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celebrado en Berl&#237;n en 2016 &#40;resultados no publicados&#41;&#46; De doscientos pacientes remitidos con un diagn&#243;stico de UC a un hospital de tercer nivel&#44; un alto porcentaje terminaba con otro diagn&#243;stico definitivo &#40;eccema&#44; vasculitis urticarial&#44; s&#237;ndrome autoinflamatorio&#44; etc&#46;&#41;&#46; Por tanto&#44; existen ocasiones en las que puede estar indicado realizar pruebas de laboratorio&#44; biopsia cut&#225;nea o ambas&#46; Los hallazgos histol&#243;gicos descritos cl&#225;sicamente en la urticaria son el edema en la dermis&#44; la vasodilataci&#243;n y la presencia de un infiltrado d&#233;rmico perivascular de predominio mononuclear y con un n&#250;mero variable de eosin&#243;filos y neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; Este patr&#243;n histol&#243;gico es muy frecuente cuando biopsiamos lesiones urticariformes&#46; Es la presencia o ausencia de otros hallazgos histol&#243;gicos lo que nos ayuda para establecer un diagn&#243;stico correcto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones de biopsia&#46; &#191;Cu&#225;ndo realizar una biopsia cut&#225;nea&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando nos encontramos ante un paciente con lesiones urticariformes de m&#225;s de seis semanas de duraci&#243;n&#44; lo m&#225;s probable es que se trate de una urticaria cr&#243;nica&#46; Sin embargo&#44; existen datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos que nos deben &#171;alertar&#187; sobre la posibilidad de que se trate de otras patolog&#237;as&#46; Los datos cl&#237;nicos de alarma son&#58; la ausencia de prurito&#44; la existencia de sintomatolog&#237;a general&#44; una duraci&#243;n mayor de 48 horas de las lesiones individuales y la presencia de halo viol&#225;ceo o hiperpigmentaci&#243;n residual&#46; En la anal&#237;tica sangu&#237;nea nos fijaremos sobre todo en&#58; la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; la prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva &#40;PCR&#41;&#44; el proteinograma y los factores del complemento&#46; La ausencia de respuesta al tratamiento supuestamente correcto es tambi&#233;n motivo de alerta&#46; En todas estas situaciones deber&#237;amos plantearnos la realizaci&#243;n de una biopsia cut&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial suele incluir las reacciones medicamentosas&#44; el penfigoide ampolloso &#40;en su fase prodr&#243;mica urticarial&#41; y la dermatitis urticarial&#46; Aunque menos frecuentes&#44; es necesario descartar la dermatosis neutrof&#237;lica urticarial &#40;DNU&#41;&#44; los s&#237;ndromes autoinflamatorios y la vasculitis urticarial&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas a tener en cuenta en el diagn&#243;stico diferencial de la urticaria cr&#243;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hallazgos histol&#243;gicos y orientaci&#243;n diagn&#243;stica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Histolog&#237;a de la urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a de la urticaria cr&#243;nica &#40;UC&#41; se caracteriza por un edema leve en la dermis papilar con un infiltrado perivascular superficial compuesto por linfocitos&#44; eosin&#243;filos y neutr&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En ocasiones el infiltrado puede ser tambi&#233;n intersticial y profundo&#44; ampliando la descripci&#243;n cl&#225;sica&#44; como han demostrado Barzilai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha intentado establecer la existencia de distintos patrones histol&#243;gicos seg&#250;n la c&#233;lula predominante en el infiltrado inflamatorio y correlacionarlos con patrones cl&#237;nicos de urticaria&#46; Sin embargo&#44; la presencia de un infiltrado predominantemente linfoc&#237;tico o neutrof&#237;lico &#40;&#171;urticaria neutrof&#237;lica&#187;&#41; no ha demostrado tener implicaciones en la presentaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Barzilai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> analizaron 58 biopsias de pacientes con urticaria&#46; Los linfocitos fueron la c&#233;lula predominante en el 26&#37; de las biopsias&#44; los neutr&#243;filos en el 21&#37; y los eosin&#243;filos en un 4&#37;&#46; En el resto de casos &#40;41&#37;&#41;&#44; el infiltrado era mixto&#46; En este estudio se relacion&#243; la presencia de un infiltrado predominantemente neutrof&#237;lico con una variante de urticaria m&#225;s dif&#237;cil de tratar&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marques et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> clasificaron el infiltrado de 41 pacientes con urticaria cr&#243;nica en predominantemente eosinof&#237;lico &#40;46&#44;3&#37;&#41;&#44; neutrof&#237;lico &#40;24&#37;&#41; o mixto &#40;27&#37;&#41;&#46; Estos autores encontraron una asociaci&#243;n entre el predominio de eosin&#243;filos y una puntuaci&#243;n mayor en las escalas de severidad&#44; sin afectar a la respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado que los mastocitos est&#225;n aumentados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Smith et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y m&#225;s recientemente Fujisawa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> encontraron un n&#250;mero normal de mastocitos pero con una actividad aumentada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extravasaci&#243;n de hemat&#237;es es un hallazgo que podemos encontrar hasta en un 50&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y que puede manifestarse cl&#237;nicamente con un tono purp&#250;rico y confundirnos con una vasculitis urticarial&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunofluorescencia directa en la UC es habitualmente negativa&#46; Se ha encontrado de forma ocasional dep&#243;sito de factor del complemento 3 &#40;C3&#41; o de fibrin&#243;geno en los vasos de la dermis superficial&#44; sin hallazgos cl&#237;nicos ni de laboratorio compatibles con vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Claves diagn&#243;sticas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la biopsia&#44; nos fijaremos en los siguientes aspectos para orientar nuestro diagn&#243;stico&#58; la naturaleza del infiltrado inflamatorio&#44; el patr&#243;n de reacci&#243;n tisular y la inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41;&#46; Creemos que la realizaci&#243;n de una biopsia cut&#225;nea para IFD es altamente recomendable&#44; pues nos ayuda en el diagn&#243;stico de muchas de las entidades encuadradas en el diagn&#243;stico diferencial de la UC&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Naturaleza del infiltrado inflamatorio</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando observamos una presencia marcada de neutr&#243;filos en la dermis debemos descartar que se trate de una dermatosis neutrof&#237;lica urticarial&#46; Como claves diagn&#243;sticas destacan&#58; la presencia de polvo nuclear &#40;leucocitoclasia&#41; sin vasculitis&#44; el epiteliotropismo neutrof&#237;lico y la distribuci&#243;n de los neutr&#243;filos en fila india en el intersticio d&#233;rmico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DNU es una entidad descrita por Kieffer et al&#46; en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que se caracteriza por una erupci&#243;n urticarial&#44; cl&#237;nicamente&#44; y una dermatosis neutrof&#237;lica&#44; histopatol&#243;gicamente&#46; Esta entidad no debe ser confundida con el t&#233;rmino histol&#243;gico de urticaria neutrof&#237;lica acu&#241;ado por Peters y Winkelmann en 1985 para referirse a una urticaria con un infiltrado de predominio neutrof&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Broekaert et al&#46; en 2016 definieron el epiteliotropismo neutrof&#237;lico para diferenciar histol&#243;gicamente ambas entidades&#44; lo que es muy relevante dado que la primera se ha demostrado asociada con enfermedades sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; no as&#237; la urticaria neutrof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El epiteliotropismo neutrof&#237;lico se define por la presencia de neutr&#243;filos intraepid&#233;rmicos&#44; pero sobre todo dentro del epitelio de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras ecrinas&#44; los fol&#237;culos pilosos y las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#46; Tambi&#233;n es muy frecuente encontrarlos en la dermis perianexial y agrupados a lo largo de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; la localizaci&#243;n en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica es menos espec&#237;fica&#44; pudiendo aparecer tambi&#233;n en la urticaria neutrof&#237;lica&#44; reacci&#243;n a f&#225;rmacos neutrof&#237;lica y lupus eritematoso con expresi&#243;n de neutr&#243;filos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las enfermedades sist&#233;micas asociadas con la DNU se encuentran los s&#237;ndromes autoinflamatorios hereditarios&#44; el s&#237;ndrome de Schnitzler&#44; la enfermedad de Still del adulto&#44; la artritis idiop&#225;tica juvenil y el lupus eritematoso &#40;LES&#41;&#46; La frecuente asociaci&#243;n de la DNU con enfermedades autoinflamatorias lleva a especular sobre si realmente se trata de un signo de disfunci&#243;n del sistema inmunitario innato&#46; En la histolog&#237;a de los s&#237;ndromes autoinflamatorios es t&#237;pica la presencia de un infiltrado intersticial y perivascular denso&#44; rico en neutr&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la DNU no hay&#44; por definici&#243;n&#44; vasculitis&#46; Se puede ver extravasaci&#243;n de hemat&#237;es o leucocitoclasia en infiltrados neutrof&#237;licos densos&#44; pero nunca encontraremos necrosis fibrinoide&#46; Tambi&#233;n se puede observar la presencia de linfocitos&#44; eosin&#243;filos&#44; o ambos&#46; La epidermis suele estar intacta y hay ausencia de edema en la dermis superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Puede haber un incremento de mucina en dermis en aquellos casos de DNU asociada con LES&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando observamos un infiltrado con eosin&#243;filos deber&#237;amos plantear el diagn&#243;stico diferencial con un penfigoide ampolloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; una reacci&#243;n medicamentosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; una dermatitis urticarial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; o menos frecuentemente&#44; con un s&#237;ndrome de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Como claves diagn&#243;sticas histol&#243;gicas buscaremos la existencia de espongiosis eosinof&#237;lica&#44; la presencia de eosin&#243;filos en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica y las figuras en llama&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Wells se presenta inicialmente como una dermatitis intersticial superficial y profunda con un infiltrado mixto de eosin&#243;filos y linfocitos que se puede acompa&#241;ar de edema subepid&#233;rmico&#46; Si realizamos una biopsia m&#225;s tard&#237;amente &#40;entre la primera y tercera semanas&#41; es posible encontrar las figuras en llama&#44; caracter&#237;sticas&#44; pero no patognom&#243;nicas de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Patr&#243;n de reacci&#243;n tisular</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de otros patrones histol&#243;gicos acompa&#241;ando a la dermatitis perivascular superficial caracter&#237;stica de la urticaria puede darnos la clave para establecer un diagn&#243;stico&#46; Los patrones histol&#243;gicos que buscaremos son&#58; dermatitis de interfase&#44; patr&#243;n espongi&#243;tico y patr&#243;n vasculop&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Dermatitis de interfase</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hallazgo histol&#243;gico que podemos encontrar en varias entidades que nos plantean diagn&#243;stico diferencial con la urticaria&#44; pero que no aparece en esta &#250;ltima&#44; es la dermatitis de interfase&#44; que se caracteriza por el da&#241;o vacuolar basal y los queratinocitos apopt&#243;ticos en la epidermis&#46; Las entidades que pueden simular una urticaria y presentar este patr&#243;n son las reacciones medicamentosas y el lupus cut&#225;neo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las reacciones medicamentosas es t&#237;pica la presencia de dermatitis de interfase en grado variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> junto con un infiltrado mononuclear perivascular superficial con algunos eosin&#243;filos&#46; La dermatitis de interfase se caracteriza por la acumulaci&#243;n de linfocitos en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; junto con una degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de los queratinocitos de la capa basal&#46; Es posible la presencia de exocitosis&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro histopatol&#243;gico de las reacciones medicamentosas es muy amplio&#44; existiendo de forma habitual varios patrones histol&#243;gicos superpuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lupus cut&#225;neo subagudo encontramos una dermatitis de interfase vacuolar junto a un infiltrado linfoc&#237;tico perivascular superficial y profundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; La distribuci&#243;n perianexial de dicho infiltrado tambi&#233;n es caracter&#237;stica&#46; De forma tard&#237;a puede aparecer un engrosamiento de la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El aumento de mucina entre las fibras de col&#225;geno nos ayuda en el diagn&#243;stico de lupus tumidus&#44; variante de lupus cut&#225;neo en la que suele estar ausente la degeneraci&#243;n vacuolar de la capa basal de la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Patr&#243;n espongi&#243;tico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la UC no se observa espongiosis&#44; salvo que exista una dermatitis de contacto asociada por la aplicaci&#243;n de productos t&#243;picos&#46; La caracter&#237;stica principal del patr&#243;n espongi&#243;tico es el edema intercelular intraepid&#233;rmico &#40;espongiosis&#41;&#46; Este patr&#243;n se puede observar en la dermatitis urticarial &#40;DU&#41;&#44; el penfigoide ampolloso &#40;PA&#41; y tambi&#233;n en las reacciones medicamentosas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DU es un t&#233;rmino inicialmente histopatol&#243;gico definido en 2006 por Kossard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y que fue adoptado posteriormente como una entidad cl&#237;nica para describir a pacientes con lesiones urticariales de m&#225;s de 24 horas de duraci&#243;n&#44; que asocian lesiones eccematosas&#46; De los pacientes que se presentan con un cuadro cl&#237;nico compatible con DU&#44; entre el 53&#44;8 y 75&#37; presentan hallazgos histopatol&#243;gicos consistentes con DU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25</span></a>&#46; Por el contrario&#44; solo un 33&#44;8&#37; de los pacientes con criterios histopatol&#243;gicos de DU tienen un diagn&#243;stico cl&#237;nico previo de DU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Entre los pacientes que presentan cl&#237;nica inicialmente compatible&#44; muchos terminan con un diagn&#243;stico definitivo de dermatitis &#40;16-26&#44;4&#37;&#41;&#44; urticaria &#40;8&#44;1-10&#37;&#41;&#44; reacciones medicamentosas &#40;6-23&#44;6&#37;&#41;&#44; dermatitis at&#243;pica &#40;3&#37;&#41;&#44; dermatitis de contacto &#40;3&#37;&#41;&#44; penfigoide ampolloso o dermatitis herpetiforme &#40;4-31&#44;8&#37;&#41;&#44; o de vasculitis urticarial &#40;16&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25</span></a>&#46; Parece que la DU representa un patr&#243;n de reacci&#243;n que puede verse en varias condiciones dermatol&#243;gicas&#44; y ser&#237;a necesaria una evaluaci&#243;n diagn&#243;stica para establecer una correlaci&#243;n cl&#237;nicopatol&#243;gica&#46; Si biopsiamos una lesi&#243;n urticariforme de un paciente con DU&#44; encontraremos espongiosis en la epidermis sin alteraci&#243;n del estrato c&#243;rneo y un infiltrado linfoc&#237;tico con un n&#250;mero variable de eosin&#243;filos en la dermis papilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 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6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las enfermedades ampollosas subepid&#233;rmicas pueden cursar con una fase prodr&#243;mica urticarial que precede a las ampollas t&#237;picas por d&#237;as o semanas&#59; en casos en los que la fase urticarial dure m&#225;s tiempo&#44; no debemos incluirlo en nuestro diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Patr&#243;n vasculop&#225;tico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis urticarial &#40;VU&#41; es uno de los principales diagn&#243;sticos que nos debemos plantear ante un paciente con una erupci&#243;n urticariforme&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito cl&#225;sicamente como una vasculitis leucocitocl&#225;stica con c&#233;lulas endoteliales tumefactas&#44; edema en la dermis&#44; extravasaci&#243;n de hemat&#237;es y necrosis fibrinoide de la pared de los vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#44; con un infiltrado d&#233;rmico variable de neutr&#243;filos&#44; eosin&#243;filos o ambos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En la UC podemos encontrar&#44; de forma ocasional&#44; tanto extravasaci&#243;n de hemat&#237;es como leucocitoclasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y esta &#250;ltima tambi&#233;n es habitual en la DNU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; de acuerdo con la descripci&#243;n cl&#225;sica de VU&#44; la ausencia de necrosis fibrinoide nos descarta que nos encontremos ante una VU en ambos casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> han demostrado la existencia de pacientes que cumplen criterios cl&#237;nicos de VU pero que histopatol&#243;gicamente presentan un infiltrado de predominio linfocitario perivascular y en el interior de los vasos de la dermis&#46; Este grupo de pacientes muestra datos indirectos de da&#241;o vascular como son la extravasaci&#243;n de hemat&#237;es y la tumefacci&#243;n de las c&#233;lulas endoteliales&#44; pero con ausencia de extravasaci&#243;n de fibrina y de polvo nuclear&#46; En la actualidad&#44; no existe un consenso sobre si es necesaria la presencia de dep&#243;sito de fibrina para establecer el diagn&#243;stico de una vasculitis linfocitaria&#46; Tampoco est&#225; ampliamente aceptada la vasculitis linfocitaria como mecanismo etiopatog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunofluorescencia en la UC suele ser negativa&#46; Sin embargo&#44; podemos encontrar hallazgos patol&#243;gicos en las enfermedades ampollosas subepid&#233;rmicas&#44; en el lupus cut&#225;neo y en la VU por lo que consideramos que deber&#237;a realizarse&#44; si existe disponibilidad&#44; a todos los pacientes con urticaria cr&#243;nica en los que se decide practicar una biopsia cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la IFD del PA&#44; se observan dep&#243;sitos lineales de inmunoglobulina G &#40;IgG&#41; y C3 en la membrana basal&#44; aunque puede haber tambi&#233;n dep&#243;sitos de inmunoglobulinas M o A&#44; pero siempre de menor intensidad&#46; T&#237;picamente los dep&#243;sitos de C3 son m&#225;s intensos que los de IgG&#46; En un peque&#241;o porcentaje de pacientes con PA se observan dep&#243;sitos exclusivamente de C3&#44; sin presencia de IgG&#46; Los dep&#243;sitos de IgG adoptan un patr&#243;n en &#171;N serrada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;26</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la VU&#44; la IFD puede demostrar la presencia de inmunoglobulinas&#44; complemento y fibrin&#243;geno en la membrana basal&#44; perivascular o ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; sobre todo en el contexto de enfermedades sist&#233;micas como el LES y la enfermedad mixta del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lupus cut&#225;neo&#44; se detecta en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica de la piel lesional el dep&#243;sito granular o fibrilar de inmunoglobulinas IgG&#44; IgM y en ocasiones de IgA&#44; as&#237; como dep&#243;sitos del factor de complemento C3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Algunos autores emplean el t&#233;rmino de &#171;banda l&#250;pica&#187; para referirse a estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos un algoritmo para orientar el diagn&#243;stico histopatol&#243;gico en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La urticaria cr&#243;nica es una entidad de diagn&#243;stico fundamentalmente cl&#237;nico&#44; pero en ocasiones la cl&#237;nica no es suficiente para establecer un diagn&#243;stico definitivo&#46; La biopsia cut&#225;nea es necesaria en aquellos pacientes con datos cl&#237;nicos de alarma o alteraciones anal&#237;ticas recurrentes&#44; permiti&#233;ndonos distinguir entre la urticaria cr&#243;nica y otros cuadros urticariformes&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza del infiltrado inflamatorio y el patr&#243;n de reacci&#243;n tisular encontrado en la biopsia&#44; as&#237; como la inmunofluorescencia directa&#44; interpretadas en el contexto cl&#237;nico del paciente&#44; son clave para establecer el diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Lesiones no pruriginosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones individuales no claramente evanescentes &#40;duran m&#225;s de 24-48 h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hiperpigmentaci&#243;n o halo viol&#225;ceo residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dolor o sensaci&#243;n de quemaz&#243;n m&#225;s que prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de s&#237;ntomas sist&#233;micos de forma recurrente&#58; fiebre&#44; poliartralgias&#44; etc&#233;tera&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones anal&#237;ticas recurrentes&#58; elevaci&#243;n de PCR&#44; VSG&#44; leucocitosis&#44; hipocomplementemia&#44; ANA positivo&#44; alteraci&#243;n proteinograma&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ausencia de respuesta a antihistam&#237;nicos no sedantes a dosis alta &#40;x4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedades relacionadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CAPS&#44; SS&#44; ESA&#44; SFP&#44; AIJ&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CAPS&#44; SS&#44; ESA LES&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SVUH&#44; LES&#44; AR&#44; EMTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DA&#44; DC&#44; UC&#44; PA&#44; DH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA&#44; DAL&#44; DH&#44; EBA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento PCR&#44; VSGLeucocitosis neutrof&#237;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento PCR&#44; VSGLeucocitosis neutrof&#237;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C3&#44; C4 bajo&#44; ANA&#44; VSG elevada&#44; anti-CCP&#44; FR&#44;Niveles de C1q y anticuerpos anti-C1q&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticuerpos contra la membrana basal&#44; anti-transglutaminasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eosinofilia perif&#233;rica &#40;&#62;1&#46;500&#47;microlitro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manifestaciones sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&#44; artralgias&#44; malestar general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&#44; artralgias&#44; mialgias&#44; dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&#44; artralgias&#44; dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente &#40;leves&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angioedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy raro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy raro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperpigmentaci&#243;n residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;P&#250;rpura residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A veces&#44; con descamaci&#243;n fina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quemaz&#243;n &#40;prurito ausente o m&#237;nimo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito ausente o leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor o quemaz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Purito o quemaz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilateral y asim&#233;tricaEn cualquier parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilateral y sim&#233;tricaTronco y extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco &#62; extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco y ra&#237;z de miembros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilateral y sim&#233;tricaTronco &#62; extremidades superiores &#62; extremidades inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilateral y sim&#233;tricoTronco y ra&#237;z de miembrosPliegues axilar&#47;inguinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sim&#233;tricaTronco y superficie de flexi&#243;n de extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s frecuente en extremidades &#40;tambi&#233;n en tronco&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas&#47;placas edematosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De habones planos a infiltrados y estables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;culas o placas apenas palpables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas eritemato- viol&#225;ceas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas urticariales &#43; lesiones eccematosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas y placas confluentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas y placas edematosasAmpollas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas eritematosas urticariales&#44; celulitis-like o EM-like recurrentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Minutos a horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12-24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24-48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urticaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndromes autoinflamatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatosis neutrof&#237;lica urticarial &#40;DNU&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculitis urticarial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatitis urticarial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciones medicamentosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades ampollosas autoinmunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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DERMATOLOGÍA PRÁCTICA
La biopsia cutánea en la urticaria crónica: cuándo realizarla, qué buscar y dónde hacerlo
Skin Biopsy in Chronic Urticaria: When and Where and What to Look for?
A. López Mateosa,
Autor para correspondencia
analopezmateos92@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.J. Sánchez Pujolb, J.F. Silvestre Salvadorb
a Servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
b Servicio de Dermatología del Hospital General de Alicante, Alicante, España
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celebrado en Berl&#237;n en 2016 &#40;resultados no publicados&#41;&#46; De doscientos pacientes remitidos con un diagn&#243;stico de UC a un hospital de tercer nivel&#44; un alto porcentaje terminaba con otro diagn&#243;stico definitivo &#40;eccema&#44; vasculitis urticarial&#44; s&#237;ndrome autoinflamatorio&#44; etc&#46;&#41;&#46; Por tanto&#44; existen ocasiones en las que puede estar indicado realizar pruebas de laboratorio&#44; biopsia cut&#225;nea o ambas&#46; Los hallazgos histol&#243;gicos descritos cl&#225;sicamente en la urticaria son el edema en la dermis&#44; la vasodilataci&#243;n y la presencia de un infiltrado d&#233;rmico perivascular de predominio mononuclear y con un n&#250;mero variable de eosin&#243;filos y neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; Este patr&#243;n histol&#243;gico es muy frecuente cuando biopsiamos lesiones urticariformes&#46; Es la presencia o ausencia de otros hallazgos histol&#243;gicos lo que nos ayuda para establecer un diagn&#243;stico correcto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones de biopsia&#46; &#191;Cu&#225;ndo realizar una biopsia cut&#225;nea&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando nos encontramos ante un paciente con lesiones urticariformes de m&#225;s de seis semanas de duraci&#243;n&#44; lo m&#225;s probable es que se trate de una urticaria cr&#243;nica&#46; Sin embargo&#44; existen datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos que nos deben &#171;alertar&#187; sobre la posibilidad de que se trate de otras patolog&#237;as&#46; Los datos cl&#237;nicos de alarma son&#58; la ausencia de prurito&#44; la existencia de sintomatolog&#237;a general&#44; una duraci&#243;n mayor de 48 horas de las lesiones individuales y la presencia de halo viol&#225;ceo o hiperpigmentaci&#243;n residual&#46; En la anal&#237;tica sangu&#237;nea nos fijaremos sobre todo en&#58; la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; la prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva &#40;PCR&#41;&#44; el proteinograma y los factores del complemento&#46; La ausencia de respuesta al tratamiento supuestamente correcto es tambi&#233;n motivo de alerta&#46; En todas estas situaciones deber&#237;amos plantearnos la realizaci&#243;n de una biopsia cut&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial suele incluir las reacciones medicamentosas&#44; el penfigoide ampolloso &#40;en su fase prodr&#243;mica urticarial&#41; y la dermatitis urticarial&#46; Aunque menos frecuentes&#44; es necesario descartar la dermatosis neutrof&#237;lica urticarial &#40;DNU&#41;&#44; los s&#237;ndromes autoinflamatorios y la vasculitis urticarial&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas a tener en cuenta en el diagn&#243;stico diferencial de la urticaria cr&#243;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hallazgos histol&#243;gicos y orientaci&#243;n diagn&#243;stica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Histolog&#237;a de la urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a de la urticaria cr&#243;nica &#40;UC&#41; se caracteriza por un edema leve en la dermis papilar con un infiltrado perivascular superficial compuesto por linfocitos&#44; eosin&#243;filos y neutr&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En ocasiones el infiltrado puede ser tambi&#233;n intersticial y profundo&#44; ampliando la descripci&#243;n cl&#225;sica&#44; como han demostrado Barzilai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha intentado establecer la existencia de distintos patrones histol&#243;gicos seg&#250;n la c&#233;lula predominante en el infiltrado inflamatorio y correlacionarlos con patrones cl&#237;nicos de urticaria&#46; Sin embargo&#44; la presencia de un infiltrado predominantemente linfoc&#237;tico o neutrof&#237;lico &#40;&#171;urticaria neutrof&#237;lica&#187;&#41; no ha demostrado tener implicaciones en la presentaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Barzilai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> analizaron 58 biopsias de pacientes con urticaria&#46; Los linfocitos fueron la c&#233;lula predominante en el 26&#37; de las biopsias&#44; los neutr&#243;filos en el 21&#37; y los eosin&#243;filos en un 4&#37;&#46; En el resto de casos &#40;41&#37;&#41;&#44; el infiltrado era mixto&#46; En este estudio se relacion&#243; la presencia de un infiltrado predominantemente neutrof&#237;lico con una variante de urticaria m&#225;s dif&#237;cil de tratar&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marques et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> clasificaron el infiltrado de 41 pacientes con urticaria cr&#243;nica en predominantemente eosinof&#237;lico &#40;46&#44;3&#37;&#41;&#44; neutrof&#237;lico &#40;24&#37;&#41; o mixto &#40;27&#37;&#41;&#46; Estos autores encontraron una asociaci&#243;n entre el predominio de eosin&#243;filos y una puntuaci&#243;n mayor en las escalas de severidad&#44; sin afectar a la respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado que los mastocitos est&#225;n aumentados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Smith et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y m&#225;s recientemente Fujisawa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> encontraron un n&#250;mero normal de mastocitos pero con una actividad aumentada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extravasaci&#243;n de hemat&#237;es es un hallazgo que podemos encontrar hasta en un 50&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y que puede manifestarse cl&#237;nicamente con un tono purp&#250;rico y confundirnos con una vasculitis urticarial&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunofluorescencia directa en la UC es habitualmente negativa&#46; Se ha encontrado de forma ocasional dep&#243;sito de factor del complemento 3 &#40;C3&#41; o de fibrin&#243;geno en los vasos de la dermis superficial&#44; sin hallazgos cl&#237;nicos ni de laboratorio compatibles con vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Claves diagn&#243;sticas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la biopsia&#44; nos fijaremos en los siguientes aspectos para orientar nuestro diagn&#243;stico&#58; la naturaleza del infiltrado inflamatorio&#44; el patr&#243;n de reacci&#243;n tisular y la inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41;&#46; Creemos que la realizaci&#243;n de una biopsia cut&#225;nea para IFD es altamente recomendable&#44; pues nos ayuda en el diagn&#243;stico de muchas de las entidades encuadradas en el diagn&#243;stico diferencial de la UC&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Naturaleza del infiltrado inflamatorio</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando observamos una presencia marcada de neutr&#243;filos en la dermis debemos descartar que se trate de una dermatosis neutrof&#237;lica urticarial&#46; Como claves diagn&#243;sticas destacan&#58; la presencia de polvo nuclear &#40;leucocitoclasia&#41; sin vasculitis&#44; el epiteliotropismo neutrof&#237;lico y la distribuci&#243;n de los neutr&#243;filos en fila india en el intersticio d&#233;rmico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DNU es una entidad descrita por Kieffer et al&#46; en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que se caracteriza por una erupci&#243;n urticarial&#44; cl&#237;nicamente&#44; y una dermatosis neutrof&#237;lica&#44; histopatol&#243;gicamente&#46; Esta entidad no debe ser confundida con el t&#233;rmino histol&#243;gico de urticaria neutrof&#237;lica acu&#241;ado por Peters y Winkelmann en 1985 para referirse a una urticaria con un infiltrado de predominio neutrof&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Broekaert et al&#46; en 2016 definieron el epiteliotropismo neutrof&#237;lico para diferenciar histol&#243;gicamente ambas entidades&#44; lo que es muy relevante dado que la primera se ha demostrado asociada con enfermedades sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; no as&#237; la urticaria neutrof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El epiteliotropismo neutrof&#237;lico se define por la presencia de neutr&#243;filos intraepid&#233;rmicos&#44; pero sobre todo dentro del epitelio de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras ecrinas&#44; los fol&#237;culos pilosos y las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#46; Tambi&#233;n es muy frecuente encontrarlos en la dermis perianexial y agrupados a lo largo de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; la localizaci&#243;n en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica es menos espec&#237;fica&#44; pudiendo aparecer tambi&#233;n en la urticaria neutrof&#237;lica&#44; reacci&#243;n a f&#225;rmacos neutrof&#237;lica y lupus eritematoso con expresi&#243;n de neutr&#243;filos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las enfermedades sist&#233;micas asociadas con la DNU se encuentran los s&#237;ndromes autoinflamatorios hereditarios&#44; el s&#237;ndrome de Schnitzler&#44; la enfermedad de Still del adulto&#44; la artritis idiop&#225;tica juvenil y el lupus eritematoso &#40;LES&#41;&#46; La frecuente asociaci&#243;n de la DNU con enfermedades autoinflamatorias lleva a especular sobre si realmente se trata de un signo de disfunci&#243;n del sistema inmunitario innato&#46; En la histolog&#237;a de los s&#237;ndromes autoinflamatorios es t&#237;pica la presencia de un infiltrado intersticial y perivascular denso&#44; rico en neutr&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la DNU no hay&#44; por definici&#243;n&#44; vasculitis&#46; Se puede ver extravasaci&#243;n de hemat&#237;es o leucocitoclasia en infiltrados neutrof&#237;licos densos&#44; pero nunca encontraremos necrosis fibrinoide&#46; Tambi&#233;n se puede observar la presencia de linfocitos&#44; eosin&#243;filos&#44; o ambos&#46; La epidermis suele estar intacta y hay ausencia de edema en la dermis superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Puede haber un incremento de mucina en dermis en aquellos casos de DNU asociada con LES&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando observamos un infiltrado con eosin&#243;filos deber&#237;amos plantear el diagn&#243;stico diferencial con un penfigoide ampolloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; una reacci&#243;n medicamentosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; una dermatitis urticarial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; o menos frecuentemente&#44; con un s&#237;ndrome de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Como claves diagn&#243;sticas histol&#243;gicas buscaremos la existencia de espongiosis eosinof&#237;lica&#44; la presencia de eosin&#243;filos en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica y las figuras en llama&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Wells se presenta inicialmente como una dermatitis intersticial superficial y profunda con un infiltrado mixto de eosin&#243;filos y linfocitos que se puede acompa&#241;ar de edema subepid&#233;rmico&#46; Si realizamos una biopsia m&#225;s tard&#237;amente &#40;entre la primera y tercera semanas&#41; es posible encontrar las figuras en llama&#44; caracter&#237;sticas&#44; pero no patognom&#243;nicas de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Patr&#243;n de reacci&#243;n tisular</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de otros patrones histol&#243;gicos acompa&#241;ando a la dermatitis perivascular superficial caracter&#237;stica de la urticaria puede darnos la clave para establecer un diagn&#243;stico&#46; Los patrones histol&#243;gicos que buscaremos son&#58; dermatitis de interfase&#44; patr&#243;n espongi&#243;tico y patr&#243;n vasculop&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Dermatitis de interfase</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hallazgo histol&#243;gico que podemos encontrar en varias entidades que nos plantean diagn&#243;stico diferencial con la urticaria&#44; pero que no aparece en esta &#250;ltima&#44; es la dermatitis de interfase&#44; que se caracteriza por el da&#241;o vacuolar basal y los queratinocitos apopt&#243;ticos en la epidermis&#46; Las entidades que pueden simular una urticaria y presentar este patr&#243;n son las reacciones medicamentosas y el lupus cut&#225;neo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las reacciones medicamentosas es t&#237;pica la presencia de dermatitis de interfase en grado variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> junto con un infiltrado mononuclear perivascular superficial con algunos eosin&#243;filos&#46; La dermatitis de interfase se caracteriza por la acumulaci&#243;n de linfocitos en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; junto con una degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de los queratinocitos de la capa basal&#46; Es posible la presencia de exocitosis&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro histopatol&#243;gico de las reacciones medicamentosas es muy amplio&#44; existiendo de forma habitual varios patrones histol&#243;gicos superpuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lupus cut&#225;neo subagudo encontramos una dermatitis de interfase vacuolar junto a un infiltrado linfoc&#237;tico perivascular superficial y profundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; La distribuci&#243;n perianexial de dicho infiltrado tambi&#233;n es caracter&#237;stica&#46; De forma tard&#237;a puede aparecer un engrosamiento de la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El aumento de mucina entre las fibras de col&#225;geno nos ayuda en el diagn&#243;stico de lupus tumidus&#44; variante de lupus cut&#225;neo en la que suele estar ausente la degeneraci&#243;n vacuolar de la capa basal de la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Patr&#243;n espongi&#243;tico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la UC no se observa espongiosis&#44; salvo que exista una dermatitis de contacto asociada por la aplicaci&#243;n de productos t&#243;picos&#46; La caracter&#237;stica principal del patr&#243;n espongi&#243;tico es el edema intercelular intraepid&#233;rmico &#40;espongiosis&#41;&#46; Este patr&#243;n se puede observar en la dermatitis urticarial &#40;DU&#41;&#44; el penfigoide ampolloso &#40;PA&#41; y tambi&#233;n en las reacciones medicamentosas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DU es un t&#233;rmino inicialmente histopatol&#243;gico definido en 2006 por Kossard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y que fue adoptado posteriormente como una entidad cl&#237;nica para describir a pacientes con lesiones urticariales de m&#225;s de 24 horas de duraci&#243;n&#44; que asocian lesiones eccematosas&#46; De los pacientes que se presentan con un cuadro cl&#237;nico compatible con DU&#44; entre el 53&#44;8 y 75&#37; presentan hallazgos histopatol&#243;gicos consistentes con DU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25</span></a>&#46; Por el contrario&#44; solo un 33&#44;8&#37; de los pacientes con criterios histopatol&#243;gicos de DU tienen un diagn&#243;stico cl&#237;nico previo de DU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Entre los pacientes que presentan cl&#237;nica inicialmente compatible&#44; muchos terminan con un diagn&#243;stico definitivo de dermatitis &#40;16-26&#44;4&#37;&#41;&#44; urticaria &#40;8&#44;1-10&#37;&#41;&#44; reacciones medicamentosas &#40;6-23&#44;6&#37;&#41;&#44; dermatitis at&#243;pica &#40;3&#37;&#41;&#44; dermatitis de contacto &#40;3&#37;&#41;&#44; penfigoide ampolloso o dermatitis herpetiforme &#40;4-31&#44;8&#37;&#41;&#44; o de vasculitis urticarial &#40;16&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25</span></a>&#46; Parece que la DU representa un patr&#243;n de reacci&#243;n que puede verse en varias condiciones dermatol&#243;gicas&#44; y ser&#237;a necesaria una evaluaci&#243;n diagn&#243;stica para establecer una correlaci&#243;n cl&#237;nicopatol&#243;gica&#46; Si biopsiamos una lesi&#243;n urticariforme de un paciente con DU&#44; encontraremos espongiosis en la epidermis sin alteraci&#243;n del estrato c&#243;rneo y un infiltrado linfoc&#237;tico con un n&#250;mero variable de eosin&#243;filos en la dermis papilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede haber edema subepid&#233;rmico como ocurre en la urticaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n espongi&#243;tico puede aparecer tambi&#233;n en las reacciones medicamentosas &#40;de forma menos caracter&#237;stica que la dermatitis de interfase&#41; y en el PA&#46; En ambas entidades es caracter&#237;stico adem&#225;s que haya eosin&#243;filos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histol&#243;gicos del PA no son patognom&#243;nicos pero son altamente sugestivos&#46; En fases precoces preampollosas &#40;fase urticarial&#41;&#44; es caracter&#237;stico observar hendiduras subepid&#233;rmicas&#44; espongiosis eosinof&#237;lica y&#47;o un infiltrado eosinof&#237;lico en la dermis superficial revistiendo la uni&#243;n dermo-epid&#233;rmica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las enfermedades ampollosas subepid&#233;rmicas pueden cursar con una fase prodr&#243;mica urticarial que precede a las ampollas t&#237;picas por d&#237;as o semanas&#59; en casos en los que la fase urticarial dure m&#225;s tiempo&#44; no debemos incluirlo en nuestro diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Patr&#243;n vasculop&#225;tico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis urticarial &#40;VU&#41; es uno de los principales diagn&#243;sticos que nos debemos plantear ante un paciente con una erupci&#243;n urticariforme&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito cl&#225;sicamente como una vasculitis leucocitocl&#225;stica con c&#233;lulas endoteliales tumefactas&#44; edema en la dermis&#44; extravasaci&#243;n de hemat&#237;es y necrosis fibrinoide de la pared de los vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#44; con un infiltrado d&#233;rmico variable de neutr&#243;filos&#44; eosin&#243;filos o ambos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En la UC podemos encontrar&#44; de forma ocasional&#44; tanto extravasaci&#243;n de hemat&#237;es como leucocitoclasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y esta &#250;ltima tambi&#233;n es habitual en la DNU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; de acuerdo con la descripci&#243;n cl&#225;sica de VU&#44; la ausencia de necrosis fibrinoide nos descarta que nos encontremos ante una VU en ambos casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> han demostrado la existencia de pacientes que cumplen criterios cl&#237;nicos de VU pero que histopatol&#243;gicamente presentan un infiltrado de predominio linfocitario perivascular y en el interior de los vasos de la dermis&#46; Este grupo de pacientes muestra datos indirectos de da&#241;o vascular como son la extravasaci&#243;n de hemat&#237;es y la tumefacci&#243;n de las c&#233;lulas endoteliales&#44; pero con ausencia de extravasaci&#243;n de fibrina y de polvo nuclear&#46; En la actualidad&#44; no existe un consenso sobre si es necesaria la presencia de dep&#243;sito de fibrina para establecer el diagn&#243;stico de una vasculitis linfocitaria&#46; Tampoco est&#225; ampliamente aceptada la vasculitis linfocitaria como mecanismo etiopatog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunofluorescencia en la UC suele ser negativa&#46; Sin embargo&#44; podemos encontrar hallazgos patol&#243;gicos en las enfermedades ampollosas subepid&#233;rmicas&#44; en el lupus cut&#225;neo y en la VU por lo que consideramos que deber&#237;a realizarse&#44; si existe disponibilidad&#44; a todos los pacientes con urticaria cr&#243;nica en los que se decide practicar una biopsia cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la IFD del PA&#44; se observan dep&#243;sitos lineales de inmunoglobulina G &#40;IgG&#41; y C3 en la membrana basal&#44; aunque puede haber tambi&#233;n dep&#243;sitos de inmunoglobulinas M o A&#44; pero siempre de menor intensidad&#46; T&#237;picamente los dep&#243;sitos de C3 son m&#225;s intensos que los de IgG&#46; En un peque&#241;o porcentaje de pacientes con PA se observan dep&#243;sitos exclusivamente de C3&#44; sin presencia de IgG&#46; Los dep&#243;sitos de IgG adoptan un patr&#243;n en &#171;N serrada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;26</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la VU&#44; la IFD puede demostrar la presencia de inmunoglobulinas&#44; complemento y fibrin&#243;geno en la membrana basal&#44; perivascular o ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; sobre todo en el contexto de enfermedades sist&#233;micas como el LES y la enfermedad mixta del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lupus cut&#225;neo&#44; se detecta en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica de la piel lesional el dep&#243;sito granular o fibrilar de inmunoglobulinas IgG&#44; IgM y en ocasiones de IgA&#44; as&#237; como dep&#243;sitos del factor de complemento C3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Algunos autores emplean el t&#233;rmino de &#171;banda l&#250;pica&#187; para referirse a estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos un algoritmo para orientar el diagn&#243;stico histopatol&#243;gico en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La urticaria cr&#243;nica es una entidad de diagn&#243;stico fundamentalmente cl&#237;nico&#44; pero en ocasiones la cl&#237;nica no es suficiente para establecer un diagn&#243;stico definitivo&#46; La biopsia cut&#225;nea es necesaria en aquellos pacientes con datos cl&#237;nicos de alarma o alteraciones anal&#237;ticas recurrentes&#44; permiti&#233;ndonos distinguir entre la urticaria cr&#243;nica y otros cuadros urticariformes&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza del infiltrado inflamatorio y el patr&#243;n de reacci&#243;n tisular encontrado en la biopsia&#44; as&#237; como la inmunofluorescencia directa&#44; interpretadas en el contexto cl&#237;nico del paciente&#44; son clave para establecer el diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor o sensaci&#243;n de quemaz&#243;n m&#225;s que prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de s&#237;ntomas sist&#233;micos de forma recurrente&#58; fiebre&#44; poliartralgias&#44; etc&#233;tera&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones anal&#237;ticas recurrentes&#58; elevaci&#243;n de PCR&#44; VSG&#44; leucocitosis&#44; hipocomplementemia&#44; ANA positivo&#44; alteraci&#243;n proteinograma&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de respuesta a antihistam&#237;nicos no sedantes a dosis alta &#40;x4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedades relacionadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CAPS&#44; SS&#44; ESA&#44; SFP&#44; AIJ&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CAPS&#44; SS&#44; ESA LES&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SVUH&#44; LES&#44; AR&#44; EMTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DA&#44; DC&#44; UC&#44; PA&#44; DH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA&#44; DAL&#44; DH&#44; EBA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento PCR&#44; VSGLeucocitosis neutrof&#237;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento PCR&#44; VSGLeucocitosis neutrof&#237;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C3&#44; C4 bajo&#44; ANA&#44; VSG elevada&#44; anti-CCP&#44; FR&#44;Niveles de C1q y anticuerpos anti-C1q&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticuerpos contra la membrana basal&#44; anti-transglutaminasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eosinofilia perif&#233;rica &#40;&#62;1&#46;500&#47;microlitro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manifestaciones sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&#44; artralgias&#44; malestar general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&#44; artralgias&#44; mialgias&#44; dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&#44; artralgias&#44; dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente &#40;leves&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angioedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy raro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy raro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperpigmentaci&#243;n residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;P&#250;rpura residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A veces&#44; con descamaci&#243;n fina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quemaz&#243;n &#40;prurito ausente o m&#237;nimo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito ausente o leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor o quemaz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Purito o quemaz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilateral y asim&#233;tricaEn cualquier parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilateral y sim&#233;tricaTronco y extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco &#62; extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco y ra&#237;z de miembros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilateral y sim&#233;tricaTronco &#62; extremidades superiores &#62; extremidades inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilateral y sim&#233;tricoTronco y ra&#237;z de miembrosPliegues axilar&#47;inguinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sim&#233;tricaTronco y superficie de flexi&#243;n de extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s frecuente en extremidades &#40;tambi&#233;n en tronco&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas&#47;placas edematosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De habones planos a infiltrados y estables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;culas o placas apenas palpables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas eritemato- viol&#225;ceas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas urticariales &#43; lesiones eccematosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas y placas confluentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas y placas edematosasAmpollas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas eritematosas urticariales&#44; celulitis-like o EM-like recurrentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Minutos a horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12-24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24-48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urticaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndromes autoinflamatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatosis neutrof&#237;lica urticarial &#40;DNU&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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