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Siguiendo esta l&#243;gica&#44; los pacientes con DA deber&#237;an ser m&#225;s proclives a presentar DCA&#46; Sin embargo&#44; cl&#225;sicamente se ha afirmado lo contrario&#44; que la DCA en pacientes at&#243;picos es menos frecuente&#46; Dado que la DCA depende de una respuesta principalmente Th1&#44; se cre&#237;a que la predominancia de la respuesta Th2 en pacientes at&#243;picos&#44; de alguna manera los &#171;proteg&#237;a&#187; de la sensibilizaci&#243;n a haptenos y explicaba la menor sensibilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en las consultas observamos muchos pacientes con DA que asocian una DCA como complicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel que juega la alergia a prote&#237;nas en los pacientes con determinadas enfermedades at&#243;picas&#44; tales como el asma&#44; la rinitis&#44; la esofagitis eosinof&#237;lica y la alergia alimentaria es bien conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; se acepta la dermatitis de contacto por prote&#237;nas &#40;DCP&#41;&#44; la cual es m&#225;s frecuente en pacientes at&#243;picos con eczema cr&#243;nico de manos y suele ocurrir en ambiente laboral tras exposici&#243;n a prote&#237;nas de origen animal o vegetal&#46; Sin embargo&#44; la implicaci&#243;n de las prote&#237;nas en las exacerbaciones de DA o el papel de la inmunoterapia como tratamiento de la DA son temas m&#225;s controvertidos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo pretendemos realizar una actualizaci&#243;n que incluye los &#250;ltimos avances fisiopatog&#233;nicos&#44; cl&#237;nicos y terap&#233;uticos que han permitido comprender mejor esta relaci&#243;n tan compleja entre DA&#44; haptenos y prote&#237;nas&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Dermatitis at&#243;pica y haptenos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA afecta a un 15-20&#37; de ni&#241;os y un 1-10&#37; de adultos a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Las formas de presentaci&#243;n cl&#237;nicas son muy variables&#44; pero generalmente incluye el eccema&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas cambian en funci&#243;n de la edad y puede cursar a brotes o tener una presentaci&#243;n persistente&#46; Est&#225; frecuentemente asociada a niveles elevados de inmunoglobulina E &#40;IgE&#41; s&#233;rica&#44; historia personal o familiar de reacciones de hipersensibilidad tipo I&#44; rinitis al&#233;rgica y asma&#46; El diagn&#243;stico es cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y se han descrito distintos criterios diagn&#243;sticos que pueden ser de utilidad en los casos m&#225;s complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCA es una reacci&#243;n de hipersensibilidad retardada a al&#233;rgenos de contacto&#44; normalmente sustancias de peque&#241;o peso molecular &#40;haptenos&#41; capaces de atravesar la barrera cut&#225;nea&#46; Su presentaci&#243;n cl&#237;nica es en forma de eccema&#44; por lo que la diferenciaci&#243;n entre DA y DCA es dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El estudio histol&#243;gico no es &#250;til para diferenciarlas&#44; ya que ambos casos presentan un patr&#243;n histol&#243;gico similar&#46; En brotes agudos&#44; encontraremos predominancia de espongiosis y vesiculaci&#243;n&#44; en cambio&#44; en formas cr&#243;nicas&#44; predominar&#225; un patr&#243;n de acantosis con hiperqueratosis y menos espongiosis&#46; Las pruebas epicut&#225;neas son el patr&#243;n oro para el diagn&#243;stico de DCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y su realizaci&#243;n es imprescindible ante un paciente con eczema cr&#243;nico en el que pretendemos distinguir si tiene una DA&#44; una DCA o una DA complicada con una DA&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la fisiopatolog&#237;a de la DCA&#44; inicialmente se pensaba que presentaba una polarizaci&#243;n inflamatoria predominantemente Th1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes sanos se ha observado diversidad en el tipo de polarizaci&#243;n inflamatoria tras la sensibilizaci&#243;n&#44; con linfocitos efectores productores de citocinas tipo 1 &#40;IFN&#947;&#44; TNF&#41;&#44; tipo 17 &#40;IL-17&#41;&#44; tipo 22 &#40;IL-22&#41; y tambi&#233;n tipo 2 &#40;IL-4&#44; IL-5&#44; IL-9&#44; IL-13&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La variabilidad en la polarizaci&#243;n parece estar relacionada con el tipo de al&#233;rgeno y su capacidad de activar v&#237;as espec&#237;ficas de la inmunidad innata&#44; aunque es posible que haya otros factores determinantes que est&#225;n a&#250;n por esclarecer&#46; Por ejemplo&#44; el n&#237;quel es un potente inductor de las v&#237;as Th1&#44; Th17 y Th22&#44; mientras que las fragancias y las gomas presentan mayor actividad de Th2 con menos participaci&#243;n de Th1 y Th17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevalencia de DCA en pacientes con DA</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la inicial propuesta relaci&#243;n inversa entre DA y DCA&#44; la coexistencia frecuente de ambas entidades lleva a pensar que podr&#237;a haber una relaci&#243;n positiva entre ambas entidades&#46; El defecto de funci&#243;n barrera y aumento de p&#233;rdida transepid&#233;rmica de agua&#44; hace que la DA sea m&#225;s predisponente a padecer dermatitis de contacto irritativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y esta aumenta la probabilidad de penetraci&#243;n de al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; se hab&#237;a considerado que los pacientes con DA sufr&#237;an menos reacciones de hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocitos Th1 debido a su polarizaci&#243;n Th2&#46; Esta idea quedaba reforzada por estudios en los se observaba una incapacidad para sensibilizar a los pacientes con DA tras exposiciones repetidas con dinitroclorobenceno &#40;DNCB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Recientemente&#44; Newel et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> compararon la respuesta cl&#237;nica e inmunol&#243;gica a la sensibilizaci&#243;n a DNCB en pacientes sanos y en pacientes at&#243;picos&#46; Observaron que los pacientes sanos tuvieron una mayor respuesta cl&#237;nica a la exposici&#243;n a DNCB con una polarizaci&#243;n de la respuesta inflamatoria hacia Th1&#46; En cambio&#44; los pacientes con DA presentaron menos respuesta cl&#237;nica a la exposici&#243;n a DNCB&#44; con una polarizaci&#243;n de la respuesta inflamatoria hacia Th2 y una mayor proporci&#243;n de IL-10 que los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Es decir&#44; que DNCB s&#237; es capaz de producir sensibilizaci&#243;n en los pacientes con DA&#44; pero por v&#237;a Th2 y con una expresi&#243;n cl&#237;nica de menor intensidad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de DCA en pacientes con DA se ha estudiado en diferentes poblaciones mediante estudios retrospectivos que concluyen que los at&#243;picos tienen igual o mayor predisposici&#243;n a padecer DCA que la poblaci&#243;n general&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se muestra una prevalencia significativamente mayor de DCA a al menos 1 al&#233;rgeno en pacientes pedi&#225;tricos at&#243;picos que en no at&#243;picos &#40;46&#44;6&#37; y 41&#44;7&#37; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Otra revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis que incluye 74 estudios no encontr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en la prevalencia de DCA entre pacientes con y sin DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; un aumento de la tasa de resultados positivos en pacientes con DA grave&#44; que los autores atribuyen a que son principalmente los pacientes graves los que se derivan a hacer las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En otros estudios se ha observado que la prevalencia de DCA es m&#225;s alta en pacientes con DA leve que DA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; se postula que este fen&#243;meno es debido a que los pacientes con DA grave tienen un umbral de provocaci&#243;n m&#225;s alto para la sensibilizaci&#243;n por contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Otro dato que apoya la relaci&#243;n positiva entre DA y DCA es que la presencia de polisensibilizaci&#243;n &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; es m&#225;s frecuente en pacientes at&#243;picos que en pacientes sanos &#40;28&#44;7&#37; vs&#46; 14&#44;5&#37;&#44; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">0</span>&#44;002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria nos demuestra que ambas entidades est&#225;n asociadas&#44; encontr&#225;ndonos frecuentemente DA agravadas con DCA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pruebas epicut&#225;neas en DA&#58; cu&#225;ndo realizarlas y c&#243;mo interpretarlas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas es altamente recomendable en los pacientes con sospecha cl&#237;nica de DA&#44; en pacientes con una distribuci&#243;n at&#237;pica del eccema o un cambio en las &#225;reas afectadas&#44; as&#237; como en DA resistentes al tratamiento&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> quedan reflejadas las recomendaciones realizadas por un grupo de expertos en la Reuni&#243;n de la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto realizada en Denver en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; los pacientes con DA&#44; tanto ni&#241;os como adultos&#44; son candidatos a esta t&#233;cnica al menos una vez en su vida&#46; Sin embargo&#44; en algunos pacientes con DA grave&#44; o con eccema que afecta espalda y brazos&#44; no se presenta la oportunidad de realizar pruebas epicut&#225;neas en condiciones &#243;ptimas&#46; Llevarlas a cabo en contexto de un brote de DA puede disminuir la respuesta o aumentarla &#40;por irritaci&#243;n&#41;&#44; dando lugar a resultados falsamente negativos o positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En estos casos&#44; se recomienda hacer las pruebas cuando sea posible&#44; interpretando los resultados con cautela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En los pacientes bajo tratamiento inmunosupresor tambi&#233;n puede verse alterada la lectura de las pruebas&#44; por lo que se recomienda reducir al m&#237;nimo posible la dosis de f&#225;rmaco y realizar lecturas tard&#237;as &#40;7-10 d&#237;as&#41; para evitar falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debe tenerse en cuenta que los pacientes con DA tienen m&#225;s tendencia a hacer respuestas irritativas que podr&#237;an ser interpretadas como falsos positivos&#46; La oclusi&#243;n de los parches y el esparadrapo durante 48 h&#44; sobre todo en &#225;reas geogr&#225;ficas c&#225;lidas o durante el verano&#44; suele provocar irritaci&#243;n y foliculitis&#46; Adem&#225;s&#44; la concentraci&#243;n utilizada en las bater&#237;as estandarizadas para determinados al&#233;rgenos&#44; especialmente a metales &#40;cromo y cobalto&#41;&#44; fragancias&#44; formaldehido y lanolina&#44; puede provocar irritaci&#243;n en las pieles m&#225;s sensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la respuesta al&#233;rgica en los pacientes con DA puede ser m&#225;s d&#233;bil y menos duradera&#46; El aumento progresivo de la respuesta a lo largo de los d&#237;as en las reacciones al&#233;rgicas &#40;patr&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in crescendo</span>&#41; no est&#225; tan presente en pacientes at&#243;picos&#44; por lo que hay que observar detenidamente los resultados positivos&#44; incluso de intensidad d&#233;bil&#44; en la primera lectura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta respuesta inflamatoria alterada o atenuada en la DA&#44; se cree que puede estar relacionada con diferencias en las v&#237;as de activaci&#243;n del sistema inmune innato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se ha observado que pacientes con DA y DCA tienen una menor cantidad de c&#233;lulas dendr&#237;ticas &#40;CD1a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; CD1C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; y c&#233;lulas de Langerhans &#40;langherina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41;&#44; lo que podr&#237;a respaldar la teor&#237;a de que los pacientes at&#243;picos tienen una deficiente presentaci&#243;n de ant&#237;genos por una falta de c&#233;lulas dendr&#237;ticas en el contexto de una entrada masiva de al&#233;rgenos de forma percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Otra explicaci&#243;n para esta respuesta alterada es la expresi&#243;n diferencial de las v&#237;as implicadas en la sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica&#46; El aumento de las v&#237;as inflamatorias Th17 y Th2 en la DA podr&#237;a resultar en la atenuaci&#243;n de la v&#237;a Th1&#44; posiblemente resultando en una disminuci&#243;n de la intensidad de la respuesta al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la demostraci&#243;n de un aumento de los niveles de quimiocinas antiinflamatorias &#40;como IL-10&#41; tambi&#233;n puede tener un papel en esta respuesta alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se recomienda realizar pruebas epicut&#225;neas en los pacientes con DA&#44; pero la elecci&#243;n del momento y la interpretaci&#243;n de las mismas puede ser complicada&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> quedan reflejadas las consideraciones a tener en cuenta cuando realizamos pruebas epicut&#225;neas a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Al&#233;rgenos implicados en la DCA en los pacientes con DA</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los al&#233;rgenos implicados en la DCA en pacientes at&#243;picos&#44; tanto en ni&#241;os como en adultos&#44; son sustancias presentes en la medicaci&#243;n t&#243;pica que utilizan o en sus productos de higiene o cosm&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; muchos de ellos etiquetados como hipoalerg&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Los factores de riesgo para desarrollar sensibilizaci&#243;n a productos propios son&#58; inicio de DA antes de los 6 meses&#44; IgE elevada y presentar una DA moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En m&#250;ltiples estudios se ha identificado una prevalencia aumentada de sensibilizaci&#243;n a al&#233;rgenos como fragancias&#44; conservantes&#44; plantas&#44; antis&#233;pticos&#44; corticoides&#44; antibi&#243;ticos t&#243;picos&#44; surfactantes&#44; entre otros&#44; en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;36</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> se encuentran representados los al&#233;rgenos m&#225;s frecuentes en adultos y ni&#241;os con DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;35&#44;36</span></a>&#46; El sulfato de n&#237;quel es el al&#233;rgeno m&#225;s frecuente en la DA al igual que en la poblaci&#243;n general&#44; aunque existen estudios que han observado tasas se sensibilizaci&#243;n m&#225;s bajas&#44; m&#225;s altas o similares que en la poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;35&#44;37</span></a>&#46; En m&#250;ltiples estudios se ha encontrado un aumento de sensibilizaci&#243;n a las lactonas sesquiterp&#233;nicas en at&#243;picos pero en la mayor&#237;a de las ocasiones es de relevancia desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado&#44; que los pacientes at&#243;picos tienen menos tasa de sensibilizaci&#243;n a al&#233;rgenos potentes &#40;metilcloroisotiazolinona&#44; cobalto y dicromato pot&#225;sico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y en contrapartida tienen m&#225;s tasa de sensibilizaci&#243;n a al&#233;rgenos d&#233;biles &#40;propilenglicol&#44; eugenol&#44; vainilla&#44; parabenos&#46;&#46;&#46;&#41; que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se cree que los al&#233;rgenos d&#233;biles son capaces de producir m&#225;s sensibilizaci&#243;n en DA por la disrupci&#243;n de la barrera cut&#225;nea&#44; que favorece la penetraci&#243;n y el desbalance inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los al&#233;rgenos potentes son capaces de sensibilizar a pacientes sanos por v&#237;a Th1&#44; pero el desbalance inmunol&#243;gico de la DA parece que induce una &#171;hiporreactividad&#187; con consecuente menor respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;28</span></a>&#46; Una mayor sensibilizaci&#243;n a haptenos por v&#237;a Th2 &#40;tales como fragancias y gomas&#41; que por v&#237;a Th1 tambi&#233;n podr&#237;a explicar estas diferencias de sensibilizaci&#243;n en DA&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda incluir en las pruebas epicut&#225;neas&#44; como m&#237;nimo&#44; la bater&#237;a est&#225;ndar espa&#241;ola o europea &#40;TRUE test&#174; puede ser insuficiente&#41; y los productos propios del paciente&#44; tanto de uso personal como tratamientos t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No es recomendable parchear los productos que se enjuagan &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rinse-off</span>&#41; por la irritaci&#243;n que pueden producir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Dupilumab&#58; eficacia en el tratamiento de la DCA e influencia sobre las pruebas epicut&#225;neas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha aprobado dupilumab para el tratamiento de la DA moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha empleado para el tratamiento de la DCA con resultados dispares&#46; Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica recoge 47 pacientes con DCA tratada con dupilumab&#44; encontrando 9 respuestas completas&#44; 31 respuestas parciales&#44; 4 ausencias de respuesta y 3 empeoramientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se ha postulado que podr&#237;a ser &#250;til para el tratamiento de la DCA a al&#233;rgenos mediados v&#237;a Th2&#44; ya que se han observado mejor&#237;as cl&#237;nicas de DCA a fragancias&#44; gomas&#44; y colorantes textiles&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46; En cambio&#44; dupilumab podr&#237;a empeorar aquellas DCA producidas por al&#233;rgenos que act&#250;an v&#237;a Th1&#44; habiendo casos descritos con metilisotiazolinona&#44; liberadores de formaldehido y fenilguanidinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Otros estudios&#44; no han encontrado diferencias estad&#237;sticamente significativas a la respuesta a dupilumab en pacientes at&#243;picos con y sin DCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; existe una importante variabilidad en la respuesta al tratamiento de la DCA con dupilumab&#44; con unos resultados independientes del al&#233;rgeno y de la v&#237;a Th supuestamente implicada&#46; La variabilidad de resultados hallada en la cl&#237;nica no puede explicarse solamente por los distintos patrones de inflamaci&#243;n generados por los diferentes al&#233;rgenos como han sostenido algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La divisi&#243;n categ&#243;rica estricta de los al&#233;rgenos en sensibilizantes v&#237;a Th1 o Th2 podr&#237;a ser inadecuada&#46; Es posible que&#44; en la polarizaci&#243;n hacia una v&#237;a&#44; adem&#225;s de las caracter&#237;sticas del al&#233;rgeno&#44; influyan factores del paciente&#44; como denota la mayor tendencia a hacer reacciones Th2-mediadas en pacientes at&#243;picos&#46; Quiz&#225; el ambiente inmunol&#243;gico en el que se produce la sensibilizaci&#243;n &#40;dependiendo de si el paciente se encuentra durante un brote de DA o no&#41; pueda influir en la polarizaci&#243;n hacia Th1 o Th2&#46; Adem&#225;s&#44; la mejor&#237;a de la barrera cut&#225;nea propiciada por dupilumab podr&#237;a mejorar la cl&#237;nica independientemente de la v&#237;a implicada&#46; Dupilumab podr&#237;a plantearse como opci&#243;n terap&#233;utica en casos en los que evitar el al&#233;rgeno sea imposible y se trate de una dermatitis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debe considerarse en pacientes at&#243;picos con DCA concomitante por su efecto en la enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tambi&#233;n se est&#225; estudiando si dupilumab podr&#237;a influir en los resultados de las pruebas epicut&#225;neas&#46; En un estudio se analizaron los resultados de pruebas epicut&#225;neas antes&#44; durante y despu&#233;s del tratamiento con dupilumab&#46; Se observ&#243; que de los 144 al&#233;rgenos parcheados antes y despu&#233;s&#44; 17 perdieron positividad tras el tratamiento&#44; entre ellos&#44; fragancias y b&#225;lsamo del Per&#250; que son al&#233;rgenos con una conocida polarizaci&#243;n Th2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Por contrapartida&#44; un reciente estudio retrospectivo en el que se realizaron epicut&#225;neas antes y despu&#233;s del tratamiento&#44; obtuvo una persistencia de resultados positivos en el 51&#44;2&#37; &#40;64&#47;125&#41; y una p&#233;rdida de resultados positivos solamente en el 10&#44;4&#37; &#40;13&#47;125&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Entre los al&#233;rgenos con p&#233;rdida de positividad&#44; se encontraban emulsificantes&#44; fragancias&#44; metales&#44; fotoprotectores&#44; medicamentos&#44; resinas y conservantes&#46; El 73&#44;1&#37; de los resultados positivos a fragancias antes del tratamiento se mantuvieron en las pruebas postratamiento&#46; Los autores concluyeron que dupilumab no parece tener un impacto importante en los resultados de las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Sin embargo&#44; obtuvieron resultados no concluyentes en el 38&#44;4&#37; de los casos&#44; por lo que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; sigue en duda su capacidad de modificaci&#243;n de los resultados de las pruebas epicut&#225;neas&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dermatitis at&#243;pica y prote&#237;nas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las prote&#237;nas son un reconocido al&#233;rgeno en las reacciones de hipersensibilidad tipo I&#44; cuyas manifestaciones cut&#225;neas son los habones y&#47;o el angioedema&#46; Cl&#225;sicamente no se relacionaban con las lesiones de eccema&#44; pues por su elevado peso molecular no se cre&#237;a que fueran capaces de atravesar la barrera cut&#225;nea y provocar una respuesta tipo IV&#46; Hace unas d&#233;cadas&#44; se describi&#243; la DCP&#44; una entidad que asocia reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo I y tipo IV y que abre el camino para poder entender c&#243;mo las prote&#237;nas alimentarias o ambientales juegan un papel en determinadas exacerbaciones de la DA&#44; tanto en ni&#241;os como en adultos&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Dermatitis de contacto por prote&#237;nas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCP es una reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo I y IV&#46; Los pacientes presentan prurito inmediato tras la exposici&#243;n al al&#233;rgeno con posterior desarrollo de lesiones eccematosas&#46; Pueden manifestar lesiones tipo urticaria de contacto y despu&#233;s desarrollar las lesiones eccematosas en la misma localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s habitual es en manos y antebrazos&#44; suelen tener un eccema cr&#243;nico de manos y son&#44; generalmente&#44; pacientes at&#243;picos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de los casos son de origen profesional y en contacto con prote&#237;nas vegetales o animales &#40;manipuladores de alimentos&#41;&#46; Es importante descartar que no tengan sintomatolog&#237;a oral al entrar en contacto con esos alimentos &#40;s&#237;ndrome de alergia oral&#41; pues podr&#237;an sufrir una anafilaxia tras su ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de la DCP es necesaria la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span>&#46; La metodolog&#237;a consiste en aplicar una gota de cada al&#233;rgeno a estudio en el antebrazo&#44; para posteriormente hacer una punci&#243;n en la piel con una lanceta&#46; Debe usarse siempre un control positivo con histamina &#40;que debe producir un hab&#243;n de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y un control negativo con suero&#46; La lectura se realiza a los 15 min y una reacci&#243;n debe considerarse positiva si se obtiene un hab&#243;n de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de extractos de alimentos ya preparados suele dar falsos negativos por lo que es recomendable la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">prick-prick</span> con alimentos frescos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es recomendable la realizaci&#243;n de lecturas tard&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> al tratarse de una reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo I y IV&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; el t&#233;rmino DCP podr&#237;a emplearse tambi&#233;n para las exacerbaciones generalizadas o con patr&#243;n aerotransportado de la DA en aquellos pacientes sensibilizados a prote&#237;nas &#40;con <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> positivo&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Prote&#237;nas y exacerbaciones de DA</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con DA&#44; las prote&#237;nas son capaces de penetrar en la epidermis a pesar de su gran peso molecular debido al defecto de la funci&#243;n barrera&#44; donde interaccionan con c&#233;lulas inflamatorias locales para desencadenar una reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo I y tipo IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos&#44; tanto epid&#233;rmicas como d&#233;rmicas presentan en superficie una alta densidad receptor de la fracci&#243;n constante de la IgE &#40;Fc&#603;RI&#41; y tras captar las prote&#237;nas&#44; migran a los ganglios linf&#225;ticos donde inducen respuesta linfocitaria espec&#237;fica Th2 y B&#44; con producci&#243;n de IgE espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Esto explicar&#237;a ambas reacciones de hipersensibilidad&#44; y la coexistencia de lesiones urticariformes y eccematosas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes at&#243;picos pedi&#225;tricos&#44; los al&#233;rgenos m&#225;s frecuentes son los alimentos&#46; Se sensibilizan en los primeros meses de vida durante su introducci&#243;n en la dieta al penetrar de forma percut&#225;nea en la piel en contexto de eccemas periorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por ello es importante instruir&#44; tanto a pediatras como a padres&#44; para tratar el eccema perioral de forma adecuada hasta control completo con corticoides t&#243;picos&#46; Hasta un tercio de ni&#241;os at&#243;picos reportan empeoramiento de la dermatitis asociado a exposici&#243;n a alimentos&#44; los m&#225;s frecuentes son el huevo&#44; la leche y el trigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Debe sospecharse DCP a alimentos en pacientes pedi&#225;tricos con brotes generalizadas o graves de DA desencadenados con exposici&#243;n alimentaria&#44; por lo que es imprescindible una buena anamnesis con los padres&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aeroal&#233;rgenos son m&#225;s frecuentes en adultos&#44; siendo los m&#225;s habituales los &#225;caros del polvo&#44; caspa animal&#44; p&#243;lenes y cucarachas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Estos tambi&#233;n son capaces de empeorar la DA a trav&#233;s de su capacidad proteol&#237;tica inherente que empeora la alteraci&#243;n de la funci&#243;n barrera &#40;act&#250;an tambi&#233;n como irritantes o pseudoal&#233;rgenos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Debe sospecharse DCP en at&#243;picos adultos que presenten eccemas con un patr&#243;n aerotransportado&#44; en &#225;reas como la cara &#40;con afectaci&#243;n de p&#225;rpados&#41;&#44; cuello &#40;con afectaci&#243;n de la regi&#243;n retroauricular&#41; y zonas expuestas de extremidades superiores y flexuras &#40;axilas y fosa antecubital&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En adultos&#44; la DCP a alimentos es menos frecuente&#44; aunque algunos al&#233;rgenos como la zanahoria&#44; avellanas y apio tienen reacciones cruzadas con aeroal&#233;rgenos y pueden desencadenar brotes en pacientes sensibilizados al polen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de DCP en pacientes at&#243;picos&#44; se recomienda realizar <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> ante sospecha cl&#237;nica y no usarlo de forma indiscriminada&#44; estableciendo siempre una relevancia cl&#237;nica&#44; pues muchos pacientes est&#225;n sensibilizados a aeroal&#233;rgenos y alimentos&#58; sensibilizaci&#243;n no es sin&#243;nimo de implicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">atopy patch test</span> se plante&#243; inicialmente como m&#233;todo diagn&#243;sticos &#250;til pero actualmente no forma parte de las recomendaciones en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Consiste en aplicar de forma epicut&#225;nea prote&#237;nas como alimentos&#44; &#225;caros del polvo&#44; caspa animal&#44; o polen seguido de la evaluaci&#243;n de la respuesta eccematosa entre las 24 y 72 h&#46; Es una prueba que no se ha conseguido estandarizar y ofrece dificultades para distinguir entre resultado irritativo y al&#233;rgico &#40;especialmente a &#225;caros del polvo&#41;&#46; La determinaci&#243;n de IgE espec&#237;fica en suero tambi&#233;n puede ser &#250;til aunque un resultado negativo no excluye el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; se ha observado que la evitaci&#243;n del al&#233;rgeno puede mejorar la cl&#237;nica&#44; pero no es suficiente para detener las exacerbaciones de DA ya que se trata de una enfermedad multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; De hecho&#44; solo la mitad de los adultos sensibilizados a 1 o m&#225;s alimentos experimentan mejor&#237;a cl&#237;nica al eliminarlo de la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En ni&#241;os&#44; la eliminaci&#243;n del alimento que causa los brotes de DA puede inducir una mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones cut&#225;neas pero puede inducir el desarrollo de una alergia IgE mediada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia espec&#237;fica est&#225; indicada en el tratamiento de asma al&#233;rgica&#44; rinoconjuntivitis al&#233;rgica y alergia a veneno de himen&#243;pteros&#46; Actualmente no est&#225; indicada para el tratamiento de la DA&#46; No se han obtenido resultados satisfactorios para evitar los brotes de DA en pacientes sensibilizados a prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;54</span></a>&#44; probablemente porque se ha instaurado con el objetivo de evitar todas las exacerbaciones que presenta el paciente&#44; y no &#250;nicamente obtener una mejor&#237;a parcial de la DA&#46; El principal al&#233;rgeno estudiado son los &#225;caros del polvo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Los resultados de diferentes ensayos y metaan&#225;lisis son muy dispares&#44; concluyendo que la inmunoterapia no tiene suficiente evidencia cient&#237;fica como para recomendarse de forma general para el tratamiento de pacientes at&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las gu&#237;as europeas de DA recomiendan considerar la inmunoterapia en pacientes seleccionados&#58; con sensibilizaci&#243;n demostrada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> o IgE espec&#237;fica en suero&#41; y con brotes de DA desencadenados por exposici&#243;n al al&#233;rgeno &#40;principalmente &#225;caros del polvo&#44; polen de abedul o gram&#237;neas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a>&#46; A diferencia de las gu&#237;as europeas&#44; las americanas no recomiendan la inmunoterapia para el tratamiento de la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Se recomienda esperar a lograr un buen control de la DA para iniciarla&#46; No deber&#237;a indicarse si el paciente est&#225; recibiendo tratamiento inmunosupresor&#44; aunque parece que podr&#237;a introducirse si el paciente recibe&#160;tratamiento con dupilumab o tralokinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Omalizumab est&#225; actualmente aprobado para el tratamiento del asma al&#233;rgico&#44; la rinosinusitis cr&#243;nica con p&#243;lipos nasales y la urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Su uso en dermatitis at&#243;pica no ha demostrado resultados suficientemente satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Sin embargo&#44; actualmente est&#225; en v&#237;as de investigaci&#243;n su uso para el tratamiento de alergias alimentarias&#44; en las que parece que es eficaz tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n con la inmunoterapia oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;64</span></a>&#46; Ligelizumab tambi&#233;n est&#225; en v&#237;as de estudio para el tratamiento de la alergia alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA es una enfermedad compleja y multifactorial&#46; La DCA y la DCP son patolog&#237;as al&#233;rgicas que pueden ser com&#243;rbidas a la DA y ser causa de algunas de las exacerbaciones&#46; Es importante conocer ambas entidades y el procedimiento diagn&#243;stico para poder evitar los al&#233;rgenos desencadenantes y lograr un mejor control de la enfermedad de base&#46; Los nuevos tratamientos para DA dirigidos contra dianas espec&#237;ficas de la v&#237;a de Th2 pueden ser &#250;tiles para tratar determinadas DCA asociadas&#44; pero tambi&#233;n podr&#237;an modificar los resultados de las pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo no ha recibido financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; DA que empeora&#44; cambia de distribuci&#243;n&#44; no responde a tratamiento t&#243;pico o emolientes o que rebrota inmediatamente tras suspender el tratamiento t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Las reacciones irritativas son frecuentes&#44; sobre todo a metales &#40;cromo y cobalto&#41;&#44; fragancias&#44; formaldehido y lanolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Productos propios &#171;<span class="elsevierStyleItalic">rinse-off</span>&#187; pueden causar reacciones irritativas&#44; especialmente si no se diluyen adecuadamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; El patr&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in crescendo</span> entre lecturas no est&#225; tan presente en pacientes con DA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Aplicar los parches en el transcurso de un brote de DA puede disminuir la respuesta dando lugar a falsos negativos&#46; Tambi&#233;n hay m&#225;s riesgo de inducir un aumento de irritaci&#243;n cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; El tratamiento inmunosupresor puede inducir falsos negativos&#44; por lo que deber&#237;an realizarse las pruebas sin el f&#225;rmaco o a la dosis m&#237;nima posible&#46; Si no se puede suspender el f&#225;rmaco&#44; se recomienda repetir las pruebas m&#225;s adelante cuando se consiga controlar la enfermedad y suspenderlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Mayor susceptibilidad a los cambios clim&#225;ticos&#44; en &#233;pocas de m&#225;s calor pueden aumentar las respuestas irritativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metilisotiazolinona y metilcloroisotiazolinona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#225;lsamo del Per&#250;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiomersal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dicromato pot&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sulfato de neomicima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mezcla de tiuram&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quaternium 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mezcla mercapto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Sulfato de n&#237;quel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mezcla de fragancias I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#225;lsamo del Per&#250;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bacitracina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Formaldehido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mezcla de fragancias II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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