DERMATOLOGÍA PRÁCTICA
La biopsia cutánea en la urticaria crónica: cuándo realizarla, qué buscar y dónde hacerlo
Skin Biopsy in Chronic Urticaria: When and Where and What to Look for?
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Se clasifica en aguda o crónica, siendo crónica aquella de más de seis semanas de duración. La prevalencia de la urticaria crónica (UC) se calcula en torno a un 0,5-4%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el diagnóstico es habitualmente clínico, existe una discordancia entre los propios dermatólogos. Un ejemplo de ello es la comunicación presentada en el Fórum Global de Urticaria por Ijaz et al. celebrado en Berlín en 2016 (resultados no publicados). De doscientos pacientes remitidos con un diagnóstico de UC a un hospital de tercer nivel, un alto porcentaje terminaba con otro diagnóstico definitivo (eccema, vasculitis urticarial, síndrome autoinflamatorio, etc.). Por tanto, existen ocasiones en las que puede estar indicado realizar pruebas de laboratorio, biopsia cutánea o ambas. Los hallazgos histológicos descritos clásicamente en la urticaria son el edema en la dermis, la vasodilatación y la presencia de un infiltrado dérmico perivascular de predominio mononuclear y con un número variable de eosinófilos y neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. Este patrón histológico es muy frecuente cuando biopsiamos lesiones urticariformes. Es la presencia o ausencia de otros hallazgos histológicos lo que nos ayuda para establecer un diagnóstico correcto.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones de biopsia. ¿Cuándo realizar una biopsia cutánea?</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando nos encontramos ante un paciente con lesiones urticariformes de más de seis semanas de duración, lo más probable es que se trate de una urticaria crónica. Sin embargo, existen datos clínicos y analíticos que nos deben «alertar» sobre la posibilidad de que se trate de otras patologías. Los datos clínicos de alarma son: la ausencia de prurito, la existencia de sintomatología general, una duración mayor de 48 horas de las lesiones individuales y la presencia de halo violáceo o hiperpigmentación residual. En la analítica sanguínea nos fijaremos sobre todo en: la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva (PCR), el proteinograma y los factores del complemento. La ausencia de respuesta al tratamiento supuestamente correcto es también motivo de alerta. En todas estas situaciones deberíamos plantearnos la realización de una biopsia cutánea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial suele incluir las reacciones medicamentosas, el penfigoide ampolloso (en su fase prodrómica urticarial) y la dermatitis urticarial. Aunque menos frecuentes, es necesario descartar la dermatosis neutrofílica urticarial (DNU), los síndromes autoinflamatorios y la vasculitis urticarial.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las características clínicas a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la urticaria crónica.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hallazgos histológicos y orientación diagnóstica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Histología de la urticaria crónica espontánea</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histología de la urticaria crónica (UC) se caracteriza por un edema leve en la dermis papilar con un infiltrado perivascular superficial compuesto por linfocitos, eosinófilos y neutrófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En ocasiones el infiltrado puede ser también intersticial y profundo, ampliando la descripción clásica, como han demostrado Barzilai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha intentado establecer la existencia de distintos patrones histológicos según la célula predominante en el infiltrado inflamatorio y correlacionarlos con patrones clínicos de urticaria. Sin embargo, la presencia de un infiltrado predominantemente linfocítico o neutrofílico («urticaria neutrofílica») no ha demostrado tener implicaciones en la presentación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Barzilai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> analizaron 58 biopsias de pacientes con urticaria. Los linfocitos fueron la célula predominante en el 26% de las biopsias, los neutrófilos en el 21% y los eosinófilos en un 4%. En el resto de casos (41%), el infiltrado era mixto. En este estudio se relacionó la presencia de un infiltrado predominantemente neutrofílico con una variante de urticaria más difícil de tratar.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marques et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> clasificaron el infiltrado de 41 pacientes con urticaria crónica en predominantemente eosinofílico (46,3%), neutrofílico (24%) o mixto (27%). Estos autores encontraron una asociación entre el predominio de eosinófilos y una puntuación mayor en las escalas de severidad, sin afectar a la respuesta al tratamiento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado que los mastocitos están aumentados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a>. Sin embargo, Smith et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y más recientemente Fujisawa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> encontraron un número normal de mastocitos pero con una actividad aumentada.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extravasación de hematíes es un hallazgo que podemos encontrar hasta en un 50% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y que puede manifestarse clínicamente con un tono purpúrico y confundirnos con una vasculitis urticarial.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunofluorescencia directa en la UC es habitualmente negativa. Se ha encontrado de forma ocasional depósito de factor del complemento 3 (C3) o de fibrinógeno en los vasos de la dermis superficial, sin hallazgos clínicos ni de laboratorio compatibles con vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Claves diagnósticas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la biopsia, nos fijaremos en los siguientes aspectos para orientar nuestro diagnóstico: la naturaleza del infiltrado inflamatorio, el patrón de reacción tisular y la inmunofluorescencia directa (IFD). Creemos que la realización de una biopsia cutánea para IFD es altamente recomendable, pues nos ayuda en el diagnóstico de muchas de las entidades encuadradas en el diagnóstico diferencial de la UC.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Naturaleza del infiltrado inflamatorio</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando observamos una presencia marcada de neutrófilos en la dermis debemos descartar que se trate de una dermatosis neutrofílica urticarial. Como claves diagnósticas destacan: la presencia de polvo nuclear (leucocitoclasia) sin vasculitis, el epiteliotropismo neutrofílico y la distribución de los neutrófilos en fila india en el intersticio dérmico.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DNU es una entidad descrita por Kieffer et al. en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que se caracteriza por una erupción urticarial, clínicamente, y una dermatosis neutrofílica, histopatológicamente. Esta entidad no debe ser confundida con el término histológico de urticaria neutrofílica acuñado por Peters y Winkelmann en 1985 para referirse a una urticaria con un infiltrado de predominio neutrofílico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Broekaert et al. en 2016 definieron el epiteliotropismo neutrofílico para diferenciar histológicamente ambas entidades, lo que es muy relevante dado que la primera se ha demostrado asociada con enfermedades sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, no así la urticaria neutrofílica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El epiteliotropismo neutrofílico se define por la presencia de neutrófilos intraepidérmicos, pero sobre todo dentro del epitelio de las glándulas sudoríparas ecrinas, los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. También es muy frecuente encontrarlos en la dermis perianexial y agrupados a lo largo de la unión dermoepidérmica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Sin embargo, la localización en la unión dermoepidérmica es menos específica, pudiendo aparecer también en la urticaria neutrofílica, reacción a fármacos neutrofílica y lupus eritematoso con expresión de neutrófilos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las enfermedades sistémicas asociadas con la DNU se encuentran los síndromes autoinflamatorios hereditarios, el síndrome de Schnitzler, la enfermedad de Still del adulto, la artritis idiopática juvenil y el lupus eritematoso (LES). La frecuente asociación de la DNU con enfermedades autoinflamatorias lleva a especular sobre si realmente se trata de un signo de disfunción del sistema inmunitario innato. En la histología de los síndromes autoinflamatorios es típica la presencia de un infiltrado intersticial y perivascular denso, rico en neutrófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la DNU no hay, por definición, vasculitis. Se puede ver extravasación de hematíes o leucocitoclasia en infiltrados neutrofílicos densos, pero nunca encontraremos necrosis fibrinoide. También se puede observar la presencia de linfocitos, eosinófilos, o ambos. La epidermis suele estar intacta y hay ausencia de edema en la dermis superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Puede haber un incremento de mucina en dermis en aquellos casos de DNU asociada con LES.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando observamos un infiltrado con eosinófilos deberíamos plantear el diagnóstico diferencial con un penfigoide ampolloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, una reacción medicamentosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, una dermatitis urticarial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, o menos frecuentemente, con un síndrome de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Como claves diagnósticas histológicas buscaremos la existencia de espongiosis eosinofílica, la presencia de eosinófilos en la unión dermoepidérmica y las figuras en llama.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Wells se presenta inicialmente como una dermatitis intersticial superficial y profunda con un infiltrado mixto de eosinófilos y linfocitos que se puede acompañar de edema subepidérmico. Si realizamos una biopsia más tardíamente (entre la primera y tercera semanas) es posible encontrar las figuras en llama, características, pero no patognomónicas de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Patrón de reacción tisular</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de otros patrones histológicos acompañando a la dermatitis perivascular superficial característica de la urticaria puede darnos la clave para establecer un diagnóstico. Los patrones histológicos que buscaremos son: dermatitis de interfase, patrón espongiótico y patrón vasculopático.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Dermatitis de interfase</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hallazgo histológico que podemos encontrar en varias entidades que nos plantean diagnóstico diferencial con la urticaria, pero que no aparece en esta última, es la dermatitis de interfase, que se caracteriza por el daño vacuolar basal y los queratinocitos apoptóticos en la epidermis. Las entidades que pueden simular una urticaria y presentar este patrón son las reacciones medicamentosas y el lupus cutáneo.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las reacciones medicamentosas es típica la presencia de dermatitis de interfase en grado variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> junto con un infiltrado mononuclear perivascular superficial con algunos eosinófilos. La dermatitis de interfase se caracteriza por la acumulación de linfocitos en la unión dermoepidérmica, junto con una degeneración hidrópica de los queratinocitos de la capa basal. Es posible la presencia de exocitosis.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro histopatológico de las reacciones medicamentosas es muy amplio, existiendo de forma habitual varios patrones histológicos superpuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lupus cutáneo subagudo encontramos una dermatitis de interfase vacuolar junto a un infiltrado linfocítico perivascular superficial y profundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. La distribución perianexial de dicho infiltrado también es característica. De forma tardía puede aparecer un engrosamiento de la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. El aumento de mucina entre las fibras de colágeno nos ayuda en el diagnóstico de lupus tumidus, variante de lupus cutáneo en la que suele estar ausente la degeneración vacuolar de la capa basal de la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Patrón espongiótico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la UC no se observa espongiosis, salvo que exista una dermatitis de contacto asociada por la aplicación de productos tópicos. La característica principal del patrón espongiótico es el edema intercelular intraepidérmico (espongiosis). Este patrón se puede observar en la dermatitis urticarial (DU), el penfigoide ampolloso (PA) y también en las reacciones medicamentosas.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DU es un término inicialmente histopatológico definido en 2006 por Kossard et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y que fue adoptado posteriormente como una entidad clínica para describir a pacientes con lesiones urticariales de más de 24 horas de duración, que asocian lesiones eccematosas. De los pacientes que se presentan con un cuadro clínico compatible con DU, entre el 53,8 y 75% presentan hallazgos histopatológicos consistentes con DU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18,25</span></a>. Por el contrario, solo un 33,8% de los pacientes con criterios histopatológicos de DU tienen un diagnóstico clínico previo de DU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Entre los pacientes que presentan clínica inicialmente compatible, muchos terminan con un diagnóstico definitivo de dermatitis (16-26,4%), urticaria (8,1-10%), reacciones medicamentosas (6-23,6%), dermatitis atópica (3%), dermatitis de contacto (3%), penfigoide ampolloso o dermatitis herpetiforme (4-31,8%), o de vasculitis urticarial (16,2%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18,25</span></a>. Parece que la DU representa un patrón de reacción que puede verse en varias condiciones dermatológicas, y sería necesaria una evaluación diagnóstica para establecer una correlación clínicopatológica. Si biopsiamos una lesión urticariforme de un paciente con DU, encontraremos espongiosis en la epidermis sin alteración del estrato córneo y un infiltrado linfocítico con un número variable de eosinófilos en la dermis papilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18,25</span></a>. También puede haber edema subepidérmico como ocurre en la urticaria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patrón espongiótico puede aparecer también en las reacciones medicamentosas (de forma menos característica que la dermatitis de interfase) y en el PA. En ambas entidades es característico además que haya eosinófilos.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histológicos del PA no son patognomónicos pero son altamente sugestivos. En fases precoces preampollosas (fase urticarial), es característico observar hendiduras subepidérmicas, espongiosis eosinofílica y/o un infiltrado eosinofílico en la dermis superficial revistiendo la unión dermo-epidérmica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Las enfermedades ampollosas subepidérmicas pueden cursar con una fase prodrómica urticarial que precede a las ampollas típicas por días o semanas; en casos en los que la fase urticarial dure más tiempo, no debemos incluirlo en nuestro diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Patrón vasculopático</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis urticarial (VU) es uno de los principales diagnósticos que nos debemos plantear ante un paciente con una erupción urticariforme.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito clásicamente como una vasculitis leucocitoclástica con células endoteliales tumefactas, edema en la dermis, extravasación de hematíes y necrosis fibrinoide de la pared de los vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>, con un infiltrado dérmico variable de neutrófilos, eosinófilos o ambos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En la UC podemos encontrar, de forma ocasional, tanto extravasación de hematíes como leucocitoclasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y esta última también es habitual en la DNU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Sin embargo, de acuerdo con la descripción clásica de VU, la ausencia de necrosis fibrinoide nos descarta que nos encontremos ante una VU en ambos casos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> han demostrado la existencia de pacientes que cumplen criterios clínicos de VU pero que histopatológicamente presentan un infiltrado de predominio linfocitario perivascular y en el interior de los vasos de la dermis. Este grupo de pacientes muestra datos indirectos de daño vascular como son la extravasación de hematíes y la tumefacción de las células endoteliales, pero con ausencia de extravasación de fibrina y de polvo nuclear. En la actualidad, no existe un consenso sobre si es necesaria la presencia de depósito de fibrina para establecer el diagnóstico de una vasculitis linfocitaria. Tampoco está ampliamente aceptada la vasculitis linfocitaria como mecanismo etiopatogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Inmunofluorescencia directa (IFD)</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunofluorescencia en la UC suele ser negativa. Sin embargo, podemos encontrar hallazgos patológicos en las enfermedades ampollosas subepidérmicas, en el lupus cutáneo y en la VU por lo que consideramos que debería realizarse, si existe disponibilidad, a todos los pacientes con urticaria crónica en los que se decide practicar una biopsia cutánea.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la IFD del PA, se observan depósitos lineales de inmunoglobulina G (IgG) y C3 en la membrana basal, aunque puede haber también depósitos de inmunoglobulinas M o A, pero siempre de menor intensidad. Típicamente los depósitos de C3 son más intensos que los de IgG. En un pequeño porcentaje de pacientes con PA se observan depósitos exclusivamente de C3, sin presencia de IgG. Los depósitos de IgG adoptan un patrón en «N serrada»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16,26</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la VU, la IFD puede demostrar la presencia de inmunoglobulinas, complemento y fibrinógeno en la membrana basal, perivascular o ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, sobre todo en el contexto de enfermedades sistémicas como el LES y la enfermedad mixta del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lupus cutáneo, se detecta en la unión dermoepidérmica de la piel lesional el depósito granular o fibrilar de inmunoglobulinas IgG, IgM y en ocasiones de IgA, así como depósitos del factor de complemento C3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Algunos autores emplean el término de «banda lúpica» para referirse a estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos un algoritmo para orientar el diagnóstico histopatológico en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La urticaria crónica es una entidad de diagnóstico fundamentalmente clínico, pero en ocasiones la clínica no es suficiente para establecer un diagnóstico definitivo. La biopsia cutánea es necesaria en aquellos pacientes con datos clínicos de alarma o alteraciones analíticas recurrentes, permitiéndonos distinguir entre la urticaria crónica y otros cuadros urticariformes.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza del infiltrado inflamatorio y el patrón de reacción tisular encontrado en la biopsia, así como la inmunofluorescencia directa, interpretadas en el contexto clínico del paciente, son clave para establecer el diagnóstico.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1507883" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1507881" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1368056" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1507882" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1368055" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Indicaciones de biopsia. ¿Cuándo realizar una biopsia cutánea?" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Hallazgos histológicos y orientación diagnóstica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Histología de la urticaria crónica espontánea" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Claves diagnósticas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Naturaleza del infiltrado inflamatorio" ] ] ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Patrón de reacción tisular" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Dermatitis de interfase" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Patrón espongiótico" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Patrón vasculopático" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Inmunofluorescencia directa (IFD)" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-02-23" "fechaAceptado" => "2020-11-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1368056" "palabras" => array:3 [ 0 => "Urticaria crónica" 1 => "Histopatología" 2 => "Algoritmo diagnóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1368055" "palabras" => array:3 [ 0 => "Chronic urticaria" 1 => "Histopathology" 2 => "Diagnostic algorithm" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La urticaria crónica es una entidad relativamente frecuente en la práctica clínica habitual, cuyo diagnóstico se establece de forma clínica. Sin embargo, existen ocasiones en las que está indicada la realización de una biopsia cutánea para confirmar el diagnóstico y diferenciarla de otras patologías que pueden cursar con erupciones urticariformes. En este trabajo revisamos los hallazgos histopatológicos que podemos encontrar tanto en la urticaria crónica como en las patologías que plantean un diagnóstico diferencial. Con base en ello, proponemos un algoritmo que recoge las indicaciones para realizar una biopsia cutánea y la orientación del diagnóstico en función de los hallazgos histopatológicos que encontremos en la misma.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chronic urticaria is a relatively common condition in dermatology and is usually diagnosed on clinical grounds. Skin biopsy, however, may be indicated in certain cases to confirm diagnosis and rule out other conditions that can cause hive-like rashes. We review histopathologic findings seen in both chronic urticaria and other entities in the differential diagnosis. We then propose an algorithm of indications for skin biopsy in patients with hive-like rashes and suggest possible diagnoses based on the histopathologic findings.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 673 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 300905 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Urticaria crónica espontánea (HE×4). 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El paciente fue diagnosticado de fiebre mediterránea familiar.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 673 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 170686 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dermatitis de interfase (HE×40). Se observa presencia de atrofia epidérmica junto a una dermatitis de interfase vacuolar con queratinocitos necróticos, junto a un infiltrado perivascular superficial de predominio linfocitario. 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En este caso no se observa necrosis fibrinoide. Precisó una correlación clinicohistológica para establecer el diagnóstico definitivo.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1278 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 331359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de diagnóstico histológico de erupciones que simulan una urticaria crónica.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AIJ: artritis idiopática juvenil; AR: artritis reumatoide; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; ESA: enfermedad de Still del adulto; IFD: inmunofluorescencia directa; LES: lupus eritematoso sistémico; PCR: proteína C reactiva; SVUH: síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica; UCE: urticaria crónica espontánea; VSG: velocidad de sedimentación globular.</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANA: anticuerpos antinucleares; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones no pruriginosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones individuales no claramente evanescentes (duran más de 24-48 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperpigmentación o halo violáceo residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor o sensación de quemazón más que prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de síntomas sistémicos de forma recurrente: fiebre, poliartralgias, etcétera. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones analíticas recurrentes: elevación de PCR, VSG, leucocitosis, hipocomplementemia, ANA positivo, alteración proteinograma… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de respuesta a antihistamínicos no sedantes a dosis alta (x4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2589727.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones de biopsia cutánea en pacientes con lesiones urticariformes</p>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AIJ: artritis idiopática juvenil; ANA: anticuerpos antinucleares; Anti-C1q: anticuerpos anti C1q; Anti-CCP: anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado; AR: artritis reumatoide; C1q: componente del complemento 1q; C3: factor del complemento 3; C4: factor del complemento 4; CAPS: síndromes periódicos asociados con criopirina; DA: dermatitis atópica; DAL: dermatosis IgA lineal; DC: dermatitis de contacto; DH: dermatitis herpetiforme; EBA: epidermólisis bullosa adquirida; EM-like: eritema multiforme-like; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; ESA: enfermedad de Still del adulto; FR: factor reumatoideo; LES: lupus eritematoso sistémico; PA: penfigoide ampolloso; PCR: proteína C reactiva; SFP: síndromes de fiebre periódica; SS: síndrome de Schnitzler; SVUH: síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica; UC: urticaria crónica; VSG: velocidad de sedimentación globular.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedades relacionadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CAPS, SS, ESA, SFP, AIJ. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CAPS, SS, ESA LES. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SVUH, LES, AR, EMTC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DA, DC, UC, PA, DH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA, DAL, DH, EBA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento PCR, VSGLeucocitosis neutrofílica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento PCR, VSGLeucocitosis neutrofílica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C3, C4 bajo, ANA, VSG elevada, anti-CCP, FR,Niveles de C1q y anticuerpos anti-C1q \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos contra la membrana basal, anti-transglutaminasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eosinofilia periférica (>1.500/microlitro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manifestaciones sistémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre, artralgias, malestar general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre, artralgias, mialgias, dolor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre, artralgias, dolor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente (leves) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angioedema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy raro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy raro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperpigmentación residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SíPúrpura residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A veces, con descamación fina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas asociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito intenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quemazón (prurito ausente o mínimo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito ausente o leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor o quemazón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Purito o quemazón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilateral y asimétricaEn cualquier parte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilateral y simétricaTronco y extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco > extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco y raíz de miembros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilateral y simétricaTronco > extremidades superiores > extremidades inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilateral y simétricoTronco y raíz de miembrosPliegues axilar/inguinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SimétricaTronco y superficie de flexión de extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más frecuente en extremidades (también en tronco) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas/placas edematosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De habones planos a infiltrados y estables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máculas o placas apenas palpables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas eritemato- violáceas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas urticariales + lesiones eccematosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas y placas confluentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas y placas edematosasAmpollas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas eritematosas urticariales, celulitis-like o EM-like recurrentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de las lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Minutos a horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12-24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24-48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urticaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes autoinflamatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatosis neutrofílica urticarial (DNU) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop<