Haptenos, proteínas y dermatitis atópica | Actas Dermo-Sifiliográficas

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A) Eccema crónico de manos. B) Resultado positivo del prick-prick con carne de pollo." ] ] ] "textoCompleto" => "La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea crónica que combina un defecto de la barrera cutánea con una respuesta inmunológica alterada en individuos genéticamente predispuestos en la que la exposición a agentes ambientales externos juega un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">1,2</a>. El deterioro de la barrera cutánea facilita la penetración de agentes microbianos, sustancias irritantes y alérgenos, tanto haptenos como proteínas.La asociación de DA con dermatitis de contacto irritativa es muy frecuente y comúnmente aceptada. Por otro lado, gran parte de las dermatitis de contacto alérgicas (DCA) se dan en pacientes con dermatitis de contacto irritativa preexistente. Siguiendo esta lógica, los pacientes con DA deberían ser más proclives a presentar DCA. Sin embargo, clásicamente se ha afirmado lo contrario, que la DCA en pacientes atópicos es menos frecuente. Dado que la DCA depende de una respuesta principalmente Th1, se creía que la predominancia de la respuesta Th2 en pacientes atópicos, de alguna manera los «protegía» de la sensibilización a haptenos y explicaba la menor sensibilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">3</a>. Sin embargo, en las consultas observamos muchos pacientes con DA que asocian una DCA como complicación.El papel que juega la alergia a proteínas en los pacientes con determinadas enfermedades atópicas, tales como el asma, la rinitis, la esofagitis eosinofílica y la alergia alimentaria es bien conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">4</a>. También, se acepta la dermatitis de contacto por proteínas (DCP), la cual es más frecuente en pacientes atópicos con eczema crónico de manos y suele ocurrir en ambiente laboral tras exposición a proteínas de origen animal o vegetal. Sin embargo, la implicación de las proteínas en las exacerbaciones de DA o el papel de la inmunoterapia como tratamiento de la DA son temas más controvertidos.En este artículo pretendemos realizar una actualización que incluye los últimos avances fisiopatogénicos, clínicos y terapéuticos que han permitido comprender mejor esta relación tan compleja entre DA, haptenos y proteínas.Dermatitis atópica y haptenosLa DA afecta a un 15-20% de niños y un 1-10% de adultos a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">1,2</a>. Las formas de presentación clínicas son muy variables, pero generalmente incluye el eccema. Las manifestaciones clínicas cambian en función de la edad y puede cursar a brotes o tener una presentación persistente. Está frecuentemente asociada a niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE) sérica, historia personal o familiar de reacciones de hipersensibilidad tipo I, rinitis alérgica y asma. El diagnóstico es clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">5</a> y se han descrito distintos criterios diagnósticos que pueden ser de utilidad en los casos más complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">6</a>.La DCA es una reacción de hipersensibilidad retardada a alérgenos de contacto, normalmente sustancias de pequeño peso molecular (haptenos) capaces de atravesar la barrera cutánea. Su presentación clínica es en forma de eccema, por lo que la diferenciación entre DA y DCA es difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">7</a>. El estudio histológico no es útil para diferenciarlas, ya que ambos casos presentan un patrón histológico similar. En brotes agudos, encontraremos predominancia de espongiosis y vesiculación, en cambio, en formas crónicas, predominará un patrón de acantosis con hiperqueratosis y menos espongiosis. Las pruebas epicutáneas son el patrón oro para el diagnóstico de DCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">8,9</a> y su realización es imprescindible ante un paciente con eczema crónico en el que pretendemos distinguir si tiene una DA, una DCA o una DA complicada con una DA.En cuanto a la fisiopatología de la DCA, inicialmente se pensaba que presentaba una polarización inflamatoria predominantemente Th1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">10</a>. Sin embargo, en pacientes sanos se ha observado diversidad en el tipo de polarización inflamatoria tras la sensibilización, con linfocitos efectores productores de citocinas tipo 1 (IFNγ, TNF), tipo 17 (IL-17), tipo 22 (IL-22) y también tipo 2 (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">10</a>. La variabilidad en la polarización parece estar relacionada con el tipo de alérgeno y su capacidad de activar vías específicas de la inmunidad innata, aunque es posible que haya otros factores determinantes que están aún por esclarecer. Por ejemplo, el níquel es un potente inductor de las vías Th1, Th17 y Th22, mientras que las fragancias y las gomas presentan mayor actividad de Th2 con menos participación de Th1 y Th17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">11</a>.Prevalencia de DCA en pacientes con DAA pesar de la inicial propuesta relación inversa entre DA y DCA, la coexistencia frecuente de ambas entidades lleva a pensar que podría haber una relación positiva entre ambas entidades. El defecto de función barrera y aumento de pérdida transepidérmica de agua, hace que la DA sea más predisponente a padecer dermatitis de contacto irritativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">12</a>, y esta aumenta la probabilidad de penetración de alérgenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">13,14</a>.Clásicamente, se había considerado que los pacientes con DA sufrían menos reacciones de hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocitos Th1 debido a su polarización Th2. Esta idea quedaba reforzada por estudios en los se observaba una incapacidad para sensibilizar a los pacientes con DA tras exposiciones repetidas con dinitroclorobenceno (DNCB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">15</a>. Recientemente, Newel et al. compararon la respuesta clínica e inmunológica a la sensibilización a DNCB en pacientes sanos y en pacientes atópicos. Observaron que los pacientes sanos tuvieron una mayor respuesta clínica a la exposición a DNCB con una polarización de la respuesta inflamatoria hacia Th1. En cambio, los pacientes con DA presentaron menos respuesta clínica a la exposición a DNCB, con una polarización de la respuesta inflamatoria hacia Th2 y una mayor proporción de IL-10 que los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">16</a>. Es decir, que DNCB sí es capaz de producir sensibilización en los pacientes con DA, pero por vía Th2 y con una expresión clínica de menor intensidad.La prevalencia de DCA en pacientes con DA se ha estudiado en diferentes poblaciones mediante estudios retrospectivos que concluyen que los atópicos tienen igual o mayor predisposición a padecer DCA que la población general. En una revisión sistemática se muestra una prevalencia significativamente mayor de DCA a al menos 1 alérgeno en pacientes pediátricos atópicos que en no atópicos (46,6% y 41,7% respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">17</a>. Otra revisión sistemática y metaanálisis que incluye 74 estudios no encontró diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de DCA entre pacientes con y sin DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a>. Además, se observó un aumento de la tasa de resultados positivos en pacientes con DA grave, que los autores atribuyen a que son principalmente los pacientes graves los que se derivan a hacer las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a>. En otros estudios se ha observado que la prevalencia de DCA es más alta en pacientes con DA leve que DA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">19,20</a>, se postula que este fenómeno es debido a que los pacientes con DA grave tienen un umbral de provocación más alto para la sensibilización por contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a>. Otro dato que apoya la relación positiva entre DA y DCA es que la presencia de polisensibilización (≥3) es más frecuente en pacientes atópicos que en pacientes sanos (28,7% vs. 14,5%, P=0,002)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">14</a>. La práctica clínica diaria nos demuestra que ambas entidades están asociadas, encontrándonos frecuentemente DA agravadas con DCA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Pruebas epicutáneas en DA: cuándo realizarlas y cómo interpretarlasLa realización de pruebas epicutáneas es altamente recomendable en los pacientes con sospecha clínica de DA, en pacientes con una distribución atípica del eccema o un cambio en las áreas afectadas, así como en DA resistentes al tratamiento. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> quedan reflejadas las recomendaciones realizadas por un grupo de expertos en la Reunión de la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto realizada en Denver en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En nuestra opinión, los pacientes con DA, tanto niños como adultos, son candidatos a esta técnica al menos una vez en su vida. Sin embargo, en algunos pacientes con DA grave, o con eccema que afecta espalda y brazos, no se presenta la oportunidad de realizar pruebas epicutáneas en condiciones óptimas. Llevarlas a cabo en contexto de un brote de DA puede disminuir la respuesta o aumentarla (por irritación), dando lugar a resultados falsamente negativos o positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">21</a>. En estos casos, se recomienda hacer las pruebas cuando sea posible, interpretando los resultados con cautela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">22</a>. En los pacientes bajo tratamiento inmunosupresor también puede verse alterada la lectura de las pruebas, por lo que se recomienda reducir al mínimo posible la dosis de fármaco y realizar lecturas tardías (7-10 días) para evitar falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">21,23</a>.También debe tenerse en cuenta que los pacientes con DA tienen más tendencia a hacer respuestas irritativas que podrían ser interpretadas como falsos positivos. La oclusión de los parches y el esparadrapo durante 48 h, sobre todo en áreas geográficas cálidas o durante el verano, suele provocar irritación y foliculitis. Además, la concentración utilizada en las baterías estandarizadas para determinados alérgenos, especialmente a metales (cromo y cobalto), fragancias, formaldehido y lanolina, puede provocar irritación en las pieles más sensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">21</a>.Por otro lado, la respuesta alérgica en los pacientes con DA puede ser más débil y menos duradera. El aumento progresivo de la respuesta a lo largo de los días en las reacciones alérgicas (patrón in crescendo) no está tan presente en pacientes atópicos, por lo que hay que observar detenidamente los resultados positivos, incluso de intensidad débil, en la primera lectura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">21</a>. Esta respuesta inflamatoria alterada o atenuada en la DA, se cree que puede estar relacionada con diferencias en las vías de activación del sistema inmune innato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">16</a>. Se ha observado que pacientes con DA y DCA tienen una menor cantidad de células dendríticas (CD1a+, CD1C+) y células de Langerhans (langherina+), lo que podría respaldar la teoría de que los pacientes atópicos tienen una deficiente presentación de antígenos por una falta de células dendríticas en el contexto de una entrada masiva de alérgenos de forma percutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">24</a>. Otra explicación para esta respuesta alterada es la expresión diferencial de las vías implicadas en la sensibilización alérgica. El aumento de las vías inflamatorias Th17 y Th2 en la DA podría resultar en la atenuación de la vía Th1, posiblemente resultando en una disminución de la intensidad de la respuesta alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">24</a>. Además, la demostración de un aumento de los niveles de quimiocinas antiinflamatorias (como IL-10) también puede tener un papel en esta respuesta alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">24</a>.En resumen, se recomienda realizar pruebas epicutáneas en los pacientes con DA, pero la elección del momento y la interpretación de las mismas puede ser complicada. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> quedan reflejadas las consideraciones a tener en cuenta cuando realizamos pruebas epicutáneas a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Alérgenos implicados en la DCA en los pacientes con DALa mayoría de los alérgenos implicados en la DCA en pacientes atópicos, tanto en niños como en adultos, son sustancias presentes en la medicación tópica que utilizan o en sus productos de higiene o cosméticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">44</a>, muchos de ellos etiquetados como hipoalergénicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">18,25,26</a>. Los factores de riesgo para desarrollar sensibilización a productos propios son: inicio de DA antes de los 6 meses, IgE elevada y presentar una DA moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">26</a>.En múltiples estudios se ha identificado una prevalencia aumentada de sensibilización a alérgenos como fragancias, conservantes, plantas, antisépticos, corticoides, antibióticos tópicos, surfactantes, entre otros, en comparación con la población sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">26–36</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> se encuentran representados los alérgenos más frecuentes en adultos y niños con DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">26,35,36</a>. 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En múltiples estudios se ha encontrado un aumento de sensibilización a las lactonas sesquiterpénicas en atópicos pero en la mayoría de las ocasiones es de relevancia desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">35</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Se ha observado, que los pacientes atópicos tienen menos tasa de sensibilización a alérgenos potentes (metilcloroisotiazolinona, cobalto y dicromato potásico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">27</a> y en contrapartida tienen más tasa de sensibilización a alérgenos débiles (propilenglicol, eugenol, vainilla, parabenos...) que la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">28</a>. Se cree que los alérgenos débiles son capaces de producir más sensibilización en DA por la disrupción de la barrera cutánea, que favorece la penetración y el desbalance inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">28</a>. Los alérgenos potentes son capaces de sensibilizar a pacientes sanos por vía Th1, pero el desbalance inmunológico de la DA parece que induce una «hiporreactividad» con consecuente menor respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">24,28</a>. Una mayor sensibilización a haptenos por vía Th2 (tales como fragancias y gomas) que por vía Th1 también podría explicar estas diferencias de sensibilización en DA.Se recomienda incluir en las pruebas epicutáneas, como mínimo, la batería estándar española o europea (TRUE test® puede ser insuficiente) y los productos propios del paciente, tanto de uso personal como tratamientos tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">21</a>. No es recomendable parchear los productos que se enjuagan (rinse-off) por la irritación que pueden producir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">5</a>.Dupilumab: eficacia en el tratamiento de la DCA e influencia sobre las pruebas epicutáneasRecientemente se ha aprobado dupilumab para el tratamiento de la DA moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">38</a>. También se ha empleado para el tratamiento de la DCA con resultados dispares. Una reciente revisión sistemática recoge 47 pacientes con DCA tratada con dupilumab, encontrando 9 respuestas completas, 31 respuestas parciales, 4 ausencias de respuesta y 3 empeoramientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">39</a>. Se ha postulado que podría ser útil para el tratamiento de la DCA a alérgenos mediados vía Th2, ya que se han observado mejorías clínicas de DCA a fragancias, gomas, y colorantes textiles, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">39–41</a>. En cambio, dupilumab podría empeorar aquellas DCA producidas por alérgenos que actúan vía Th1, habiendo casos descritos con metilisotiazolinona, liberadores de formaldehido y fenilguanidinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">42</a>. Otros estudios, no han encontrado diferencias estadísticamente significativas a la respuesta a dupilumab en pacientes atópicos con y sin DCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">43,44</a>.En resumen, existe una importante variabilidad en la respuesta al tratamiento de la DCA con dupilumab, con unos resultados independientes del alérgeno y de la vía Th supuestamente implicada. La variabilidad de resultados hallada en la clínica no puede explicarse solamente por los distintos patrones de inflamación generados por los diferentes alérgenos como han sostenido algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">45</a>. La división categórica estricta de los alérgenos en sensibilizantes vía Th1 o Th2 podría ser inadecuada. Es posible que, en la polarización hacia una vía, además de las características del alérgeno, influyan factores del paciente, como denota la mayor tendencia a hacer reacciones Th2-mediadas en pacientes atópicos. Quizá el ambiente inmunológico en el que se produce la sensibilización (dependiendo de si el paciente se encuentra durante un brote de DA o no) pueda influir en la polarización hacia Th1 o Th2. Además, la mejoría de la barrera cutánea propiciada por dupilumab podría mejorar la clínica independientemente de la vía implicada. Dupilumab podría plantearse como opción terapéutica en casos en los que evitar el alérgeno sea imposible y se trate de una dermatitis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">46</a>. Además, debe considerarse en pacientes atópicos con DCA concomitante por su efecto en la enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">46</a>.Por otro lado, también se está estudiando si dupilumab podría influir en los resultados de las pruebas epicutáneas. En un estudio se analizaron los resultados de pruebas epicutáneas antes, durante y después del tratamiento con dupilumab. Se observó que de los 144 alérgenos parcheados antes y después, 17 perdieron positividad tras el tratamiento, entre ellos, fragancias y bálsamo del Perú que son alérgenos con una conocida polarización Th2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">39</a>. Por contrapartida, un reciente estudio retrospectivo en el que se realizaron epicutáneas antes y después del tratamiento, obtuvo una persistencia de resultados positivos en el 51,2% (64/125) y una pérdida de resultados positivos solamente en el 10,4% (13/125)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">43</a>. Entre los alérgenos con pérdida de positividad, se encontraban emulsificantes, fragancias, metales, fotoprotectores, medicamentos, resinas y conservantes. El 73,1% de los resultados positivos a fragancias antes del tratamiento se mantuvieron en las pruebas postratamiento. Los autores concluyeron que dupilumab no parece tener un impacto importante en los resultados de las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">43</a>. Sin embargo, obtuvieron resultados no concluyentes en el 38,4% de los casos, por lo que, en nuestra opinión, sigue en duda su capacidad de modificación de los resultados de las pruebas epicutáneas.Dermatitis atópica y proteínasLas proteínas son un reconocido alérgeno en las reacciones de hipersensibilidad tipo I, cuyas manifestaciones cutáneas son los habones y/o el angioedema. Clásicamente no se relacionaban con las lesiones de eccema, pues por su elevado peso molecular no se creía que fueran capaces de atravesar la barrera cutánea y provocar una respuesta tipo IV. Hace unas décadas, se describió la DCP, una entidad que asocia reacción de hipersensibilidad tipo I y tipo IV y que abre el camino para poder entender cómo las proteínas alimentarias o ambientales juegan un papel en determinadas exacerbaciones de la DA, tanto en niños como en adultos.Dermatitis de contacto por proteínasLa DCP es una reacción de hipersensibilidad tipo I y IV. Los pacientes presentan prurito inmediato tras la exposición al alérgeno con posterior desarrollo de lesiones eccematosas. Pueden manifestar lesiones tipo urticaria de contacto y después desarrollar las lesiones eccematosas en la misma localización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">47</a>. La localización más habitual es en manos y antebrazos, suelen tener un eccema crónico de manos y son, generalmente, pacientes atópicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La mayoría de los casos son de origen profesional y en contacto con proteínas vegetales o animales (manipuladores de alimentos). Es importante descartar que no tengan sintomatología oral al entrar en contacto con esos alimentos (síndrome de alergia oral) pues podrían sufrir una anafilaxia tras su ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">48</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Para el diagnóstico de la DCP es necesaria la realización de prick test. La metodología consiste en aplicar una gota de cada alérgeno a estudio en el antebrazo, para posteriormente hacer una punción en la piel con una lanceta. Debe usarse siempre un control positivo con histamina (que debe producir un habón de≥3mm) y un control negativo con suero. La lectura se realiza a los 15 min y una reacción debe considerarse positiva si se obtiene un habón de≥3mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">49</a>. La utilización de extractos de alimentos ya preparados suele dar falsos negativos por lo que es recomendable la realización de prick-prick con alimentos frescos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">22</a>. Es recomendable la realización de lecturas tardías del prick al tratarse de una reacción de hipersensibilidad tipo I y IV.En nuestra opinión, el término DCP podría emplearse también para las exacerbaciones generalizadas o con patrón aerotransportado de la DA en aquellos pacientes sensibilizados a proteínas (con prick test positivo).Proteínas y exacerbaciones de DAEn los pacientes con DA, las proteínas son capaces de penetrar en la epidermis a pesar de su gran peso molecular debido al defecto de la función barrera, donde interaccionan con células inflamatorias locales para desencadenar una reacción de hipersensibilidad tipo I y tipo IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">50</a>. Las células presentadoras de antígenos, tanto epidérmicas como dérmicas presentan en superficie una alta densidad receptor de la fracción constante de la IgE (FcɛRI) y tras captar las proteínas, migran a los ganglios linfáticos donde inducen respuesta linfocitaria específica Th2 y B, con producción de IgE específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">51</a>. Esto explicaría ambas reacciones de hipersensibilidad, y la coexistencia de lesiones urticariformes y eccematosas.En los pacientes atópicos pediátricos, los alérgenos más frecuentes son los alimentos. Se sensibilizan en los primeros meses de vida durante su introducción en la dieta al penetrar de forma percutánea en la piel en contexto de eccemas periorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">52</a>. Por ello es importante instruir, tanto a pediatras como a padres, para tratar el eccema perioral de forma adecuada hasta control completo con corticoides tópicos. Hasta un tercio de niños atópicos reportan empeoramiento de la dermatitis asociado a exposición a alimentos, los más frecuentes son el huevo, la leche y el trigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">53</a>. Debe sospecharse DCP a alimentos en pacientes pediátricos con brotes generalizadas o graves de DA desencadenados con exposición alimentaria, por lo que es imprescindible una buena anamnesis con los padres.Los aeroalérgenos son más frecuentes en adultos, siendo los más habituales los ácaros del polvo, caspa animal, pólenes y cucarachas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">50</a>. Estos también son capaces de empeorar la DA a través de su capacidad proteolítica inherente que empeora la alteración de la función barrera (actúan también como irritantes o pseudoalérgenos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">50</a>. Debe sospecharse DCP en atópicos adultos que presenten eccemas con un patrón aerotransportado, en áreas como la cara (con afectación de párpados), cuello (con afectación de la región retroauricular) y zonas expuestas de extremidades superiores y flexuras (axilas y fosa antecubital) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">22</a>. En adultos, la DCP a alimentos es menos frecuente, aunque algunos alérgenos como la zanahoria, avellanas y apio tienen reacciones cruzadas con aeroalérgenos y pueden desencadenar brotes en pacientes sensibilizados al polen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">22</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Para el diagnóstico de DCP en pacientes atópicos, se recomienda realizar prick test ante sospecha clínica y no usarlo de forma indiscriminada, estableciendo siempre una relevancia clínica, pues muchos pacientes están sensibilizados a aeroalérgenos y alimentos: sensibilización no es sinónimo de implicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">22</a>. El atopy patch test se planteó inicialmente como método diagnósticos útil pero actualmente no forma parte de las recomendaciones en las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">21,22</a>. Consiste en aplicar de forma epicutánea proteínas como alimentos, ácaros del polvo, caspa animal, o polen seguido de la evaluación de la respuesta eccematosa entre las 24 y 72 h. Es una prueba que no se ha conseguido estandarizar y ofrece dificultades para distinguir entre resultado irritativo y alérgico (especialmente a ácaros del polvo). La determinación de IgE específica en suero también puede ser útil aunque un resultado negativo no excluye el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">48</a>.En cuanto al tratamiento, se ha observado que la evitación del alérgeno puede mejorar la clínica, pero no es suficiente para detener las exacerbaciones de DA ya que se trata de una enfermedad multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">54</a>. De hecho, solo la mitad de los adultos sensibilizados a 1 o más alimentos experimentan mejoría clínica al eliminarlo de la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">22</a>. En niños, la eliminación del alimento que causa los brotes de DA puede inducir una mejoría clínica de las lesiones cutáneas pero puede inducir el desarrollo de una alergia IgE mediada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">55</a>.La inmunoterapia específica está indicada en el tratamiento de asma alérgica, rinoconjuntivitis alérgica y alergia a veneno de himenópteros. Actualmente no está indicada para el tratamiento de la DA. No se han obtenido resultados satisfactorios para evitar los brotes de DA en pacientes sensibilizados a proteínas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">22,54</a>, probablemente porque se ha instaurado con el objetivo de evitar todas las exacerbaciones que presenta el paciente, y no únicamente obtener una mejoría parcial de la DA. El principal alérgeno estudiado son los ácaros del polvo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">56</a>. Los resultados de diferentes ensayos y metaanálisis son muy dispares, concluyendo que la inmunoterapia no tiene suficiente evidencia científica como para recomendarse de forma general para el tratamiento de pacientes atópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">57</a>. Sin embargo, las guías europeas de DA recomiendan considerar la inmunoterapia en pacientes seleccionados: con sensibilización demostrada (prick test o IgE específica en suero) y con brotes de DA desencadenados por exposición al alérgeno (principalmente ácaros del polvo, polen de abedul o gramíneas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">57–59</a>. A diferencia de las guías europeas, las americanas no recomiendan la inmunoterapia para el tratamiento de la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">60</a>. Se recomienda esperar a lograr un buen control de la DA para iniciarla. No debería indicarse si el paciente está recibiendo tratamiento inmunosupresor, aunque parece que podría introducirse si el paciente recibe tratamiento con dupilumab o tralokinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">61</a>.Omalizumab está actualmente aprobado para el tratamiento del asma alérgico, la rinosinusitis crónica con pólipos nasales y la urticaria crónica espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">62</a>. Su uso en dermatitis atópica no ha demostrado resultados suficientemente satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">63</a>. Sin embargo, actualmente está en vías de investigación su uso para el tratamiento de alergias alimentarias, en las que parece que es eficaz tanto en monoterapia como en combinación con la inmunoterapia oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">62,64</a>. Ligelizumab también está en vías de estudio para el tratamiento de la alergia alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">65</a>.ConclusiónLa DA es una enfermedad compleja y multifactorial. La DCA y la DCP son patologías alérgicas que pueden ser comórbidas a la DA y ser causa de algunas de las exacerbaciones. Es importante conocer ambas entidades y el procedimiento diagnóstico para poder evitar los alérgenos desencadenantes y lograr un mejor control de la enfermedad de base. Los nuevos tratamientos para DA dirigidos contra dianas específicas de la vía de Th2 pueden ser útiles para tratar determinadas DCA asociadas, pero también podrían modificar los resultados de las pruebas diagnósticas.FinanciaciónEl presente artículo no ha recibido financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1882201" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1631405" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1882200" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1631406" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Dermatitis atópica y haptenos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Prevalencia de DCA en pacientes con DA" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pruebas epicutáneas en DA: cuándo realizarlas y cómo interpretarlas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Alérgenos implicados en la DCA en los pacientes con DA" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Dupilumab: eficacia en el tratamiento de la DCA e influencia sobre las pruebas epicutáneas" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Dermatitis atópica y proteínas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Dermatitis de contacto por proteínas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Proteínas y exacerbaciones de DA" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-08-30" "fechaAceptado" => "2022-11-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1631405" "palabras" => array:5 [ 0 => "Dermatitis atópica" 1 => "Dermatitis de contacto" 2 => "Epicutáneas" 3 => "Dupilumab" 4 => "Prick test" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1631406" "palabras" => array:5 [ 0 => "Atopic dermatitis" 1 => "Contact dermatitis" 2 => "Patch test" 3 => "Dupilumab" 4 => "Prick test" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial. La dermatitis de contacto alérgica (DCA) y la dermatitis de contacto por proteínas (DCP) son patologías alérgicas que pueden ser comórbidas a la DA y ser causa de algunas de las exacerbaciones. Aunque la DCA tiene una prevalencia similar en pacientes atópicos que en la población general, debemos considerarla una comorbilidad frecuente en la DA por la disrupción de la barrera cutánea. Por ello, se recomienda la realización de pruebas epicutáneas a los pacientes atópicos. Dupilumab podría ser útil para el tratamiento de la DCA mediada por vía Th2 y exacerbar aquellas que ocurren por vía Th1, aunque se precisan más estudios para establecer conclusiones. El mecanismo por el que la exposición a proteínas ambientales produce exacerbaciones en la DA es controvertido, pero es un fenómeno habitual en la práctica clínica diaria. 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DA que empeora, cambia de distribución, no responde a tratamiento tópico o emolientes o que rebrota inmediatamente tras suspender el tratamiento tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Distribución atípica de las lesiones de DA o patrón sugestivo de DCA: patrón predominante en cara y cuello, afectación de manos y pies, afectación predominante de párpados o región perioral/queilitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Eccema de manos resistente a tratamiento en población trabajadora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. DA de comienzo en el adulto o adolescente sin antecedentes de DA en la infancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. 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Las reacciones irritativas son frecuentes, sobre todo a metales (cromo y cobalto), fragancias, formaldehido y lanolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Productos propios «rinse-off» pueden causar reacciones irritativas, especialmente si no se diluyen adecuadamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. El patrón in crescendo entre lecturas no está tan presente en pacientes con DA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Aplicar los parches en el transcurso de un brote de DA puede disminuir la respuesta dando lugar a falsos negativos. También hay más riesgo de inducir un aumento de irritación cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. El tratamiento inmunosupresor puede inducir falsos negativos, por lo que deberían realizarse las pruebas sin el fármaco o a la dosis mínima posible. Si no se puede suspender el fármaco, se recomienda repetir las pruebas más adelante cuando se consiga controlar la enfermedad y suspenderlo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Mayor susceptibilidad a los cambios climáticos, en épocas de más calor pueden aumentar las respuestas irritativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Interpretación de las pruebas epicutáneas en pacientes con DA" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de níquel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mezcla de fragancias I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metilisotiazolinona y metilcloroisotiazolinona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bálsamo del Perú \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiomersal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloruro de cobalto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dicromato potásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etilenediamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parafenilenediamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formaldehido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de neomicima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colofonia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mezcla de tiuram \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Budesonida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mezcla gomas negras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benzocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-tert-Butylphenol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mezcla parabenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quaternium 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mezcla mercapto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alérgenos más frecuentes en pacientes adultos con DA" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de níquel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mezcla de fragancias I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bálsamo del Perú \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacitracina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formaldehido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Betaína de cocamidopropyl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propilenglicol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcoholes de la lana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lanolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronopol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de neomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quaternium 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colofonia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tixocortil-12-pivalato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metilisotiazolinona y metilcloroisotiazolinona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cobalto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mezcla de fragancias II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dicromato potásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compositae mix \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Partenolido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alérgenos más frecuentes en pacientes pediátricos con DA" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:65 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global variations in prevalence of eczema symptoms in children from ISAAC Phase Three" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "ISAAC Phase Three Study Group" "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.A. 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Siguiendo esta l&#243;gica&#44; los pacientes con DA deber&#237;an ser m&#225;s proclives a presentar DCA&#46; Sin embargo&#44; cl&#225;sicamente se ha afirmado lo contrario&#44; que la DCA en pacientes at&#243;picos es menos frecuente&#46; Dado que la DCA depende de una respuesta principalmente Th1&#44; se cre&#237;a que la predominancia de la respuesta Th2 en pacientes at&#243;picos&#44; de alguna manera los &#171;proteg&#237;a&#187; de la sensibilizaci&#243;n a haptenos y explicaba la menor sensibilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en las consultas observamos muchos pacientes con DA que asocian una DCA como complicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel que juega la alergia a prote&#237;nas en los pacientes con determinadas enfermedades at&#243;picas&#44; tales como el asma&#44; la rinitis&#44; la esofagitis eosinof&#237;lica y la alergia alimentaria es bien conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; se acepta la dermatitis de contacto por prote&#237;nas &#40;DCP&#41;&#44; la cual es m&#225;s frecuente en pacientes at&#243;picos con eczema cr&#243;nico de manos y suele ocurrir en ambiente laboral tras exposici&#243;n a prote&#237;nas de origen animal o vegetal&#46; Sin embargo&#44; la implicaci&#243;n de las prote&#237;nas en las exacerbaciones de DA o el papel de la inmunoterapia como tratamiento de la DA son temas m&#225;s controvertidos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo pretendemos realizar una actualizaci&#243;n que incluye los &#250;ltimos avances fisiopatog&#233;nicos&#44; cl&#237;nicos y terap&#233;uticos que han permitido comprender mejor esta relaci&#243;n tan compleja entre DA&#44; haptenos y prote&#237;nas&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Dermatitis at&#243;pica y haptenos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA afecta a un 15-20&#37; de ni&#241;os y un 1-10&#37; de adultos a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Las formas de presentaci&#243;n cl&#237;nicas son muy variables&#44; pero generalmente incluye el eccema&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas cambian en funci&#243;n de la edad y puede cursar a brotes o tener una presentaci&#243;n persistente&#46; Est&#225; frecuentemente asociada a niveles elevados de inmunoglobulina E &#40;IgE&#41; s&#233;rica&#44; historia personal o familiar de reacciones de hipersensibilidad tipo I&#44; rinitis al&#233;rgica y asma&#46; El diagn&#243;stico es cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y se han descrito distintos criterios diagn&#243;sticos que pueden ser de utilidad en los casos m&#225;s complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCA es una reacci&#243;n de hipersensibilidad retardada a al&#233;rgenos de contacto&#44; normalmente sustancias de peque&#241;o peso molecular &#40;haptenos&#41; capaces de atravesar la barrera cut&#225;nea&#46; Su presentaci&#243;n cl&#237;nica es en forma de eccema&#44; por lo que la diferenciaci&#243;n entre DA y DCA es dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El estudio histol&#243;gico no es &#250;til para diferenciarlas&#44; ya que ambos casos presentan un patr&#243;n histol&#243;gico similar&#46; En brotes agudos&#44; encontraremos predominancia de espongiosis y vesiculaci&#243;n&#44; en cambio&#44; en formas cr&#243;nicas&#44; predominar&#225; un patr&#243;n de acantosis con hiperqueratosis y menos espongiosis&#46; Las pruebas epicut&#225;neas son el patr&#243;n oro para el diagn&#243;stico de DCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y su realizaci&#243;n es imprescindible ante un paciente con eczema cr&#243;nico en el que pretendemos distinguir si tiene una DA&#44; una DCA o una DA complicada con una DA&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la fisiopatolog&#237;a de la DCA&#44; inicialmente se pensaba que presentaba una polarizaci&#243;n inflamatoria predominantemente Th1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes sanos se ha observado diversidad en el tipo de polarizaci&#243;n inflamatoria tras la sensibilizaci&#243;n&#44; con linfocitos efectores productores de citocinas tipo 1 &#40;IFN&#947;&#44; TNF&#41;&#44; tipo 17 &#40;IL-17&#41;&#44; tipo 22 &#40;IL-22&#41; y tambi&#233;n tipo 2 &#40;IL-4&#44; IL-5&#44; IL-9&#44; IL-13&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La variabilidad en la polarizaci&#243;n parece estar relacionada con el tipo de al&#233;rgeno y su capacidad de activar v&#237;as espec&#237;ficas de la inmunidad innata&#44; aunque es posible que haya otros factores determinantes que est&#225;n a&#250;n por esclarecer&#46; Por ejemplo&#44; el n&#237;quel es un potente inductor de las v&#237;as Th1&#44; Th17 y Th22&#44; mientras que las fragancias y las gomas presentan mayor actividad de Th2 con menos participaci&#243;n de Th1 y Th17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevalencia de DCA en pacientes con DA</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la inicial propuesta relaci&#243;n inversa entre DA y DCA&#44; la coexistencia frecuente de ambas entidades lleva a pensar que podr&#237;a haber una relaci&#243;n positiva entre ambas entidades&#46; El defecto de funci&#243;n barrera y aumento de p&#233;rdida transepid&#233;rmica de agua&#44; hace que la DA sea m&#225;s predisponente a padecer dermatitis de contacto irritativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y esta aumenta la probabilidad de penetraci&#243;n de al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; se hab&#237;a considerado que los pacientes con DA sufr&#237;an menos reacciones de hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocitos Th1 debido a su polarizaci&#243;n Th2&#46; Esta idea quedaba reforzada por estudios en los se observaba una incapacidad para sensibilizar a los pacientes con DA tras exposiciones repetidas con dinitroclorobenceno &#40;DNCB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Recientemente&#44; Newel et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> compararon la respuesta cl&#237;nica e inmunol&#243;gica a la sensibilizaci&#243;n a DNCB en pacientes sanos y en pacientes at&#243;picos&#46; Observaron que los pacientes sanos tuvieron una mayor respuesta cl&#237;nica a la exposici&#243;n a DNCB con una polarizaci&#243;n de la respuesta inflamatoria hacia Th1&#46; En cambio&#44; los pacientes con DA presentaron menos respuesta cl&#237;nica a la exposici&#243;n a DNCB&#44; con una polarizaci&#243;n de la respuesta inflamatoria hacia Th2 y una mayor proporci&#243;n de IL-10 que los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Es decir&#44; que DNCB s&#237; es capaz de producir sensibilizaci&#243;n en los pacientes con DA&#44; pero por v&#237;a Th2 y con una expresi&#243;n cl&#237;nica de menor intensidad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de DCA en pacientes con DA se ha estudiado en diferentes poblaciones mediante estudios retrospectivos que concluyen que los at&#243;picos tienen igual o mayor predisposici&#243;n a padecer DCA que la poblaci&#243;n general&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se muestra una prevalencia significativamente mayor de DCA a al menos 1 al&#233;rgeno en pacientes pedi&#225;tricos at&#243;picos que en no at&#243;picos &#40;46&#44;6&#37; y 41&#44;7&#37; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Otra revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis que incluye 74 estudios no encontr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en la prevalencia de DCA entre pacientes con y sin DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; un aumento de la tasa de resultados positivos en pacientes con DA grave&#44; que los autores atribuyen a que son principalmente los pacientes graves los que se derivan a hacer las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En otros estudios se ha observado que la prevalencia de DCA es m&#225;s alta en pacientes con DA leve que DA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; se postula que este fen&#243;meno es debido a que los pacientes con DA grave tienen un umbral de provocaci&#243;n m&#225;s alto para la sensibilizaci&#243;n por contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Otro dato que apoya la relaci&#243;n positiva entre DA y DCA es que la presencia de polisensibilizaci&#243;n &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; es m&#225;s frecuente en pacientes at&#243;picos que en pacientes sanos &#40;28&#44;7&#37; vs&#46; 14&#44;5&#37;&#44; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">0</span>&#44;002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria nos demuestra que ambas entidades est&#225;n asociadas&#44; encontr&#225;ndonos frecuentemente DA agravadas con DCA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pruebas epicut&#225;neas en DA&#58; cu&#225;ndo realizarlas y c&#243;mo interpretarlas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas es altamente recomendable en los pacientes con sospecha cl&#237;nica de DA&#44; en pacientes con una distribuci&#243;n at&#237;pica del eccema o un cambio en las &#225;reas afectadas&#44; as&#237; como en DA resistentes al tratamiento&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> quedan reflejadas las recomendaciones realizadas por un grupo de expertos en la Reuni&#243;n de la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto realizada en Denver en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; los pacientes con DA&#44; tanto ni&#241;os como adultos&#44; son candidatos a esta t&#233;cnica al menos una vez en su vida&#46; Sin embargo&#44; en algunos pacientes con DA grave&#44; o con eccema que afecta espalda y brazos&#44; no se presenta la oportunidad de realizar pruebas epicut&#225;neas en condiciones &#243;ptimas&#46; Llevarlas a cabo en contexto de un brote de DA puede disminuir la respuesta o aumentarla &#40;por irritaci&#243;n&#41;&#44; dando lugar a resultados falsamente negativos o positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En estos casos&#44; se recomienda hacer las pruebas cuando sea posible&#44; interpretando los resultados con cautela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En los pacientes bajo tratamiento inmunosupresor tambi&#233;n puede verse alterada la lectura de las pruebas&#44; por lo que se recomienda reducir al m&#237;nimo posible la dosis de f&#225;rmaco y realizar lecturas tard&#237;as &#40;7-10 d&#237;as&#41; para evitar falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debe tenerse en cuenta que los pacientes con DA tienen m&#225;s tendencia a hacer respuestas irritativas que podr&#237;an ser interpretadas como falsos positivos&#46; La oclusi&#243;n de los parches y el esparadrapo durante 48 h&#44; sobre todo en &#225;reas geogr&#225;ficas c&#225;lidas o durante el verano&#44; suele provocar irritaci&#243;n y foliculitis&#46; Adem&#225;s&#44; la concentraci&#243;n utilizada en las bater&#237;as estandarizadas para determinados al&#233;rgenos&#44; especialmente a metales &#40;cromo y cobalto&#41;&#44; fragancias&#44; formaldehido y lanolina&#44; puede provocar irritaci&#243;n en las pieles m&#225;s sensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la respuesta al&#233;rgica en los pacientes con DA puede ser m&#225;s d&#233;bil y menos duradera&#46; El aumento progresivo de la respuesta a lo largo de los d&#237;as en las reacciones al&#233;rgicas &#40;patr&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in crescendo</span>&#41; no est&#225; tan presente en pacientes at&#243;picos&#44; por lo que hay que observar detenidamente los resultados positivos&#44; incluso de intensidad d&#233;bil&#44; en la primera lectura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta respuesta inflamatoria alterada o atenuada en la DA&#44; se cree que puede estar relacionada con diferencias en las v&#237;as de activaci&#243;n del sistema inmune innato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se ha observado que pacientes con DA y DCA tienen una menor cantidad de c&#233;lulas dendr&#237;ticas &#40;CD1a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; CD1C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; y c&#233;lulas de Langerhans &#40;langherina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41;&#44; lo que podr&#237;a respaldar la teor&#237;a de que los pacientes at&#243;picos tienen una deficiente presentaci&#243;n de ant&#237;genos por una falta de c&#233;lulas dendr&#237;ticas en el contexto de una entrada masiva de al&#233;rgenos de forma percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Otra explicaci&#243;n para esta respuesta alterada es la expresi&#243;n diferencial de las v&#237;as implicadas en la sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica&#46; El aumento de las v&#237;as inflamatorias Th17 y Th2 en la DA podr&#237;a resultar en la atenuaci&#243;n de la v&#237;a Th1&#44; posiblemente resultando en una disminuci&#243;n de la intensidad de la respuesta al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la demostraci&#243;n de un aumento de los niveles de quimiocinas antiinflamatorias &#40;como IL-10&#41; tambi&#233;n puede tener un papel en esta respuesta alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se recomienda realizar pruebas epicut&#225;neas en los pacientes con DA&#44; pero la elecci&#243;n del momento y la interpretaci&#243;n de las mismas puede ser complicada&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> quedan reflejadas las consideraciones a tener en cuenta cuando realizamos pruebas epicut&#225;neas a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Al&#233;rgenos implicados en la DCA en los pacientes con DA</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los al&#233;rgenos implicados en la DCA en pacientes at&#243;picos&#44; tanto en ni&#241;os como en adultos&#44; son sustancias presentes en la medicaci&#243;n t&#243;pica que utilizan o en sus productos de higiene o cosm&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; muchos de ellos etiquetados como hipoalerg&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Los factores de riesgo para desarrollar sensibilizaci&#243;n a productos propios son&#58; inicio de DA antes de los 6 meses&#44; IgE elevada y presentar una DA moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En m&#250;ltiples estudios se ha identificado una prevalencia aumentada de sensibilizaci&#243;n a al&#233;rgenos como fragancias&#44; conservantes&#44; plantas&#44; antis&#233;pticos&#44; corticoides&#44; antibi&#243;ticos t&#243;picos&#44; surfactantes&#44; entre otros&#44; en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;36</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> se encuentran representados los al&#233;rgenos m&#225;s frecuentes en adultos y ni&#241;os con DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;35&#44;36</span></a>&#46; El sulfato de n&#237;quel es el al&#233;rgeno m&#225;s frecuente en la DA al igual que en la poblaci&#243;n general&#44; aunque existen estudios que han observado tasas se sensibilizaci&#243;n m&#225;s bajas&#44; m&#225;s altas o similares que en la poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;35&#44;37</span></a>&#46; En m&#250;ltiples estudios se ha encontrado un aumento de sensibilizaci&#243;n a las lactonas sesquiterp&#233;nicas en at&#243;picos pero en la mayor&#237;a de las ocasiones es de relevancia desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado&#44; que los pacientes at&#243;picos tienen menos tasa de sensibilizaci&#243;n a al&#233;rgenos potentes &#40;metilcloroisotiazolinona&#44; cobalto y dicromato pot&#225;sico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y en contrapartida tienen m&#225;s tasa de sensibilizaci&#243;n a al&#233;rgenos d&#233;biles &#40;propilenglicol&#44; eugenol&#44; vainilla&#44; parabenos&#46;&#46;&#46;&#41; que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se cree que los al&#233;rgenos d&#233;biles son capaces de producir m&#225;s sensibilizaci&#243;n en DA por la disrupci&#243;n de la barrera cut&#225;nea&#44; que favorece la penetraci&#243;n y el desbalance inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los al&#233;rgenos potentes son capaces de sensibilizar a pacientes sanos por v&#237;a Th1&#44; pero el desbalance inmunol&#243;gico de la DA parece que induce una &#171;hiporreactividad&#187; con consecuente menor respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;28</span></a>&#46; Una mayor sensibilizaci&#243;n a haptenos por v&#237;a Th2 &#40;tales como fragancias y gomas&#41; que por v&#237;a Th1 tambi&#233;n podr&#237;a explicar estas diferencias de sensibilizaci&#243;n en DA&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda incluir en las pruebas epicut&#225;neas&#44; como m&#237;nimo&#44; la bater&#237;a est&#225;ndar espa&#241;ola o europea &#40;TRUE test&#174; puede ser insuficiente&#41; y los productos propios del paciente&#44; tanto de uso personal como tratamientos t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No es recomendable parchear los productos que se enjuagan &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rinse-off</span>&#41; por la irritaci&#243;n que pueden producir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Dupilumab&#58; eficacia en el tratamiento de la DCA e influencia sobre las pruebas epicut&#225;neas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha aprobado dupilumab para el tratamiento de la DA moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha empleado para el tratamiento de la DCA con resultados dispares&#46; Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica recoge 47 pacientes con DCA tratada con dupilumab&#44; encontrando 9 respuestas completas&#44; 31 respuestas parciales&#44; 4 ausencias de respuesta y 3 empeoramientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se ha postulado que podr&#237;a ser &#250;til para el tratamiento de la DCA a al&#233;rgenos mediados v&#237;a Th2&#44; ya que se han observado mejor&#237;as cl&#237;nicas de DCA a fragancias&#44; gomas&#44; y colorantes textiles&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46; En cambio&#44; dupilumab podr&#237;a empeorar aquellas DCA producidas por al&#233;rgenos que act&#250;an v&#237;a Th1&#44; habiendo casos descritos con metilisotiazolinona&#44; liberadores de formaldehido y fenilguanidinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Otros estudios&#44; no han encontrado diferencias estad&#237;sticamente significativas a la respuesta a dupilumab en pacientes at&#243;picos con y sin DCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; existe una importante variabilidad en la respuesta al tratamiento de la DCA con dupilumab&#44; con unos resultados independientes del al&#233;rgeno y de la v&#237;a Th supuestamente implicada&#46; La variabilidad de resultados hallada en la cl&#237;nica no puede explicarse solamente por los distintos patrones de inflamaci&#243;n generados por los diferentes al&#233;rgenos como han sostenido algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La divisi&#243;n categ&#243;rica estricta de los al&#233;rgenos en sensibilizantes v&#237;a Th1 o Th2 podr&#237;a ser inadecuada&#46; Es posible que&#44; en la polarizaci&#243;n hacia una v&#237;a&#44; adem&#225;s de las caracter&#237;sticas del al&#233;rgeno&#44; influyan factores del paciente&#44; como denota la mayor tendencia a hacer reacciones Th2-mediadas en pacientes at&#243;picos&#46; Quiz&#225; el ambiente inmunol&#243;gico en el que se produce la sensibilizaci&#243;n &#40;dependiendo de si el paciente se encuentra durante un brote de DA o no&#41; pueda influir en la polarizaci&#243;n hacia Th1 o Th2&#46; Adem&#225;s&#44; la mejor&#237;a de la barrera cut&#225;nea propiciada por dupilumab podr&#237;a mejorar la cl&#237;nica independientemente de la v&#237;a implicada&#46; Dupilumab podr&#237;a plantearse como opci&#243;n terap&#233;utica en casos en los que evitar el al&#233;rgeno sea imposible y se trate de una dermatitis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debe considerarse en pacientes at&#243;picos con DCA concomitante por su efecto en la enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tambi&#233;n se est&#225; estudiando si dupilumab podr&#237;a influir en los resultados de las pruebas epicut&#225;neas&#46; En un estudio se analizaron los resultados de pruebas epicut&#225;neas antes&#44; durante y despu&#233;s del tratamiento con dupilumab&#46; Se observ&#243; que de los 144 al&#233;rgenos parcheados antes y despu&#233;s&#44; 17 perdieron positividad tras el tratamiento&#44; entre ellos&#44; fragancias y b&#225;lsamo del Per&#250; que son al&#233;rgenos con una conocida polarizaci&#243;n Th2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Por contrapartida&#44; un reciente estudio retrospectivo en el que se realizaron epicut&#225;neas antes y despu&#233;s del tratamiento&#44; obtuvo una persistencia de resultados positivos en el 51&#44;2&#37; &#40;64&#47;125&#41; y una p&#233;rdida de resultados positivos solamente en el 10&#44;4&#37; &#40;13&#47;125&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Entre los al&#233;rgenos con p&#233;rdida de positividad&#44; se encontraban emulsificantes&#44; fragancias&#44; metales&#44; fotoprotectores&#44; medicamentos&#44; resinas y conservantes&#46; El 73&#44;1&#37; de los resultados positivos a fragancias antes del tratamiento se mantuvieron en las pruebas postratamiento&#46; Los autores concluyeron que dupilumab no parece tener un impacto importante en los resultados de las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Sin embargo&#44; obtuvieron resultados no concluyentes en el 38&#44;4&#37; de los casos&#44; por lo que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; sigue en duda su capacidad de modificaci&#243;n de los resultados de las pruebas epicut&#225;neas&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dermatitis at&#243;pica y prote&#237;nas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las prote&#237;nas son un reconocido al&#233;rgeno en las reacciones de hipersensibilidad tipo I&#44; cuyas manifestaciones cut&#225;neas son los habones y&#47;o el angioedema&#46; Cl&#225;sicamente no se relacionaban con las lesiones de eccema&#44; pues por su elevado peso molecular no se cre&#237;a que fueran capaces de atravesar la barrera cut&#225;nea y provocar una respuesta tipo IV&#46; Hace unas d&#233;cadas&#44; se describi&#243; la DCP&#44; una entidad que asocia reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo I y tipo IV y que abre el camino para poder entender c&#243;mo las prote&#237;nas alimentarias o ambientales juegan un papel en determinadas exacerbaciones de la DA&#44; tanto en ni&#241;os como en adultos&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Dermatitis de contacto por prote&#237;nas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCP es una reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo I y IV&#46; Los pacientes presentan prurito inmediato tras la exposici&#243;n al al&#233;rgeno con posterior desarrollo de lesiones eccematosas&#46; Pueden manifestar lesiones tipo urticaria de contacto y despu&#233;s desarrollar las lesiones eccematosas en la misma localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s habitual es en manos y antebrazos&#44; suelen tener un eccema cr&#243;nico de manos y son&#44; generalmente&#44; pacientes at&#243;picos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de los casos son de origen profesional y en contacto con prote&#237;nas vegetales o animales &#40;manipuladores de alimentos&#41;&#46; Es importante descartar que no tengan sintomatolog&#237;a oral al entrar en contacto con esos alimentos &#40;s&#237;ndrome de alergia oral&#41; pues podr&#237;an sufrir una anafilaxia tras su ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de la DCP es necesaria la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span>&#46; La metodolog&#237;a consiste en aplicar una gota de cada al&#233;rgeno a estudio en el antebrazo&#44; para posteriormente hacer una punci&#243;n en la piel con una lanceta&#46; Debe usarse siempre un control positivo con histamina &#40;que debe producir un hab&#243;n de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y un control negativo con suero&#46; La lectura se realiza a los 15 min y una reacci&#243;n debe considerarse positiva si se obtiene un hab&#243;n de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de extractos de alimentos ya preparados suele dar falsos negativos por lo que es recomendable la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">prick-prick</span> con alimentos frescos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es recomendable la realizaci&#243;n de lecturas tard&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> al tratarse de una reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo I y IV&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; el t&#233;rmino DCP podr&#237;a emplearse tambi&#233;n para las exacerbaciones generalizadas o con patr&#243;n aerotransportado de la DA en aquellos pacientes sensibilizados a prote&#237;nas &#40;con <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> positivo&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Prote&#237;nas y exacerbaciones de DA</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con DA&#44; las prote&#237;nas son capaces de penetrar en la epidermis a pesar de su gran peso molecular debido al defecto de la funci&#243;n barrera&#44; donde interaccionan con c&#233;lulas inflamatorias locales para desencadenar una reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo I y tipo IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos&#44; tanto epid&#233;rmicas como d&#233;rmicas presentan en superficie una alta densidad receptor de la fracci&#243;n constante de la IgE &#40;Fc&#603;RI&#41; y tras captar las prote&#237;nas&#44; migran a los ganglios linf&#225;ticos donde inducen respuesta linfocitaria espec&#237;fica Th2 y B&#44; con producci&#243;n de IgE espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Esto explicar&#237;a ambas reacciones de hipersensibilidad&#44; y la coexistencia de lesiones urticariformes y eccematosas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes at&#243;picos pedi&#225;tricos&#44; los al&#233;rgenos m&#225;s frecuentes son los alimentos&#46; Se sensibilizan en los primeros meses de vida durante su introducci&#243;n en la dieta al penetrar de forma percut&#225;nea en la piel en contexto de eccemas periorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por ello es importante instruir&#44; tanto a pediatras como a padres&#44; para tratar el eccema perioral de forma adecuada hasta control completo con corticoides t&#243;picos&#46; Hasta un tercio de ni&#241;os at&#243;picos reportan empeoramiento de la dermatitis asociado a exposici&#243;n a alimentos&#44; los m&#225;s frecuentes son el huevo&#44; la leche y el trigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Debe sospecharse DCP a alimentos en pacientes pedi&#225;tricos con brotes generalizadas o graves de DA desencadenados con exposici&#243;n alimentaria&#44; por lo que es imprescindible una buena anamnesis con los padres&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aeroal&#233;rgenos son m&#225;s frecuentes en adultos&#44; siendo los m&#225;s habituales los &#225;caros del polvo&#44; caspa animal&#44; p&#243;lenes y cucarachas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Estos tambi&#233;n son capaces de empeorar la DA a trav&#233;s de su capacidad proteol&#237;tica inherente que empeora la alteraci&#243;n de la funci&#243;n barrera &#40;act&#250;an tambi&#233;n como irritantes o pseudoal&#233;rgenos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Debe sospecharse DCP en at&#243;picos adultos que presenten eccemas con un patr&#243;n aerotransportado&#44; en &#225;reas como la cara &#40;con afectaci&#243;n de p&#225;rpados&#41;&#44; cuello &#40;con afectaci&#243;n de la regi&#243;n retroauricular&#41; y zonas expuestas de extremidades superiores y flexuras &#40;axilas y fosa antecubital&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En adultos&#44; la DCP a alimentos es menos frecuente&#44; aunque algunos al&#233;rgenos como la zanahoria&#44; avellanas y apio tienen reacciones cruzadas con aeroal&#233;rgenos y pueden desencadenar brotes en pacientes sensibilizados al polen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de DCP en pacientes at&#243;picos&#44; se recomienda realizar <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> ante sospecha cl&#237;nica y no usarlo de forma indiscriminada&#44; estableciendo siempre una relevancia cl&#237;nica&#44; pues muchos pacientes est&#225;n sensibilizados a aeroal&#233;rgenos y alimentos&#58; sensibilizaci&#243;n no es sin&#243;nimo de implicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">atopy patch test</span> se plante&#243; inicialmente como m&#233;todo diagn&#243;sticos &#250;til pero actualmente no forma parte de las recomendaciones en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Consiste en aplicar de forma epicut&#225;nea prote&#237;nas como alimentos&#44; &#225;caros del polvo&#44; caspa animal&#44; o polen seguido de la evaluaci&#243;n de la respuesta eccematosa entre las 24 y 72 h&#46; Es una prueba que no se ha conseguido estandarizar y ofrece dificultades para distinguir entre resultado irritativo y al&#233;rgico &#40;especialmente a &#225;caros del polvo&#41;&#46; La determinaci&#243;n de IgE espec&#237;fica en suero tambi&#233;n puede ser &#250;til aunque un resultado negativo no excluye el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; se ha observado que la evitaci&#243;n del al&#233;rgeno puede mejorar la cl&#237;nica&#44; pero no es suficiente para detener las exacerbaciones de DA ya que se trata de una enfermedad multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; De hecho&#44; solo la mitad de los adultos sensibilizados a 1 o m&#225;s alimentos experimentan mejor&#237;a cl&#237;nica al eliminarlo de la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En ni&#241;os&#44; la eliminaci&#243;n del alimento que causa los brotes de DA puede inducir una mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones cut&#225;neas pero puede inducir el desarrollo de una alergia IgE mediada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia espec&#237;fica est&#225; indicada en el tratamiento de asma al&#233;rgica&#44; rinoconjuntivitis al&#233;rgica y alergia a veneno de himen&#243;pteros&#46; Actualmente no est&#225; indicada para el tratamiento de la DA&#46; No se han obtenido resultados satisfactorios para evitar los brotes de DA en pacientes sensibilizados a prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;54</span></a>&#44; probablemente porque se ha instaurado con el objetivo de evitar todas las exacerbaciones que presenta el paciente&#44; y no &#250;nicamente obtener una mejor&#237;a parcial de la DA&#46; El principal al&#233;rgeno estudiado son los &#225;caros del polvo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Los resultados de diferentes ensayos y metaan&#225;lisis son muy dispares&#44; concluyendo que la inmunoterapia no tiene suficiente evidencia cient&#237;fica como para recomendarse de forma general para el tratamiento de pacientes at&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las gu&#237;as europeas de DA recomiendan considerar la inmunoterapia en pacientes seleccionados&#58; con sensibilizaci&#243;n demostrada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> o IgE espec&#237;fica en suero&#41; y con brotes de DA desencadenados por exposici&#243;n al al&#233;rgeno &#40;principalmente &#225;caros del polvo&#44; polen de abedul o gram&#237;neas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a>&#46; A diferencia de las gu&#237;as europeas&#44; las americanas no recomiendan la inmunoterapia para el tratamiento de la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Se recomienda esperar a lograr un buen control de la DA para iniciarla&#46; No deber&#237;a indicarse si el paciente est&#225; recibiendo tratamiento inmunosupresor&#44; aunque parece que podr&#237;a introducirse si el paciente recibe&#160;tratamiento con dupilumab o tralokinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Omalizumab est&#225; actualmente aprobado para el tratamiento del asma al&#233;rgico&#44; la rinosinusitis cr&#243;nica con p&#243;lipos nasales y la urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Su uso en dermatitis at&#243;pica no ha demostrado resultados suficientemente satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Sin embargo&#44; actualmente est&#225; en v&#237;as de investigaci&#243;n su uso para el tratamiento de alergias alimentarias&#44; en las que parece que es eficaz tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n con la inmunoterapia oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;64</span></a>&#46; Ligelizumab tambi&#233;n est&#225; en v&#237;as de estudio para el tratamiento de la alergia alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA es una enfermedad compleja y multifactorial&#46; La DCA y la DCP son patolog&#237;as al&#233;rgicas que pueden ser com&#243;rbidas a la DA y ser causa de algunas de las exacerbaciones&#46; Es importante conocer ambas entidades y el procedimiento diagn&#243;stico para poder evitar los al&#233;rgenos desencadenantes y lograr un mejor control de la enfermedad de base&#46; Los nuevos tratamientos para DA dirigidos contra dianas espec&#237;ficas de la v&#237;a de Th2 pueden ser &#250;tiles para tratar determinadas DCA asociadas&#44; pero tambi&#233;n podr&#237;an modificar los resultados de las pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo no ha recibido financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; DA que empeora&#44; cambia de distribuci&#243;n&#44; no responde a tratamiento t&#243;pico o emolientes o que rebrota inmediatamente tras suspender el tratamiento t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Distribuci&#243;n at&#237;pica de las lesiones de DA o patr&#243;n sugestivo de DCA&#58; patr&#243;n predominante en cara y cuello&#44; afectaci&#243;n de manos y pies&#44; afectaci&#243;n predominante de p&#225;rpados o regi&#243;n perioral&#47;queilitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; DA de comienzo en el adulto o adolescente sin antecedentes de DA en la infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Cualquier paciente con DA severa antes de iniciar tratamiento inmunosupresor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">1&#46; Las reacciones irritativas son frecuentes&#44; sobre todo a metales &#40;cromo y cobalto&#41;&#44; fragancias&#44; formaldehido y lanolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Productos propios &#171;<span class="elsevierStyleItalic">rinse-off</span>&#187; pueden causar reacciones irritativas&#44; especialmente si no se diluyen adecuadamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; El patr&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in crescendo</span> entre lecturas no est&#225; tan presente en pacientes con DA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Aplicar los parches en el transcurso de un brote de DA puede disminuir la respuesta dando lugar a falsos negativos&#46; Tambi&#233;n hay m&#225;s riesgo de inducir un aumento de irritaci&#243;n cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; El tratamiento inmunosupresor puede inducir falsos negativos&#44; por lo que deber&#237;an realizarse las pruebas sin el f&#225;rmaco o a la dosis m&#237;nima posible&#46; Si no se puede suspender el f&#225;rmaco&#44; se recomienda repetir las pruebas m&#225;s adelante cuando se consiga controlar la enfermedad y suspenderlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Mayor susceptibilidad a los cambios clim&#225;ticos&#44; en &#233;pocas de m&#225;s calor pueden aumentar las respuestas irritativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sulfato de n&#237;quel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mezcla de fragancias I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#225;lsamo del Per&#250;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiomersal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cloruro de cobalto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dicromato pot&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etilenediamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Parafenilenediamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Formaldehido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colofonia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mezcla parabenos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quaternium 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mezcla mercapto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mezcla de fragancias I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#225;lsamo del Per&#250;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bacitracina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sulfato de neomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quaternium 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tixocortil-12-pivalato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metilisotiazolinona y metilcloroisotiazolinona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mezcla de fragancias II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dicromato pot&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Compositae mix&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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REVISIÓN

Haptenos, proteínas y dermatitis atópica

Haptens, Proteins, and Atopic Dermatitis

V. Amat-Samarancha,

Autor para correspondencia

vamat@clinic.cat

Autor para correspondencia.

, J.F. Silvestre Salvadorb

a Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

b Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

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