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de procedencia portuguesa&#44; acude a consulta por una placa &#250;nica a nivel frontal&#44; indurada&#44; costrosa&#44; asintom&#225;tica&#44; de 4&#160;&#215;&#160;2&#160;cm de tama&#241;o y de aproximadamente 4 meses de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No refer&#237;a ning&#250;n antecedente patol&#243;gico remarcable&#44; salvo que hace un a&#241;o fue diagnosticado de una s&#237;filis latente temprana&#44; presentando una respuesta serol&#243;gica adecuada despu&#233;s del tratamiento&#46; Por otro lado&#44; negaba antecedentes familiares de importancia&#44; as&#237; como la ingesta de medicaci&#243;n habitual&#46; Su estado de vacunaci&#243;n estaba actualizado&#46; El &#250;nico antecedente social significativo fue un viaje que hab&#237;a realizado hac&#237;a aproximadamente cinco meses a M&#233;xico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cut&#225;nea revel&#243; la presencia de un infiltrado inflamatorio difuso a nivel d&#233;rmico&#44; compuesto predominantemente por linfocitos e histiocitos&#46; As&#237; mismo&#44; se identificaron amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en el citoplasma de los macr&#243;fagos d&#233;rmicos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#46; La afectaci&#243;n visceral o de la mucosa se descart&#243; mediante una exploraci&#243;n endosc&#243;pica realizada por un otorrinolaring&#243;logo&#44; adem&#225;s de un aspirado de m&#233;dula &#243;sea y una ecograf&#237;a de abdomen&#46; Tanto la anal&#237;tica sangu&#237;nea b&#225;sica como las serolog&#237;as para virus&#44; donde se incluyeron el VIH y el VHC&#44; no presentaron ninguna alteraci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado a que se trataba de una lesi&#243;n &#250;nica&#44; en un lugar cosm&#233;ticamente visible&#44; se decidi&#243; iniciar un tratamiento combinado utilizando antimoniato de meglumina intralesional y terapia fotodin&#225;mica t&#243;pica&#46; El protocolo consisti&#243; en inyectar en cada sesi&#243;n&#44; 1&#160;mL intralesional de antimoniato de meglumina seguido de terapia fotodin&#225;mica con metilaminolevulinato t&#243;pico&#46; Se dej&#243; un per&#237;odo de incubaci&#243;n de 3 horas y se irradi&#243; usando luz roja &#40;con una l&#225;mpara de diodo emisora de luz&#44; Aktilite&#174;&#44; 630&#160;nm&#44; 37&#160;J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En total se pautaron ocho sesiones&#44; en intervalos semanales&#44; separados por semanas alternas&#46; Los efectos secundarios fueron escasos&#44; incluyendo eritema local&#44; adem&#225;s de escozor durante e inmediatamente despu&#233;s de la irradiaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el tratamiento&#44; en el lugar de la &#250;lcera se evidenciaba una cicatriz atr&#243;fica asociada a una hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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en la aparici&#243;n de placas eritematosas &#250;nicas o m&#250;ltiples&#44; indoloras&#44; frecuentemente ulceradas y con bordes indurados&#44; localizadas generalmente en las zonas expuestas del cuerpo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico se confirmar&#225; al observar la presencia de amastigotes en la biopsia cut&#225;nea&#44; as&#237; como al observar el crecimiento de proamastigotes en medios espec&#237;ficos de cultivo o mediante la realizaci&#243;n de pruebas moleculares en las biopsias cut&#225;neas&#46; La dermatoscopia ser&#225; una herramienta diagn&#243;stica valiosa como t&#233;cnica complementaria no invasiva&#44; as&#237; como para el seguimiento mediante la observaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in&#160;vivo</span> de las lesiones infecciosas&#46; En el caso particular de la leishmaniasis cut&#225;nea&#44; los signos dermatosc&#243;picos m&#225;s com&#250;nmente descritos son el eritema difuso y las estructuras vasculares&#59; otras caracter&#237;sticas incluyen la hiperqueratosis&#44; la erosi&#243;n central o ulceraci&#243;n&#44; la presencia de &#171;l&#225;grimas amarillentas&#187; y una zona blanca similar al patr&#243;n en estallido de estrellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que hasta el 50&#37; de las lesiones de las leishmaniasis cut&#225;neas se autolimitar&#225;n y se curar&#225;n solas&#44; en general se necesitar&#225; pautar alg&#250;n tratamiento para poder disminuir la formaci&#243;n de una cicatriz residual&#44; as&#237; como para evitar una mayor propagaci&#243;n o transmisi&#243;n del par&#225;sito&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular de la forma cut&#225;nea&#44; existen dos enfoques terap&#233;uticos posibles&#44; el sist&#233;mico y el manejo local de las lesiones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sist&#233;mico&#44; 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de diversas variables como son&#58; el subtipo de la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el estado inmunol&#243;gico del hu&#233;sped y el riesgo de afectaci&#243;n extracut&#225;nea&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los derivados de antimonio intralesionales son un tratamiento seguro y eficaz&#59; representar&#225;n una alternativa viable en aquellos pacientes con escasas o peque&#241;as lesiones y que tienen contraindicaciones para recibir un tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Por lo general&#44; es un tratamiento bien tolerado&#59; los posibles efectos secundarios ser&#225;n la presencia de cicatrices y de hiperpigmentaci&#243;n transitoria&#46; Por otro lado&#44; el uso de la terapia fotodin&#225;mica en el tratamiento de la leishmaniasis cut&#225;nea est&#225; respaldado por varias publicaciones de series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de combinar ambas modalidades de tratamiento se tom&#243; con la finalidad de minimizar el dolor asociado con la administraci&#243;n intralesional de los derivados de antimonio&#44; ya que gracias a esto solo se tuvieron que realizar cuatro sesiones&#46; El efecto sin&#233;rgico te&#243;rico se deber&#225; al empleo de dos mecanismos de acci&#243;n diferentes&#59; en el caso de la terapia fotodin&#225;mica&#44; esta se basar&#225; en la respuesta inmunol&#243;gica sist&#233;mica&#44; mientras que el derivado antimonial tendr&#225; un efecto parasiticida directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Dado a que tras un total de ocho sesiones es probable que se produzca un aclaramiento de las lesiones utilizando cualquiera de ambas modalidades en monoterapia&#44; la ausencia de m&#225;s datos comparativos impone una limitaci&#243;n sustancial a la justificaci&#243;n de este estudio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se necesitan estudios m&#225;s robustos que permitan determinar el verdadero valor del uso de un tratamiento combinado frente al uso de la monoterapia&#44; as&#237; como para determinar cu&#225;les son las modalidades &#243;ptimas de tratamiento&#59; el uso de la terapia fotodin&#225;mica y de los derivados antimoniales intralesionales representar&#225;n opciones adecuadas&#44; principalmente en aquellos casos que presentan una infecci&#243;n cut&#225;nea localizada en hu&#233;spedes inmunocompetentes&#44; en particular en aquellos casos que presentan lesiones localizadas en &#225;reas est&#233;ticamente visibles&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo local de las lesiones ser&#225; el m&#225;s adecuado en aquellos pacientes con lesiones &#250;nicas de leishmaniasis cut&#225;nea en ausencia de otras complicaciones&#46; En el presente caso&#44; se combinaron dos agentes eficaces con acci&#243;n local&#44; con una buena tolerabilidad y con escasos efectos secundarios&#46; Con dicha combinaci&#243;n se logr&#243; una respuesta cl&#237;nica completa&#44; as&#237; como un buen resultado cosm&#233;tico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no haber recibido financiaci&#243;n externa para la realizaci&#243;n de la investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Carta científico-clínica
Tratamiento de la leishmaniasis localizada mediante el antimoniato de meglumina intralesional y la terapia fotodinámica
Treatment of Localized Cutaneous Leishmaniasis With Intralesional Meglumine Antimoniate and Photodynamic Therapy
A. Costina,
Autor para correspondencia
adelina_costin@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F. Bonitoa, J. Alvesa, H. Barreirosb
a Servicio de Dermatología y Venereología, Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal
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de procedencia portuguesa&#44; acude a consulta por una placa &#250;nica a nivel frontal&#44; indurada&#44; costrosa&#44; asintom&#225;tica&#44; de 4&#160;&#215;&#160;2&#160;cm de tama&#241;o y de aproximadamente 4 meses de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No refer&#237;a ning&#250;n antecedente patol&#243;gico remarcable&#44; salvo que hace un a&#241;o fue diagnosticado de una s&#237;filis latente temprana&#44; presentando una respuesta serol&#243;gica adecuada despu&#233;s del tratamiento&#46; Por otro lado&#44; negaba antecedentes familiares de importancia&#44; as&#237; como la ingesta de medicaci&#243;n habitual&#46; Su estado de vacunaci&#243;n estaba actualizado&#46; El &#250;nico antecedente social significativo fue un viaje que hab&#237;a realizado hac&#237;a aproximadamente cinco meses a M&#233;xico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cut&#225;nea revel&#243; la presencia de un infiltrado inflamatorio difuso a nivel d&#233;rmico&#44; compuesto predominantemente por linfocitos e histiocitos&#46; As&#237; mismo&#44; se identificaron amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en el citoplasma de los macr&#243;fagos d&#233;rmicos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#46; La afectaci&#243;n visceral o de la mucosa se descart&#243; mediante una exploraci&#243;n endosc&#243;pica realizada por un otorrinolaring&#243;logo&#44; adem&#225;s de un aspirado de m&#233;dula &#243;sea y una ecograf&#237;a de abdomen&#46; Tanto la anal&#237;tica sangu&#237;nea b&#225;sica como las serolog&#237;as para virus&#44; donde se incluyeron el VIH y el VHC&#44; no presentaron ninguna alteraci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado a que se trataba de una lesi&#243;n &#250;nica&#44; en un lugar cosm&#233;ticamente visible&#44; se decidi&#243; iniciar un tratamiento combinado utilizando antimoniato de meglumina intralesional y terapia fotodin&#225;mica t&#243;pica&#46; El protocolo consisti&#243; en inyectar en cada sesi&#243;n&#44; 1&#160;mL intralesional de antimoniato de meglumina seguido de terapia fotodin&#225;mica con metilaminolevulinato t&#243;pico&#46; Se dej&#243; un per&#237;odo de incubaci&#243;n de 3 horas y se irradi&#243; usando luz roja &#40;con una l&#225;mpara de diodo emisora de luz&#44; Aktilite&#174;&#44; 630&#160;nm&#44; 37&#160;J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En total se pautaron ocho sesiones&#44; en intervalos semanales&#44; separados por semanas alternas&#46; Los efectos secundarios fueron escasos&#44; incluyendo eritema local&#44; adem&#225;s de escozor durante e inmediatamente despu&#233;s de la irradiaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el tratamiento&#44; en el lugar de la &#250;lcera se evidenciaba una cicatriz atr&#243;fica asociada a una hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; A pesar de que el paciente se neg&#243; a la realizaci&#243;n de una biopsia que pudiera confirmar la resoluci&#243;n del cuadro&#44; la valoraci&#243;n cl&#237;nica a los 12 meses de seguimiento mostraba una remisi&#243;n cl&#237;nica completa&#46; As&#237; mismo&#44; el examen dermatosc&#243;pico corrobor&#243; la mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; ya que no se evidenciaban estructuras vasculares&#44; &#171;l&#225;grimas&#187; foliculares de coloraci&#243;n amarillenta&#44; as&#237; como eritema&#46; A la dermatoscopia&#44; lo &#250;nico que se observaba era una cicatriz atr&#243;fica con el centro blanco y la desaparici&#243;n de la hiperpigmentaci&#243;n perif&#233;rica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la leishmaniasis cut&#225;nea consistir&#225; en la aparici&#243;n de placas eritematosas &#250;nicas o m&#250;ltiples&#44; indoloras&#44; frecuentemente ulceradas y con bordes indurados&#44; localizadas generalmente en las zonas expuestas del cuerpo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico se confirmar&#225; al observar la presencia de amastigotes en la biopsia cut&#225;nea&#44; as&#237; como al observar el crecimiento de proamastigotes en medios espec&#237;ficos de cultivo o mediante la realizaci&#243;n de pruebas moleculares en las biopsias cut&#225;neas&#46; La dermatoscopia ser&#225; una herramienta diagn&#243;stica valiosa como t&#233;cnica complementaria no invasiva&#44; as&#237; como para el seguimiento mediante la observaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in&#160;vivo</span> de las lesiones infecciosas&#46; En el caso particular de la leishmaniasis cut&#225;nea&#44; los signos dermatosc&#243;picos m&#225;s com&#250;nmente descritos son el eritema difuso y las estructuras vasculares&#59; otras caracter&#237;sticas incluyen la hiperqueratosis&#44; la erosi&#243;n central o ulceraci&#243;n&#44; la presencia de &#171;l&#225;grimas amarillentas&#187; y una zona blanca similar al patr&#243;n en estallido de estrellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que hasta el 50&#37; de las lesiones de las leishmaniasis cut&#225;neas se autolimitar&#225;n y se curar&#225;n solas&#44; en general se necesitar&#225; pautar alg&#250;n tratamiento para poder disminuir la formaci&#243;n de una cicatriz residual&#44; as&#237; como para evitar una mayor propagaci&#243;n o transmisi&#243;n del par&#225;sito&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular de la forma cut&#225;nea&#44; existen dos enfoques terap&#233;uticos posibles&#44; el sist&#233;mico y el manejo local de las lesiones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sist&#233;mico&#44; como la miltefosina&#44; los antimoniales pentavalentes&#44; la anfotericina lipos&#243;mica B&#44; la pentamidina o los derivados az&#243;licos&#44; se pautar&#225;n generalmente cuando existan lesiones m&#250;ltiples &#40;&#62;&#160;3&#41;&#44; grandes &#40;&#62;&#160;4&#160;cm&#41; o cuando las lesiones est&#233;n localizadas en &#225;reas cosm&#233;ticamente sensibles&#59; de igual forma&#44; cuando se evidencie una diseminaci&#243;n locorregional &#40;linfangitis&#41; o cuando el paciente este inmunodeprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando estamos frente a lesiones de leishmaniasis cut&#225;nea &#250;nicas&#44; existen disponibles m&#250;ltiples opciones terap&#233;uticas&#44; como por ejemplo la crioterapia&#44; la paromomicina t&#243;pica&#44; los derivados de antimonio intralesionales y la terapia fotodin&#225;mica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor opci&#243;n terap&#233;utica depender&#225; de diversas variables como son&#58; el subtipo de la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el estado inmunol&#243;gico del hu&#233;sped y el riesgo de afectaci&#243;n extracut&#225;nea&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los derivados de antimonio intralesionales son un tratamiento seguro y eficaz&#59; representar&#225;n una alternativa viable en aquellos pacientes con escasas o peque&#241;as lesiones y que tienen contraindicaciones para recibir un tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Por lo general&#44; es un tratamiento bien tolerado&#59; los posibles efectos secundarios ser&#225;n la presencia de cicatrices y de hiperpigmentaci&#243;n transitoria&#46; Por otro lado&#44; el uso de la terapia fotodin&#225;mica en el tratamiento de la leishmaniasis cut&#225;nea est&#225; respaldado por varias publicaciones de series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de combinar ambas modalidades de tratamiento se tom&#243; con la finalidad de minimizar el dolor asociado con la administraci&#243;n intralesional de los derivados de antimonio&#44; ya que gracias a esto solo se tuvieron que realizar cuatro sesiones&#46; El efecto sin&#233;rgico te&#243;rico se deber&#225; al empleo de dos mecanismos de acci&#243;n diferentes&#59; en el caso de la terapia fotodin&#225;mica&#44; esta se basar&#225; en la respuesta inmunol&#243;gica sist&#233;mica&#44; mientras que el derivado antimonial tendr&#225; un efecto parasiticida directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Dado a que tras un total de ocho sesiones es probable que se produzca un aclaramiento de las lesiones utilizando cualquiera de ambas modalidades en monoterapia&#44; la ausencia de m&#225;s datos comparativos impone una limitaci&#243;n sustancial a la justificaci&#243;n de este estudio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se necesitan estudios m&#225;s robustos que permitan determinar el verdadero valor del uso de un tratamiento combinado frente al uso de la monoterapia&#44; as&#237; como para determinar cu&#225;les son las modalidades &#243;ptimas de tratamiento&#59; el uso de la terapia fotodin&#225;mica y de los derivados antimoniales intralesionales representar&#225;n opciones adecuadas&#44; principalmente en aquellos casos que presentan una infecci&#243;n cut&#225;nea localizada en hu&#233;spedes inmunocompetentes&#44; en particular en aquellos casos que presentan lesiones localizadas en &#225;reas est&#233;ticamente visibles&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo local de las lesiones ser&#225; el m&#225;s adecuado en aquellos pacientes con lesiones &#250;nicas de leishmaniasis cut&#225;nea en ausencia de otras complicaciones&#46; En el presente caso&#44; se combinaron dos agentes eficaces con acci&#243;n local&#44; con una buena tolerabilidad y con escasos efectos secundarios&#46; Con dicha combinaci&#243;n se logr&#243; una respuesta cl&#237;nica completa&#44; as&#237; como un buen resultado cosm&#233;tico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no haber recibido financiaci&#243;n externa para la realizaci&#243;n de la investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 9 1 10
2024 Octubre 340 59 399
2024 Septiembre 322 29 351
2024 Agosto 307 56 363
2024 Julio 264 37 301
2024 Junio 266 54 320
2024 Mayo 336 53 389
2024 Abril 333 36 369
2024 Marzo 243 28 271
2024 Febrero 279 27 306
2024 Enero 261 25 286
2023 Diciembre 219 18 237
2023 Noviembre 361 41 402
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2023 Agosto 224 20 244
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2023 Mayo 161 23 184
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2023 Marzo 198 26 224
2023 Febrero 145 15 160
2023 Enero 145 32 177
2022 Diciembre 107 35 142
2022 Noviembre 141 43 184
2022 Octubre 149 64 213
2022 Septiembre 164 55 219
2022 Agosto 151 48 199
2022 Julio 124 44 168
2022 Junio 160 31 191
2022 Mayo 140 37 177
2022 Abril 106 26 132
2022 Marzo 140 43 183
2022 Febrero 125 27 152
2022 Enero 193 36 229
2021 Diciembre 132 36 168
2021 Noviembre 115 55 170
2021 Octubre 141 58 199
2021 Septiembre 143 56 199
2021 Agosto 136 50 186
2021 Julio 119 42 161
2021 Junio 153 42 195
2021 Mayo 162 71 233
2021 Abril 207 63 270
2021 Marzo 97 57 154
2021 Febrero 121 59 180
2021 Enero 110 37 147
2020 Diciembre 118 74 192
2020 Noviembre 53 16 69
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2020 Agosto 42 27 69
2020 Julio 42 21 63
2020 Junio 34 24 58
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