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estr&#233;s y problemas de sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Debido al impacto negativo en la calidad de vida del paciente y en los costes sanitarios&#44; es crucial proporcionar a los pacientes con urticaria un r&#225;pido y completo control de los s&#237;ntomas y establecer un tratamiento correcto y precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran heterogeneidad regulatoria de la regi&#243;n y el elevado impacto econ&#243;mico y en la calidad de vida que presenta la UC generan la necesidad de que tanto el diagn&#243;stico como el manejo y el tratamiento sean consensuados para evitar diferencias entre centros y entre especialistas&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el objetivo de este trabajo es elaborar un documento de consenso actualizado y adaptado a la pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre el proceso asistencial del paciente con UC en Andaluc&#237;a&#44; con la finalidad de unificar las l&#237;neas de tratamiento y el manejo de estos pacientes en todos los centros de la regi&#243;n y entre los especialistas de dermatolog&#237;a y alergolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para elaborar el presente documento se revisaron las publicaciones de la base de datos MEDLINE entre los a&#241;os 2000 y 2018&#44; usando combinaciones de las siguientes palabras clave&#58; &#171;angioedema&#187;&#44; &#171;urticaria&#187;&#44; &#171;urticaria cr&#243;nica&#187;&#44; &#171;paciente no respondedor&#187;&#44; &#171;manejo&#187;&#44; &#171;ciclosporina&#187;&#44; &#171;actividad&#187;&#44; &#171;antihistam&#237;nicos&#187;&#44; &#171;omalizumab&#187;&#44; &#171;urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea&#187;&#44; &#171;sintomatolog&#237;a&#187;&#44; &#171;diagn&#243;stico&#187;&#44; &#171;comorbilidades&#187;&#44; &#171;herramientas&#187;&#44; &#171;gu&#237;as&#187; y &#171;Andaluc&#237;a&#187;&#46; Posteriormente&#44; se celebr&#243; una reuni&#243;n participativa en Antequera &#40;Andaluc&#237;a&#41; patrocinada por Novartis Farmac&#233;utica SA con un grupo multidisciplinar de expertos en el manejo y el tratamiento de UC en Andaluc&#237;a formado por 4 alerg&#243;logos y 6 dermat&#243;logos&#44; que discutieron y consensuaron por unanimidad todos los aspectos contenidos en el presente documento mediante la t&#233;cnica del metaplan&#46; Los resultados se expresan en porcentajes&#44; teniendo en cuenta que el grupo estaba formado por 10 personas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaplan se basa en la interacci&#243;n y participaci&#243;n de las personas implicadas para la b&#250;squeda colaborativa de mejoras o soluciones a una situaci&#243;n com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Durante la sesi&#243;n&#44; un moderador acompa&#241;a al grupo en la discusi&#243;n enfocando el proceso para lograr el objetivo establecido&#46; As&#237;&#44; la discusi&#243;n se genera utilizando tarjetas que se ir&#225;n colocando en paneles a la vista de todas las personas participantes&#46; De esta manera se llega a consensos&#44; analizando la informaci&#243;n de forma colaborativa e <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Agentes causantes&#44; agravantes y comorbilidades</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas y los agravantes asociados a la UC son diversos y pueden ser desde est&#237;mulos f&#237;sicos&#44; agentes infecciosos y uso de f&#225;rmacos&#44; hasta estr&#233;s f&#237;sico o emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9-16</span></a>&#44; se enumeraron como comorbilidades asociadas a la urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea &#40;UCE&#41; la ansiedad&#44; la depresi&#243;n&#44; la dermatitis at&#243;pica&#44; el asma&#44; la rinoconjuntivitis&#44; la asociaci&#243;n con la UC inducible y la disminuci&#243;n del rendimiento laboral&#46; Como factores exacerbantes de la UCE se indicaron&#58; el uso de f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos&#44; el estr&#233;s&#44; las infecciones v&#237;ricas y el consumo de alcohol&#44; entre otros&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la &#250;ltima actualizaci&#243;n de la gu&#237;a cl&#237;nica europea de UC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; el diagn&#243;stico debe ser sencillo&#44; &#250;til&#44; rentable y debe basarse en la anamnesis y la exploraci&#243;n&#46; Como pruebas complementarias la gu&#237;a incluye exclusivamente el hemograma y uno de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores de fase aguda&#58; la velocidad de sedimentaci&#243;n globular o la prote&#237;na C reactiva&#46; En cuanto a la anamnesis&#44; se deben resaltar factores cl&#237;nicos de mal pron&#243;stico&#44; como la asociaci&#243;n con angioedema&#44; las UC inducibles&#44; la asociaci&#243;n o empeoramiento con antiinflamatorios no esteroideos y la respuesta inadecuada o el fracaso terap&#233;utico previo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del presente estudio muestran que el 100&#37; de los expertos consideran la anamnesis y la exploraci&#243;n f&#237;sica como pruebas indispensables de diagn&#243;stico&#46; El 70&#37; de los expertos incluye el hemograma y la prote&#237;na C reactiva o velocidad de sedimentaci&#243;n globular como prueba indispensable&#44; mientras que el 90&#37; no considera como indispensable los test de provocaci&#243;n para pacientes con UCE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Herramientas para medir la urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea y la calidad de vida</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios evidencian la demora diagn&#243;stica&#44; la falta de utilizaci&#243;n de escalas validadas para calificar a los pacientes y el impacto negativo en la calidad de vida y en las actividades diarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Por ello&#44; las gu&#237;as recomiendan el uso de escalas de actividad y calidad de vida en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica inicial del paciente&#44; despu&#233;s de instaurar el tratamiento&#44; tras cambiar la medicaci&#243;n y en pacientes mal controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la actividad de la UCE&#44; se recomienda el <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Activity Score 7</span> &#40;UAS7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#44; que permite medir la actividad de la urticaria en los 7 d&#237;as anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las versiones espa&#241;olas del UAS y UAS7 han sido validadas como herramienta de diagn&#243;stico y seguimiento del paciente con UCE en el estudio EVALUAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la actividad del angioedema se utiliza el <span class="elsevierStyleItalic">Angioedema Activity Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y para cuantificar mejor el control de la enfermedad en todos los tipos de UC&#44; es decir&#44; espont&#225;nea o inducible&#44; se utiliza el <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Control Test</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como herramientas indispensables para monitorizar la actividad y el control de la UCE&#44; el 90&#37; de los expertos considera indispensable la UAS7&#44; el 50&#37; considerar&#237;a la <span class="elsevierStyleItalic">Angioedema Activity Score</span> y el 40&#37; considera la <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Control Test</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">anexo&#44; tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cumplimentaci&#243;n del UAS7 la realiza el propio paciente&#46; Este UAS7 se correlaciona bien con el <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#40;DLQI&#41; empleado para valorar la calidad de vida en dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el objetivo del tratamiento y control de la enfermedad&#44; la recomendaci&#243;n de la gu&#237;a es obtener el completo control de sus signos y s&#237;ntomas&#44; considerando siempre la seguridad y la calidad de vida de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; de expertos consensu&#243; que un resultado del UAS7&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 se considera un buen control de la enfermedad&#44; mientras que un UAS7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;7 se considera mal control y&#44; por consiguiente&#44; se debe cambiar el tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as&#44; la valoraci&#243;n completa del paciente con UCE requiere evaluar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; el &#250;nico cuestionario desarrollado espec&#237;ficamente para medir la calidad de vida de los pacientes con UC es el <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire</span> &#40;CU-Q2oL&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la evaluaci&#243;n de la calidad de vida del paciente&#44; el 30&#37; de los expertos considera indispensable la DLQI&#46; El 60&#37; de los expertos considerar&#237;a la escala CU-Q2oL en casos puntuales y el 60&#37; no considerar&#237;a en ning&#250;n caso la escala <span class="elsevierStyleItalic">Angioedema Quality of Life Questionnaire</span>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#37; de los expertos no considera indispensable evaluar la actividad&#44; el impacto ni el control de la enfermedad en cada visita&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Asociaci&#243;n con otros tipos de urticaria</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han demostrado la asociaci&#243;n de UC con alg&#250;n tipo de urticaria inducible&#44; lo que refleja la importancia de los factores desencadenantes de cara al manejo de la enfermedad&#44; puesto que parece haber una peor respuesta al tratamiento en pacientes con UCE que asocien angioedema o urticaria f&#237;sica o inducible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos consens&#250;an que el 45&#37; de los pacientes con UCE se asocia con UC inducible&#44; y que es muy com&#250;n la urticaria retardada por presi&#243;n&#46; Tambi&#233;n se indica que hay muchos pacientes con UCE que luego presentan urticaria inducible &#40;brotes de colin&#233;rgicas&#44; solares&#8230;&#44; etc&#46;&#41;&#46; Las urticarias inducibles m&#225;s frecuentes en las consultas son el dermografismo&#44; la urticaria solar y las colin&#233;rgicas en pacientes con dermatitis at&#243;picas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos publicados&#44; aproximadamente un 40&#37; de los afectados de UC tambi&#233;n presentan angioedema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la UCE consiste en evitar los factores desencadenantes&#44; en el caso de que se hayan identificado&#44; y en administrar f&#225;rmacos de control sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para el tratamiento sintom&#225;tico de los pacientes con UCE&#44; las gu&#237;as recomiendan como primera l&#237;nea el empleo de antihistam&#237;nicos H1 de segunda generaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dado que&#44; aproximadamente&#44; el 50&#37; de los pacientes se mantienen sintom&#225;ticos a pesar del uso de antihistam&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; se recomienda como tratamiento de segunda l&#237;nea el aumento de la dosis&#44; incluso hasta alcanzar 4 veces la dosis autorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento de tercera l&#237;nea se recomienda a&#241;adir a los antihistam&#237;nicos omalizumab y&#44; como cuarta l&#237;nea de tratamiento&#44; ciclosporina A&#46; Por otro lado&#44; en caso de exacerbaci&#243;n&#44; las gu&#237;as recomiendan el empleo de corticosteroides orales&#44; limitando su uso a ciclos cortos no superiores a 10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al preguntar a los expertos sobre el grado de acuerdo o desacuerdo con el algoritmo de tratamiento de las gu&#237;as europeas de 2018 para la UC&#44; sobre una escala del 1 al 10 donde 1 corresponde a totalmente desacuerdo y 10 a totalmente de acuerdo&#44; el 50&#37; de los expertos contest&#243; que est&#225; totalmente de acuerdo con el algoritmo de tratamiento de las gu&#237;as europeas para la urticaria &#40;puntuaci&#243;n de 9 sobre 10&#41;&#44; el 40&#37; dio una puntuaci&#243;n de 8 sobre 10 y el 10&#37; restante de 7 sobre 10 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">anexo&#44; tabla 2</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Antihistam&#237;nicos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los antihistam&#237;nicos H1 de 1&#46;&#170; generaci&#243;n no es recomendable en UC por su baja selectividad&#44; porque penetra la barrera hematoencef&#225;lica&#44; as&#237; como por su elevado n&#250;mero de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29-32</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La totalidad de los expertos &#40;100&#37;&#41; considera los antihistam&#237;nicos de 2&#46;&#170; generaci&#243;n como 1&#46;&#170; l&#237;nea de tratamiento en pauta continua&#46; Como 2&#46;&#170; l&#237;nea de tratamiento&#44; se consideran los antihistam&#237;nicos de 2&#46;&#170; generaci&#243;n&#44; a dosis duplicadas o cuadruplicadas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos basan su decisi&#243;n en las recomendaciones de las gu&#237;as y en los diferentes estudios publicados que demuestran la eficacia y seguridad de cuadruplicar la dosis de antihistam&#237;nicos H1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33-36</span></a>&#46; Los resultados de un estudio espa&#241;ol muestran que el 74&#37; de los pacientes responden a antihistam&#237;nicos H1 siguiendo las indicaciones de la gu&#237;a&#46; En este mismo estudio ven que la presencia de angioedema&#44; los anticuerpos antitiroideos y la prueba del suero aut&#243;geno son factores que se asocian significativamente a la falta de respuesta a los antihistam&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 100&#37; de los expertos coincide en que cambian el antihistam&#237;nico H1 ante la no respuesta y en que acortan el periodo de subida de dosis&#44; ya que creen que el algoritmo de la gu&#237;a es demasiado lento&#46; En un caso ideal&#44; el 70&#37; de los expertos esperar&#237;a de 0 a 4 semanas para cambiar la 1&#46;&#170; l&#237;nea y el 60&#37; esperar&#237;a de 0 a 4 para cambiar la 2&#46;&#170; l&#237;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">anexo&#44; tablas 3 y 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Omalizumab</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad de omalizumab en el tratamiento del paciente con UCE ha sido constatada en los estudios pivotales fase III&#44; ASTERIA&#160;I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; ASTERIA&#160;II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y GLACIAL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#44; en los que se utilizaron como variables de eficacia&#44; entre otras&#44; la puntuaci&#243;n de UAS7 y DLQI&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Omalizumab tambi&#233;n ha demostrado eficacia y seguridad en estudios observacionales realizados en vida real en pacientes con UCE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42-46</span></a>&#46; Entre estos estudios se encuentra un an&#225;lisis retrospectivo y descriptivo que incluy&#243; a 110 pacientes con UCE tratados con omalizumab en 9 centros espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El 81&#44;8&#37; de los pacientes tuvo una respuesta completa o significativa y solo un 7&#44;2&#37; no respondi&#243; al tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; el 60&#37; de estos pacientes se mantuvieron asintom&#225;ticos tratados &#250;nicamente con omalizumab&#44; y no se report&#243; ning&#250;n evento adverso grave&#46; Los autores concluyeron que omalizumab es igualmente eficaz con independencia de los diferentes subtipos de urticaria y que puede ser el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para pacientes refractarios a antihistam&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; los resultados recientes del estudio XTEND-CIU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> de tratamiento durante m&#225;s de 6 meses evidencian que el tratamiento continuado con omalizumab previene la aparici&#243;n de recidivas&#44; mejora la calidad de vida en los pacientes con UCE y disminuye el n&#250;mero de episodios de angioedema asociados a la enfermedad&#46; Los autores concluyen que omalizumab es un f&#225;rmaco eficaz y seguro utilizado a largo plazo&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en la evidencia publicada y las recomendaciones de la &#250;ltima actualizaci&#243;n de la gu&#237;a cl&#237;nica europea de UC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; todos los expertos &#40;100&#37;&#41; est&#225;n de acuerdo con la gu&#237;a en que el tratamiento de elecci&#243;n de 3&#46;&#170; l&#237;nea es con omalizumab a dosis de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 semanas por la mayor eficacia&#44; la seguridad demostrada y por tener la indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el 80&#37; de los expertos&#44; un paciente es no respondedor a omalizumab si despu&#233;s de 6 meses con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 semanas no tiene control de la enfermedad&#46; El 20&#37; restante considera no respondedor si no hay respuesta a los 6 meses tras escalado de dosis 300-450-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 semanas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de interrupci&#243;n del tratamiento con omalizumab&#44; el 90&#37; de los expertos considera que es mejor bajar la dosis 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 semanas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el retratamiento&#44; el estudio de fase IIIb OPTIMA &#40;N&#42;&#42;&#42;CT 02161562&#41; concluye que casi 2&#47;3 de los pacientes tratados con omalizumab 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 6 meses est&#225;n bien controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Tras interrumpir el tratamiento&#44; los datos demostraron que casi el 90&#37; de los pacientes con UCE bien controlados previamente recuperaban el control efectivo de los s&#237;ntomas a las 12 semanas de volver a ser tratados con omalizumab&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio de Metz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> muestran una respuesta r&#225;pida y completa al reiniciar el tratamiento con omalizumab y retirar los antihistam&#237;nicos&#44; sin acontecimientos adversos relevantes&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 90&#37; de los expertos considera que s&#237; se puede retratar a los pacientes con omalizumab&#46; El 100&#37; de los expertos reintroduce el tratamiento a la misma dosis de inicio&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ciclosporina</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas gu&#237;as posicionan la ciclosporina como 4&#46;&#170; l&#237;nea de tratamiento en pacientes no respondedores a omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se debe tener en cuenta que la ciclosporina no tiene indicaci&#243;n en ficha t&#233;cnica para el tratamiento de la UCE&#58; las indicaciones en dermatolog&#237;a son psoriasis y dermatitis at&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Se utiliza en UCE con base en los resultados de ensayos cl&#237;nicos controlados versus placebo y en estudios en combinaci&#243;n con antihistam&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53-55</span></a>&#46; Es importante resaltar sus extensos efectos secundarios y su uso con seguridad en un periodo de 2 a&#241;os&#46; Est&#225; absolutamente contraindicada en hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; deterioro de funci&#243;n renal y en embarazadas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los expertos utilizar&#237;a ciclosporina a dosis de 2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg como tratamiento de la UCE en caso de fracaso de tratamiento con omalizumab&#46; Como controles rutinarios&#44; los expertos eligen todas las opciones&#58; hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; funci&#243;n renal y funci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Corticoides</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as&#44; se recomienda la prescripci&#243;n de corticoides a ciclos cortos y en pautas descendentes en el tratamiento de exacerbaciones severas de la UC&#44; especialmente cuando se acompa&#241;a de angioedema&#44; por el riesgo de dificultad respiratoria secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;56&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para urticaria aguda y exacerbaciones agudas de UCE&#44; un curso corto de corticosteroides orales puede ser de ayuda para reducir la duraci&#243;n o la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos consens&#250;an que utilizar&#237;an los corticoides en brotes o en reagudizaciones&#44; los mantendr&#237;an ciclos cortos de 10 d&#237;as y aplicar&#237;an alguna pauta de retirada antes del inicio de otra l&#237;nea de tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes con UC tienen a su disposici&#243;n gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica que proporcionan definiciones&#44; criterios diagn&#243;sticos y pautas de tratamiento y seguimiento&#46; El presente documento muestra un alto grado de concordancia entre las recomendaciones formuladas en dichas gu&#237;as y la pr&#225;ctica cl&#237;nica del sistema de salud de Andaluc&#237;a&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo multidisciplinar del paciente con urticaria siguiendo las recomendaciones permitir&#225; optimizar y mejorar la actividad asistencial&#44; aumentar la calidad de vida y reducir los costes socioecon&#243;micos asociados al manejo sub&#243;ptimo de esta entidad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores del presente manuscrito refieren haber recibido honorarios como consultores por Novartis Ph&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas rutinarias indispensables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado del consenso&#44; en &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otras &#40;infecci&#243;n par&#225;sitos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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DOCUMENTO DE CONSENSO
Revisión de las últimas novedades en el manejo del paciente con urticaria crónica: Consenso multidisciplinar de la comunidad autónoma de Andalucía
A Review of the Latest Recommendations on the Management of Chronic Urticaria: A Multidisciplinary Consensus Statement from Andalusia, Spain
M. Alcántara Villara, J.C. Armario Hitab, S. Cimbollekc, M.D. Fernández Ballesterosd, M. Galán Gutiérreze, C. Hernández Montoyaf, M.Á. Lara-Jiménezg, J.J. Pereyra Rodríguezh, J.M. Vega Chicotei, R. Ruiz-Villaverdej,
Autor para correspondencia
ismenios@hotmail.com

Autor para correspondencia.
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estr&#233;s y problemas de sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Debido al impacto negativo en la calidad de vida del paciente y en los costes sanitarios&#44; es crucial proporcionar a los pacientes con urticaria un r&#225;pido y completo control de los s&#237;ntomas y establecer un tratamiento correcto y precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran heterogeneidad regulatoria de la regi&#243;n y el elevado impacto econ&#243;mico y en la calidad de vida que presenta la UC generan la necesidad de que tanto el diagn&#243;stico como el manejo y el tratamiento sean consensuados para evitar diferencias entre centros y entre especialistas&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el objetivo de este trabajo es elaborar un documento de consenso actualizado y adaptado a la pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre el proceso asistencial del paciente con UC en Andaluc&#237;a&#44; con la finalidad de unificar las l&#237;neas de tratamiento y el manejo de estos pacientes en todos los centros de la regi&#243;n y entre los especialistas de dermatolog&#237;a y alergolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para elaborar el presente documento se revisaron las publicaciones de la base de datos MEDLINE entre los a&#241;os 2000 y 2018&#44; usando combinaciones de las siguientes palabras clave&#58; &#171;angioedema&#187;&#44; &#171;urticaria&#187;&#44; &#171;urticaria cr&#243;nica&#187;&#44; &#171;paciente no respondedor&#187;&#44; &#171;manejo&#187;&#44; &#171;ciclosporina&#187;&#44; &#171;actividad&#187;&#44; &#171;antihistam&#237;nicos&#187;&#44; &#171;omalizumab&#187;&#44; &#171;urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea&#187;&#44; &#171;sintomatolog&#237;a&#187;&#44; &#171;diagn&#243;stico&#187;&#44; &#171;comorbilidades&#187;&#44; &#171;herramientas&#187;&#44; &#171;gu&#237;as&#187; y &#171;Andaluc&#237;a&#187;&#46; Posteriormente&#44; se celebr&#243; una reuni&#243;n participativa en Antequera &#40;Andaluc&#237;a&#41; patrocinada por Novartis Farmac&#233;utica SA con un grupo multidisciplinar de expertos en el manejo y el tratamiento de UC en Andaluc&#237;a formado por 4 alerg&#243;logos y 6 dermat&#243;logos&#44; que discutieron y consensuaron por unanimidad todos los aspectos contenidos en el presente documento mediante la t&#233;cnica del metaplan&#46; Los resultados se expresan en porcentajes&#44; teniendo en cuenta que el grupo estaba formado por 10 personas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaplan se basa en la interacci&#243;n y participaci&#243;n de las personas implicadas para la b&#250;squeda colaborativa de mejoras o soluciones a una situaci&#243;n com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Durante la sesi&#243;n&#44; un moderador acompa&#241;a al grupo en la discusi&#243;n enfocando el proceso para lograr el objetivo establecido&#46; As&#237;&#44; la discusi&#243;n se genera utilizando tarjetas que se ir&#225;n colocando en paneles a la vista de todas las personas participantes&#46; De esta manera se llega a consensos&#44; analizando la informaci&#243;n de forma colaborativa e <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Agentes causantes&#44; agravantes y comorbilidades</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas y los agravantes asociados a la UC son diversos y pueden ser desde est&#237;mulos f&#237;sicos&#44; agentes infecciosos y uso de f&#225;rmacos&#44; hasta estr&#233;s f&#237;sico o emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9-16</span></a>&#44; se enumeraron como comorbilidades asociadas a la urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea &#40;UCE&#41; la ansiedad&#44; la depresi&#243;n&#44; la dermatitis at&#243;pica&#44; el asma&#44; la rinoconjuntivitis&#44; la asociaci&#243;n con la UC inducible y la disminuci&#243;n del rendimiento laboral&#46; Como factores exacerbantes de la UCE se indicaron&#58; el uso de f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos&#44; el estr&#233;s&#44; las infecciones v&#237;ricas y el consumo de alcohol&#44; entre otros&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la &#250;ltima actualizaci&#243;n de la gu&#237;a cl&#237;nica europea de UC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; el diagn&#243;stico debe ser sencillo&#44; &#250;til&#44; rentable y debe basarse en la anamnesis y la exploraci&#243;n&#46; Como pruebas complementarias la gu&#237;a incluye exclusivamente el hemograma y uno de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores de fase aguda&#58; la velocidad de sedimentaci&#243;n globular o la prote&#237;na C reactiva&#46; En cuanto a la anamnesis&#44; se deben resaltar factores cl&#237;nicos de mal pron&#243;stico&#44; como la asociaci&#243;n con angioedema&#44; las UC inducibles&#44; la asociaci&#243;n o empeoramiento con antiinflamatorios no esteroideos y la respuesta inadecuada o el fracaso terap&#233;utico previo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del presente estudio muestran que el 100&#37; de los expertos consideran la anamnesis y la exploraci&#243;n f&#237;sica como pruebas indispensables de diagn&#243;stico&#46; El 70&#37; de los expertos incluye el hemograma y la prote&#237;na C reactiva o velocidad de sedimentaci&#243;n globular como prueba indispensable&#44; mientras que el 90&#37; no considera como indispensable los test de provocaci&#243;n para pacientes con UCE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Herramientas para medir la urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea y la calidad de vida</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios evidencian la demora diagn&#243;stica&#44; la falta de utilizaci&#243;n de escalas validadas para calificar a los pacientes y el impacto negativo en la calidad de vida y en las actividades diarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Por ello&#44; las gu&#237;as recomiendan el uso de escalas de actividad y calidad de vida en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica inicial del paciente&#44; despu&#233;s de instaurar el tratamiento&#44; tras cambiar la medicaci&#243;n y en pacientes mal controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la actividad de la UCE&#44; se recomienda el <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Activity Score 7</span> &#40;UAS7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#44; que permite medir la actividad de la urticaria en los 7 d&#237;as anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las versiones espa&#241;olas del UAS y UAS7 han sido validadas como herramienta de diagn&#243;stico y seguimiento del paciente con UCE en el estudio EVALUAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la actividad del angioedema se utiliza el <span class="elsevierStyleItalic">Angioedema Activity Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y para cuantificar mejor el control de la enfermedad en todos los tipos de UC&#44; es decir&#44; espont&#225;nea o inducible&#44; se utiliza el <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Control Test</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como herramientas indispensables para monitorizar la actividad y el control de la UCE&#44; el 90&#37; de los expertos considera indispensable la UAS7&#44; el 50&#37; considerar&#237;a la <span class="elsevierStyleItalic">Angioedema Activity Score</span> y el 40&#37; considera la <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Control Test</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">anexo&#44; tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cumplimentaci&#243;n del UAS7 la realiza el propio paciente&#46; Este UAS7 se correlaciona bien con el <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#40;DLQI&#41; empleado para valorar la calidad de vida en dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el objetivo del tratamiento y control de la enfermedad&#44; la recomendaci&#243;n de la gu&#237;a es obtener el completo control de sus signos y s&#237;ntomas&#44; considerando siempre la seguridad y la calidad de vida de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; de expertos consensu&#243; que un resultado del UAS7&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 se considera un buen control de la enfermedad&#44; mientras que un UAS7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;7 se considera mal control y&#44; por consiguiente&#44; se debe cambiar el tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as&#44; la valoraci&#243;n completa del paciente con UCE requiere evaluar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; el &#250;nico cuestionario desarrollado espec&#237;ficamente para medir la calidad de vida de los pacientes con UC es el <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire</span> &#40;CU-Q2oL&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la evaluaci&#243;n de la calidad de vida del paciente&#44; el 30&#37; de los expertos considera indispensable la DLQI&#46; El 60&#37; de los expertos considerar&#237;a la escala CU-Q2oL en casos puntuales y el 60&#37; no considerar&#237;a en ning&#250;n caso la escala <span class="elsevierStyleItalic">Angioedema Quality of Life Questionnaire</span>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#37; de los expertos no considera indispensable evaluar la actividad&#44; el impacto ni el control de la enfermedad en cada visita&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Asociaci&#243;n con otros tipos de urticaria</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han demostrado la asociaci&#243;n de UC con alg&#250;n tipo de urticaria inducible&#44; lo que refleja la importancia de los factores desencadenantes de cara al manejo de la enfermedad&#44; puesto que parece haber una peor respuesta al tratamiento en pacientes con UCE que asocien angioedema o urticaria f&#237;sica o inducible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos consens&#250;an que el 45&#37; de los pacientes con UCE se asocia con UC inducible&#44; y que es muy com&#250;n la urticaria retardada por presi&#243;n&#46; Tambi&#233;n se indica que hay muchos pacientes con UCE que luego presentan urticaria inducible &#40;brotes de colin&#233;rgicas&#44; solares&#8230;&#44; etc&#46;&#41;&#46; Las urticarias inducibles m&#225;s frecuentes en las consultas son el dermografismo&#44; la urticaria solar y las colin&#233;rgicas en pacientes con dermatitis at&#243;picas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos publicados&#44; aproximadamente un 40&#37; de los afectados de UC tambi&#233;n presentan angioedema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la UCE consiste en evitar los factores desencadenantes&#44; en el caso de que se hayan identificado&#44; y en administrar f&#225;rmacos de control sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para el tratamiento sintom&#225;tico de los pacientes con UCE&#44; las gu&#237;as recomiendan como primera l&#237;nea el empleo de antihistam&#237;nicos H1 de segunda generaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dado que&#44; aproximadamente&#44; el 50&#37; de los pacientes se mantienen sintom&#225;ticos a pesar del uso de antihistam&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; se recomienda como tratamiento de segunda l&#237;nea el aumento de la dosis&#44; incluso hasta alcanzar 4 veces la dosis autorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento de tercera l&#237;nea se recomienda a&#241;adir a los antihistam&#237;nicos omalizumab y&#44; como cuarta l&#237;nea de tratamiento&#44; ciclosporina A&#46; Por otro lado&#44; en caso de exacerbaci&#243;n&#44; las gu&#237;as recomiendan el empleo de corticosteroides orales&#44; limitando su uso a ciclos cortos no superiores a 10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al preguntar a los expertos sobre el grado de acuerdo o desacuerdo con el algoritmo de tratamiento de las gu&#237;as europeas de 2018 para la UC&#44; sobre una escala del 1 al 10 donde 1 corresponde a totalmente desacuerdo y 10 a totalmente de acuerdo&#44; el 50&#37; de los expertos contest&#243; que est&#225; totalmente de acuerdo con el algoritmo de tratamiento de las gu&#237;as europeas para la urticaria &#40;puntuaci&#243;n de 9 sobre 10&#41;&#44; el 40&#37; dio una puntuaci&#243;n de 8 sobre 10 y el 10&#37; restante de 7 sobre 10 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">anexo&#44; tabla 2</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Antihistam&#237;nicos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los antihistam&#237;nicos H1 de 1&#46;&#170; generaci&#243;n no es recomendable en UC por su baja selectividad&#44; porque penetra la barrera hematoencef&#225;lica&#44; as&#237; como por su elevado n&#250;mero de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29-32</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La totalidad de los expertos &#40;100&#37;&#41; considera los antihistam&#237;nicos de 2&#46;&#170; generaci&#243;n como 1&#46;&#170; l&#237;nea de tratamiento en pauta continua&#46; Como 2&#46;&#170; l&#237;nea de tratamiento&#44; se consideran los antihistam&#237;nicos de 2&#46;&#170; generaci&#243;n&#44; a dosis duplicadas o cuadruplicadas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos basan su decisi&#243;n en las recomendaciones de las gu&#237;as y en los diferentes estudios publicados que demuestran la eficacia y seguridad de cuadruplicar la dosis de antihistam&#237;nicos H1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33-36</span></a>&#46; Los resultados de un estudio espa&#241;ol muestran que el 74&#37; de los pacientes responden a antihistam&#237;nicos H1 siguiendo las indicaciones de la gu&#237;a&#46; En este mismo estudio ven que la presencia de angioedema&#44; los anticuerpos antitiroideos y la prueba del suero aut&#243;geno son factores que se asocian significativamente a la falta de respuesta a los antihistam&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 100&#37; de los expertos coincide en que cambian el antihistam&#237;nico H1 ante la no respuesta y en que acortan el periodo de subida de dosis&#44; ya que creen que el algoritmo de la gu&#237;a es demasiado lento&#46; En un caso ideal&#44; el 70&#37; de los expertos esperar&#237;a de 0 a 4 semanas para cambiar la 1&#46;&#170; l&#237;nea y el 60&#37; esperar&#237;a de 0 a 4 para cambiar la 2&#46;&#170; l&#237;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">anexo&#44; tablas 3 y 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Omalizumab</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad de omalizumab en el tratamiento del paciente con UCE ha sido constatada en los estudios pivotales fase III&#44; ASTERIA&#160;I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; ASTERIA&#160;II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y GLACIAL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#44; en los que se utilizaron como variables de eficacia&#44; entre otras&#44; la puntuaci&#243;n de UAS7 y DLQI&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Omalizumab tambi&#233;n ha demostrado eficacia y seguridad en estudios observacionales realizados en vida real en pacientes con UCE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42-46</span></a>&#46; Entre estos estudios se encuentra un an&#225;lisis retrospectivo y descriptivo que incluy&#243; a 110 pacientes con UCE tratados con omalizumab en 9 centros espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El 81&#44;8&#37; de los pacientes tuvo una respuesta completa o significativa y solo un 7&#44;2&#37; no respondi&#243; al tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; el 60&#37; de estos pacientes se mantuvieron asintom&#225;ticos tratados &#250;nicamente con omalizumab&#44; y no se report&#243; ning&#250;n evento adverso grave&#46; Los autores concluyeron que omalizumab es igualmente eficaz con independencia de los diferentes subtipos de urticaria y que puede ser el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para pacientes refractarios a antihistam&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; los resultados recientes del estudio XTEND-CIU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> de tratamiento durante m&#225;s de 6 meses evidencian que el tratamiento continuado con omalizumab previene la aparici&#243;n de recidivas&#44; mejora la calidad de vida en los pacientes con UCE y disminuye el n&#250;mero de episodios de angioedema asociados a la enfermedad&#46; Los autores concluyen que omalizumab es un f&#225;rmaco eficaz y seguro utilizado a largo plazo&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en la evidencia publicada y las recomendaciones de la &#250;ltima actualizaci&#243;n de la gu&#237;a cl&#237;nica europea de UC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; todos los expertos &#40;100&#37;&#41; est&#225;n de acuerdo con la gu&#237;a en que el tratamiento de elecci&#243;n de 3&#46;&#170; l&#237;nea es con omalizumab a dosis de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 semanas por la mayor eficacia&#44; la seguridad demostrada y por tener la indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el 80&#37; de los expertos&#44; un paciente es no respondedor a omalizumab si despu&#233;s de 6 meses con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 semanas no tiene control de la enfermedad&#46; El 20&#37; restante considera no respondedor si no hay respuesta a los 6 meses tras escalado de dosis 300-450-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 semanas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de interrupci&#243;n del tratamiento con omalizumab&#44; el 90&#37; de los expertos considera que es mejor bajar la dosis 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 semanas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el retratamiento&#44; el estudio de fase IIIb OPTIMA &#40;N&#42;&#42;&#42;CT 02161562&#41; concluye que casi 2&#47;3 de los pacientes tratados con omalizumab 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 6 meses est&#225;n bien controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Tras interrumpir el tratamiento&#44; los datos demostraron que casi el 90&#37; de los pacientes con UCE bien controlados previamente recuperaban el control efectivo de los s&#237;ntomas a las 12 semanas de volver a ser tratados con omalizumab&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio de Metz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> muestran una respuesta r&#225;pida y completa al reiniciar el tratamiento con omalizumab y retirar los antihistam&#237;nicos&#44; sin acontecimientos adversos relevantes&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 90&#37; de los expertos considera que s&#237; se puede retratar a los pacientes con omalizumab&#46; El 100&#37; de los expertos reintroduce el tratamiento a la misma dosis de inicio&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ciclosporina</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas gu&#237;as posicionan la ciclosporina como 4&#46;&#170; l&#237;nea de tratamiento en pacientes no respondedores a omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se debe tener en cuenta que la ciclosporina no tiene indicaci&#243;n en ficha t&#233;cnica para el tratamiento de la UCE&#58; las indicaciones en dermatolog&#237;a son psoriasis y dermatitis at&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Se utiliza en UCE con base en los resultados de ensayos cl&#237;nicos controlados versus placebo y en estudios en combinaci&#243;n con antihistam&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53-55</span></a>&#46; Es importante resaltar sus extensos efectos secundarios y su uso con seguridad en un periodo de 2 a&#241;os&#46; Est&#225; absolutamente contraindicada en hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; deterioro de funci&#243;n renal y en embarazadas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los expertos utilizar&#237;a ciclosporina a dosis de 2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg como tratamiento de la UCE en caso de fracaso de tratamiento con omalizumab&#46; Como controles rutinarios&#44; los expertos eligen todas las opciones&#58; hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; funci&#243;n renal y funci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Corticoides</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as&#44; se recomienda la prescripci&#243;n de corticoides a ciclos cortos y en pautas descendentes en el tratamiento de exacerbaciones severas de la UC&#44; especialmente cuando se acompa&#241;a de angioedema&#44; por el riesgo de dificultad respiratoria secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;56&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para urticaria aguda y exacerbaciones agudas de UCE&#44; un curso corto de corticosteroides orales puede ser de ayuda para reducir la duraci&#243;n o la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos consens&#250;an que utilizar&#237;an los corticoides en brotes o en reagudizaciones&#44; los mantendr&#237;an ciclos cortos de 10 d&#237;as y aplicar&#237;an alguna pauta de retirada antes del inicio de otra l&#237;nea de tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes con UC tienen a su disposici&#243;n gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica que proporcionan definiciones&#44; criterios diagn&#243;sticos y pautas de tratamiento y seguimiento&#46; El presente documento muestra un alto grado de concordancia entre las recomendaciones formuladas en dichas gu&#237;as y la pr&#225;ctica cl&#237;nica del sistema de salud de Andaluc&#237;a&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo multidisciplinar del paciente con urticaria siguiendo las recomendaciones permitir&#225; optimizar y mejorar la actividad asistencial&#44; aumentar la calidad de vida y reducir los costes socioecon&#243;micos asociados al manejo sub&#243;ptimo de esta entidad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores del presente manuscrito refieren haber recibido honorarios como consultores por Novartis Ph&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado del consenso&#44; en &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pruebas rutinarias no indispensables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Resultado del consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prueba del suero aut&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Test de provocaci&#243;n espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otras &#40;infecci&#243;n par&#225;sitos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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