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De hecho, publicaciones recientes defienden que no resulta coste-efectivo solicitar la serología para el virus de la hepatitis B y C en los pacientes con urticaria crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, la prevalencia elevada de estas infecciones, sobre todo por el VHB, supone un hallazgo relativamente frecuente en los pacientes con urticaria crónica. Es cierto que la prevalencia de estas infecciones no es mayor en la población que sufre urticaria, comparada con la población que no sufre esta enfermedad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 46 años, celiaca y portadora de hepatitis B crónica, fue derivada a la consulta por presentar unas lesiones habonosas evanescentes y un angioedema de 4 años de evolución. El tratamiento con dosis cuádruples de antihistamínicos no obtuvo un buen control de la enfermedad, con puntuaciones de UAS7 por encima de los 28 puntos. El estudio complementario mostró unos niveles de IgE superiores a las 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml, dímero-D normal y una serología viral hepática B positiva (anti-HBc positivo, HBsAg negativo), considerándose una hepatitis B crónica. La carga viral inicial era de 5630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml. Se inició el tratamiento con omalizumab 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4 semanas, con una respuesta temprana tras la primera dosis, con puntuaciones de UAS7 de cero. La determinación de la carga viral a los 6 meses mostró una disminución de los niveles de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml. Dado el buen control de la enfermedad y tras 4 meses de tratamiento optimizado de omalizumab 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6 semanas, el tratamiento fue suspendido completamente. Sin embargo, se observó un rebrote de la urticaria a las 4 semanas con puntuaciones de UAS7 por encima de los 28 puntos. La determinación de la carga viral a los 3 meses constató un aumento de los niveles a 15.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml. Se reintrodujo omalizumab 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6 semanas, con una respuesta temprana al tratamiento con puntuaciones de UAS7 por debajo de 6. La determinación de la carga viral a los 3 meses de reintroducir el tratamiento mostró un nuevo descenso a 630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml. Actualmente la paciente está completamente controlada con omalizumab 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6 semanas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones extrahepáticas de las infecciones virales por VHB y VHC, la urticaria y la urticaria vasculitis son relativamente frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Existe poca evidencia respecto a la relación entre el tratamiento de las hepatitis virales y la mejoría de la urticaria. El tratamiento curativo de la hepatitis C presenta un escenario bastante distinto al observado con el tratamiento no curativo de la hepatitis B. Se ha descrito la mejoría de la urticaria vasculitis y la urticaria tras el tratamiento del VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, aunque basada en la experiencia de solo 7 pacientes. Respecto al VHB la evidencia se limita a 16 pacientes, donde ninguno de ellos mostró una mejoría de la urticaria tras la administración del tratamiento antiviral crónico. Todo ello sugiere que posiblemente la urticaria no justifique el tratamiento antiviral en pacientes con urticaria e infección concomitante de VHB. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se encuentran los diferentes escenarios serológicos relacionados con el VHB.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la controversia existente entre la relación fisiopatológica entre ambas entidades, llama la atención los cambios en la carga viral durante la actividad de la urticaria y el tratamiento con omalizumab. Chicharro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicaron por primera vez los cambios observados en la carga viral durante el tratamiento con omalizumab. Este artículo podría considerarse como el segundo artículo que pone de manifiesto esta situación clínica. Parece evidente que el aumento de la carga viral coincidió con una mayor actividad de la urticaria, frente al descenso relevante de la misma cuando la paciente presentaba una urticaria de actividad nula o baja. Aunque puede ser un efecto casual, existen algunos aspectos que podrían justificar una posible relación. Por un lado, se sabe que omalizumab es capaz de disminuir la concentración plasmática de IgE, lo que podría permitir una polarización hacia Th1, con una mayor liberación de interferón gamma, cuyas propiedades antivirales son bien conocidas. Por otro lado, se ha identificado una proteína conocida como Fv, cuya producción y liberación está aumentada en pacientes con infecciones crónicas por virus hepáticos, principalmente por el VHB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta proteína Fv actúa como superantígeno, interactuando sobre el dominio VH3 de la IgE, lo que podría suponer una activación de mastocitos y basófilos con la consecuente urticaria. Además, se ha demostrado en estudios in vitro que la proteína Fv es capaz de activar directamente el basófilo, con aumento de la libración de IL-4, favoreciendo la polarización a la vía Th2, aumentando la liberación de IgE por los linfocitos B y células plasmáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. De hecho, esta elevación de IgE es realmente interesante dado que los pacientes con niveles elevados de IgE muestran mejores respuestas a omalizumab. Además de lo comentado anteriormente, los pacientes con infecciones crónicas por VHB presentan niveles elevados de C5a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y depósito de C1q<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en los vasos sanguíneos de las biopsias de habones, lo que permite relacionar la conexión fisiopatológica entre la urticaria y las infecciones hepáticas virales. Sin embargo, y a pesar de lo publicado, es difícil establecer de una forma clara y directa una relación entre ambas entidades.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, posiblemente exista cierta incertidumbre respecto al tratamiento de estos pacientes cuando los antihistamínicos y omalizumab no permiten un control adecuado de la urticaria. Aunque el poder inmunosupresor de la ciclosporina es bien conocido por los dermatólogos, no se debe olvidar que también posee ciertas propiedades antivirales. Hay que llevar mucho cuidado en aquellos pacientes que asocien ictericia y un patrón colestásico, ya que la interferencia con el transportador del hepatocito NTCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> puede desencadenar una hepatitis de fatal desenlace. Sin embargo, la ciclosporina no presenta una contraindicación absoluta para los pacientes portadores de infección crónica B, siempre y cuando el HBsAg sea negativo. En aquellos casos que el HBsAg sea positivo, el riesgo de reactivación de la hepatitis será moderado, por lo que se recomienda asociar un tratamiento antiviral conjuntamente con la ciclosporina. El control analítico de estos pacientes deberá ser más estricto de lo habitual, así como también será recomendable un seguimiento conjunto con el especialista correspondiente del hospital.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, existe cierta relación fisiopatológica entre las infecciones virales hepáticas crónicas y la urticaria, así como cambios en la carga viral en función de la actividad de la urticaria. Omalizumab puede considerarse un tratamiento eficaz y seguro en este perfil de paciente complejo, donde incluso la ciclosporina podría considerarse en aquellos casos refractarios al tratamiento. La escasa evidencia disponible no permite considerar la urticaria como un criterio suficiente para la indicación del tratamiento antiviral, aunque siempre se deberá individualizar cada caso.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con infección crónica que tienen el antígeno de superficie positivo (HBsAg) tienen un riesgo moderado de reactivación viral durante el tratamiento con ciclosporina, frente al riesgo bajo-moderado que muestran los pacientes con HBsAg negativo y anticuerpos anticore (HBsAc) positivos. (+) positivo; (−) negativo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antígeno de superficie (HBsAg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anticuerpo anticore (anti-HBc) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anticuerpos antisuperficie (HBsAc) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situación clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actitud terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ (IgM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento antiviral para el VHB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ (IgG)/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección resuelta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No precisa tratamiento antiviral. No hay riesgo de reactivación viral con inmunosupresores (IS) (p.ej., ciclosporina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgG + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo bajo de reactivación viral hepática. Control estricto durante el tratamiento con IS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente vacunado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay riesgo de hepatitis. Determinar anticuerpos para valorar estado serológico del paciente (si precisa revacunación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente que no ha estado en contacto con el VHB ni ha sido vacunado (susceptible de infección) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración por Medicina Preventiva para programación de la vacunación previo inicio de tratamiento con IS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escenarios serológicos posibles en relación con el VHB</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comorbidity of viral hepatitis and chronic spontaneous urticaria: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. 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---|---|---|---|
2024 Octubre | 74 | 27 | 101 |
2024 Septiembre | 123 | 32 | 155 |
2024 Agosto | 160 | 84 | 244 |
2024 Julio | 126 | 39 | 165 |
2024 Junio | 116 | 41 | 157 |
2024 Mayo | 130 | 50 | 180 |
2024 Abril | 88 | 44 | 132 |
2024 Marzo | 121 | 36 | 157 |
2024 Febrero | 108 | 38 | 146 |
2024 Enero | 147 | 42 | 189 |
2023 Diciembre | 105 | 17 | 122 |
2023 Noviembre | 129 | 42 | 171 |
2023 Octubre | 117 | 35 | 152 |
2023 Septiembre | 113 | 37 | 150 |
2023 Agosto | 128 | 19 | 147 |
2023 Julio | 103 | 35 | 138 |
2023 Junio | 136 | 29 | 165 |
2023 Mayo | 129 | 27 | 156 |
2023 Abril | 85 | 21 | 106 |
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2023 Febrero | 96 | 51 | 147 |
2023 Enero | 78 | 40 | 118 |
2022 Diciembre | 112 | 71 | 183 |
2022 Noviembre | 102 | 41 | 143 |
2022 Octubre | 97 | 25 | 122 |
2022 Septiembre | 87 | 36 | 123 |
2022 Agosto | 63 | 32 | 95 |
2022 Julio | 74 | 41 | 115 |
2022 Junio | 62 | 24 | 86 |
2022 Mayo | 50 | 33 | 83 |
2022 Abril | 34 | 22 | 56 |
2022 Marzo | 53 | 43 | 96 |
2022 Febrero | 35 | 18 | 53 |
2022 Enero | 99 | 40 | 139 |
2021 Diciembre | 27 | 39 | 66 |
2021 Noviembre | 28 | 32 | 60 |
2021 Octubre | 66 | 64 | 130 |
2021 Septiembre | 6 | 26 | 32 |