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Mediante hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con fluorescencia &#40;FISH&#41; se demostr&#243; que entre el 12 y el 20&#37; de los NS presentaban amplificaciones en el cromosoma 11p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del n&#250;mero de copias del gen HRAS&#44; localizado en el &#225;rea 11p&#44; da lugar a unos tumores spitzoides con unas caracter&#237;sticas similares al melanoma &#40;mayor tama&#241;o&#44; localizaci&#243;n predominantemente d&#233;rmica&#44; desmoplasia y crecimiento infiltrante&#41;&#46; En ausencia de alteraciones gen&#233;ticas adicionales&#44; dichos tumores muestran un comportamiento benigno con una actividad proliferativa limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3-8</span></a>&#46; Los NS&#44; a diferencia de los melanomas&#44; no tienen mutaciones en BRAF y NRAS&#44; pero pueden tener mutaciones en HRAS &#40;15-30&#37;&#41;&#46; Estas mutaciones pueden estar presentes tambi&#233;n con menor frecuencia en el TSA &#40;10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9-11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se describi&#243; un conjunto de TSA espor&#225;dicos conocidos como nevos de Wiesner o BAPomas&#44; asociados a mutaciones som&#225;ticas de BAP1 &#40;gen supresor tumoral localizado en el cromosoma 3p21&#41;&#44; a menudo en combinaci&#243;n con la mutaci&#243;n p&#46;V600E en BRAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46; Las mutaciones en BAP1&#44; cuando afectan a la l&#237;nea germinal&#44; predisponen a m&#250;ltiples tumores melanoc&#237;ticos spitzoides dentro del s&#237;ndrome del tumor BAP1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; que asocia tumores malignos como el melanoma cut&#225;neo&#44; melanoma uveal&#44; mesotelioma&#44; carcinoma renal de c&#233;lulas claras&#44; meningioma y adenocarcinoma de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; los BAPomas son unos tumores generalmente cupuliformes&#44; de superficie lisa&#44; bien delimitados y ocasionalmente pediculados&#44; con una tonalidad de color que var&#237;a entre el de la piel normal&#44; el marr&#243;n o el rojizo&#46; Habitualmente se manifiestan como unas lesiones m&#250;ltiples localizadas en el tronco&#44; de un tama&#241;o medio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; cuya apariencia hace que puedan confundirse con los nevos de Miescher&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos revelan un tumor&#44; principalmente d&#233;rmico&#44; constituido por unos melanocitos epitelioides con un citoplasma abundante&#44; los n&#250;cleos agrandados con una cromatina vesicular y los nucl&#233;olos prominentes&#44; con o sin infiltrado linfoc&#237;tico asociado&#44; y generalmente no son pigmentados&#46; Muestran unas caracter&#237;sticas citol&#243;gicas semejantes al NS&#59; sin embargo&#44; est&#225;n ausentes ciertos rasgos como la hiperplasia epid&#233;rmica&#44; la hipergranulosis&#44; los cuerpos de Kamino&#44; los melanocitos fusiformes y las hendiduras alrededor de la uni&#243;n de los melanocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46; La mutaci&#243;n de BAP1 se correlaciona con la p&#233;rdida de expresi&#243;n nuclear de BAP1 identificada mediante inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La importancia de reconocer estas lesiones radica en sus posibles implicaciones gen&#233;ticas dentro del s&#237;ndrome de predisposici&#243;n a tumores asociado a mutaciones en BAP1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han detectado mutaciones del promotor de la transcriptasa inversa de telomerasa &#40;p-TERT&#41; en la mayor&#237;a de los melanomas pedi&#225;tricos&#44; incluido el melanoma spitzoide&#44; y en el 22-71&#37; de los adultos&#46; Se ha postulado que los tumores no mutados se asocian a un pron&#243;stico m&#225;s favorable que los que portan mutaciones en p-TERT&#44; los cuales presentan un comportamiento m&#225;s agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 55&#37; de los NS&#44; el 56&#37; de los TSA y el 39&#37; de los melanomas spitzoides muestran fusiones de la quinasa de ROS1&#44; NTRK1&#44; ALK&#44; BRAF o RET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La presencia de estas translocaciones no parece relacionarse con mayor incidencia de enfermedad agresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46; Los tumores de Spitz con translocaciones de ALK suelen presentarse como unas lesiones aisladas&#44; cupuliformes&#44; generalmente localizadas en las extremidades&#46; Suelen ser amelan&#243;ticas y con menor frecuencia pigmentadas&#46; La histopatolog&#237;a muestra unos fasc&#237;culos plexiformes de melanocitos fusiformes en la dermis&#44; que muestran una expresi&#243;n de ALK en el estudio con inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gerami et al&#46; proponen emplear la FISH para detectar el n&#250;mero de copias de los genes RREB1 &#40;6p25&#41;&#44; MYB &#40;6q23&#41; y CCND1 &#40;11q13&#41; y del centr&#243;mero 6 &#40;Cep 6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La ausencia de estas alteraciones es sugestiva de NS&#44; mientras que la presencia de aberraciones cromos&#243;micas sugiere el diagn&#243;stico de melanoma y de algunos TSA con un comportamiento agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; con una sensibilidad del 86&#44;7&#37; y una especificidad del 95&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tras analizar por grupos de edad&#44; se observ&#243; un mayor n&#250;mero de falsos positivos en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Posteriormente&#44; se ha propuesto emplear CDKN2A &#40;9p21&#41;&#44; RREB1 &#40;6p25&#41;&#44; CCND1 &#40;11q13&#41; y MYC &#40;8q24&#41; debido a su mayor especificidad para detectar lesiones spitzoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de casos y controles que analiza el comportamiento agresivo de los tumores spitzoides at&#237;picos&#44; al estratificar el riesgo en funci&#243;n del resultado del FISH&#44; se observ&#243; que los casos con deleci&#243;n 6q23 aislada son de bajo riesgo&#44; mientras que la presencia de aberraciones cromos&#243;micas como la ganancia en 6p25 o 11q13 ten&#237;an un riesgo intermedio&#59; en cambio&#44; la p&#233;rdida homocigota de 9p21 se asociaba con un comportamiento agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Lee et al&#46; evaluaron tambi&#233;n el resultado de FISH y la frecuencia del comportamiento tumoral agresivo en una cohorte de neoplasias spitzoides at&#237;picas en poblaci&#243;n pedi&#225;trica y estimaron que menos del 25&#37; de los ni&#241;os con neoplasias spitzoides at&#237;picas con deleciones homocigotas de 9p21 experimentar&#225;n una recurrencia despu&#233;s de la escisi&#243;n completa y menos del 12&#44;5&#37;&#44; met&#225;stasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espectrometr&#237;a de masas por im&#225;genes&#44; un nuevo m&#233;todo recientemente empleado para el diagn&#243;stico diferencial de lesiones spitzoides&#44; identifica una firma molecular que permite un diagn&#243;stico espec&#237;fico a trav&#233;s de una combinaci&#243;n distintiva de entre 5 y 20 prote&#237;nas&#46; Lazova et al&#46; demostraron&#44; a trav&#233;s de la identificaci&#243;n de una combinaci&#243;n de 5 p&#233;ptidos&#44; que hay diferencias prote&#243;micas entre el NS y el melanoma spitzoide&#59; estos autores sugieren que el empleo de esta combinaci&#243;n podr&#237;a proporcionar informaci&#243;n &#250;til en la evaluaci&#243;n del riesgo del TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio en el que se secuenci&#243; el exoma de 77 lesiones melanoc&#237;ticas &#40;NS&#44; melanomas spitzoides y nevos melanoc&#237;ticos benignos&#41;&#44; se observ&#243; que las mutaciones en MEN1&#44; PRKAR1A y DNMT3A en melanomas spitzoides pueden indicar la participaci&#243;n de la v&#237;a de la prote&#237;na quinasa A&#44; o un papel de la metilaci&#243;n del DNA&#46; Destacan que la carga de mutaci&#243;n som&#225;tica es menor en el nevo convencional y en el NS frente al melanoma convencional y al melanoma spitzoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas moleculares son unas herramientas prometedoras complementarias a la evaluaci&#243;n histol&#243;gica en los tumores de potencial maligno desconocido&#46; Actualmente&#44; aunque parecen contribuir a una mejor predicci&#243;n de su comportamiento biol&#243;gico&#44; puede existir en ocasiones un solapamiento de los perfiles gen&#233;ticos&#44; por lo que su valor predictivo sigue siendo incierto&#46; El coste y la falta de disponibilidad&#44; en su mayor&#237;a restringida a centros de investigaci&#243;n&#44; hacen que la extensi&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria sea limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pron&#243;stico y manejo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nevo de Spitz</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso establecido para el manejo de los tumores spitzoides&#46; Algunos autores sugieren realizar la ex&#233;resis de todas estas lesiones&#44; incluidos los NS cl&#225;sicos&#44; debido a su semejanza ocasional con el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los NS convencionales son completamente benignos y recientemente se ha observado que hasta en el 80&#37; de los casos se produce una involuci&#243;n espont&#225;nea o una conversi&#243;n a otro tipo m&#225;s com&#250;n de nevo melanoc&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los casos de NS con met&#225;stasis han sido considerados como errores de diagn&#243;stico y se han diagnosticado retrospectivamente de melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; No obstante&#44; el melanoma es muy poco frecuente en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En un estudio realizado por Lallas et al&#46; basado en una cohorte de 384 pacientes de 12 a&#241;os o m&#225;s con lesiones que mostraban caracter&#237;sticas spitzoides&#44; los autores observaron un riesgo de melanoma del 13&#44;3&#37;&#44; y este riesgo aument&#243; significativamente con la edad del paciente&#44; siendo la probabilidad de tratarse de un nevo igual que la de melanoma despu&#233;s de los 50 a&#241;os y sugieren que un patr&#243;n dermatosc&#243;pico spitzoide a los 70 a&#241;os es predictivo de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por esto&#44; ante un NS convencional en la infancia&#44; fundamentalmente en ni&#241;os menores de 12 a&#241;os&#44; sin caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o dermatosc&#243;picas at&#237;picas&#44; parece recomendable realizar solamente un seguimiento cl&#237;nico peri&#243;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Nino et al&#46; proponen realizar seguimiento cada 6 meses los 2-3 primeros a&#241;os y posteriormente una vez al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en este grupo de edad&#44; las lesiones se localizan frecuentemente en &#225;reas visibles y&#44; por tanto&#44; una actitud m&#225;s conservadora puede evitar posibles secuelas&#44; como cicatrices inest&#233;ticas secundarias a la extirpaci&#243;n de una lesi&#243;n benigna&#46; Dado que la incidencia de melanoma aumenta con la edad&#44; es compresible que la extirpaci&#243;n se realice con m&#225;s frecuencia en adultos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una actualizaci&#243;n reciente sobre el manejo de lesiones spitzoides&#44; se recomienda la escisi&#243;n quir&#250;rgica completa despu&#233;s de los 12 a&#241;os para lesiones sin caracter&#237;sticas at&#237;picas &#40;tablas 1 y 2&#44; parte 1&#41; y como alternativa&#44; monitorizaci&#243;n digital hasta la estabilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La escisi&#243;n debe plantearse tambi&#233;n en todos aquellos tumores spitzoides con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o dermatosc&#243;picas at&#237;picas independientemente de la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Con base en el hallazgo de un estudio previo que muestra que las lesiones nodulares est&#225;n asociadas a un mayor riesgo de ser melanomas que las de superficie plana &#40;32&#37; frente al 12&#37; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; se recomienda&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellas lesiones cl&#237;nicamente t&#237;picas de aspecto m&#225;s nodular&#44; realizar extirpaci&#243;n o&#44; como alternativa&#44; monitorizaci&#243;n cl&#237;nica y dermatosc&#243;pica&#46; Esta monitorizaci&#243;n inicialmente debe realizarse a los 15 d&#237;as y posteriormente&#44; si no se detectan cambios&#44; a las 4 y 8 semanas&#44; hasta alcanzar 6 meses sin crecimiento o si se encuentra en involuci&#243;n hasta su desaparici&#243;n&#44; momento en el cual el seguimiento puede suspenderse&#46; En caso de detectar crecimiento entre 2 visitas se recomienda la extirpaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las lesiones cl&#237;nicamente t&#237;picas de superficie plana se propone realizar seguimiento cada 2-3 meses&#59; se consideran no alarmantes las lesiones que muestren un patr&#243;n dermatosc&#243;pico en estallido de estrellas&#44; globular&#44; vasos puntiformes o los cambios naturales producto de la evoluci&#243;n secuencial que suele presentar el NS hasta adquirir el aspecto de un nevo convencional o hasta su involuci&#243;n&#46; Al igual que para las lesiones de aspecto nodular&#44; la monitorizaci&#243;n debe mantenerse hasta que transcurran 6 meses en ausencia de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Recientemente los autores de esta gu&#237;a de manejo han propuesto una modificaci&#243;n&#58; tras argumentar que no han detectado ning&#250;n caso de melanoma o TSA con un patr&#243;n inicial en estallido de estrellas sim&#233;trico&#44; defienden la posibilidad de no llevar a cabo m&#225;s acciones o solo seguimiento&#44; aunque se produzcan cambios asim&#233;tricos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tumor de Spitz at&#237;pico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a hoy existen dudas sobre el potencial biol&#243;gico de los TSA&#46; Se cree que constituyen un conjunto heterog&#233;neo con un comportamiento biol&#243;gico distinto&#44; benigno en una gran parte de los casos y solo en un peque&#241;o porcentaje constituir&#225;n melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En estos casos&#44; ante la incertidumbre de si seguir o no el protocolo de tratamiento del melanoma convencional&#44; Kelley y Cockerell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> propusieron evaluar el estado del ganglio centinela como m&#233;todo diagn&#243;stico en los casos dudosos de 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor o m&#225;s&#44; y se consider&#243; la presencia de melanocitos con atipias citol&#243;gicas en el par&#233;nquima o en el seno subcapsular del ganglio linf&#225;tico&#44; al igual que en el melanoma convencional&#44; como enfermedad metast&#225;sica&#46; Posteriormente&#44; se ha visto que en los TSA los ganglios linf&#225;ticos est&#225;n afectados con una mayor frecuencia que en el melanoma convencional en el adulto &#40;38-39&#37; frente al 10-16&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a>&#46; Ludgate et al&#46; observaron una tasa de positividad del ganglio centinela del 47&#37; en una cohorte de 67 pacientes con TSA&#46; Pese a esta alta incidencia&#44; ning&#250;n paciente con un resultado positivo en la biopsia selectiva del ganglio centinela &#40;BSGC&#41; mostr&#243; recurrencia y todos estaban libres de enfermedad tras un seguimiento medio de 3&#44;6 a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; los autores encuentran que una edad menor se asocia significativamente con una mayor frecuencia de positividad del ganglio pero con un mejor pron&#243;stico&#44; al igual que lo descrito hasta el momento para el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Estos resultados revelaron que quiz&#225; el resultado positivo del ganglio centinela podr&#237;a no ser tan significativo en determinar el potencial maligno de los TSA&#44; como previamente se pensaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; No obstante&#44; proponen llegar a un consenso con el paciente tras explicar los riesgos y beneficios de la BSGC para TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evitar la realizaci&#243;n de procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos agresivos innecesarios&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluy&#243; 541 pacientes con TSA&#44; Lallas et al&#46; evaluaron el papel de la BSGC como un m&#233;todo de pron&#243;stico en el tratamiento de estos pacientes&#46; Esta revisi&#243;n incluy&#243; 303 pacientes a los que se les realiz&#243; BSGC&#44; que result&#243; positiva en 119 de ellos &#40;39&#37;&#41;&#46; Se observ&#243; que la mayor&#237;a de los pacientes con TSA siguen un curso cl&#237;nico favorable&#58; el 99&#37; de los que mostraron un resultado positivo en la BSGC no presentaron progresi&#243;n extraganglionar a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; mientras que el 32-37&#37; de pacientes con melanoma convencional y BSGC positiva presentan progresi&#243;n de la enfermedad a los 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Del grupo de 541 pacientes con TSA&#44; solo 5 &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#41; tuvieron recidiva local durante el seguimiento&#58; 2 de entre 238 que hab&#237;an sido tratados con escisi&#243;n local amplia sin realizarse BSGC&#44; 2 de entre 184 pacientes con un resultado negativo en la BSGC&#44; y uno de entre 119 pacientes con una BSGC positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de agregados de melanocitos en los ganglios no tiene el mismo significado que en el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#59; as&#237;&#44; algunas proliferaciones melanoc&#237;ticas benignas que incluyen nevos azules<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; nevos cong&#233;nitos y adquiridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; y de manera an&#225;loga algunos NS&#44; pueden mostrar dep&#243;sitos en los ganglios linf&#225;ticos debido a un proceso de migraci&#243;n de c&#233;lulas melanoc&#237;ticas benignas del nevo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una serie de 24 pacientes en edad pedi&#225;trica con TSA tratados mediante escisi&#243;n completa y sin BSGC revel&#243;&#44; tras un seguimiento medio de 3 a&#241;os&#44; que todos los pacientes se encontraban libres de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por tanto&#44; no parece existir evidencia concluyente que apoye la BSGC en pacientes con TSA&#44; ya que conlleva una cierta morbilidad sin obtener un beneficio pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;38&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se han llevado a cabo estudios que eval&#250;en los m&#225;rgenes &#243;ptimos&#44; empleando una herramienta de evaluaci&#243;n y diagn&#243;stico de la patolog&#237;a melanoc&#237;tica &#40;MPATH-Dx&#41; que se basa en un sistema de notificaci&#243;n de tumores melanoc&#237;ticos&#44; se incluyeron los NS en la categor&#237;a 2&#44; que implica escisi&#243;n con un margen &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y los TSA en la categor&#237;a 3&#44; es decir&#44; escisi&#243;n con un margen de 5-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Los melanomas se incluyen en categor&#237;a 3 o 4&#44; escisi&#243;n amplia con margen &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la recomendaci&#243;n de muchos autores para los TSA es realizar una escisi&#243;n amplia&#44; y los m&#225;rgenes empleados con mayor frecuencia son de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;35&#44;38</span></a>&#46; Tampoco existe consenso con respecto a la vigilancia para los TSA extirpados&#59; las &#250;ltimas recomendaciones incluyen un seguimiento cl&#237;nico peri&#243;dico de al menos una vez a&#241;o durante 3 a&#241;os&#44; asociado a ecograf&#237;a ganglionar en caso de ganglios linf&#225;ticos palpables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;35</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se resume el algoritmo para el manejo de tumores spitzoides&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; las lesiones spitzoides representan un desaf&#237;o tanto en el diagn&#243;stico como en el manejo cl&#237;nico&#46; La integraci&#243;n de la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; los hallazgos histopatol&#243;gicos&#44; los patrones de expresi&#243;n inmunohistoqu&#237;micos&#44; la dermatoscopia y las nuevas t&#233;cnicas de gen&#233;tica molecular nos pueden ayudar a aclarar el potencial biol&#243;gico de los TSA&#46; No debe olvidarse que el melanoma en la infancia es muy infrecuente&#44; por lo que la edad del paciente es uno de los factores m&#225;s importantes a considerar&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Nevo de Spitz y otros tumores spitzoides en la infancia. Parte 2: características citogenéticas y moleculares. Pronóstico y tratamiento
Spitz Nevus and Other Spitzoid Tumors in Children. Part 2: Cytogenetic and Molecular Features. Prognosis and Treatment
L. Sainz-Gaspar, J. Sánchez-Bernal, L. Noguera-Morel, A. Hernández-Martín, I. Colmenero, A. Torrelo
Autor para correspondencia
atorrelo@aedv.es

Autor para correspondencia.
Servicio de Dermatología y Anatomía Patológica, Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, Madrid, España
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Mediante hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con fluorescencia &#40;FISH&#41; se demostr&#243; que entre el 12 y el 20&#37; de los NS presentaban amplificaciones en el cromosoma 11p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del n&#250;mero de copias del gen HRAS&#44; localizado en el &#225;rea 11p&#44; da lugar a unos tumores spitzoides con unas caracter&#237;sticas similares al melanoma &#40;mayor tama&#241;o&#44; localizaci&#243;n predominantemente d&#233;rmica&#44; desmoplasia y crecimiento infiltrante&#41;&#46; En ausencia de alteraciones gen&#233;ticas adicionales&#44; dichos tumores muestran un comportamiento benigno con una actividad proliferativa limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3-8</span></a>&#46; Los NS&#44; a diferencia de los melanomas&#44; no tienen mutaciones en BRAF y NRAS&#44; 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que asocia tumores malignos como el melanoma cut&#225;neo&#44; melanoma uveal&#44; mesotelioma&#44; carcinoma renal de c&#233;lulas claras&#44; meningioma y adenocarcinoma de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; los BAPomas son unos tumores generalmente cupuliformes&#44; de superficie lisa&#44; bien delimitados y ocasionalmente pediculados&#44; con una tonalidad de color que var&#237;a entre el de la piel normal&#44; el marr&#243;n o el rojizo&#46; Habitualmente se manifiestan como unas lesiones m&#250;ltiples localizadas en el tronco&#44; de un tama&#241;o medio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; cuya apariencia hace que puedan confundirse con los nevos de Miescher&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos revelan un tumor&#44; principalmente d&#233;rmico&#44; constituido por unos melanocitos epitelioides con un citoplasma abundante&#44; los n&#250;cleos agrandados con una cromatina vesicular y los nucl&#233;olos prominentes&#44; con o sin infiltrado linfoc&#237;tico asociado&#44; y generalmente no son pigmentados&#46; Muestran unas caracter&#237;sticas citol&#243;gicas semejantes al NS&#59; sin embargo&#44; est&#225;n ausentes ciertos rasgos como la hiperplasia epid&#233;rmica&#44; la hipergranulosis&#44; los cuerpos de Kamino&#44; los melanocitos fusiformes y las hendiduras alrededor de la uni&#243;n de los melanocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46; La mutaci&#243;n de BAP1 se correlaciona con la p&#233;rdida de expresi&#243;n nuclear de BAP1 identificada mediante inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La importancia de reconocer estas lesiones radica en sus posibles implicaciones gen&#233;ticas dentro del s&#237;ndrome de predisposici&#243;n a tumores asociado a mutaciones en BAP1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han detectado mutaciones del promotor de la transcriptasa inversa de telomerasa &#40;p-TERT&#41; en la mayor&#237;a de los melanomas pedi&#225;tricos&#44; incluido el melanoma spitzoide&#44; y en el 22-71&#37; de los adultos&#46; Se ha postulado que los tumores no mutados se asocian a un pron&#243;stico m&#225;s favorable que los que portan mutaciones en p-TERT&#44; los cuales presentan un comportamiento m&#225;s agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 55&#37; de los NS&#44; el 56&#37; de los TSA y el 39&#37; de los melanomas spitzoides muestran fusiones de la quinasa de ROS1&#44; NTRK1&#44; ALK&#44; BRAF o RET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La presencia de estas translocaciones no parece relacionarse con mayor incidencia de enfermedad agresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46; Los tumores de Spitz con translocaciones de ALK suelen presentarse como unas lesiones aisladas&#44; cupuliformes&#44; generalmente localizadas en las extremidades&#46; Suelen ser amelan&#243;ticas y con menor frecuencia pigmentadas&#46; La histopatolog&#237;a muestra unos fasc&#237;culos plexiformes de melanocitos fusiformes en la dermis&#44; que muestran una expresi&#243;n de ALK en el estudio con inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gerami et al&#46; proponen emplear la FISH para detectar el n&#250;mero de copias de los genes RREB1 &#40;6p25&#41;&#44; MYB &#40;6q23&#41; y CCND1 &#40;11q13&#41; y del centr&#243;mero 6 &#40;Cep 6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La ausencia de estas alteraciones es sugestiva de NS&#44; mientras que la presencia de aberraciones cromos&#243;micas sugiere el diagn&#243;stico de melanoma y de algunos TSA con un comportamiento agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; con una sensibilidad del 86&#44;7&#37; y una especificidad del 95&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tras analizar por grupos de edad&#44; se observ&#243; un mayor n&#250;mero de falsos positivos en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Posteriormente&#44; se ha propuesto emplear CDKN2A &#40;9p21&#41;&#44; RREB1 &#40;6p25&#41;&#44; CCND1 &#40;11q13&#41; y MYC &#40;8q24&#41; debido a su mayor especificidad para detectar lesiones spitzoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de casos y controles que analiza el comportamiento agresivo de los tumores spitzoides at&#237;picos&#44; al estratificar el riesgo en funci&#243;n del resultado del FISH&#44; se observ&#243; que los casos con deleci&#243;n 6q23 aislada son de bajo riesgo&#44; mientras que la presencia de aberraciones cromos&#243;micas como la ganancia en 6p25 o 11q13 ten&#237;an un riesgo intermedio&#59; en cambio&#44; la p&#233;rdida homocigota de 9p21 se asociaba con un comportamiento agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Lee et al&#46; evaluaron tambi&#233;n el resultado de FISH y la frecuencia del comportamiento tumoral agresivo en una cohorte de neoplasias spitzoides at&#237;picas en poblaci&#243;n pedi&#225;trica y estimaron que menos del 25&#37; de los ni&#241;os con neoplasias spitzoides at&#237;picas con deleciones homocigotas de 9p21 experimentar&#225;n una recurrencia despu&#233;s de la escisi&#243;n completa y menos del 12&#44;5&#37;&#44; met&#225;stasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espectrometr&#237;a de masas por im&#225;genes&#44; un nuevo m&#233;todo recientemente empleado para el diagn&#243;stico diferencial de lesiones spitzoides&#44; identifica una firma molecular que permite un diagn&#243;stico espec&#237;fico a trav&#233;s de una combinaci&#243;n distintiva de entre 5 y 20 prote&#237;nas&#46; Lazova et al&#46; demostraron&#44; a trav&#233;s de la identificaci&#243;n de una combinaci&#243;n de 5 p&#233;ptidos&#44; que hay diferencias prote&#243;micas entre el NS y el melanoma spitzoide&#59; estos autores sugieren que el empleo de esta combinaci&#243;n podr&#237;a proporcionar informaci&#243;n &#250;til en la evaluaci&#243;n del riesgo del TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio en el que se secuenci&#243; el exoma de 77 lesiones melanoc&#237;ticas &#40;NS&#44; melanomas spitzoides y nevos melanoc&#237;ticos benignos&#41;&#44; se observ&#243; que las mutaciones en MEN1&#44; PRKAR1A y DNMT3A en melanomas spitzoides pueden indicar la participaci&#243;n de la v&#237;a de la prote&#237;na quinasa A&#44; o un papel de la metilaci&#243;n del DNA&#46; Destacan que la carga de mutaci&#243;n som&#225;tica es menor en el nevo convencional y en el NS frente al melanoma convencional y al melanoma spitzoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas moleculares son unas herramientas prometedoras complementarias a la evaluaci&#243;n histol&#243;gica en los tumores de potencial maligno desconocido&#46; Actualmente&#44; aunque parecen contribuir a una mejor predicci&#243;n de su comportamiento biol&#243;gico&#44; puede existir en ocasiones un solapamiento de los perfiles gen&#233;ticos&#44; por lo que su valor predictivo sigue siendo incierto&#46; El coste y la falta de disponibilidad&#44; en su mayor&#237;a restringida a centros de investigaci&#243;n&#44; hacen que la extensi&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria sea limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pron&#243;stico y manejo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nevo de Spitz</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso establecido para el manejo de los tumores spitzoides&#46; Algunos autores sugieren realizar la ex&#233;resis de todas estas lesiones&#44; incluidos los NS cl&#225;sicos&#44; debido a su semejanza ocasional con el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los NS convencionales son completamente benignos y recientemente se ha observado que hasta en el 80&#37; de los casos se produce una involuci&#243;n espont&#225;nea o una conversi&#243;n a otro tipo m&#225;s com&#250;n de nevo melanoc&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los casos de NS con met&#225;stasis han sido considerados como errores de diagn&#243;stico y se han diagnosticado retrospectivamente de melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; No obstante&#44; el melanoma es muy poco frecuente en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En un estudio realizado por Lallas et al&#46; basado en una cohorte de 384 pacientes de 12 a&#241;os o m&#225;s con lesiones que mostraban caracter&#237;sticas spitzoides&#44; los autores observaron un riesgo de melanoma del 13&#44;3&#37;&#44; y este riesgo aument&#243; significativamente con la edad del paciente&#44; siendo la probabilidad de tratarse de un nevo igual que la de melanoma despu&#233;s de los 50 a&#241;os y sugieren que un patr&#243;n dermatosc&#243;pico spitzoide a los 70 a&#241;os es predictivo de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por esto&#44; ante un NS convencional en la infancia&#44; fundamentalmente en ni&#241;os menores de 12 a&#241;os&#44; sin caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o dermatosc&#243;picas at&#237;picas&#44; parece recomendable realizar solamente un seguimiento cl&#237;nico peri&#243;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Nino et al&#46; proponen realizar seguimiento cada 6 meses los 2-3 primeros a&#241;os y posteriormente una vez al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en este grupo de edad&#44; las lesiones se localizan frecuentemente en &#225;reas visibles y&#44; por tanto&#44; una actitud m&#225;s conservadora puede evitar posibles secuelas&#44; como cicatrices inest&#233;ticas secundarias a la extirpaci&#243;n de una lesi&#243;n benigna&#46; Dado que la incidencia de melanoma aumenta con la edad&#44; es compresible que la extirpaci&#243;n se realice con m&#225;s frecuencia en adultos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una actualizaci&#243;n reciente sobre el manejo de lesiones spitzoides&#44; se recomienda la escisi&#243;n quir&#250;rgica completa despu&#233;s de los 12 a&#241;os para lesiones sin caracter&#237;sticas at&#237;picas &#40;tablas 1 y 2&#44; parte 1&#41; y como alternativa&#44; monitorizaci&#243;n digital hasta la estabilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La escisi&#243;n debe plantearse tambi&#233;n en todos aquellos tumores spitzoides con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o dermatosc&#243;picas at&#237;picas independientemente de la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Con base en el hallazgo de un estudio previo que muestra que las lesiones nodulares est&#225;n asociadas a un mayor riesgo de ser melanomas que las de superficie plana &#40;32&#37; frente al 12&#37; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; se recomienda&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellas lesiones cl&#237;nicamente t&#237;picas de aspecto m&#225;s nodular&#44; realizar extirpaci&#243;n o&#44; como alternativa&#44; monitorizaci&#243;n cl&#237;nica y dermatosc&#243;pica&#46; Esta monitorizaci&#243;n inicialmente debe realizarse a los 15 d&#237;as y posteriormente&#44; si no se detectan cambios&#44; a las 4 y 8 semanas&#44; hasta alcanzar 6 meses sin crecimiento o si se encuentra en involuci&#243;n hasta su desaparici&#243;n&#44; momento en el cual el seguimiento puede suspenderse&#46; En caso de detectar crecimiento entre 2 visitas se recomienda la extirpaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las lesiones cl&#237;nicamente t&#237;picas de superficie plana se propone realizar seguimiento cada 2-3 meses&#59; se consideran no alarmantes las lesiones que muestren un patr&#243;n dermatosc&#243;pico en estallido de estrellas&#44; globular&#44; vasos puntiformes o los cambios naturales producto de la evoluci&#243;n secuencial que suele presentar el NS hasta adquirir el aspecto de un nevo convencional o hasta su involuci&#243;n&#46; Al igual que para las lesiones de aspecto nodular&#44; la monitorizaci&#243;n debe mantenerse hasta que transcurran 6 meses en ausencia de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Recientemente los autores de esta gu&#237;a de manejo han propuesto una modificaci&#243;n&#58; tras argumentar que no han detectado ning&#250;n caso de melanoma o TSA con un patr&#243;n inicial en estallido de estrellas sim&#233;trico&#44; defienden la posibilidad de no llevar a cabo m&#225;s acciones o solo seguimiento&#44; aunque se produzcan cambios asim&#233;tricos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tumor de Spitz at&#237;pico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a hoy existen dudas sobre el potencial biol&#243;gico de los TSA&#46; Se cree que constituyen un conjunto heterog&#233;neo con un comportamiento biol&#243;gico distinto&#44; benigno en una gran parte de los casos y solo en un peque&#241;o porcentaje constituir&#225;n melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En estos casos&#44; ante la incertidumbre de si seguir o no el protocolo de tratamiento del melanoma convencional&#44; Kelley y Cockerell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> propusieron evaluar el estado del ganglio centinela como m&#233;todo diagn&#243;stico en los casos dudosos de 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor o m&#225;s&#44; y se consider&#243; la presencia de melanocitos con atipias citol&#243;gicas en el par&#233;nquima o en el seno subcapsular del ganglio linf&#225;tico&#44; al igual que en el melanoma convencional&#44; como enfermedad metast&#225;sica&#46; Posteriormente&#44; se ha visto que en los TSA los ganglios linf&#225;ticos est&#225;n afectados con una mayor frecuencia que en el melanoma convencional en el adulto &#40;38-39&#37; frente al 10-16&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a>&#46; Ludgate et al&#46; observaron una tasa de positividad del ganglio centinela del 47&#37; en una cohorte de 67 pacientes con TSA&#46; Pese a esta alta incidencia&#44; ning&#250;n paciente con un resultado positivo en la biopsia selectiva del ganglio centinela &#40;BSGC&#41; mostr&#243; recurrencia y todos estaban libres de enfermedad tras un seguimiento medio de 3&#44;6 a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; los autores encuentran que una edad menor se asocia significativamente con una mayor frecuencia de positividad del ganglio pero con un mejor pron&#243;stico&#44; al igual que lo descrito hasta el momento para el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Estos resultados revelaron que quiz&#225; el resultado positivo del ganglio centinela podr&#237;a no ser tan significativo en determinar el potencial maligno de los TSA&#44; como previamente se pensaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; No obstante&#44; proponen llegar a un consenso con el paciente tras explicar los riesgos y beneficios de la BSGC para TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evitar la realizaci&#243;n de procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos agresivos innecesarios&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluy&#243; 541 pacientes con TSA&#44; Lallas et al&#46; evaluaron el papel de la BSGC como un m&#233;todo de pron&#243;stico en el tratamiento de estos pacientes&#46; Esta revisi&#243;n incluy&#243; 303 pacientes a los que se les realiz&#243; BSGC&#44; que result&#243; positiva en 119 de ellos &#40;39&#37;&#41;&#46; Se observ&#243; que la mayor&#237;a de los pacientes con TSA siguen un curso cl&#237;nico favorable&#58; el 99&#37; de los que mostraron un resultado positivo en la BSGC no presentaron progresi&#243;n extraganglionar a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; mientras que el 32-37&#37; de pacientes con melanoma convencional y BSGC positiva presentan progresi&#243;n de la enfermedad a los 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Del grupo de 541 pacientes con TSA&#44; solo 5 &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#41; tuvieron recidiva local durante el seguimiento&#58; 2 de entre 238 que hab&#237;an sido tratados con escisi&#243;n local amplia sin realizarse BSGC&#44; 2 de entre 184 pacientes con un resultado negativo en la BSGC&#44; y uno de entre 119 pacientes con una BSGC positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de agregados de melanocitos en los ganglios no tiene el mismo significado que en el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#59; as&#237;&#44; algunas proliferaciones melanoc&#237;ticas benignas que incluyen nevos azules<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; nevos cong&#233;nitos y adquiridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; y de manera an&#225;loga algunos NS&#44; pueden mostrar dep&#243;sitos en los ganglios linf&#225;ticos debido a un proceso de migraci&#243;n de c&#233;lulas melanoc&#237;ticas benignas del nevo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una serie de 24 pacientes en edad pedi&#225;trica con TSA tratados mediante escisi&#243;n completa y sin BSGC revel&#243;&#44; tras un seguimiento medio de 3 a&#241;os&#44; que todos los pacientes se encontraban libres de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por tanto&#44; no parece existir evidencia concluyente que apoye la BSGC en pacientes con TSA&#44; ya que conlleva una cierta morbilidad sin obtener un beneficio pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;38&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se han llevado a cabo estudios que eval&#250;en los m&#225;rgenes &#243;ptimos&#44; empleando una herramienta de evaluaci&#243;n y diagn&#243;stico de la patolog&#237;a melanoc&#237;tica &#40;MPATH-Dx&#41; que se basa en un sistema de notificaci&#243;n de tumores melanoc&#237;ticos&#44; se incluyeron los NS en la categor&#237;a 2&#44; que implica escisi&#243;n con un margen &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y los TSA en la categor&#237;a 3&#44; es decir&#44; escisi&#243;n con un margen de 5-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Los melanomas se incluyen en categor&#237;a 3 o 4&#44; escisi&#243;n amplia con margen &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la recomendaci&#243;n de muchos autores para los TSA es realizar una escisi&#243;n amplia&#44; y los m&#225;rgenes empleados con mayor frecuencia son de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;35&#44;38</span></a>&#46; Tampoco existe consenso con respecto a la vigilancia para los TSA extirpados&#59; las &#250;ltimas recomendaciones incluyen un seguimiento cl&#237;nico peri&#243;dico de al menos una vez a&#241;o durante 3 a&#241;os&#44; asociado a ecograf&#237;a ganglionar en caso de ganglios linf&#225;ticos palpables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;35</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se resume el algoritmo para el manejo de tumores spitzoides&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; las lesiones spitzoides representan un desaf&#237;o tanto en el diagn&#243;stico como en el manejo cl&#237;nico&#46; La integraci&#243;n de la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; los hallazgos histopatol&#243;gicos&#44; los patrones de expresi&#243;n inmunohistoqu&#237;micos&#44; la dermatoscopia y las nuevas t&#233;cnicas de gen&#233;tica molecular nos pueden ayudar a aclarar el potencial biol&#243;gico de los TSA&#46; No debe olvidarse que el melanoma en la infancia es muy infrecuente&#44; por lo que la edad del paciente es uno de los factores m&#225;s importantes a considerar&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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