DOCUMENTO DE CONSENSO
Revisión de las últimas novedades en el manejo del paciente con urticaria crónica: Consenso multidisciplinar de la comunidad autónoma de Andalucía
A Review of the Latest Recommendations on the Management of Chronic Urticaria: A Multidisciplinary Consensus Statement from Andalusia, Spain
M. Alcántara Villara, J.C. Armario Hitab, S. Cimbollekc, M.D. Fernández Ballesterosd, M. Galán Gutiérreze, C. Hernández Montoyaf, M.Á. Lara-Jiménezg, J.J. Pereyra Rodríguezh, J.M. Vega Chicotei, R. Ruiz-Villaverdej,
Autor para correspondencia
a Unidad de Alergología, Hospital Universitario Médico-Quirúrgico de Jaén, Jaén, España
b Unidad de Dermatología, Hospital Universitario de Puerto Real, Universidad de Cádiz, Cádiz, España
c Unidad de Gestión Clínica de Alergología, Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, Sevilla, España
d Unidad de Gestión Clínica de Dermatología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
e Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
f Servicio de Dermatología, Hospital de Poniente, Almería, España
g Unidad de Alergología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
h Unidad de Gestión Clínica de Dermatología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
i Unidad de Gestión Clínica de Alergología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
j Servicio de Dermatología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
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En Europa, más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de personas sufren de síntomas persistentes de la urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UC se asocia con depresión, estrés y problemas de sueño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>. Debido al impacto negativo en la calidad de vida del paciente y en los costes sanitarios, es crucial proporcionar a los pacientes con urticaria un rápido y completo control de los síntomas y establecer un tratamiento correcto y precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran heterogeneidad regulatoria de la región y el elevado impacto económico y en la calidad de vida que presenta la UC generan la necesidad de que tanto el diagnóstico como el manejo y el tratamiento sean consensuados para evitar diferencias entre centros y entre especialistas. Por esta razón, el objetivo de este trabajo es elaborar un documento de consenso actualizado y adaptado a la práctica clínica sobre el proceso asistencial del paciente con UC en Andalucía, con la finalidad de unificar las líneas de tratamiento y el manejo de estos pacientes en todos los centros de la región y entre los especialistas de dermatología y alergología.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodología</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para elaborar el presente documento se revisaron las publicaciones de la base de datos MEDLINE entre los años 2000 y 2018, usando combinaciones de las siguientes palabras clave: «angioedema», «urticaria», «urticaria crónica», «paciente no respondedor», «manejo», «ciclosporina», «actividad», «antihistamínicos», «omalizumab», «urticaria crónica espontánea», «sintomatología», «diagnóstico», «comorbilidades», «herramientas», «guías» y «Andalucía». Posteriormente, se celebró una reunión participativa en Antequera (Andalucía) patrocinada por Novartis Farmacéutica SA con un grupo multidisciplinar de expertos en el manejo y el tratamiento de UC en Andalucía formado por 4 alergólogos y 6 dermatólogos, que discutieron y consensuaron por unanimidad todos los aspectos contenidos en el presente documento mediante la técnica del metaplan. Los resultados se expresan en porcentajes, teniendo en cuenta que el grupo estaba formado por 10 personas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaplan se basa en la interacción y participación de las personas implicadas para la búsqueda colaborativa de mejoras o soluciones a una situación común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Durante la sesión, un moderador acompaña al grupo en la discusión enfocando el proceso para lograr el objetivo establecido. Así, la discusión se genera utilizando tarjetas que se irán colocando en paneles a la vista de todas las personas participantes. De esta manera se llega a consensos, analizando la información de forma colaborativa e <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Agentes causantes, agravantes y comorbilidades</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas y los agravantes asociados a la UC son diversos y pueden ser desde estímulos físicos, agentes infecciosos y uso de fármacos, hasta estrés físico o emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9-16</span></a>, se enumeraron como comorbilidades asociadas a la urticaria crónica espontánea (UCE) la ansiedad, la depresión, la dermatitis atópica, el asma, la rinoconjuntivitis, la asociación con la UC inducible y la disminución del rendimiento laboral. Como factores exacerbantes de la UCE se indicaron: el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, el estrés, las infecciones víricas y el consumo de alcohol, entre otros.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagnóstico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la última actualización de la guía clínica europea de UC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, el diagnóstico debe ser sencillo, útil, rentable y debe basarse en la anamnesis y la exploración. Como pruebas complementarias la guía incluye exclusivamente el hemograma y uno de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores de fase aguda: la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva. En cuanto a la anamnesis, se deben resaltar factores clínicos de mal pronóstico, como la asociación con angioedema, las UC inducibles, la asociación o empeoramiento con antiinflamatorios no esteroideos y la respuesta inadecuada o el fracaso terapéutico previo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del presente estudio muestran que el 100% de los expertos consideran la anamnesis y la exploración física como pruebas indispensables de diagnóstico. El 70% de los expertos incluye el hemograma y la proteína C reactiva o velocidad de sedimentación globular como prueba indispensable, mientras que el 90% no considera como indispensable los test de provocación para pacientes con UCE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Herramientas para medir la urticaria crónica espontánea y la calidad de vida</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios evidencian la demora diagnóstica, la falta de utilización de escalas validadas para calificar a los pacientes y el impacto negativo en la calidad de vida y en las actividades diarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Por ello, las guías recomiendan el uso de escalas de actividad y calidad de vida en la evaluación clínica inicial del paciente, después de instaurar el tratamiento, tras cambiar la medicación y en pacientes mal controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la actividad de la UCE, se recomienda el <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Activity Score 7</span> (UAS7)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1,19</span></a>, que permite medir la actividad de la urticaria en los 7 días anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Las versiones españolas del UAS y UAS7 han sido validadas como herramienta de diagnóstico y seguimiento del paciente con UCE en el estudio EVALUAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la actividad del angioedema se utiliza el <span class="elsevierStyleItalic">Angioedema Activity Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y para cuantificar mejor el control de la enfermedad en todos los tipos de UC, es decir, espontánea o inducible, se utiliza el <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Control Test</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como herramientas indispensables para monitorizar la actividad y el control de la UCE, el 90% de los expertos considera indispensable la UAS7, el 50% consideraría la <span class="elsevierStyleItalic">Angioedema Activity Score</span> y el 40% considera la <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Control Test</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">anexo, tabla 1</a>).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cumplimentación del UAS7 la realiza el propio paciente. Este UAS7 se correlaciona bien con el <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> (DLQI) empleado para valorar la calidad de vida en dermatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el objetivo del tratamiento y control de la enfermedad, la recomendación de la guía es obtener el completo control de sus signos y síntomas, considerando siempre la seguridad y la calidad de vida de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comité de expertos consensuó que un resultado del UAS7<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 se considera un buen control de la enfermedad, mientras que un UAS7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>7 se considera mal control y, por consiguiente, se debe cambiar el tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de las guías, la valoración completa del paciente con UCE requiere evaluar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1,20</span></a>. Hasta la fecha, el único cuestionario desarrollado específicamente para medir la calidad de vida de los pacientes con UC es el <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire</span> (CU-Q2oL) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la evaluación de la calidad de vida del paciente, el 30% de los expertos considera indispensable la DLQI. El 60% de los expertos consideraría la escala CU-Q2oL en casos puntuales y el 60% no consideraría en ningún caso la escala <span class="elsevierStyleItalic">Angioedema Quality of Life Questionnaire</span>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80% de los expertos no considera indispensable evaluar la actividad, el impacto ni el control de la enfermedad en cada visita.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Asociación con otros tipos de urticaria</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han demostrado la asociación de UC con algún tipo de urticaria inducible, lo que refleja la importancia de los factores desencadenantes de cara al manejo de la enfermedad, puesto que parece haber una peor respuesta al tratamiento en pacientes con UCE que asocien angioedema o urticaria física o inducible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos consensúan que el 45% de los pacientes con UCE se asocia con UC inducible, y que es muy común la urticaria retardada por presión. También se indica que hay muchos pacientes con UCE que luego presentan urticaria inducible (brotes de colinérgicas, solares…, etc.). Las urticarias inducibles más frecuentes en las consultas son el dermografismo, la urticaria solar y las colinérgicas en pacientes con dermatitis atópicas.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según datos publicados, aproximadamente un 40% de los afectados de UC también presentan angioedema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26,28</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la UCE consiste en evitar los factores desencadenantes, en el caso de que se hayan identificado, y en administrar fármacos de control sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Para el tratamiento sintomático de los pacientes con UCE, las guías recomiendan como primera línea el empleo de antihistamínicos H1 de segunda generación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1,20</span></a>. Sin embargo, dado que, aproximadamente, el 50% de los pacientes se mantienen sintomáticos a pesar del uso de antihistamínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, se recomienda como tratamiento de segunda línea el aumento de la dosis, incluso hasta alcanzar 4 veces la dosis autorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento de tercera línea se recomienda añadir a los antihistamínicos omalizumab y, como cuarta línea de tratamiento, ciclosporina A. Por otro lado, en caso de exacerbación, las guías recomiendan el empleo de corticosteroides orales, limitando su uso a ciclos cortos no superiores a 10 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al preguntar a los expertos sobre el grado de acuerdo o desacuerdo con el algoritmo de tratamiento de las guías europeas de 2018 para la UC, sobre una escala del 1 al 10 donde 1 corresponde a totalmente desacuerdo y 10 a totalmente de acuerdo, el 50% de los expertos contestó que está totalmente de acuerdo con el algoritmo de tratamiento de las guías europeas para la urticaria (puntuación de 9 sobre 10), el 40% dio una puntuación de 8 sobre 10 y el 10% restante de 7 sobre 10 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">anexo, tabla 2</a>).</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Antihistamínicos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los antihistamínicos H1 de 1.ª generación no es recomendable en UC por su baja selectividad, porque penetra la barrera hematoencefálica, así como por su elevado número de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29-32</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La totalidad de los expertos (100%) considera los antihistamínicos de 2.ª generación como 1.ª línea de tratamiento en pauta continua. Como 2.ª línea de tratamiento, se consideran los antihistamínicos de 2.ª generación, a dosis duplicadas o cuadruplicadas.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos basan su decisión en las recomendaciones de las guías y en los diferentes estudios publicados que demuestran la eficacia y seguridad de cuadruplicar la dosis de antihistamínicos H1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33-36</span></a>. Los resultados de un estudio español muestran que el 74% de los pacientes responden a antihistamínicos H1 siguiendo las indicaciones de la guía. En este mismo estudio ven que la presencia de angioedema, los anticuerpos antitiroideos y la prueba del suero autógeno son factores que se asocian significativamente a la falta de respuesta a los antihistamínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 100% de los expertos coincide en que cambian el antihistamínico H1 ante la no respuesta y en que acortan el periodo de subida de dosis, ya que creen que el algoritmo de la guía es demasiado lento. En un caso ideal, el 70% de los expertos esperaría de 0 a 4 semanas para cambiar la 1.ª línea y el 60% esperaría de 0 a 4 para cambiar la 2.ª línea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">anexo, tablas 3 y 4</a>).</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Omalizumab</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad de omalizumab en el tratamiento del paciente con UCE ha sido constatada en los estudios pivotales fase III, ASTERIA I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, ASTERIA II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y GLACIAL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>, en los que se utilizaron como variables de eficacia, entre otras, la puntuación de UAS7 y DLQI.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Omalizumab también ha demostrado eficacia y seguridad en estudios observacionales realizados en vida real en pacientes con UCE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42-46</span></a>. Entre estos estudios se encuentra un análisis retrospectivo y descriptivo que incluyó a 110 pacientes con UCE tratados con omalizumab en 9 centros españoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. El 81,8% de los pacientes tuvo una respuesta completa o significativa y solo un 7,2% no respondió al tratamiento. Además, el 60% de estos pacientes se mantuvieron asintomáticos tratados únicamente con omalizumab, y no se reportó ningún evento adverso grave. Los autores concluyeron que omalizumab es igualmente eficaz con independencia de los diferentes subtipos de urticaria y que puede ser el fármaco de elección para pacientes refractarios a antihistamínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, los resultados recientes del estudio XTEND-CIU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> de tratamiento durante más de 6 meses evidencian que el tratamiento continuado con omalizumab previene la aparición de recidivas, mejora la calidad de vida en los pacientes con UCE y disminuye el número de episodios de angioedema asociados a la enfermedad. Los autores concluyen que omalizumab es un fármaco eficaz y seguro utilizado a largo plazo.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándose en la evidencia publicada y las recomendaciones de la última actualización de la guía clínica europea de UC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, todos los expertos (100%) están de acuerdo con la guía en que el tratamiento de elección de 3.ª línea es con omalizumab a dosis de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/4 semanas por la mayor eficacia, la seguridad demostrada y por tener la indicación.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el 80% de los expertos, un paciente es no respondedor a omalizumab si después de 6 meses con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/4 semanas no tiene control de la enfermedad. El 20% restante considera no respondedor si no hay respuesta a los 6 meses tras escalado de dosis 300-450-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/4 semanas.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de interrupción del tratamiento con omalizumab, el 90% de los expertos considera que es mejor bajar la dosis 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/4 semanas.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el retratamiento, el estudio de fase IIIb OPTIMA (N***CT 02161562) concluye que casi 2/3 de los pacientes tratados con omalizumab 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 6 meses están bien controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49,50</span></a>. Tras interrumpir el tratamiento, los datos demostraron que casi el 90% de los pacientes con UCE bien controlados previamente recuperaban el control efectivo de los síntomas a las 12 semanas de volver a ser tratados con omalizumab.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio de Metz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> muestran una respuesta rápida y completa al reiniciar el tratamiento con omalizumab y retirar los antihistamínicos, sin acontecimientos adversos relevantes.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 90% de los expertos considera que sí se puede retratar a los pacientes con omalizumab. El 100% de los expertos reintroduce el tratamiento a la misma dosis de inicio.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ciclosporina</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las últimas guías posicionan la ciclosporina como 4.ª línea de tratamiento en pacientes no respondedores a omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se debe tener en cuenta que la ciclosporina no tiene indicación en ficha técnica para el tratamiento de la UCE: las indicaciones en dermatología son psoriasis y dermatitis atópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Se utiliza en UCE con base en los resultados de ensayos clínicos controlados versus placebo y en estudios en combinación con antihistamínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53-55</span></a>. Es importante resaltar sus extensos efectos secundarios y su uso con seguridad en un periodo de 2 años. Está absolutamente contraindicada en hipertensión arterial no controlada, deterioro de función renal y en embarazadas.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los expertos utilizaría ciclosporina a dosis de 2,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg como tratamiento de la UCE en caso de fracaso de tratamiento con omalizumab. Como controles rutinarios, los expertos eligen todas las opciones: hemograma, bioquímica, función renal y función hepática.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Corticoides</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las guías, se recomienda la prescripción de corticoides a ciclos cortos y en pautas descendentes en el tratamiento de exacerbaciones severas de la UC, especialmente cuando se acompaña de angioedema, por el riesgo de dificultad respiratoria secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1,56,57</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para urticaria aguda y exacerbaciones agudas de UCE, un curso corto de corticosteroides orales puede ser de ayuda para reducir la duración o la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos consensúan que utilizarían los corticoides en brotes o en reagudizaciones, los mantendrían ciclos cortos de 10 días y aplicarían alguna pauta de retirada antes del inicio de otra línea de tratamiento.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes con UC tienen a su disposición guías de práctica clínica que proporcionan definiciones, criterios diagnósticos y pautas de tratamiento y seguimiento. El presente documento muestra un alto grado de concordancia entre las recomendaciones formuladas en dichas guías y la práctica clínica del sistema de salud de Andalucía.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo multidisciplinar del paciente con urticaria siguiendo las recomendaciones permitirá optimizar y mejorar la actividad asistencial, aumentar la calidad de vida y reducir los costes socioeconómicos asociados al manejo subóptimo de esta entidad.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores del presente manuscrito refieren haber recibido honorarios como consultores por Novartis Ph.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1387725" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1273326" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1387724" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1273325" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Agentes causantes, agravantes y comorbilidades" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Herramientas para medir la urticaria crónica espontánea y la calidad de vida" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Asociación con otros tipos de urticaria" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Antihistamínicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Omalizumab" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Ciclosporina" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Corticoides" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-01-23" "fechaAceptado" => "2019-04-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1273326" "palabras" => array:4 [ 0 => "Urticaria crónica" 1 => "Calidad de vida" 2 => "Manejo del paciente" 3 => "Algoritmo de tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1273325" "palabras" => array:4 [ 0 => "Chronic urticaria" 1 => "Quality of life" 2 => "Patient care management" 3 => "Treatment algorithm." ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La urticaria crónica es una enfermedad de la piel difícil de tratar que presenta un alto impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. La última actualización de la guía europea para el manejo del paciente con urticaria se publicó en 2018. Con el actual contexto, presentamos un enfoque multidisciplinar para la aplicación del nuevo algoritmo de tratamiento propuesto por la guía en el territorio español, más concretamente, en la comunidad autónoma de Andalucía.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chronic urticaria is a difficult-to-treat skin disorder that has a major impact on patient quality of life. The latest update of the European guideline on the management of urticaria was published in 2018. 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Mientras que las pruebas rutinarias que no se consideran indispensables para el diagnóstico son la prueba del suero autólogo, el test de provocación específica y otras como las pruebas para detectar infección por parásitos.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas rutinarias indispensables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado del consenso, en % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anamnesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR o VSG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas rutinarias no indispensables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultado del consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba del suero autólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Test de provocación específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras (infección parásitos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2382195.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas rutinarias que considerar en pacientes con UCE</p>" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 133450 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The EAACI/GA<span class="elsevierStyleSup">2</span>LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. 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