados provienen principalmente de cirug&#237;a general y de heridas cr&#243;nicas o traum&#225;ticas&#46; En general&#44; no se han demostrado diferencias en el tiempo de curaci&#243;n&#44; resultado est&#233;tico&#44; ni IHQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En dermatolog&#237;a&#44; la evidencia es limitada&#44; aunque podr&#237;an ser m&#225;s c&#243;modos para el paciente y requerir menor cantidad de curas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; pero con coste m&#225;s elevado&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatolog&#237;a es una de las especialidades que m&#225;s prescribe antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El uso de antibi&#243;ticos t&#243;picos profil&#225;cticos no estar&#237;a indicado en heridas quir&#250;rgicas dermatol&#243;gicas limpias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">45-48</span></a>&#46; Adem&#225;s de no ser beneficiosos&#44; su uso puede relacionarse con resistencias bacterianas y desarrollo de eccema al&#233;rgico de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Incluso se ha observado necrosis de la herida con el uso de mupirocina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En general&#44; en su lugar son preferibles la vaselina o la silicona t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En HCSI e injertos cut&#225;neos&#44; pese a la falta de evidencia&#44; podr&#237;a utilizarse un emoliente como vaselina y una cobertura oclusiva o semioclusiva&#44; para evitar la desecaci&#243;n e infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Habitualmente&#44; se recomienda que los injertos cut&#225;neos permanezcan cubiertos hasta los 5-7 d&#237;as&#46; Una vez retirado el ap&#243;sito&#44; se sugiere mantener la herida hidratada y limpia&#46; Una encuesta a 294 cirujanos de Mohs revel&#243; que la mayor&#237;a indicaba para las curas vaselina o Aquaphor&#174; &#40;64 y 38&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; y que m&#225;s del 85&#37; no cambiaba esta indicaci&#243;n en HCSI o injertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En heridas posquir&#250;rgicas bajo la rodilla&#44; parece ser una buena opci&#243;n la combinaci&#243;n de &#243;xido de cinc y vendaje compresivo&#46; La compresi&#243;n est&#225; ampliamente recomendada en el manejo de las &#250;lceras venosas en esta localizaci&#243;n&#44; aunque su evidencia en heridas quir&#250;rgicas es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En un estudio reciente&#44; solo el 7&#44;5&#37; de los pacientes con heridas quir&#250;rgicas dermatol&#243;gicas bajo la rodilla recibieron compresi&#243;n postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> resume recomendaciones y su nivel de evidencia&#44; en el manejo de la herida tras cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los pacientes siguen las instrucciones de curas tras cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46; Sin embargo&#44; una considerable proporci&#243;n de pacientes&#44; especialmente de edad avanzada&#44; presentan dificultades para comprenderlas&#44; subrayando la necesidad de explicarlas adecuadamente y adaptadas a su realidad social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Limitaciones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n est&#225; limitada por ser una revisi&#243;n narrativa y no sistem&#225;tica de la literatura&#46; Los estudios incluidos son metodol&#243;gicamente heterog&#233;neos y en muchos casos&#44; no existen estudios comparativos entre los diversos agentes&#47;procedimientos&#46; As&#237; mismo&#44; los ensayos cl&#237;nicos sobre el tema son escasos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante variabilidad en las recomendaciones del cuidado de la herida posquir&#250;rgica en dermatolog&#237;a&#46; La evidencia sobre la superioridad de los distintos agentes y t&#233;cnicas es&#44; en la mayor&#237;a de casos&#44; limitada&#46; Sin embargo&#44; existe evidencia suficiente para desaconsejar el uso de antibi&#243;ticos t&#243;picos profil&#225;cticos&#46; La utilizaci&#243;n de vaselina o gel de silicona ofrece resultados similares&#44; con menores tasas de complicaciones&#46; Los ap&#243;sitos avanzados pueden ser m&#225;s c&#243;modos que los convencionales al poderse espaciar su recambio&#44; aunque sin superioridad en cuanto a tiempo de curaci&#243;n e incidencia de IHQ&#46; En cuanto a las HCSI&#44; los ap&#243;sitos de espuma parecieran ser superiores a las gasas convencionales&#46; Se requieren estudios prospectivos comparativos para poder entregar recomendaciones basadas en la evidencia&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Fases comunes en las heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemostasia e inflamaci&#243;n precoz &#40;los primeros 4-6 d&#237;as&#41;&#46;Quimiotaxis y activaci&#243;n macrof&#225;gica &#40;a partir de las 48-96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;Fase proliferativa&#58; reepitelizaci&#243;n&#44; angiog&#233;nesis y granulaci&#243;n &#40;d&#237;as 4 al 14&#41;&#46;Maduraci&#243;n y remodelaci&#243;n &#40;d&#237;a 8 al 1 a&#241;o&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El vaso sangu&#237;neo lesionado se contrae y el endotelio y las plaquetas cercanas activan la cascada de coagulaci&#243;n&#46; El co&#225;gulo libera citoquinas y factores de crecimiento que inician la respuesta inflamatoria&#46;El co&#225;gulo reclutar&#225; neutr&#243;filos&#44; que liberar&#225;n sustancias proteol&#237;ticas que degradar&#225;n bacterias y exceso de tejido&#46; El c&#250;mulo de mediadores inflamatorios activar&#225;n los macr&#243;fagos&#44; los cuales participar&#225;n en el inicio de la angiog&#233;nesis&#46;La epitelizaci&#243;n es estimulada inicialmente por los fibroblastos y se produce desde el epitelio de los bordes hacia el interior de la herida&#46;El factor de crecimiento vascular endotelial &#40;VEGF&#44; principalmente secretado por queratinocitos en respuesta a la hipoxia&#41; estimula la neoformaci&#243;n de vasos capilares&#46; La hipoxia en las c&#233;lulas endoteliales promueve la secreci&#243;n de &#243;xido nitroso&#44; el cual produce vasodilataci&#243;n&#46;Los fibroblastos migran a la herida&#44; se activan y sintetizan col&#225;geno&#44; proliferan y se transforman en miofibroblastos &#40;que producir&#225;n contracci&#243;n de la herida&#41;&#46;Inicialmente&#44; la matriz se compone principalmente de fibrina y fibronectina&#46; A continuaci&#243;n&#44; los fibroblastos sintetizan una matriz provisional y desorganizada de glicosaminoglicanos&#44; proteoglicanos y otras prote&#237;nas&#46; Finalmente&#44; esta matriz temporal es reemplazada por una matriz m&#225;s fuerte y organizada&#44; formada por col&#225;geno&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fases particulares de los injertos cut&#225;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fase de imbibici&#243;n plasm&#225;tica &#40;primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;Inosculaci&#243;n &#40;48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;Neovascularizaci&#243;n y fen&#243;meno puente de flujo sangu&#237;neo entre el lecho y el injerto &#40;hasta 4-7 d&#237;as&#41;&#46;Reepitelizaci&#243;n &#40;desde el 4&#46;&#176;-8&#46;&#176; d&#237;a hasta varias semanas despu&#233;s&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se fija el injerto al lecho receptor&#44; permiti&#233;ndole absorber el exudado y mantenerse hidratado y nutrido durante la fase avascular&#46;Anastomosis entre el lecho receptor y los vasos de la dermis del injerto&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados principales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Smack et al&#46;&#44; 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;249 heridas dermatol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se compar&#243; la aplicaci&#243;n de vaselina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> pomada de bacitracina&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- No hubo diferencias significativas en las tasas de IHQ &#40;2&#44;0 y 0&#44;9&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#41;&#46;- No hubo diferencias significativas en las tasas de dermatitis de contacto &#40;0 y 0&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12&#41;&#46;- No hubo diferencias significativas en la curaci&#243;n entre los grupos de tratamiento el d&#237;a 1 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;98&#41;&#44; el d&#237;a 7 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;86&#41; o el d&#237;a 28 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;28&#41; despu&#233;s del procedimiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dixon et al&#46;&#44; 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;801 heridas quir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se compar&#243; no aplicar ning&#250;n ung&#252;ento antes del ap&#243;sito posquir&#250;rgico <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> aplicar vaselina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> mupirocina pomada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- No hubo diferencias significativas en las tasas de IHQ &#40;1&#44;4&#44; 1&#44;6 y 2&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;490&#41;&#46;- No hubo diferencias significativas en las tasas complicaciones &#40;incluyendo hemorragias&#44; cicatrices&#44; dehiscencias e IHQ&#46; Estas fueron del 3&#44;5&#44; 4&#44;7 y 4&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;590&#41;&#46;- No hubo diferencias en el dolor postoperatorio&#44; el grado de molestias o el nivel general de satisfacci&#243;n con el tratamiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heal et al&#46;&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">972 cirug&#237;as dermatol&#243;gicas menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se compar&#243; la aplicaci&#243;n de parafina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> pomada de cloranfenicol&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- La incidencia de IHQ en el grupo con cloranfenicol &#40;6&#44;6&#37;&#41; fue significativamente inferior que en el grupo de control &#40;11&#44;0&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;010&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taylor et al&#46;&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio prospectivo cruzado &#40;tipo <span class="elsevierStyleItalic">split-face</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 pacientes a los cuales se les hab&#237;a legrado 2 lesiones de papulosis nigra faciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se compar&#243; la aplicaci&#243;n de pomada reparadora &#40;Aquaphor&#174;&#41; en una lesi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> pomada antibi&#243;tica &#40;polymyxin B&#47;bacitracina&#41; en otra lesi&#243;n del mismo paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- No se report&#243; ninguna IHQ&#46;- No observaron diferencias en eritema&#44; edema&#44; reepitelizaci&#243;n&#44; formaci&#243;n de costras&#44; hiperpigmentaci&#243;n&#44; irritaci&#243;n o dolor&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Draelos et al&#46;&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio prospectivo cruzado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 pacientes a los cuales se les hab&#237;a legrado 2 queratosis seborreicas del tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se compar&#243; la aplicaci&#243;n de pomada reparadora &#40;Aquaphor&#174;&#41; en una lesi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> pomada antibi&#243;tica &#40;polymyxin B&#47;bacitracina&#41; en otra lesi&#243;n del mismo paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- No se report&#243; ninguna IHQ&#46;- No observaron diferencias en eritema&#44; edema&#44; reepitelizaci&#243;n&#44; formaci&#243;n de costras&#46;- Se report&#243; mayor irritaci&#243;n subjetiva en el grupo con antibi&#243;ticos en la semana 1&#46;- Se report&#243; un caso de dermatitis al&#233;rgica de contacto con antibi&#243;ticos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benedetto et al&#46;&#44; 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">231&#40;67 sometidos a CMM y 164 a otros procedimientos dermatol&#243;gicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se compar&#243; la aplicaci&#243;n de un gel de silicona &#40;Stratamed&#174;&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> un producto con 3 antibi&#243;ticos t&#243;picos &#40;Neosporin&#174;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- No hubo diferencias significativas en las tasas de IHQ&#46;- El producto con antibi&#243;ticos asoci&#243; un 19&#37; de dermatitis de contacto &#40;0&#37; en el de silicona&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;- El tiempo de curaci&#243;n y la calidad del tejido fueron superiores con el gel de silicona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Composici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia de cambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Film&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capa de poliuretano o copoli&#233;ster con soporte adhesivo acr&#237;lico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Permeable a gases&#44; pero impermeable al agua y a las bacterias&#46;- Muy hidratante&#44; nula capacidad absorbente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heridas secas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pocas veces a la semana&#44; hasta 7 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Hidrogel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pol&#237;meros de almid&#243;n reticulados en el 80-90&#37; base agua&#46;Est&#225;n disponibles en forma de geles fluidos&#44; l&#225;minas flexibles y gasa impregnada&#46;No incluyen soporte adherente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Semipermeables a gases y fluidos&#46;- Muy hidratante&#46; Promueve el desbridamiento autol&#237;tico&#44; la granulaci&#243;n y la reepitelizaci&#243;n&#46;- Limitada capacidad absorbente&#46;- Reducen la temperatura unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; por lo que pueden disminuir la percepci&#243;n de dolor&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heridas con exudado leve o secas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 1-3 d&#237;as&#44; en funci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n de la herida&#46;Se debe tener cuidado con la posible maceraci&#243;n de la piel alrededor de la herida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidrocoloide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Matriz hidrof&#237;lica y adherente de pol&#237;meros como gelatina y pectina entre otros&#44; con una capa externa de poliuretano&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Semipermeable al agua y al gas&#44; pero impermeable a fluidos y bacterias&#46;- Hidratante&#46; Promueve el desbridamiento autol&#237;tico&#44; la angiog&#233;nesis&#44; la granulaci&#243;n y la reepitelizaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Heridas con exudado leve a moderado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una vez al d&#237;a al principio y despu&#233;s cada 3 y hasta 7 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espuma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poliuretano opaco o pol&#237;mero parecido a una esponja con un soporte semioclusivo e hidrof&#243;bico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Permeable a gases&#44; pero impermeable al agua y a las bacterias&#46;- Muy absorbentes&#46;- Proporcionan amortiguaci&#243;n y aislamiento t&#233;rmico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Heridas con exudado moderado&#47;severo&#46;- Heridas cubiertas por tejido de granulaci&#243;n o piel&#46;- Sitio donante de injerto&#46;- Segunda intenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde una vez al d&#237;a hasta una o 2 veces a la semana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alginato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibras de &#225;cido alg&#237;nico &#40;parecido a la celulosa&#44; pero de origen marino&#41; cubiertas por sales de calcio y sodio&#46;No incluyen soporte adherente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Muy absorbentes&#46; No hidratan&#46;- Los iones de sodio del exudado son intercambiados por calcio del ap&#243;sito&#44; form&#225;ndose un gel hidrof&#237;lico&#46;- El calcio del ap&#243;sito activa la protrombina y la cascada de coagulaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Heridas muy exudativas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A partir de la semana o hasta que el gel pierde viscosidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">Mecanismo de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Ventajas potenciales en el cuidado de la herida posquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Aumenta el flujo capilar- Promueve el tejido de granulaci&#243;n- Disminuye la carga bacteriana- Mantiene un ambiente h&#250;medo- Extrae el exudado sobrante- Fomenta la contracci&#243;n de la herida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Reduce las fuerzas de cizallamiento- Restringe la formaci&#243;n de seroma y hematoma- Puede incrementar la comodidad del paciente- Puede disminuir el tiempo de epitelizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">T&#233;cnica de fijaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Material en contacto con el injerto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Ap&#243;sito compresivo suturado &#40;ACS&#41;- Sutura continua de refuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>- Refuerzo con Telfa&#174; y grapas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>- Refuerzo con espuma de poliuretano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>- Cobertura no reforzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>- Suturas de hilvanado colchoneras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>- Sutura &#171;en s&#225;ndwich&#187; para defectos del ala nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Gasas impregnadas con vaselina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>- Gasas impregnadas con antibi&#243;ticos o con povidona yodada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>- Gasas impregnadas de tribromofenato de bismuto &#40;Xeroform<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>- Ap&#243;sitos de contacto no adhesivo &#40;Mepitel<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>- Gomaespuma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>- Esponjas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Caracter&#237;sticas de la herida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Caracter&#237;sticas del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Localizaci&#243;n de la herida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Complejidad de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Contaminaci&#243;n bacteriana- Pelo alrededor- Extensa enfermedad inflamatoria cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Diabetes- Obesidad- H&#225;bito tab&#225;quico- Insuficiencia renal cr&#243;nica- Portador de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Por debajo de la rodilla- Ingles- Genitales- Nariz- Oreja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Duraci&#243;n prolongada- Realizaci&#243;n de colgajos- Utilizaci&#243;n de injertos- Cicatriz m&#225;s larga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No utilizar antibi&#243;ticos t&#243;picos profil&#225;cticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicar vaselina como humectante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aplicar gel de silicona como humectante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lavar la herida de forma precoz&#44; a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h poscirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Utilizar preferiblemente ap&#243;sitos avanzados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Utilizar antis&#233;pticos en las curas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Utilizar TPN sobre xenoinjertos &#40;biomembranas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Usar ap&#243;sitos hidrocoloides en la zona dadora de injerto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Usar cobertura no reforzada sobre injertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Utilizar vendaje compresivo en las piernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2024.05.020

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	33	7	40
2024 Octubre	528	110	638
2024 Septiembre	558	87	645
2024 Agosto	450	105	555
2024 Julio	419	90	509
2024 Junio	232	119	351

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