Carta científico-clínica
Consideraciones sobre los márgenes de resección lateral y profundo en las piezas de extirpación de tumores cutáneos
Considerations on Lateral and Deep Surgical Margins in Resected Skin Tumors
a Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario del Bierzo, Ponferrada, España
b Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña, Grupo de Investigación CellCOM-SB, A Coruña, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de la Reina, Ponferrada, España
d Consulta privada, Algeciras, Cádiz, España
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Así, se han examinado diferentes factores que podrían influir en la recidiva tumoral, como por ejemplo la variante de carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, el tamaño tumoral o su localización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, e incluso el tipo de informe anatomopatológico emitido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carcinomas basocelulares parcialmente extirpados tienen una probabilidad de recidiva del 17% cuando solo son los márgenes laterales los afectados, elevándose al 33% cuando se afectan los márgenes profundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por tanto, es importante delimitar qué bordes están afectados, ya que esto puede influir en la decisión de reintervenir quirúrgicamente o solo vigilar periódicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la extirpación de lesiones tumorales cutáneas la evaluación histopatológica de los bordes quirúrgicos es crucial para evitar recidivas. Para ello, el borde quirúrgico suele ser marcado con tinta y la pieza orientada para proporcionar información sobre la positividad de los diferentes márgenes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A grandes rasgos, los márgenes suelen catalogarse en lateral y profundo. Sin embargo, una distinción nítida entre margen lateral y profundo sería factible si las piezas estuvieran cortadas en ángulo recto, tal y como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>A. Obviamente, ese no es el caso en la medicina cotidiana, donde las piezas son extirpadas con un margen de angulación variable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). En este caso, siempre está claro que L1 es un margen lateral y que D es un margen profundo. pero… ¿cómo considerar a L2 y L3? ¿Como márgenes laterales o como márgenes profundos (D2 y D3)? A veces sucede que un tumor ha sido extirpado contactando focalmente con un borde de un área ambigua entre borde lateral y borde profundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido es importante conocer el mensaje que la anatomía patológica está mandando al dermatólogo: un margen lateral positivo es una indicación de ampliar fundamentalmente en sentido lateral. Por el contrario, un margen profundo positivo será una indicación para profundizar en la nueva ampliación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Un modelo alternativo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un modelo alternativo en la evaluación de piezas quirúrgicas consiste en la división artificial entre borde lateral y profundo a nivel del ángulo de inflexión en el cual el plano biópsico pase de tener más de 45° a menos de 45° (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>C muestra la repercusión de este enfoque en un ejemplo de intervención con requerimiento de ampliación de márgenes. Según el nuevo modelo, L es considerado margen lateral, mientras que D1 y D2 son considerados márgenes profundos. Si D1 fuese considerado por el contrario como margen lateral positivo y se enfatizase la ampliación del margen lateral, esta podría no ser suficiente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Ejemplos prácticos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>A se muestra la extirpación de un carcinoma basocelular nodular. El ángulo del bisturí ha sido bastante verticalizado en los laterales. Se demarcan perfectamente los bordes lateral (rojo) del profundo (azul). El carcinoma no afecta al borde, aunque queda próximo al borde lateral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>B, por el contrario, muestra cómo una extirpación más angulada puede tener como resultado que uno de los laterales de la pieza sea considerado como borde profundo (azul). Aunque el carcinoma hubiera contactado con la parte lateral marcada en azul, la consigna hubiera sido «borde profundo afecto» y la actuación correcta hubiera ido orientada en la ampliación en ese sentido.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>C muestra la extirpación de un carcinoma basocelular infiltrativo. El carcinoma queda muy próximo al borde lateral (estrella roja) pero contacta puntualmente con la tinta de marcaje en el borde azul que hemos considerado como profundo (estrella azul).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, este sistema pone de relieve que la angulación de la primera extirpación nos indica dónde pueden haber quedado los restos tumorales con mayor probabilidad ante un margen positivo y facilita la comprensión entre clínico y patólogo para un mejor manejo de las piezas de extirpación con márgenes positivos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando un dermatólogo se encuentra con un carcinoma basocelular cuyos bordes laterales están afectos, puede decidir vigilar periódicamente al paciente sin reintervenir, mientras que cuando es el borde profundo el afecto, todas las guías y protocolos aconsejan ampliar márgenes quirúrgicamente.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo modelo aquí discutido delimita mejor los pacientes que deben ser reintervenidos quirúrgicamente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Un modelo alternativo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Ejemplos prácticos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 764 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 57243 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si las piezas fueran extirpadas con ángulos rectos, entonces la distinción entre bordes laterales y profundos sería nítida y sin problemas. De igual manera sería fácil distinguir entre borde lateral afecto (arriba, L) y borde profundo afecto (abajo, D). B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las piezas extirpadas suelen tienen un margen lateral que se angula para confluir con el margen profundo. El punto exacto en el que un margen lateral pasa a ser profundo es controvertido. Así, L1 parece un borde lateral claro y D parece un borde profundo claro, pero ¿deberíamos indentificar a L2 y L3 como bordes laterales o como bordes profundos (D2, D3)? C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El margen afecto en esta biopsia es difícil de definir como lateral solo, profundo solo o una combinación de ambos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 807 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 52679 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un informe con margen lateral positivo (L) propiciará una ampliación en sentido lateral. Por el contrario, un informe con borde profundo positivo (D) favorecerá una ampliación en profundidad de los márgenes. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En el nuevo modelo se consideran márgenes laterales a los de angulación superior a 45° (rojo). 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B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esta extirpación de carcinoma basocelular demuestra que la angulación pronunciada del bisturí puede hacer que un margen pase a ser considerado de «lateral» (L) a «profundo» (D). C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esta extirpación de un carcinoma basocelular infiltrativo demuestra dos puntos en los que el tumor se acerca al borde de resección (estrellas). En uno está muy cerca (estrella roja) y ha sido considerado como borde lateral. En otro (borde profundo, estrella azul) el tumor contacta con la tinta de marcaje.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "British Association of Dermatologists (BAD) national audit on non-melanoma skin cancer excision 2016 in collaboration with the Royal College of Pathologists" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.J. Keith" 1 => "A.P. Bray" 2 => "A. Brain" 3 => "M.F. Mohd Mustapa" 4 => "H.E. Barrett" 5 => "S. Lane" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Exp Dermatol." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 82 | 7 | 89 |
| 2024 Octubre | 2469 | 79 | 2548 |
| 2024 Septiembre | 2003 | 53 | 2056 |
| 2024 Agosto | 2112 | 90 | 2202 |
| 2024 Julio | 1871 | 62 | 1933 |
| 2024 Junio | 1525 | 38 | 1563 |
| 2024 Mayo | 1888 | 42 | 1930 |
| 2024 Abril | 1801 | 30 | 1831 |
| 2024 Marzo | 1606 | 40 | 1646 |
| 2024 Febrero | 1847 | 31 | 1878 |
| 2024 Enero | 1971 | 39 | 2010 |
| 2023 Diciembre | 1531 | 23 | 1554 |
| 2023 Noviembre | 1945 | 71 | 2016 |
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| 2023 Julio | 1297 | 40 | 1337 |
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| 2022 Julio | 629 | 58 | 687 |
| 2022 Junio | 529 | 55 | 584 |
| 2022 Mayo | 570 | 44 | 614 |
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| 2022 Marzo | 496 | 59 | 555 |
| 2022 Febrero | 354 | 33 | 387 |
| 2022 Enero | 353 | 48 | 401 |
| 2021 Diciembre | 336 | 44 | 380 |
| 2021 Noviembre | 357 | 47 | 404 |
| 2021 Octubre | 393 | 51 | 444 |
| 2021 Septiembre | 274 | 38 | 312 |
| 2021 Agosto | 281 | 42 | 323 |
| 2021 Julio | 258 | 24 | 282 |
| 2021 Junio | 227 | 22 | 249 |
| 2021 Mayo | 175 | 38 | 213 |
| 2021 Abril | 273 | 49 | 322 |
| 2021 Marzo | 232 | 37 | 269 |
| 2021 Febrero | 132 | 29 | 161 |
| 2021 Enero | 78 | 27 | 105 |
| 2020 Diciembre | 106 | 42 | 148 |
| 2020 Noviembre | 88 | 36 | 124 |
| 2020 Octubre | 120 | 35 | 155 |
| 2020 Septiembre | 275 | 80 | 355 |
| 2020 Agosto | 174 | 58 | 232 |
| 2020 Julio | 67 | 18 | 85 |
| 2020 Junio | 109 | 42 | 151 |
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