Microscopia confocal de reflectancia in vivo: papel emergente en el diagnóstico no invasivo, así como en el seguimiento de las dermatosis eccematosas

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En 1957, el matemático e informático Marvin Minksy patentó el primer microscopio confocal capaz de capturar imágenes del tejido cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">1</a>. La MCR se utilizó posteriormente por Rajadhyaksha et al. en 1995 para la visualización de núcleos y de células de piel humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">2</a>. Desde finales de los años 90 hasta el 2010, la literatura que se publicó acerca del uso de la MCR en las enfermedades dermatológicas se ha incrementado 20 veces, lo que demuestra el gran potencial de su uso en esta especialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">3</a>.La MCR utiliza un láser de baja potencia (< 30 mW) no ablativo, que captura imágenes en tiempo real ultraestructurales que atraviesen la epidermis llegando hasta la dermis reticular superior (350μm en profundidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>. El microscopio incluye una fuente de luz láser (láser individual: 830nm, o láser múltiple: 488nm, 658nm, 785nm), elementos para escaneo, telescopio de retransmisión, divisor de haces, diafragma de apertura, lentes de objetivo y un detector (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">4,5</a>. Cuando el haz de luz ilumina la piel, las diferencias en la reflectancia generarán en segundos imágenes de las estructuras opacas (no reflectantes) y brillantes (reflectantes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>. Esto se corresponderá con la delimitación que existe entre 2estructuras celulares, las que tendrán diferentes índices de refracción, donde se pueden incluir pero no se limitan únicamente a las membranas, los detritos inflamatorios y los melanosomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>. La luz se reflejará a través de una lente de objetivo. Previamente, un diafragma de apertura filtrará la luz dispersa con la finalidad de crear una imagen de alta resolución similar a la de la histología convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">4,5</a>. Cada imagen recogida será visualizada en un campo visual de 500μm2-8mm2 con una magnificación de 30×. El dispositivo capturará múltiples imágenes en 2dimensiones con una imagen que será almacenada en el plano horizontal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), la cual diferirá del corte vertical de la histopatología estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">5</a>. Los dispositivos de MCR con láser simple son portátiles, lo que hace que su uso sea más fácil. Los dispositivos con láseres múltiples combinarán un microscopio con espectro de luz fluorescente y la MCR. El microscopio con espectro de luz fluorescente incrementará el espectro de longitud de onda, con lo que se identificarán un mayor número de características de la piel sana y patológica. La MCR presenta algunas ventajas en comparación con la dermatoscopia, ya que puede magnificar las estructuras celulares, así como las características específicas a nivel de cada estrato de la piel y, finalmente, recoge fotografías «time-lapse», lo que permitirá la detección de cambios cutáneos de forma dinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">6</a>. Adicionalmente, la detección de cambios subclínicos a través del uso de la MCR permitirá el inicio de un tratamiento oportuno, así como evitar la suspensión de un tratamiento antes de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">7</a>. El uso de la MCR, por otro lado, reducirá la necesidad de una implicación exagerada tanto por parte de los pacientes como la del médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Dermatitis de contactoAproximadamente el 20% de la población de los EE. UU. está afectada por una dermatitis de contacto (DC), representando hasta un 95% de las dermatosis ocupacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">9</a>. La dermatitis alérgica de contacto (DAC) ocurre cuando el contacto con una sustancia específica provocará una reacción de hipersensibilidad retardada de tipo iv, la cual a su vez requerirá un periodo de sensibilización de entre 10-14 días. Una vez ocurrida la reexposición, esta reacción se desarrollará dentro de las siguientes 24-48 h. La DAC se manifestará por prurito, eritema, descamación y la presencia de placas edematosas asociadas a vesículas, las que estarán localizadas en el área de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">10</a>. En cuanto a los hallazgos histológicos, en la DAC se observará la formación de vesículas, un infiltrado inflamatorio y espongiosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">11-13</a>.Mientras que en la DAC será necesaria una exposición previa para que haya una reacción cutánea, la dermatitis irritativa de contacto (DIC) puede surgir de una exposición única a un irritante. La DIC se presentará clínicamente con eritema, fisuras y xerosis. Típicamente, estará acompañada por una mayor sensación urente, así como por menor prurito en comparación con la DAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">10</a>. A nivel histológico, la DIC causará una disrupción significativa del estrato córneo (EC), paraqueratosis y engrosamiento epidérmico. A pesar de presentar diferencias en la «pato-etiología», la DAC y la DIC tendrán una morfología similar y con frecuencia distinguirlas basándose únicamente en la inspección visual será difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">14</a>.La prueba del parche (PP) es actualmente la prueba de elección para poder diagnosticar las DC, seguida de la valoración clínica a través del sistema de puntuación del Grupo Internacional de Investigación en Dermatitis de Contacto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Este sistema de puntuación tiene una sensibilidad y una especificidad del 85%, con una tasa de falsos positivos del 15-18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">15</a>. La valoración de las reacciones cutáneas estará sujeta a una importante variabilidad inter e intraobservador. Es importante señalar que los mismos criterios serán utilizados para diagnosticar tanto la DAC como la DIC, por lo que no se cuenta con ningún parámetro estandarizado que nos permita diferenciarlas. Por este motivo, existe la imperiosa necesidad de encontrar una forma práctica que de manera más objetiva y consistente nos permita clasificar las DC.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La MCR se ha utilizado para distinguir condiciones eccematosas con morfologías similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>. La detección de reacciones tempranas utilizando la MCR reducirá la necesidad de realizar consultas posteriores buscando valorar las reacciones de hipersensibilidad retardadas y, a su vez, permitirá implementar un tratamiento más oportuno. En 2015, Hoogedoorn et al. realizaron una revisión sistemática breve acerca del uso de la MCR en las enfermedades inflamatorias de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">16</a>. Nosotros presentamos una revisión exhaustiva y actualizada, donde resumimos la evidencia actual acerca del uso de la MCR en el diagnóstico y el seguimiento de las condiciones eccematosas de contacto, incluyendo la DAC y la DIC.Materiales y métodosEn octubre del 2017, 2investigadores realizaron una revisión de la literatura con la finalidad de establecer las características de la DC en la MCR. En las páginas de PubMed y Google Escolar se realizó una búsqueda utilizando los términos «reflectance confocal microscopy» AND «eccematous dermatoses», OR «dermatitis», OR «allergic contact dermatitis», OR «irritant contact dermatitis». Estos parámetros de búsqueda permitieron encontrar un total de 49 artículos. La selección de la literatura se limitó a aquellas publicaciones o traducciones en inglés y a los estudios controlados aleatorizados (ECA). Tres publicaciones se excluyeron ya que trataban básicamente del uso de la microscopia de barrido láser o microscopia confocal de fluorescencia. Los 10 estudios incluidos en la presente revisión son aquellos que hacían referencia al uso de la MCR en ECA, los que han sido resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Revisión de la literaturaKoller et al. evaluaron la validez de la MCR en el diagnóstico de las DC. Veinte lesiones de DC y 10 controles de tejido sano fueron confirmados histológicamente (n=9) o con PP positiva (n=11) y posteriormente valorados de manera independiente por 3dermatólogos con moderada experiencia en el uso de la MCR. La MCR detectó las DC con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 92%, y la piel sana con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 99%. Los autores atribuyeron estas diferencias estadísticas a que las DC presentaban características morfológicamente más complejas. Las características de las DC que se observaron en la MCR fueron: exocitosis, edema epidérmico y vasodilatación a nivel dérmico. La formación de vesículas intraepidérmicas a nivel tanto de la epidermis superior como de la unión dermoepidérmica tuvieron una elevada concordancia interobservador. Teniendo en cuenta únicamente estos factores, el software de análisis para clasificación por diagrama de árbol fue capaz de identificar con una exactitud del 82% las lesiones compatibles con DC. Sin embargo, tras analizar las 20 lesiones sospechosas de DC, no quedó del todo claro si estos hallazgos podrían ser extrapolables a la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">17</a>. Los autores no describieron ninguna diferencia entre la DAC y la DIC. Así mismo, estos hallazgos demostraron que la realización de futuros estudios comparando las reacciones de la DAC y la DIC podrían tener un gran potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">17</a>.Dermatitis alérgica de contactoGonzalez et al. publicaron el primer estudio acerca de la utilización de la MCR en la DAC, en el que se incluyó a 5 pacientes con antecedentes de DAC. En este estudio se buscó determinar si los cambios observados en la histología se podrían observar de forma similar en la MCR. Se colocaron parches con sulfato de níquel al 5%, bálsamo del Perú al 25% y mezcla de fragancias al 8%, tanto a las 24 como a las 48 h. Se realizaron imágenes con MCR de las áreas que presentaron alguna reacción, así como en la piel adyacente; estas imágenes se tomaron inmediatamente después de la exposición, y a las 24, 48, y 72 h después de haber retirado el parche. Para comparar las imágenes de MCR y la histopatología se usaron biopsias cutáneas de 3mm teñidas con hematoxilina-eosina (H-E), tomadas a las 24 h de haber retirado el parche. En las imágenes realizadas inmediatamente después se observaron vesículas de diferentes tamaños, exocitosis de linfocitos y células de Langerhans; no se observó disrupción del EC. A las 24 h el EC seguía estando indemne, pero ya se observaba la presencia de células dendríticas y paraqueratosis. Las características más relevantes se vieron a las 48 como a las 72 h de haber retirado el parche, entre las que se encuentran: la disrupción del EC, la espongiosis, así como el hecho de que a una profundidad de 56μm se objetivaba una vascularización dérmica incrementada en volumen y diámetro (10-22μm) en comparación con la de la piel sana (5-10μm). Las características observadas en la MCR fueron corroboradas en las biopsias con H-E, lo que apoya la teoría de que la MCR podría ser usada como una herramienta diagnóstica complementaria. Dentro de las limitaciones del estudio, los autores mencionaron la variabilidad existente entre las características de los individuos y los alérgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">18</a>, por lo que un mayor número de estudios serían necesarios para llegar a determinar si cada alérgeno podría desencadenar de forma específica una imagen diferente en la MCR.A pesar de que González et al. hicieron una adecuada correlación entre las características de la DAC en la MCR y a nivel histopatológico, la sensibilidad de la MCR para la detección de una DAC sigue siendo una incógnita. Astner et al., con la finalidad de determinar la sensibilidad de la MCR en la DAC, realizaron un estudio piloto en 16 pacientes con antecedentes de alergias cutáneas. Se colocaron parches con alérgenos específicos y controles (que contenían una solución salina taponada con fosfatos), que se retiraron a las 48 h. La evaluación clínica y de las imágenes de la MCR se realizó de manera independiente por 3observadores «ciegos», quienes utilizaron el método de «presence-absence». La valoración clínica se realizó a las 48 y 72 h, y las imágenes de MCR se capturaron a las 72 h después de retirar el parche. Las imágenes de la DAC en la MCR mostraban la presencia de una espongiosis en el estrato espinoso y granuloso, y exocitosis (con una sensibilidad del 100, el 95,8 y el 100%, respectivamente; y una especificidad del 92,6, el 96,3 y el 74,1%, respectivamente). El análisis por regresión logística indicó que el mejor predictor para diagnosticar la DAC fue la presencia de espongiosis en el estrato espinoso, lo que se correlacionó de forma positiva con la formación de vesículas en el estrato granuloso y en el estrato espinoso, presencia de espongiosis en el estrato granuloso e infiltrado inflamatorio a nivel del estrato espinoso y granuloso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Los cambios a nivel del EC fue la característica menos sensible para diagnosticar la DAC, un hallazgo confirmado en estudios subsecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">7</a>. En uno de los participantes, la DAC a los alcoholes de lana (lanolina) se detectó por medio de la MCR a las 72 h de haber retirado el parche e incluso cuando la evaluación clínica fue negativa, lo que sugiere que la MCR sería incluso más sensible que la valoración clínica. En 3pacientes que presentaron puntuaciones clínicas con positividad dudosa al ser comparadas con las áreas control, no se evidenciaron cambios en la MCR que fuesen compatibles con la DAC, lo que sugiere que la MCR podría incluso ayudar a identificar lecturas falso positivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Samhaber et al. identificaron características específicas de enfermedades vesículo-ampollosas cutáneas en la MCR, incluyendo la DAC. En 12 pacientes con por lo menos una reacción de DAC inequívoca a un alérgeno relevante se tomaron imágenes de MCR en el tercer o cuarto día de al menos 22 lesiones de DAC que tenían una PP positiva. De acuerdo con un artículo reciente, las características más frecuentes en la MCR fueron la presencia de espongiosis epidérmica, un incremento de la vascularización y un infiltrado inflamatorio más prominente a nivel del estrato espinoso y granuloso. En reacciones más intensas, la presencia de microvesículas/vesículas a nivel del estrato espinoso y granuloso se observaron en 17 de los 22 pacientes. Una paraqueratosis se objetivó en 8 lesiones de DAC, la que con frecuencia se asociaba a microvesículas/vesículas múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">19</a>.Para determinar la existencia de alguna diferencia entre las reacciones alérgicas cutánea de acuerdo con los diferentes reactantes, Sakanashi et al. realizaron un estudio donde incluyeron a 8 voluntarios sanos y a 11 pacientes con sospecha de alergia de contacto a metales dentales. Los parches usados contenían soluciones acuosas de sulfato de níquel al 5% y cloruro de cobalto al 2%; los mismos se dejaron por 48 h. Se realizó una evaluación clínica, así como imágenes usando la MCR; dichas valoraciones se realizaron al inicio, a los 20 min, un día después y finalmente a 5días después de haber retirado el parche. Antes de la PP, no se objetivó ninguna diferencia en cuanto al grosor suprabasal epidérmico entre los pacientes y los voluntarios sanos. Los pacientes con DAC expuestos al níquel y al cobalto tuvieron un incremento significativo del grosor de la epidermis suprabasal comparados con voluntarios sanos. Así mismo, este signo se observó en todos los momentos de las diversas valoraciones, en comparación con los de la fase inicial. De manera notable, este cambio se pudo apreciar a los 20 min después de haber retirado el parche, lo que sugiere que la MCR puede detectar cambios muy tempranos en la DAC, incluso aquellos que aparecen antes de que los signos clínicos sean visibles. El grupo con una positividad al níquel se caracterizó por presentar un incremento generalizado del edema intercelular, presencia de acantosis y una gran formación de vesículas, lo que sugiere que probablemente existan diferencias específicas entre cada alérgeno. Los autores postularon que el níquel sería capaz de inducir una respuesta más intensa, induciendo una mayor proliferación de queratinocitos y un reclutamiento de células T. Entre las reacciones al cobalto con positividad dudosa (n=3), las imágenes de MCR de 2pacientes mostraban únicamente una disrupción superficial del EC y el tercer paciente únicamente presentó un incremento del grosor suprabasal epidérmico. Los autores afirman que la MCR, como en estos casos, ayudaría a distinguir entre las reacciones de DAC con positividad dudosa y las reacciones con resultado negativo, resaltando el potencial de la MCR para distinguir de forma precisa las reacciones verdaderas de DAC de las dudosas. Además, este estudio sugiere que diversos alérgenos podrían desencadenar diferentes reacciones cutáneas, las que, a su vez, tendrán distintas características en la MCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">20</a>.Dermatitis irritativa de contactoEn 2estudios se intentó determinar la variabilidad de la DIC utilizando la MCR según los tipos de piel clasificados por Fitzpatrick; así mismo se buscó establecer si las reacciones irritativas subclínicas también se podrían detectar a través de la MCR. En un estudio realizado por Astner et al. donde se incluyó a 10 pacientes de raza caucásica sanos (Fitzpatrick II/III) y 10 afroamericanos (AA) sanos (Fitzpatrick V/VI), se realizó la PP utilizando líquido para lavavajillas «Ivory» y agua destilada como control negativo, dejando los parches por 24 h. Los pacientes caucásicos fueron expuestos al 10% del umbral y a un 5% por debajo del umbral de la solución irritante, mientras que los AA fueron expuestos a un 25% del umbral y a un 20% por debajo del umbral de la solución irritante. El umbral se definió como la menor concentración irritante a la cual se detectaba una reacción clínica, mientras que el nivel por debajo del umbral se definió como la mayor concentración irritante a la que la reacción cutánea no era clínicamente apreciable. Los autores reportaron que la mayor concentración necesaria para desencadenar eritema podría deberse tanto a la dificultad en precisar eritema en la piel más pigmentada, como a que la piel en AA sería más resistente a la exposición a irritantes. Las valoraciones con el TEWL e imagenológica (MCR) se realizaron a las 24 h después de haber retirado el parche. Las características de la DIC en la MCR se observaron en ambos grupos de pacientes, tanto en aquellos con concentraciones por encima y por debajo de los umbrales de irritación. Dentro de estas características se incluyeron: una disrupción del EC, paraqueratosis, presencia de corneocitos individualizados, espongiosis y formación de vesículas en el estrato granuloso y en el espinoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). La MCR detectó características de la DIC incluso cuando la respuesta clínica no era visible o era muy sutil. Esto sugiere que las concentraciones irritativas bajas serían suficientes para desencadenar respuestas cutáneas que sean detectables con la PP en combinación con la MCR. En el análisis de las imágenes de la MCR, los pacientes de raza caucásica experimentaron una disrupción del EC significativamente más intensa, además de espongiosis a nivel epidérmico y paraqueratosis, en comparación con los pacientes AA. Los pacientes de raza caucásica también presentaron un incremento del TEWL «dependiente de la dosis», incluso en ausencia de una reacción clínica visible. Los autores sugirieron que el mayor umbral presentado por los pacientes AA, asociado a una menor TEWL, se atribuiría al mayor número de capas del EC, así como a una mayor cohesividad intercelular, en comparación con la piel de la raza caucásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">21</a>.En un estudio de Hicks et al., donde se incluyó a 8 participantes con fototipos de Fitzpatrick II/III y 6 participantes con fototipos de Fitzpatrick V/VI, se realizó una PP utilizando lauril sulfato de sodio (LSS) al 4% por 6h, así como LSS al 4 y al 1%, y una solución salina taponada con fosfato por 24 h. La valoración clínica, la medición del TEWL y la realización de imágenes con la MCR se realizaron a las 6, 24 y 48 h después de la aplicación inicial. Contrariamente al estudio étnico realizado por Astner et al., en los AA se observó un grosor significativamente menor del EC en comparación con los pacientes caucásicos, pero solo detectable con el LSS al 4% a las 48 h. Esto sugiere que los AA podrían experimentar una mayor erosión irritativa inducida en comparación con los pacientes caucásicos. Por otro lado, contradice los hallazgos previos que señalaban que el EC más pigmentado estaría densamente estratificado y que la piel con mayor grosor sería menos penetrable por el LSS. Adicionalmente, se objetivó que la capa epidérmica suprapapilar en la raza caucásica después de haberse expuesto a LSS al 4% a las 24 y 48h, y a LSS al 1% a las 48 h, tenía un mayor grosor que la de los pacientes AA. Este hecho posiblemente se deba a la mayor intensidad de la espongiosis, así como a la formación de vesículas dentro de la epidermis. Además, explica la mayor gravedad de la reacción clínica evidenciada en los pacientes de raza caucásica. De manera interesante en ambos grupos, las características consideradas como positivas en la MCR fueron identificadas en las áreas expuestas, incluso en aquellos casos en los que las reacciones de DIC no se habían detectado clínicamente. Esto sugiere adicionalmente que la MCR será más sensible que la exploración clínica detectando reacciones de DIC tanto en individuos de piel pigmentada como en los de piel clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">22</a>.La vitamina E es un antioxidante que va a atenuar la irritación, así como estimular los mecanismos reparatorios que siguen a la irritación. Por este motivo, Casari et al. buscaron determinar si es que un antioxidante como este podía tener algún efecto en las reacciones por DIC, así como si esos cambios podrían ser identificados por la MCR. Tres parches que contenían solución de LSS al 5% se colocaron en la cara ventral del antebrazo de 10 sujetos sanos por 24 h. El producto que contenía vitamina E (10% de tocoferoles y 0,3% de tocotrienos) se aplicó en una de las localizaciones antes de colocar el parche con LSS, así como en una de las localizaciones después de colocar el parche con LSS, y no se aplicó en la localización de control. La determinación del TEWL y las imágenes de la MCR se realizaron de forma inmediata, 30 min y 24 h después de haber retirado el parche. Inmediatamente después de haberse retirado el parche, el TEWL se incrementó en las localizaciones de control. A las 48 h, las localizaciones con vitamina E mostraron una TEWL menor que la observada en las localizaciones de control. A las 24 h se observó que había una menor presencia de disgregación de los cornecitos, queratinocitos en diana y anillos irregulares en el área de la vitamina E, en comparación con la de control. Esto sugiere que el efecto protector de la vitamina E en las zonas irritadas podía ser detectable con la MCR. A las 48 h había significativamente menos queratinocitos en diana y anillos irregulares en las localizaciones con vitamina E en comparación con los controles. Los autores no hicieron una correlación de las características objetivadas en la MCR con el sistema de valoración clínica. No obstante, este estudio demostró la utilidad y el potencial de la MCR para la monitorización de lesiones dinámicas, especialmente aquellas que están bajo tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">23</a>.Comparación de la dermatitis alérgica de contacto y la dermatitis irritativa de contactoDebido a las características tanto comunes como específicas de la DAC y la DIC reseñadas en los estudios previos, existe la necesidad de determinar si la MCR podría diferenciar de forma precisa la DAC de la DIC. Componentes del amonio cuaternario (Quats), como son el cloruro de benzalconio (BAC) y cloruro de bencetonio (BEC), son conocidos por provocar reacciones tanto alérgicas como irritativas, lo que dificulta la identificación de la real causa patogénica. Benjamin et al. intentaron distinguir por medio de la MCR las reacciones asociadas a la DAC como a la DIC. Se incluyó a 8sujetos, algunos con PP positiva previa al BAC (n=4), otros con antecedentes de dermatitis de manos postexposición a productos antibacterianos (n=4) y finalmente controles sanos (n=2). La PP que contenía BACaq (0,15% [en vehículo acuoso], BACpet (0,15% [en vehículo vaselinado]), BECaq (0,05%), BECpet (0,15%), BECaq (0,15%), BECaq (0,5%), un control irritativo positivo con LSSaq (2%) y un control negativo con agua desionizada se retiró a las 48 h. La valoración clínica e imagenológica utilizando la MCR se realizó a los 4 y 7 días después de haber retirado el parche. De manera similar a los hallazgos de estudios previos, las características observadas en la MCR de la DAC incluyeron una disrupción del EC, paraqueratosis y formación de microvesículas en el estrato granuloso, el estrato espinoso y la unión dermoepidérmica. Las reacciones clínicamente positivas para la BACaq al 0,15% (n=2) y BECaq al 0,15% (n=1) fueron las que se correlacionaron con las características de la DAC observadas en la MCR. Las reacciones clínicas positivas para BECpet al 0,15% (n=1) se observaron como «cambios sutiles» en la MCR, mientras que las reacciones clínicamente positivas para el BECaq al 0,5% (n=2) se observaron como «posibles» DAC en la MCR. No se evidenciaron reacciones clínicas tras la exposición al BACpet al 0,15% o BECaq al 0,05%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">24</a>. Entre los 10 pacientes que fueron expuestos al LSSaq al 2%, 7 de los pacientes tuvieron reacciones clínicas positivas, presentando disrupción del EC, paraqueratosis e incremento del grosor epidérmico en el estudio con la MCR. Estos resultados sugieren que, de acuerdo con la MCR los Quats, se podrían considerar más alérgenos que irritantes propiamente dichos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">24</a>.Otro estudio realizado por Astner et al. comparó la combinación de los métodos de evaluación técnica (MCR, TEWL y una espectroscopia fluorescente de excitación [EFE]) intentando diferenciar la DAC de la DIC. Dieciocho individuos con antecedentes de DAC fueron parcheados con LSS al 4%, un alérgeno específico, solución salina taponada con fosfatos de control y un control negativo. Los parches se retiraron a las 48 h y los participantes fueron vistos en 3o más oportunidades (a los 2, 3, 4, 9, 14 o 21 días) después de haber retirado el parche. En cada visita 2observadores independientes realizaron una valoración clínica, una evaluación con MCR y TEWL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">14</a>. La EFE de excitación/emisión de 295/345nm se corresponde con la presencia de proliferación epidérmica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">25-28</a> o un incremento de la actividad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">29</a>, donde la banda de excitación a los 270nm se correlacionará con inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">30</a>. La formación significativa de micro vesículas a nivel del estrato granuloso y espinoso, pero en ausencia de cambios en el EC, se presentó con un pico máximo a las 96 h de retirado el parche, y persistió incluso después del noveno día, lo que indica que las reacciones de la DAC se prolongaran. La EFE no pudo diferenciar entre la DAC y el control, tanto a los 278nm como a los 298nm, por lo que la EFE por sí sola no podría distinguir entre las reacciones asociadas a la DAC o a la ausencia de ellas. No se observó una correlación significativa entre la valoración clínica y la medida de la TEWL o la MCR y la TEWL; sin embargo, no quedó del todo claro si la MCR se podría correlacionar con la evaluación clínica. A pesar de una correspondencia insignificante, un pico en la TEWL, un indicador de disrupción del EC, se retardó al cuarto día después de haber retirado el parche. Esto nos indica que la disrupción del EC ocurriría después en las lesiones de DAC, si comparadas con las reacciones de la DIC. Es posible que los estudios previos no hayan evidenciado la presencia de una disrupción significativa del EC en lesiones de la DAC, ya que las lecturas se realizaban en los primeros 7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">14</a>. Las reacciones de la DIC se detectaron en las primeras 48 h después de retirar el parche, lo que sería anterior a la identificación de las reacciones de la DAC. Las características de la MCR incluían la disrupción del EC, la exocitosis, la espongiosis, la formación de vesículas y la necrosis epidérmica. A diferencia de la DAC, las zonas con DIC presentaron un incremento de la EFE a los 278nm y 298nm, datos que se correspondían con un incremento de la inflamación, la proliferación epidérmica y el incremento de la actividad celular, y que, a su vez, se correlaciona con las características presentes en las reacciones irritativas, como son el incremento de la espongiosis, la paraqueratosis y la hiperqueratosis. Al parecer, la EFE se puede usar en la detección de reacciones de DIC, pero no de DAC. La detección de una reacción precoz y su resolución versus la aparición de una reacción tardía y su resolución se corresponderían a las reacciones de DIC y de DAC en la MCR, respectivamente. La disrupción del EC, identificada en la MCR, y que se asocia a un incremento en el TEWL y en la EFE, fue el cambio estructural precoz clave para determinar la presencia de reacciones irritativas, las que, a su vez, ocurrirán mucho después en las reacciones asociadas a un alérgeno, y así ayudaría a distinguir entre ambas dermatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">14</a>.ConclusiónLa MCR está emergiendo como una nueva modalidad válida para el diagnóstico de enfermedades malignas cutáneas y dermatosis inflamatorias que en el pasado hubieran necesitado la realización de una biopsia o de la PP. La MCR tiene una sensibilidad y una especificidad comparables con las obtenidas con la PP utilizada en las DC (92% vs. 85% de especificidad y 82% vs. 85% de sensibilidad, respectivamente). Cuando se compara con la histología, la MCR puede identificar la presencia de disrupción del EC, paraqueratosis, espongiosis a nivel del estrato espinoso y granuloso, y exocitosis. En múltiples estudios se ha demostrado que la MCR será efectiva para el diagnóstico de una DIC tanto en pacientes de piel clara como oscura.Así mismo, otras investigaciones han demostrado que la MCR puede incrementar la capacidad diagnóstica actual de la PP en las DC. La MCR puede detectar reacciones subclínicas de DAC y DIC. Además, podría ayudar a distinguir entre las reacciones de DAC dudosas y las negativas. La MCR es capaz de detectar los cambios patológicos que se producen entre minutos a un día después de realizada la PP. Esta detección precoz de la reacción cambiaría en un futuro la forma en que la PP se realiza. La MCR se podría utilizar en el seguimiento de los cambios dinámicos de la piel, así como durante el tratamiento y su completa resolución. Se ha demostrado que la MCR puede detectar diferencias entre la DAC y la DIC incluso cuando estas son morfológicamente similares, ayudando a distinguir entre estas 2entidades.Muchos de los equipos de MCR utilizados en los estudios revisados en este artículo eran equipos tradicionales (no portátiles); por lo tanto, están limitados en la realización de imágenes en superficies cutáneas curvas de sujetos en vivo. El movimiento lateral se controlará mediante el uso de un dispositivo fijado tanto a la piel como al equipo, pero sin embargo, la respiración y el mínimo movimiento crearán artefactos de movimiento vertical que podrían afectar la recolección de la imágenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">31</a>. En la actualidad, los equipos de microscopia confocal portátiles reducen las limitaciones técnicas de los dispositivos de MCR tradicionales. Futuras generaciones de equipos de MCR podrían solucionar estas limitaciones técnicas. Una limitación adicional de la MCR es el costo, el cual se estima en unos 30.000 USD.Hasta el momento actual, algunos estudios han identificado cuáles serán las características de la MCR que puedan detectar reacciones subclínicas y que ayuden a diferenciar lesiones morfológicamente similares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Se deberían realizar futuros estudios que busquen diferenciar la forma de presentación de la DAC según los fototipos de Fitzpatrick, de forma similar a lo que se ha hecho con la DIC. Así mismo se requieren estudios que optimicen el protocolo de la toma de imágenes de la MCR, así como determinen los parámetros del láser más adecuados para cada condición, localización anatómica y tipo de piel según la clasificación de Fitzpatrick. Se necesitarán estudios piloto que identifiquen cuáles son las características de la MCR en otras dermatosis inflamatorias y así comparar las características que presentan las diferentes entidades eritemato-descamativas.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Cuando no se puede llegar al diagnóstico, se procede a realizar una biopsia cutánea, un procedimiento invasivo y que con frecuencia los resultados retrasan debido a la demora del transporte, así como al procesamiento de la muestra. Por otro lado, las biopsias pueden destruir las lesiones, lo que imposibilitará realizar un seguimiento clínico de la evolución de la lesión a estudio. La microscopia confocal de reflectancia in vivo (MCR) ofrece una alternativa diagnóstica a la biopsia cutánea. Esta técnica captura en tiempo real imágenes de alta resolución y se utilizará en la evaluación de diversas condiciones dermatológicas. La identificación de características específicas en la MCR podría ayudar a diferenciar dermatosis con una morfología clínica similar. La dermatitis alérgica de contacto (DAC) y la dermatitis irritativa de contacto (DIC) se diagnostican generalmente gracias a pruebas epicutáneas; estas, a su vez, se basarán en un sistema de valoración subjetiva. El uso de la MCR tanto en la detección temprana, como en la clasificación de la intensidad de la DC, ha sido estudiado en múltiples estudios. Existirán algunas características comunes en la MCR de la DAC como de la DIC. Entre estas podemos señalar la disrupción del estrato córneo, la formación de vesículas, la exocitosis, la espongiosis y la paraqueratosis. Las características específicas para la DAC serán la presencia de vasodilatación, el aumento del grosor epidérmico, edema intercelular y acantosis. Las características específicas de la DIC son la presencia de los corneocitos disgregados y queratinocitos en diana. Esta revisión resume la utilidad de la MCR en las condiciones eccematosas de contacto cutáneas y busca incentivar futuras investigaciones, así como incrementar el interés clínico en esta prometedora técnica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Dermatologic diagnosis and monitoring have been dependent largely on visual grading. 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B) Apilamiento representativo de las imágenes, que revelan las características desde la epidermis hasta la dermis reticular superior." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1722 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 256805 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Dermatitis alérgica de contacto: imagen de microscopia confocal de reflectancia (0,5×0,5mm) a nivel de la capa espinosa (∼ 30 μs de profundidad) mostrando espongiosis y exocitosis (flecha amarilla) y múltiples microvesículas acompañadas de linfocitos y queratinocitos disgregados (flecha roja). B) Dermatitis irritativa de contacto: imagen de microscopia confocal de reflectancia (0,5×0,5mm): muestra disrupción del estrato córneo con presencia de corneocitos disgregados y paraqueratosis temprana (flecha amarilla) y confluencia de microvesículas con infiltración de células inflamatorias (flecha roja)." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Rcn: reacción." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Símbolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No rcn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rcn negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">?+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligero eritema únicamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rcn dudosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema, infiltración, pápulas posibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rcn positiva débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema, infiltración, pápulas, vesículas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rcn positiva fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema Intenso, infiltrado, vesículas confluyentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rcn muy positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diversas morfologías, por ejemplo, ampollas, necrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rcn irritativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2140322.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sistema de puntuación del Grupo Internacional de Investigación en Dermatitis de Contacto" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DAC: dermatitis alérgica contacto; DC: dermatitis de contacto; DIC: dermatitis irritativa de contacto; EC: estrato córneo; EE: estrato Espinoso; EG: estrato granuloso; LSS: lauril sulfato sódico; MCR: microscopia confocal de reflectancia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes (N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alérgenos/irritantes utilizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características de la MRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Koller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DC no especificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 lesiones de DC y 10 controles sanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No mencionado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DC detectada con MCR con 83% de sensibilidad y 92% de especificidad:• Exocitosis• Edema epidérmico• Vasodilatación dérmica• Formación de vesículas intraepidérmicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gonzalez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">18</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de níquel 5%, bálsamo de Perú 25% y fragancias mixtas 8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirada inmediata de parche:• Vesículas• Exocitosis de linfocitos y células de Langerhans24 h después de retirada del parche:• Células dendríticas• Paraqueratosis48 y 72 h después de retirar el parche:• Disrupción del EC• Espongiosis• Incremento del volumen y del diámetro de la vascularización dérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Astner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Alérgeno específico» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disrupción del ECParaqueratosisEspongiosis del EE (sensibilidad 100%, especificidad 93%)Espongiosis del EG (sensibilidad 96%, especificidad 96%)Exocitosis (sensibilidad 100%, especificidad 74%)Formación de vesículas en EE y EGInfiltrado inflamatorio en el EE y EG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Samhaber et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Alérgenos relevantes» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espongiosis epidérmicaVascularización IncrementadaInfiltrado inflamatorio en el EE y EGMicrovesículas/vesículas en el EE y EG paraqueratosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sakanashi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">20</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 voluntarios con alergia de contacto y 8 voluntarios sanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de níquel 5% y cloruro de cobalto 2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento del grosor suprabasal epidérmicoEdema intercelularAcantosisFormación de grandes vesículas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Astner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">21</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 pacientes caucásicos y 10 AA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caucásicos: 10% (umbral) y 5% (subumbral) solución irritanteAA: 25% (umbral) y 20% (subumbral) solución irritante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disrupción del ECParaqueratosisCorneocitosEspongiosisFormación de vesículas en el EE y el EG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hicks et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">22</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 caucásicos y 6 AA sanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1% LSS, 4% LSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EspongiosisFormación de vesículasDisrupción del ECParaqueratosis focalExocitosisMicrovesículas conteniendo células inflamatorias y queratinocitos separadosInfiltrado inflamatorio perivascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casari et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">23</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LSS al 5% (diferencias observadas en la MCR posterior a la aplicación de vitamina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En comparación con los controles, la vitamina E redujo la concentración de:• Corneocitos separados• Queratinocitos en diana y brillantes (necróticos/células apoptóticas)• Queratinocitos con arquitectura irregular en el EE y EG• Anillos irregulares en la DEJ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benjamin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">24</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAC y DIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,15% BACaq, 0,15% BACpet, 0,05% BECaq, 0,15% BECpet, 0,15% BECaq, 0,5% BECaq, 2% LSSSaq \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAC• Disrupción del EC y paraqueratosis• Formación de microvesículas en el EE, EG, y DEJDIC• Disrupción del EC y paraqueratosis• Incremento del grosor epidérmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Astner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAC y DIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LSS al 14% y un alérgeno específico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAC (retardado y prolongado [96 h posterior a retirar el parche])• Formación de microvesículas en el EG y EEDIC (precoz [dentro de las primeras 48 h después de haber retirado el parche])• Disrupción del EC• Exocitosis• Espongiosis• Formación de vesículas• Necrosis epidérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2140321.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los estudios revisados que evaluaban las características de la MCR en la DAC y la DIC" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disrupción del EC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espongiosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X (particularmente del EE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paraqueratosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación de vesículas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X (microvesículas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado de células inflamatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasodilatación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grosor epidérmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema intercelular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acantosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corneocitos separados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queratinocitos en diana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2140320.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las características registradas en la MCR en la DAC y en la DIC" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "fig0015" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 949 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 91191 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Memoir on inventing the confocal scanning microscope" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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REVISIÓN

Microscopia confocal de reflectancia in vivo: papel emergente en el diagnóstico no invasivo, así como en el seguimiento de las dermatosis eccematosas

In Vivo Reflectance Confocal Microscopy: Emerging Role in Noninvasive Diagnosis and Monitoring of Eczematous Dermatoses

M. Maaroufa, C.M. Costellob, S. Gonzalezc, I. Angulod, C.N. Curiel-Lewandrowskie, V.Y. Shie,

Autor para correspondencia

vshi@email.arizona.edu

Autor para correspondencia.

a Facultad de Medicina, Universidad de Arizona, Tucson, Arizona, Estados Unidos

b Departamento de Dermatología, Clínica Mayo, Scottsdale, Arizona, Estados Unidos

c Servicio de Dermatología, Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España

d Departamento de Medicina, Universidad de ArizonaTucson, Arizona, Estados Unidos

e División de Dermatología, Departamento de Medicina, Universidad de Arizona, Tucson, Arizona, Estados Unidos

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la literatura que se public&#243; acerca del uso de la MCR en las enfermedades dermatol&#243;gicas se ha incrementado 20 veces&#44; lo que demuestra el gran potencial de su uso en esta especialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCR utiliza un l&#225;ser de baja potencia &#40;&#60; 30 mW&#41; no ablativo&#44; que captura im&#225;genes en tiempo real ultraestructurales que atraviesen la epidermis llegando hasta la dermis reticular superior &#40;350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m en profundidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El microscopio incluye una fuente de luz l&#225;ser &#40;l&#225;ser individual&#58; 830<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; o l&#225;ser m&#250;ltiple&#58; 488<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; 658<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; 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La luz se reflejar&#225; a trav&#233;s de una lente de objetivo&#46; Previamente&#44; un diafragma de apertura filtrar&#225; la luz dispersa con la finalidad de crear una imagen de alta resoluci&#243;n similar a la de la histolog&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Cada imagen recogida ser&#225; visualizada en un campo visual de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> con una magnificaci&#243;n de 30&#215;&#46; El dispositivo capturar&#225; m&#250;ltiples im&#225;genes en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dimensiones con una imagen que ser&#225; almacenada en el plano horizontal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#44; la cual diferir&#225; del corte vertical de la histopatolog&#237;a est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los dispositivos de MCR con l&#225;ser simple son port&#225;tiles&#44; lo que hace que su uso sea m&#225;s f&#225;cil&#46; Los dispositivos con l&#225;seres m&#250;ltiples combinar&#225;n un microscopio con espectro de luz fluorescente y la MCR&#46; El microscopio con espectro de luz fluorescente incrementar&#225; el espectro de longitud de onda&#44; con lo que se identificar&#225;n un mayor n&#250;mero de caracter&#237;sticas de la piel sana y patol&#243;gica&#46; La MCR presenta algunas ventajas en comparaci&#243;n con la dermatoscopia&#44; ya que puede magnificar las estructuras celulares&#44; as&#237; como las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas a nivel de cada estrato de la piel y&#44; finalmente&#44; recoge fotograf&#237;as &#171;time-lapse&#187;&#44; lo que permitir&#225; la detecci&#243;n de cambios cut&#225;neos de forma din&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; la detecci&#243;n de cambios subcl&#237;nicos a trav&#233;s del uso de la MCR permitir&#225; el inicio de un tratamiento oportuno&#44; as&#237; como evitar la suspensi&#243;n de un tratamiento antes de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El uso de la MCR&#44; por otro lado&#44; reducir&#225; la necesidad de una implicaci&#243;n exagerada tanto por parte de los pacientes como la del m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Dermatitis de contacto</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 20&#37; de la poblaci&#243;n de los EE&#46; UU&#46; est&#225; afectada por una dermatitis de contacto &#40;DC&#41;&#44; representando hasta un 95&#37; de las dermatosis ocupacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La dermatitis al&#233;rgica de contacto &#40;DAC&#41; ocurre cuando el contacto con una sustancia espec&#237;fica provocar&#225; una reacci&#243;n de hipersensibilidad retardada de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; la cual a su vez requerir&#225; un periodo de sensibilizaci&#243;n de entre 10-14 d&#237;as&#46; Una vez ocurrida la reexposici&#243;n&#44; esta reacci&#243;n se desarrollar&#225; dentro de las siguientes 24-48 h&#46; La DAC se manifestar&#225; por prurito&#44; eritema&#44; descamaci&#243;n y la presencia de placas edematosas asociadas a ves&#237;culas&#44; las que estar&#225;n localizadas en el &#225;rea de la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En cuanto a los hallazgos histol&#243;gicos&#44; en la DAC se observar&#225; la formaci&#243;n de ves&#237;culas&#44; un infiltrado inflamatorio y espongiosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que en la DAC ser&#225; necesaria una exposici&#243;n previa para que haya una reacci&#243;n cut&#225;nea&#44; la dermatitis irritativa de contacto &#40;DIC&#41; puede surgir de una exposici&#243;n &#250;nica a un irritante&#46; La DIC se presentar&#225; cl&#237;nicamente con eritema&#44; fisuras y xerosis&#46; T&#237;picamente&#44; estar&#225; acompa&#241;ada por una mayor sensaci&#243;n urente&#44; as&#237; como por menor prurito en comparaci&#243;n con la DAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A nivel histol&#243;gico&#44; la DIC causar&#225; una disrupci&#243;n significativa del estrato c&#243;rneo &#40;EC&#41;&#44; paraqueratosis y engrosamiento epid&#233;rmico&#46; A pesar de presentar diferencias en la &#171;pato-etiolog&#237;a&#187;&#44; la DAC y la DIC tendr&#225;n una morfolog&#237;a similar y con frecuencia distinguirlas bas&#225;ndose &#250;nicamente en la inspecci&#243;n visual ser&#225; dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba del parche &#40;PP&#41; es actualmente la prueba de elecci&#243;n para poder diagnosticar las DC&#44; seguida de la valoraci&#243;n cl&#237;nica a trav&#233;s del sistema de puntuaci&#243;n del Grupo Internacional de Investigaci&#243;n en Dermatitis de Contacto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Este sistema de puntuaci&#243;n tiene una sensibilidad y una especificidad del 85&#37;&#44; con una tasa de falsos positivos del 15-18&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La valoraci&#243;n de las reacciones cut&#225;neas estar&#225; sujeta a una importante variabilidad inter e intraobservador&#46; Es importante se&#241;alar que los mismos criterios ser&#225;n utilizados para diagnosticar tanto la DAC como la DIC&#44; por lo que no se cuenta con ning&#250;n par&#225;metro estandarizado que nos permita diferenciarlas&#46; Por este motivo&#44; existe la imperiosa necesidad de encontrar una forma pr&#225;ctica que de manera m&#225;s objetiva y consistente nos permita clasificar las DC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCR se ha utilizado para distinguir condiciones eccematosas con morfolog&#237;as similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La detecci&#243;n de reacciones tempranas utilizando la MCR reducir&#225; la necesidad de realizar consultas posteriores buscando valorar las reacciones de hipersensibilidad retardadas y&#44; a su vez&#44; permitir&#225; implementar un tratamiento m&#225;s oportuno&#46; En 2015&#44; Hoogedoorn et al&#46; realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica breve acerca del uso de la MCR en las enfermedades inflamatorias de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Nosotros presentamos una revisi&#243;n exhaustiva y actualizada&#44; donde resumimos la evidencia actual acerca del uso de la MCR en el diagn&#243;stico y el seguimiento de las condiciones eccematosas de contacto&#44; incluyendo la DAC y la DIC&#46;</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre del 2017&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>investigadores realizaron una revisi&#243;n de la literatura con la finalidad de establecer las caracter&#237;sticas de la DC en la MCR&#46; En las p&#225;ginas de PubMed y Google Escolar se realiz&#243; una b&#250;squeda utilizando los t&#233;rminos &#171;reflectance confocal microscopy&#187; AND &#171;eccematous dermatoses&#187;&#44; OR &#171;dermatitis&#187;&#44; OR &#171;allergic contact dermatitis&#187;&#44; OR &#171;irritant contact dermatitis&#187;&#46; Estos par&#225;metros de b&#250;squeda permitieron encontrar un total de 49 art&#237;culos&#46; La selecci&#243;n de la literatura se limit&#243; a aquellas publicaciones o traducciones en ingl&#233;s y a los estudios controlados aleatorizados &#40;ECA&#41;&#46; Tres publicaciones se excluyeron ya que trataban b&#225;sicamente del uso de la microscopia de barrido l&#225;ser o microscopia confocal de fluorescencia&#46; Los 10 estudios incluidos en la presente revisi&#243;n son aquellos que hac&#237;an referencia al uso de la MCR en ECA&#44; los que han sido resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Revisi&#243;n de la literatura</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Koller et al&#46; evaluaron la validez de la MCR en el diagn&#243;stico de las DC&#46; Veinte lesiones de DC y 10 controles de tejido sano fueron confirmados histol&#243;gicamente &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; o con PP positiva &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; y posteriormente valorados de manera independiente por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dermat&#243;logos con moderada experiencia en el uso de la MCR&#46; La MCR detect&#243; las DC con una sensibilidad del 83&#37; y una especificidad del 92&#37;&#44; y la piel sana con una sensibilidad del 97&#37; y una especificidad del 99&#37;&#46; Los autores atribuyeron estas diferencias estad&#237;sticas a que las DC presentaban caracter&#237;sticas morfol&#243;gicamente m&#225;s complejas&#46; Las caracter&#237;sticas de las DC que se observaron en la MCR fueron&#58; exocitosis&#44; edema epid&#233;rmico y vasodilataci&#243;n a nivel d&#233;rmico&#46; La formaci&#243;n de ves&#237;culas intraepid&#233;rmicas a nivel tanto de la epidermis superior como de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica tuvieron una elevada concordancia interobservador&#46; Teniendo en cuenta &#250;nicamente estos factores&#44; el software de an&#225;lisis para clasificaci&#243;n por diagrama de &#225;rbol fue capaz de identificar con una exactitud del 82&#37; las lesiones compatibles con DC&#46; Sin embargo&#44; tras analizar las 20 lesiones sospechosas de DC&#44; no qued&#243; del todo claro si estos hallazgos podr&#237;an ser extrapolables a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los autores no describieron ninguna diferencia entre la DAC y la DIC&#46; As&#237; mismo&#44; estos hallazgos demostraron que la realizaci&#243;n de futuros estudios comparando las reacciones de la DAC y la DIC podr&#237;an tener un gran potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dermatitis al&#233;rgica de contacto</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gonzalez et al&#46; publicaron el primer estudio acerca de la utilizaci&#243;n de la MCR en la DAC&#44; en el que se incluy&#243; a 5 pacientes con antecedentes de DAC&#46; En este estudio se busc&#243; determinar si los cambios observados en la histolog&#237;a se podr&#237;an observar de forma similar en la MCR&#46; Se colocaron parches con sulfato de n&#237;quel al 5&#37;&#44; b&#225;lsamo del Per&#250; al 25&#37; y mezcla de fragancias al 8&#37;&#44; tanto a las 24 como a las 48 h&#46; Se realizaron im&#225;genes con MCR de las &#225;reas que presentaron alguna reacci&#243;n&#44; as&#237; como en la piel adyacente&#59; estas im&#225;genes se tomaron inmediatamente despu&#233;s de la exposici&#243;n&#44; y a las 24&#44; 48&#44; y 72 h despu&#233;s de haber retirado el parche&#46; Para comparar las im&#225;genes de MCR y la histopatolog&#237;a se usaron biopsias cut&#225;neas de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm te&#241;idas con hematoxilina-eosina &#40;H-E&#41;&#44; tomadas a las 24 h de haber retirado el parche&#46; En las im&#225;genes realizadas inmediatamente despu&#233;s se observaron ves&#237;culas de diferentes tama&#241;os&#44; exocitosis de linfocitos y c&#233;lulas de Langerhans&#59; no se observ&#243; disrupci&#243;n del EC&#46; A las 24 h el EC segu&#237;a estando indemne&#44; pero ya se observaba la presencia de c&#233;lulas dendr&#237;ticas y paraqueratosis&#46; Las caracter&#237;sticas m&#225;s relevantes se vieron a las 48 como a las 72 h de haber retirado el parche&#44; entre las que se encuentran&#58; la disrupci&#243;n del EC&#44; la espongiosis&#44; as&#237; como el hecho de que a una profundidad de 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m se objetivaba una vascularizaci&#243;n d&#233;rmica incrementada en volumen y di&#225;metro &#40;10-22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41; en comparaci&#243;n con la de la piel sana &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas observadas en la MCR fueron corroboradas en las biopsias con H-E&#44; lo que apoya la teor&#237;a de que la MCR podr&#237;a ser usada como una herramienta diagn&#243;stica complementaria&#46; Dentro de las limitaciones del estudio&#44; los autores mencionaron la variabilidad existente entre las caracter&#237;sticas de los individuos y los al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; por lo que un mayor n&#250;mero de estudios ser&#237;an necesarios para llegar a determinar si cada al&#233;rgeno podr&#237;a desencadenar de forma espec&#237;fica una imagen diferente en la MCR&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que Gonz&#225;lez et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> hicieron una adecuada correlaci&#243;n entre las caracter&#237;sticas de la DAC en la MCR y a nivel histopatol&#243;gico&#44; la sensibilidad de la MCR para la detecci&#243;n de una DAC sigue siendo una inc&#243;gnita&#46; Astner et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;&#44;</span> con la finalidad de determinar la sensibilidad de la MCR en la DAC&#44; realizaron un estudio piloto en 16 pacientes con antecedentes de alergias cut&#225;neas&#46; Se colocaron parches con al&#233;rgenos espec&#237;ficos y controles &#40;que conten&#237;an una soluci&#243;n salina taponada con fosfatos&#41;&#44; que se retiraron a las 48 h&#46; La evaluaci&#243;n cl&#237;nica y de las im&#225;genes de la MCR se realiz&#243; de manera independiente por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>observadores &#171;ciegos&#187;&#44; quienes utilizaron el m&#233;todo de &#171;presence-absence&#187;&#46; La valoraci&#243;n cl&#237;nica se realiz&#243; a las 48 y 72 h&#44; y las im&#225;genes de MCR se capturaron a las 72 h despu&#233;s de retirar el parche&#46; Las im&#225;genes de la DAC en la MCR mostraban la presencia de una espongiosis en el estrato espinoso y granuloso&#44; y exocitosis &#40;con una sensibilidad del 100&#44; el 95&#44;8 y el 100&#37;&#44; respectivamente&#59; y una especificidad del 92&#44;6&#44; el 96&#44;3 y el 74&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; El an&#225;lisis por regresi&#243;n log&#237;stica indic&#243; que el mejor predictor para diagnosticar la DAC fue la presencia de espongiosis en el estrato espinoso&#44; lo que se correlacion&#243; de forma positiva con la formaci&#243;n de ves&#237;culas en el estrato granuloso y en el estrato espinoso&#44; presencia de espongiosis en el estrato granuloso e infiltrado inflamatorio a nivel del estrato espinoso y granuloso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; Los cambios a nivel del EC fue la caracter&#237;stica menos sensible para diagnosticar la DAC&#44; un hallazgo confirmado en estudios subsecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En uno de los participantes&#44; la DAC a los alcoholes de lana &#40;lanolina&#41; se detect&#243; por medio de la MCR a las 72 h de haber retirado el parche e incluso cuando la evaluaci&#243;n cl&#237;nica fue negativa&#44; lo que sugiere que la MCR ser&#237;a incluso m&#225;s sensible que la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#46; En 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes que presentaron puntuaciones cl&#237;nicas con positividad dudosa al ser comparadas con las &#225;reas control&#44; no se evidenciaron cambios en la MCR que fuesen compatibles con la DAC&#44; lo que sugiere que la MCR podr&#237;a incluso ayudar a identificar lecturas falso positivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Samhaber et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> identificaron caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de enfermedades ves&#237;culo-ampollosas cut&#225;neas en la MCR&#44; incluyendo la DAC&#46; En 12 pacientes con por lo menos una reacci&#243;n de DAC inequ&#237;voca a un al&#233;rgeno relevante se tomaron im&#225;genes de MCR en el tercer o cuarto d&#237;a de al menos 22 lesiones de DAC que ten&#237;an una PP positiva&#46; De acuerdo con un art&#237;culo reciente&#44; las caracter&#237;sticas m&#225;s frecuentes en la MCR fueron la presencia de espongiosis epid&#233;rmica&#44; un incremento de la vascularizaci&#243;n y un infiltrado inflamatorio m&#225;s prominente a nivel del estrato espinoso y granuloso&#46; En reacciones m&#225;s intensas&#44; la presencia de microves&#237;culas&#47;ves&#237;culas a nivel del estrato espinoso y granuloso se observaron en 17 de los 22 pacientes&#46; Una paraqueratosis se objetiv&#243; en 8 lesiones de DAC&#44; la que con frecuencia se asociaba a microves&#237;culas&#47;ves&#237;culas m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la existencia de alguna diferencia entre las reacciones al&#233;rgicas cut&#225;nea de acuerdo con los diferentes reactantes&#44; Sakanashi et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> realizaron un estudio donde incluyeron a 8 voluntarios sanos y a 11 pacientes con sospecha de alergia de contacto a metales dentales&#46; Los parches usados conten&#237;an soluciones acuosas de sulfato de n&#237;quel al 5&#37; y cloruro de cobalto al 2&#37;&#59; los mismos se dejaron por 48 h&#46; Se realiz&#243; una evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; as&#237; como im&#225;genes usando la MCR&#59; dichas valoraciones se realizaron al inicio&#44; a los 20 min&#44; un d&#237;a despu&#233;s y finalmente a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s de haber retirado el parche&#46; Antes de la PP&#44; no se objetiv&#243; ninguna diferencia en cuanto al grosor suprabasal epid&#233;rmico entre los pacientes y los voluntarios sanos&#46; Los pacientes con DAC expuestos al n&#237;quel y al cobalto tuvieron un incremento significativo del grosor de la epidermis suprabasal comparados con voluntarios sanos&#46; As&#237; mismo&#44; este signo se observ&#243; en todos los momentos de las diversas valoraciones&#44; en comparaci&#243;n con los de la fase inicial&#46; De manera notable&#44; este cambio se pudo apreciar a los 20 min despu&#233;s de haber retirado el parche&#44; lo que sugiere que la MCR puede detectar cambios muy tempranos en la DAC&#44; incluso aquellos que aparecen antes de que los signos cl&#237;nicos sean visibles&#46; El grupo con una positividad al n&#237;quel se caracteriz&#243; por presentar un incremento generalizado del edema intercelular&#44; presencia de acantosis y una gran formaci&#243;n de ves&#237;culas&#44; lo que sugiere que probablemente existan diferencias espec&#237;ficas entre cada al&#233;rgeno&#46; Los autores postularon que el n&#237;quel ser&#237;a capaz de inducir una respuesta m&#225;s intensa&#44; induciendo una mayor proliferaci&#243;n de queratinocitos y un reclutamiento de c&#233;lulas T&#46; Entre las reacciones al cobalto con positividad dudosa &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; las im&#225;genes de MCR de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes mostraban &#250;nicamente una disrupci&#243;n superficial del EC y el tercer paciente &#250;nicamente present&#243; un incremento del grosor suprabasal epid&#233;rmico&#46; Los autores afirman que la MCR&#44; como en estos casos&#44; ayudar&#237;a a distinguir entre las reacciones de DAC con positividad dudosa y las reacciones con resultado negativo&#44; resaltando el potencial de la MCR para distinguir de forma precisa las reacciones verdaderas de DAC de las dudosas&#46; Adem&#225;s&#44; este estudio sugiere que diversos al&#233;rgenos podr&#237;an desencadenar diferentes reacciones cut&#225;neas&#44; las que&#44; a su vez&#44; tendr&#225;n distintas caracter&#237;sticas en la MCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Dermatitis irritativa de contacto</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios se intent&#243; determinar la variabilidad de la DIC utilizando la MCR seg&#250;n los tipos de piel clasificados por Fitzpatrick&#59; as&#237; mismo se busc&#243; establecer si las reacciones irritativas subcl&#237;nicas tambi&#233;n se podr&#237;an detectar a trav&#233;s de la MCR&#46; En un estudio realizado por Astner et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> donde se incluy&#243; a 10 pacientes de raza cauc&#225;sica sanos &#40;Fitzpatrick II&#47;III&#41; y 10 afroamericanos &#40;AA&#41; sanos &#40;Fitzpatrick V&#47;VI&#41;&#44; se realiz&#243; la PP utilizando l&#237;quido para lavavajillas &#171;Ivory&#187; y agua destilada como control negativo&#44; dejando los parches por 24 h&#46; Los pacientes cauc&#225;sicos fueron expuestos al 10&#37; del umbral y a un 5&#37; por debajo del umbral de la soluci&#243;n irritante&#44; mientras que los AA fueron expuestos a un 25&#37; del umbral y a un 20&#37; por debajo del umbral de la soluci&#243;n irritante&#46; El umbral se defini&#243; como la menor concentraci&#243;n irritante a la cual se detectaba una reacci&#243;n cl&#237;nica&#44; mientras que el nivel por debajo del umbral se defini&#243; como la mayor concentraci&#243;n irritante a la que la reacci&#243;n cut&#225;nea no era cl&#237;nicamente apreciable&#46; Los autores reportaron que la mayor concentraci&#243;n necesaria para desencadenar eritema podr&#237;a deberse tanto a la dificultad en precisar eritema en la piel m&#225;s pigmentada&#44; como a que la piel en AA ser&#237;a m&#225;s resistente a la exposici&#243;n a irritantes&#46; Las valoraciones con el TEWL e imagenol&#243;gica &#40;MCR&#41; se realizaron a las 24&#160;h despu&#233;s de haber retirado el parche&#46; Las caracter&#237;sticas de la DIC en la MCR se observaron en ambos grupos de pacientes&#44; tanto en aquellos con concentraciones por encima y por debajo de los umbrales de irritaci&#243;n&#46; Dentro de estas caracter&#237;sticas se incluyeron&#58; una disrupci&#243;n del EC&#44; paraqueratosis&#44; presencia de corneocitos individualizados&#44; espongiosis y formaci&#243;n de ves&#237;culas en el estrato granuloso y en el espinoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; La MCR detect&#243; caracter&#237;sticas de la DIC incluso cuando la respuesta cl&#237;nica no era visible o era muy sutil&#46; Esto sugiere que las concentraciones irritativas bajas ser&#237;an suficientes para desencadenar respuestas cut&#225;neas que sean detectables con la PP en combinaci&#243;n con la MCR&#46; En el an&#225;lisis de las im&#225;genes de la MCR&#44; los pacientes de raza cauc&#225;sica experimentaron una disrupci&#243;n del EC significativamente m&#225;s intensa&#44; adem&#225;s de espongiosis a nivel epid&#233;rmico y paraqueratosis&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes AA&#46; Los pacientes de raza cauc&#225;sica tambi&#233;n presentaron un incremento del TEWL &#171;dependiente de la dosis&#187;&#44; incluso en ausencia de una reacci&#243;n cl&#237;nica visible&#46; Los autores sugirieron que el mayor umbral presentado por los pacientes AA&#44; asociado a una menor TEWL&#44; se atribuir&#237;a al mayor n&#250;mero de capas del EC&#44; as&#237; como a una mayor cohesividad intercelular&#44; en comparaci&#243;n con la piel de la raza cauc&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de Hicks et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;&#44;</span> donde se incluy&#243; a 8 participantes con fototipos de Fitzpatrick II&#47;III y 6 participantes con fototipos de Fitzpatrick V&#47;VI&#44; se realiz&#243; una PP utilizando lauril sulfato de sodio &#40;LSS&#41; al 4&#37; por 6h&#44; as&#237; como LSS al 4 y al 1&#37;&#44; y una soluci&#243;n salina taponada con fosfato por 24 h&#46; La valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la medici&#243;n del TEWL y la realizaci&#243;n de im&#225;genes con la MCR se realizaron a las 6&#44; 24 y 48 h despu&#233;s de la aplicaci&#243;n inicial&#46; Contrariamente al estudio &#233;tnico realizado por Astner et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; en los AA se observ&#243; un grosor significativamente menor del EC en comparaci&#243;n con los pacientes cauc&#225;sicos&#44; pero solo detectable con el LSS al 4&#37; a las 48 h&#46; Esto sugiere que los AA podr&#237;an experimentar una mayor erosi&#243;n irritativa inducida en comparaci&#243;n con los pacientes cauc&#225;sicos&#46; Por otro lado&#44; contradice los hallazgos previos que se&#241;alaban que el EC m&#225;s pigmentado estar&#237;a densamente estratificado y que la piel con mayor grosor ser&#237;a menos penetrable por el LSS&#46; Adicionalmente&#44; se objetiv&#243; que la capa epid&#233;rmica suprapapilar en la raza cauc&#225;sica despu&#233;s de haberse expuesto a LSS al 4&#37; a las 24 y 48h&#44; y a LSS al 1&#37; a las 48 h&#44; ten&#237;a un mayor grosor que la de los pacientes AA&#46; Este hecho posiblemente se deba a la mayor intensidad de la espongiosis&#44; as&#237; como a la formaci&#243;n de ves&#237;culas dentro de la epidermis&#46; Adem&#225;s&#44; explica la mayor gravedad de la reacci&#243;n cl&#237;nica evidenciada en los pacientes de raza cauc&#225;sica&#46; De manera interesante en ambos grupos&#44; las caracter&#237;sticas consideradas como positivas en la MCR fueron identificadas en las &#225;reas expuestas&#44; incluso en aquellos casos en los que las reacciones de DIC no se hab&#237;an detectado cl&#237;nicamente&#46; Esto sugiere adicionalmente que la MCR ser&#225; m&#225;s sensible que la exploraci&#243;n cl&#237;nica detectando reacciones de DIC tanto en individuos de piel pigmentada como en los de piel clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina E es un antioxidante que va a atenuar la irritaci&#243;n&#44; as&#237; como estimular los mecanismos reparatorios que siguen a la irritaci&#243;n&#46; Por este motivo&#44; Casari et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> buscaron determinar si es que un antioxidante como este pod&#237;a tener alg&#250;n efecto en las reacciones por DIC&#44; as&#237; como si esos cambios podr&#237;an ser identificados por la MCR&#46; Tres parches que conten&#237;an soluci&#243;n de LSS al 5&#37; se colocaron en la cara ventral del antebrazo de 10 sujetos sanos por 24 h&#46; El producto que conten&#237;a vitamina E &#40;10&#37; de tocoferoles y 0&#44;3&#37; de tocotrienos&#41; se aplic&#243; en una de las localizaciones antes de colocar el parche con LSS&#44; as&#237; como en una de las localizaciones despu&#233;s de colocar el parche con LSS&#44; y no se aplic&#243; en la localizaci&#243;n de control&#46; La determinaci&#243;n del TEWL y las im&#225;genes de la MCR se realizaron de forma inmediata&#44; 30 min y 24 h despu&#233;s de haber retirado el parche&#46; Inmediatamente despu&#233;s de haberse retirado el parche&#44; el TEWL se increment&#243; en las localizaciones de control&#46; A las 48 h&#44; las localizaciones con vitamina E mostraron una TEWL menor que la observada en las localizaciones de control&#46; A las 24 h se observ&#243; que hab&#237;a una menor presencia de disgregaci&#243;n de los cornecitos&#44; queratinocitos en diana y anillos irregulares en el &#225;rea de la vitamina E&#44; en comparaci&#243;n con la de control&#46; Esto sugiere que el efecto protector de la vitamina E en las zonas irritadas pod&#237;a ser detectable con la MCR&#46; A las 48 h hab&#237;a significativamente menos queratinocitos en diana y anillos irregulares en las localizaciones con vitamina E en comparaci&#243;n con los controles&#46; Los autores no hicieron una correlaci&#243;n de las caracter&#237;sticas objetivadas en la MCR con el sistema de valoraci&#243;n cl&#237;nica&#46; No obstante&#44; este estudio demostr&#243; la utilidad y el potencial de la MCR para la monitorizaci&#243;n de lesiones din&#225;micas&#44; especialmente aquellas que est&#225;n bajo tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Comparaci&#243;n de la dermatitis al&#233;rgica de contacto y la dermatitis irritativa de contacto</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las caracter&#237;sticas tanto comunes como espec&#237;ficas de la DAC y la DIC rese&#241;adas en los estudios previos&#44; existe la necesidad de determinar si la MCR podr&#237;a diferenciar de forma precisa la DAC de la DIC&#46; Componentes del amonio cuaternario &#40;Quats&#41;&#44; como son el cloruro de benzalconio &#40;BAC&#41; y cloruro de bencetonio &#40;BEC&#41;&#44; son conocidos por provocar reacciones tanto al&#233;rgicas como irritativas&#44; lo que dificulta la identificaci&#243;n de la real causa patog&#233;nica&#46; Benjamin et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> intentaron distinguir por medio de la MCR las reacciones asociadas a la DAC como a la DIC&#46; Se incluy&#243; a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sujetos&#44; algunos con PP positiva previa al BAC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; otros con antecedentes de dermatitis de manos postexposici&#243;n a productos antibacterianos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; y finalmente controles sanos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46; La PP que conten&#237;a BACaq &#40;0&#44;15&#37; &#91;en veh&#237;culo acuoso&#93;&#44; BACpet &#40;0&#44;15&#37; &#91;en veh&#237;culo vaselinado&#93;&#41;&#44; BECaq &#40;0&#44;05&#37;&#41;&#44; BECpet &#40;0&#44;15&#37;&#41;&#44; BECaq &#40;0&#44;15&#37;&#41;&#44; BECaq &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#44; un control irritativo positivo con LSSaq &#40;2&#37;&#41; y un control negativo con agua desionizada se retir&#243; a las 48 h&#46; La valoraci&#243;n cl&#237;nica e imagenol&#243;gica utilizando la MCR se realiz&#243; a los 4 y 7 d&#237;as despu&#233;s de haber retirado el parche&#46; De manera similar a los hallazgos de estudios previos&#44; las caracter&#237;sticas observadas en la MCR de la DAC incluyeron una disrupci&#243;n del EC&#44; paraqueratosis y formaci&#243;n de microves&#237;culas en el estrato granuloso&#44; el estrato espinoso y la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#46; Las reacciones cl&#237;nicamente positivas para la BACaq al 0&#44;15&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y BECaq al 0&#44;15&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; fueron las que se correlacionaron con las caracter&#237;sticas de la DAC observadas en la MCR&#46; Las reacciones cl&#237;nicas positivas para BECpet al 0&#44;15&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; se observaron como &#171;cambios sutiles&#187; en la MCR&#44; mientras que las reacciones cl&#237;nicamente positivas para el BECaq al 0&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; se observaron como &#171;posibles&#187; DAC en la MCR&#46; No se evidenciaron reacciones cl&#237;nicas tras la exposici&#243;n al BACpet al 0&#44;15&#37; o BECaq al 0&#44;05&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Entre los 10 pacientes que fueron expuestos al LSSaq al 2&#37;&#44; 7 de los pacientes tuvieron reacciones cl&#237;nicas positivas&#44; presentando disrupci&#243;n del EC&#44; paraqueratosis e incremento del grosor epid&#233;rmico en el estudio con la MCR&#46; Estos resultados sugieren que&#44; de acuerdo con la MCR los Quats&#44; se podr&#237;an considerar m&#225;s al&#233;rgenos que irritantes propiamente dichos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio realizado por Astner et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> compar&#243; la combinaci&#243;n de los m&#233;todos de evaluaci&#243;n t&#233;cnica &#40;MCR&#44; TEWL y una espectroscopia fluorescente de excitaci&#243;n &#91;EFE&#93;&#41; intentando diferenciar la DAC de la DIC&#46; Dieciocho individuos con antecedentes de DAC fueron parcheados con LSS al 4&#37;&#44; un al&#233;rgeno espec&#237;fico&#44; soluci&#243;n salina taponada con fosfatos de control y un control negativo&#46; Los parches se retiraron a las 48 h y los participantes fueron vistos en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s oportunidades &#40;a los 2&#44; 3&#44; 4&#44; 9&#44; 14 o 21 d&#237;as&#41; despu&#233;s de haber retirado el parche&#46; En cada visita 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>observadores independientes realizaron una valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; una evaluaci&#243;n con MCR y TEWL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La EFE de excitaci&#243;n&#47;emisi&#243;n de 295&#47;345<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm se corresponde con la presencia de proliferaci&#243;n epid&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25-28</span></a> o un incremento de la actividad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; donde la banda de excitaci&#243;n a los 270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm se correlacionar&#225; con inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La formaci&#243;n significativa de micro ves&#237;culas a nivel del estrato granuloso y espinoso&#44; pero en ausencia de cambios en el EC&#44; se present&#243; con un pico m&#225;ximo a las 96 h de retirado el parche&#44; y persisti&#243; incluso despu&#233;s del noveno d&#237;a&#44; lo que indica que las reacciones de la DAC se prolongaran&#46; La EFE no pudo diferenciar entre la DAC y el control&#44; tanto a los 278<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm como a los 298<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; por lo que la EFE por s&#237; sola no podr&#237;a distinguir entre las reacciones asociadas a la DAC o a la ausencia de ellas&#46; No se observ&#243; una correlaci&#243;n significativa entre la valoraci&#243;n cl&#237;nica y la medida de la TEWL o la MCR y la TEWL&#59; sin embargo&#44; no qued&#243; del todo claro si la MCR se podr&#237;a correlacionar con la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#46; A pesar de una correspondencia insignificante&#44; un pico en la TEWL&#44; un indicador de disrupci&#243;n del EC&#44; se retard&#243; al cuarto d&#237;a despu&#233;s de haber retirado el parche&#46; Esto nos indica que la disrupci&#243;n del EC ocurrir&#237;a despu&#233;s en las lesiones de DAC&#44; si comparadas con las reacciones de la DIC&#46; Es posible que los estudios previos no hayan evidenciado la presencia de una disrupci&#243;n significativa del EC en lesiones de la DAC&#44; ya que las lecturas se realizaban en los primeros 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las reacciones de la DIC se detectaron en las primeras 48 h despu&#233;s de retirar el parche&#44; lo que ser&#237;a anterior a la identificaci&#243;n de las reacciones de la DAC&#46; Las caracter&#237;sticas de la MCR inclu&#237;an la disrupci&#243;n del EC&#44; la exocitosis&#44; la espongiosis&#44; la formaci&#243;n de ves&#237;culas y la necrosis epid&#233;rmica&#46; A diferencia de la DAC&#44; las zonas con DIC presentaron un incremento de la EFE a los 278<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y 298<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; datos que se correspond&#237;an con un incremento de la inflamaci&#243;n&#44; la proliferaci&#243;n epid&#233;rmica y el incremento de la actividad celular&#44; y que&#44; a su vez&#44; se correlaciona con las caracter&#237;sticas presentes en las reacciones irritativas&#44; como son el incremento de la espongiosis&#44; la paraqueratosis y la hiperqueratosis&#46; Al parecer&#44; la EFE se puede usar en la detecci&#243;n de reacciones de DIC&#44; pero no de DAC&#46; La detecci&#243;n de una reacci&#243;n precoz y su resoluci&#243;n versus la aparici&#243;n de una reacci&#243;n tard&#237;a y su resoluci&#243;n se corresponder&#237;an a las reacciones de DIC y de DAC en la MCR&#44; respectivamente&#46; La disrupci&#243;n del EC&#44; identificada en la MCR&#44; y que se asocia a un incremento en el TEWL y en la EFE&#44; fue el cambio estructural precoz clave para determinar la presencia de reacciones irritativas&#44; las que&#44; a su vez&#44; ocurrir&#225;n mucho despu&#233;s en las reacciones asociadas a un al&#233;rgeno&#44; y as&#237; ayudar&#237;a a distinguir entre ambas dermatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCR est&#225; emergiendo como una nueva modalidad v&#225;lida para el diagn&#243;stico de enfermedades malignas cut&#225;neas y dermatosis inflamatorias que en el pasado hubieran necesitado la realizaci&#243;n de una biopsia o de la PP&#46; La MCR tiene una sensibilidad y una especificidad comparables con las obtenidas con la PP utilizada en las DC &#40;92&#37; vs&#46; 85&#37; de especificidad y 82&#37; vs&#46; 85&#37; de sensibilidad&#44; respectivamente&#41;&#46; Cuando se compara con la histolog&#237;a&#44; la MCR puede identificar la presencia de disrupci&#243;n del EC&#44; paraqueratosis&#44; espongiosis a nivel del estrato espinoso y granuloso&#44; y exocitosis&#46; En m&#250;ltiples estudios se ha demostrado que la MCR ser&#225; efectiva para el diagn&#243;stico de una DIC tanto en pacientes de piel clara como oscura&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; otras investigaciones han demostrado que la MCR puede incrementar la capacidad diagn&#243;stica actual de la PP en las DC&#46; La MCR puede detectar reacciones subcl&#237;nicas de DAC y DIC&#46; Adem&#225;s&#44; podr&#237;a ayudar a distinguir entre las reacciones de DAC dudosas y las negativas&#46; La MCR es capaz de detectar los cambios patol&#243;gicos que se producen entre minutos a un d&#237;a despu&#233;s de realizada la PP&#46; Esta detecci&#243;n precoz de la reacci&#243;n cambiar&#237;a en un futuro la forma en que la PP se realiza&#46; La MCR se podr&#237;a utilizar en el seguimiento de los cambios din&#225;micos de la piel&#44; as&#237; como durante el tratamiento y su completa resoluci&#243;n&#46; Se ha demostrado que la MCR puede detectar diferencias entre la DAC y la DIC incluso cuando estas son morfol&#243;gicamente similares&#44; ayudando a distinguir entre estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>entidades&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los equipos de MCR utilizados en los estudios revisados en este art&#237;culo eran equipos tradicionales &#40;no port&#225;tiles&#41;&#59; por lo tanto&#44; est&#225;n limitados en la realizaci&#243;n de im&#225;genes en superficies cut&#225;neas curvas de sujetos en vivo&#46; El movimiento lateral se controlar&#225; mediante el uso de un dispositivo fijado tanto a la piel como al equipo&#44; pero sin embargo&#44; la respiraci&#243;n y el m&#237;nimo movimiento crear&#225;n artefactos de movimiento vertical que podr&#237;an afectar la recolecci&#243;n de la im&#225;genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En la actualidad&#44; los equipos de microscopia confocal port&#225;tiles reducen las limitaciones t&#233;cnicas de los dispositivos de MCR tradicionales&#46; Futuras generaciones de equipos de MCR podr&#237;an solucionar estas limitaciones t&#233;cnicas&#46; Una limitaci&#243;n adicional de la MCR es el costo&#44; el cual se estima en unos 30&#46;000 USD&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento actual&#44; algunos estudios han identificado cu&#225;les ser&#225;n las caracter&#237;sticas de la MCR que puedan detectar reacciones subcl&#237;nicas y que ayuden a diferenciar lesiones morfol&#243;gicamente similares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Se deber&#237;an realizar futuros estudios que busquen diferenciar la forma de presentaci&#243;n de la DAC seg&#250;n los fototipos de Fitzpatrick&#44; de forma similar a lo que se ha hecho con la DIC&#46; As&#237; mismo se requieren estudios que optimicen el protocolo de la toma de im&#225;genes de la MCR&#44; as&#237; como determinen los par&#225;metros del l&#225;ser m&#225;s adecuados para cada condici&#243;n&#44; localizaci&#243;n anat&#243;mica y tipo de piel seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Fitzpatrick&#46; Se necesitar&#225;n estudios piloto que identifiquen cu&#225;les son las caracter&#237;sticas de la MCR en otras dermatosis inflamatorias y as&#237; comparar las caracter&#237;sticas que presentan las diferentes entidades eritemato-descamativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;mbolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ligero eritema &#250;nicamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rcn dudosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema&#44; infiltraci&#243;n&#44; p&#225;pulas posibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rcn positiva d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema&#44; infiltraci&#243;n&#44; p&#225;pulas&#44; ves&#237;culas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rcn positiva fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritema Intenso&#44; infiltrado&#44; ves&#237;culas confluyentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rcn muy positiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diversas morfolog&#237;as&#44; por ejemplo&#44; ampollas&#44; necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rcn irritativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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          "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DAC&#58; dermatitis al&#233;rgica contacto&#59; DC&#58; dermatitis de contacto&#59; DIC&#58; dermatitis irritativa de contacto&#59; EC&#58; estrato c&#243;rneo&#59; EE&#58; estrato Espinoso&#59; EG&#58; estrato granuloso&#59; LSS&#58; lauril sulfato s&#243;dico&#59; MCR&#58; microscopia confocal de reflectancia&#46;</p>"
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                  <table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes &#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Al&#233;rgenos&#47;irritantes utilizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas de la MRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Koller et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DC no especificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 lesiones de DC y 10 controles sanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No mencionado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DC detectada con MCR con 83&#37; de sensibilidad y 92&#37; de especificidad&#58;&#8226; Exocitosis&#8226; Edema epid&#233;rmico&#8226; Vasodilataci&#243;n d&#233;rmica&#8226; Formaci&#243;n de ves&#237;culas intraepid&#233;rmicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gonzalez et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfato de n&#237;quel 5&#37;&#44; b&#225;lsamo de Per&#250; 25&#37; y fragancias mixtas 8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retirada inmediata de parche&#58;&#8226; Ves&#237;culas&#8226; Exocitosis de linfocitos y c&#233;lulas de Langerhans24 h despu&#233;s de retirada del parche&#58;&#8226; C&#233;lulas dendr&#237;ticas&#8226; Paraqueratosis48 y 72 h despu&#233;s de retirar el parche&#58;&#8226; Disrupci&#243;n del EC&#8226; Espongiosis&#8226; Incremento del volumen y del di&#225;metro de la vascularizaci&#243;n d&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Astner et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Al&#233;rgeno espec&#237;fico&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disrupci&#243;n del ECParaqueratosisEspongiosis del EE &#40;sensibilidad 100&#37;&#44; especificidad 93&#37;&#41;Espongiosis del EG &#40;sensibilidad 96&#37;&#44; especificidad 96&#37;&#41;Exocitosis &#40;sensibilidad 100&#37;&#44; especificidad 74&#37;&#41;Formaci&#243;n de ves&#237;culas en EE y EGInfiltrado inflamatorio en el EE y EG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Samhaber et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Al&#233;rgenos relevantes&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espongiosis epid&#233;rmicaVascularizaci&#243;n IncrementadaInfiltrado inflamatorio en el EE y EGMicroves&#237;culas&#47;ves&#237;culas en el EE y EG paraqueratosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sakanashi et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 voluntarios con alergia de contacto y 8 voluntarios sanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfato de n&#237;quel 5&#37; y cloruro de cobalto 2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento del grosor suprabasal epid&#233;rmicoEdema intercelularAcantosisFormaci&#243;n de grandes ves&#237;culas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Astner et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 pacientes cauc&#225;sicos y 10 AA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cauc&#225;sicos&#58; 10&#37; &#40;umbral&#41; y 5&#37; &#40;subumbral&#41; soluci&#243;n irritanteAA&#58; 25&#37; &#40;umbral&#41; y 20&#37; &#40;subumbral&#41; soluci&#243;n irritante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disrupci&#243;n del ECParaqueratosisCorneocitosEspongiosisFormaci&#243;n de ves&#237;culas en el EE y el EG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hicks et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 cauc&#225;sicos y 6 AA sanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#37; LSS&#44; 4&#37; LSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EspongiosisFormaci&#243;n de ves&#237;culasDisrupci&#243;n del ECParaqueratosis focalExocitosisMicroves&#237;culas conteniendo c&#233;lulas inflamatorias y queratinocitos separadosInfiltrado inflamatorio perivascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Casari et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LSS al 5&#37; &#40;diferencias observadas en la MCR posterior a la aplicaci&#243;n de vitamina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En comparaci&#243;n con los controles&#44; la vitamina E redujo la concentraci&#243;n de&#58;&#8226; Corneocitos separados&#8226; Queratinocitos en diana y brillantes &#40;necr&#243;ticos&#47;c&#233;lulas apopt&#243;ticas&#41;&#8226; Queratinocitos con arquitectura irregular en el EE y EG&#8226; Anillos irregulares en la DEJ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benjamin et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAC y DIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;15&#37; BACaq&#44; 0&#44;15&#37; BACpet&#44; 0&#44;05&#37; BECaq&#44; 0&#44;15&#37; BECpet&#44; 0&#44;15&#37; BECaq&#44; 0&#44;5&#37; BECaq&#44; 2&#37; LSSSaq&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAC&#8226; Disrupci&#243;n del EC y paraqueratosis&#8226; Formaci&#243;n de microves&#237;culas en el EE&#44; EG&#44; y DEJDIC&#8226; Disrupci&#243;n del EC y paraqueratosis&#8226; Incremento del grosor epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Astner et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAC y DIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LSS al 14&#37; y un al&#233;rgeno espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DAC &#40;retardado y prolongado &#91;96&#160;h posterior a retirar el parche&#93;&#41;&#8226; Formaci&#243;n de microves&#237;culas en el EG y EEDIC &#40;precoz &#91;dentro de las primeras 48 h despu&#233;s de haber retirado el parche&#93;&#41;&#8226; Disrupci&#243;n del EC&#8226; Exocitosis&#8226; Espongiosis&#8226; Formaci&#243;n de ves&#237;culas&#8226; Necrosis epid&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disrupci&#243;n del EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Espongiosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X &#40;particularmente del EE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paraqueratosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Formaci&#243;n de ves&#237;culas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infiltrado de c&#233;lulas inflamatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2018.08.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	20	12	32
2024 Octubre	163	50	213
2024 Septiembre	166	24	190
2024 Agosto	211	58	269
2024 Julio	166	30	196
2024 Junio	174	55	229
2024 Mayo	160	41	201
2024 Abril	176	62	238
2024 Marzo	145	34	179
2024 Febrero	133	35	168
2024 Enero	129	29	158
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2023 Noviembre	194	36	230
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2023 Agosto	115	20	135
2023 Julio	143	37	180
2023 Junio	129	25	154
2023 Mayo	183	28	211
2023 Abril	88	16	104
2023 Marzo	126	15	141
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2023 Enero	75	30	105
2022 Diciembre	85	30	115
2022 Noviembre	145	41	186
2022 Octubre	156	50	206
2022 Septiembre	182	48	230
2022 Agosto	123	64	187
2022 Julio	127	46	173
2022 Junio	176	38	214
2022 Mayo	176	38	214
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2022 Marzo	272	62	334
2022 Febrero	272	43	315
2022 Enero	254	57	311
2021 Diciembre	140	42	182
2021 Noviembre	176	49	225
2021 Octubre	82	60	142
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2021 Agosto	96	31	127
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2021 Junio	80	42	122
2021 Mayo	54	57	111
2021 Abril	147	83	230
2021 Marzo	98	47	145
2021 Febrero	108	29	137
2021 Enero	67	23	90
2020 Diciembre	46	24	70
2020 Noviembre	41	26	67
2020 Octubre	69	21	90
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2020 Agosto	32	16	48
2020 Julio	34	16	50
2020 Junio	41	32	73
2020 Mayo	47	22	69
2020 Abril	24	18	42
2020 Marzo	32	18	50
2020 Febrero	4	4	8
2020 Enero	3	2	5
2019 Diciembre	8	4	12
2019 Noviembre	4	2	6
2019 Octubre	39	28	67
2019 Septiembre	2	2	4
2019 Julio	2	4	6
2019 Junio	1	0	1

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