CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Síndrome de Stevens-Johnson secundario a tratamiento con doxiciclina en un adolescente
Stevens-Johnson Syndrome Secondary to Doxycycline Treatment in a Teenage Boy
D. Morgado-Carrasco, M.A. González Enseñat, C. Prat, A. Vicente-Villa
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España
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Obsérvese epitelio ulcerado con hiperplasia, infiltrado inflamatorio mixto en un estroma fibroso y mucoide con granulomas de histiocitos de citoplasma amplio y claro, llenos de levaduras de diferentes tamaños y formas, algunas de aspecto encapsulado; b) coloración con mucicarmina 400×. Positividad en la cápsula de las levaduras.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Ballén, C. Quiroga, F. Palma" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Ballén" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Quiroga" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "F." 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A los 10 días del tratamiento antibiótico presentó febrícula y unas lesiones cutáneas dolorosas en las manos y la mucosa oral, siendo inicialmente diagnosticado de enfermedad boca-mano-pie. Tres días más tarde las lesiones cutáneas se extendieron a todo el cuerpo y el compromiso bucal empeoró, siendo incapaz de ingerir alimentos y líquidos. Consultó entonces en el servicio de urgencias de nuestro hospital. En la exploración general estaba afebril y normotenso, con un marcado compromiso del estado general. Presentaba un edema de los labios con múltiples erosiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y pseudomembranas blanquecinas que impedían la apertura bucal. En el tronco, la espalda y las extremidades presentaba unas lesiones eritematosas en diana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A y B) que abarcaban más del 30% de su superficie corporal, con un despegamiento de menos del 10% del tegumento. El signo de Nikolsky era positivo. También se observaba edema, eritema y erosiones en el glande y la mucosa anal. La evaluación oftalmológica no demostró alteraciones oculares. Las pruebas de laboratorio (hemograma, glucemia, creatinina, electrólitos, pruebas hepáticas) y la radiografía de tórax eran normales. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para virus herpes 1, 2, 6 y 7, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> fueron negativas. Se realizó una biopsia cutánea que mostró múltiples queratinocitos necróticos en la epidermis y un infiltrado linfocítico perivascular en la dermis. Con base en las características clínico-patológicas se diagnosticó de síndrome de Stevens-Johnson secundario a doxiciclina. Se suspendió el fármaco y se ingresó al paciente, indicándose sueroterapia, corticoides sistémicos a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y acetónido de triamcinolona al 0,1% tópico. Al cuarto día de ingreso las lesiones mucocutáneas habían disminuido y ya podía comer. Fue dado de alta al séptimo día con una pauta descendente de corticoides, manteniéndose asintomático en los controles médicos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las NE son reacciones graves de hipersensibilidad con despegamiento cutaneomucoso y alta mortalidad, generalmente secundaria a fármacos como alopurinol, anticonvulsivantes, antiinflamatorios, penicilinas o sulfamidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En los niños, lo más habitual es su asociación con sulfamidas y anticonvulsivantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Lo habitual es que el cuadro clínico se desarrolle entre 4 y 28 días después de iniciar la administración del fármaco (más frecuentemente 10 a 15 días después)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La afectación de la mucosa oral, ocular, gastrointestinal y genital es muy frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La incidencia y mortalidad de las NE parece ser menor en la población pediátrica que en adultos, y son factores predictores de mortalidad en este subgrupo la insuficiencia renal, las infecciones bacterianas, la septicemia, la epilepsia y la presencia de neoplasias. Se asocian a hospitalizaciones prolongadas y alto coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En su tratamiento lo más importante es la suspensión del agente causal, el ingreso en una unidad de soporte vital avanzado con experiencia en el manejo de esta afección y tomar medidas de soporte adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El tratamiento de las NE es controvertido; se han utilizado corticoides, inmunosupresores clásicos, monoclonales anti-TNF-α e inmunomoduladores como inmunoglobulinas y plasmaféresis, sin una clara evidencia de su efectividad. En un reciente metaanálisis, Zimmermann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describieron un incremento de la supervivencia con ciclosporina, un discreto beneficio al utilizar corticoides y falta de respuesta con inmunoglobulinas. En relación con estas, varios estudios cuestionan su eficacia y la guía británica de NE del 2016 no recomienda su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Recientemente, un estudio español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49) describió un incremento en la supervivencia al utilizar ciclosporina. Similares resultados se observaron en estudios retrospectivos realizados en Corea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24) e India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19), publicados durante el último año. Sin embargo, un reciente estudio retrospectivo con un amplio número de pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>174, 95 con ciclosporina) no describió beneficios al utilizar este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La doxiciclina tiene propiedades antibióticas, antiinflamatorias, inmunomoduladoras y anticolagenasa. Ha sido utilizada con éxito en múltiples dermatosis, como acné, rosácea, enfermedades ampollosas autoinmunes y enfermedades neutrofílicas, entre otras. Pese a estar contraindicada en menores de 8 años y embarazadas, es un fármaco con un buen perfil de seguridad. Las reacciones adversas graves como NE asociadas a doxiciclina son muy infrecuentes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clave en el manejo de los pacientes con NE es la suspensión inmediata del fármaco responsable, su ingreso en una unidad de soporte vital avanzado y medidas de soporte adecuadas. Es importante descartar esta afección en pacientes con compromiso mucoso, aun cuando el fármaco asociado no esté entre los más sospechosos, como es el caso de la doxiciclina.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discusión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 708 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 90027 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Síndrome de Stevens-Johnson. Mucositis grave. Edema y múltiples erosiones en los labios.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1708 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 236228 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Síndrome de Stevens-Johnson. Múltiples máculas eritematosas dianiformes en el tronco (A) y en las palmas (B).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ND: no disponible.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármacos involucrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Odds ratio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="10" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pediátrica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuertemente asociados</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticonvulsivantes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fenobarbital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Significativamente asociados</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lamotrigina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carbamazepina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sulfamidas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ácido valproico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">AINE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Paracetamol</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Penicilinas, cefalosporinas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Macrólidos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="12" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adulta</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuertemente asociados</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alopurinol</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticonvulsivantes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="10" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Significativamente asociados</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carbamazepina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fenobarbital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lamotrigina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sulfamidas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nevirapina</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">AINE (piroxicam, tenoxicam)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Penicilinas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">AINE (diclofenaco)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Levofloxacino</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2376317.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Entre el 80 y el 100% de las necrólisis epidérmicas son secundarias a medicamentos. Se han descrito más de 200 fármacos potencialmente responsables.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">En la edad pediátrica es rara la asociación de necrólisis epidérmicas con piroxicam u otros AINE del grupo «oxicam».</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Fuente: Ferrandiz-Pulido y Garcia-Patos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, Levi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>y Halevy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales fármacos involucrados en las necrólisis epidérmicas (necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A review of causes of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 3 | 13 |
| 2024 Octubre | 207 | 53 | 260 |
| 2024 Septiembre | 325 | 38 | 363 |
| 2024 Agosto | 277 | 91 | 368 |
| 2024 Julio | 261 | 74 | 335 |
| 2024 Junio | 274 | 67 | 341 |
| 2024 Mayo | 375 | 59 | 434 |
| 2024 Abril | 303 | 41 | 344 |
| 2024 Marzo | 298 | 35 | 333 |
| 2024 Febrero | 466 | 50 | 516 |
| 2024 Enero | 396 | 33 | 429 |
| 2023 Diciembre | 366 | 22 | 388 |
| 2023 Noviembre | 567 | 37 | 604 |
| 2023 Octubre | 555 | 63 | 618 |
| 2023 Septiembre | 539 | 51 | 590 |
| 2023 Agosto | 431 | 24 | 455 |
| 2023 Julio | 506 | 64 | 570 |
| 2023 Junio | 427 | 37 | 464 |
| 2023 Mayo | 509 | 42 | 551 |
| 2023 Abril | 411 | 38 | 449 |
| 2023 Marzo | 614 | 37 | 651 |
| 2023 Febrero | 433 | 29 | 462 |
| 2023 Enero | 404 | 34 | 438 |
| 2022 Diciembre | 384 | 47 | 431 |
| 2022 Noviembre | 543 | 41 | 584 |
| 2022 Octubre | 582 | 58 | 640 |
| 2022 Septiembre | 523 | 65 | 588 |
| 2022 Agosto | 501 | 61 | 562 |
| 2022 Julio | 439 | 49 | 488 |
| 2022 Junio | 525 | 54 | 579 |
| 2022 Mayo | 497 | 51 | 548 |
| 2022 Abril | 430 | 45 | 475 |
| 2022 Marzo | 466 | 74 | 540 |
| 2022 Febrero | 466 | 39 | 505 |
| 2022 Enero | 485 | 64 | 549 |
| 2021 Diciembre | 460 | 50 | 510 |
| 2021 Noviembre | 570 | 64 | 634 |
| 2021 Octubre | 546 | 67 | 613 |
| 2021 Septiembre | 497 | 51 | 548 |
| 2021 Agosto | 665 | 49 | 714 |
| 2021 Julio | 526 | 33 | 559 |
| 2021 Junio | 663 | 53 | 716 |
| 2021 Mayo | 1023 | 75 | 1098 |
| 2021 Abril | 1808 | 163 | 1971 |
| 2021 Marzo | 1179 | 63 | 1242 |
| 2021 Febrero | 517 | 33 | 550 |
| 2021 Enero | 523 | 38 | 561 |
| 2020 Diciembre | 369 | 47 | 416 |
| 2020 Noviembre | 290 | 46 | 336 |
| 2020 Octubre | 147 | 49 | 196 |
| 2020 Septiembre | 177 | 95 | 272 |
| 2020 Agosto | 43 | 48 | 91 |
| 2020 Julio | 73 | 59 | 132 |
| 2020 Junio | 22 | 25 | 47 |
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