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Teledermatología aplicada en zonas extremas: experiencia de 4 centros asistenciales chilenos en ámbito rural y aislamiento extremo
Teledermatology in Remote Parts of Chile: Experience in 4 Isolated Rural Areas
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En nuestro país, el acceso oportuno a una evaluación dermatológica suele darse en un contexto global de escasez de especialistas en el sistema público de salud, pero que en dicha especialidad en particular tiene una concentración de profesionales en las principales urbes de la zona central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, generando esto una lista de espera difícil de resolver con las herramientas de gestión en salud convencionales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En respuesta a esta carencia, la teledermatología (TD) surge como una alternativa de gran ayuda en comunidades aisladas, en las cuales factores como el aislamiento geográfico, los tiempos y costos de traslado son condicionantes relevantes del acceso a la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La telemedicina (TM) es una herramienta ampliamente usada en otras áreas de la medicina tales como unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, unidades de emergencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Desde el año 2009, el Ministerio de Salud chileno implementó el uso de la TD para aumentar el acceso de la APS a la evaluación dermatológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, iniciando su uso en el Servicio de Salud del Reloncaví en 2013 en su modalidad de almacenamiento y retransmisión.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ubicada en la Región de Los Lagos, la Provincia de Palena es una de las más extensas del país, presentando una dispersión geográfica compleja que incluye sectores insulares, peninsulares, costeros y cordilleranos. De sus 4 comunas, Palena, Chaitén, Futaleufú y Hualaihué, se consideraron para este trabajo las primeras 3 debido a su mayor complejidad determinada por la dispersión geográfica y el aislamiento extremo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En cada comuna existe un hospital donde se realizan rondas a múltiples postas y estaciones médico-rurales, siendo Chaitén la comuna con mayor dispersión geográfica y número de postas. Por lo anterior, esta comuna cuenta con un Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOSF) en la localidad de Ayacara.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es analizar las atenciones de TD de 4 centros de salud de este territorio, describiendo las características demográficas de sus usuarios, el tiempo de respuesta promedio, la necesidad de evaluación presencial y la concordancia diagnóstica entre el médico general y el dermatólogo, describiendo las posibles relaciones entre estas variables.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo, transversal de concordancia inter-observador. La muestra considerada corresponde a la totalidad de las TD realizadas entre enero de 2013 y diciembre de 2017. Las TD analizadas corresponde a 4 centros asistenciales del Servicio de Salud del Reloncaví, en la Región de Los Lagos, Chile, todos ellos pertenecientes a la Provincia de Palena. Los centros de salud son el CECOSF Ayacara, el Hospital de Chaitén, el Hospital de Futaleufú y el Hospital de Palena. Todos estos establecimientos son de baja complejidad y únicos prestadores de salud en sus respectivos territorios. El centro de referencia para todas las TD es el Hospital de Puerto Montt.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron obtenidos de la plataforma informática de TD del Servicio de Salud del Reloncaví y fueron ordenados para su análisis en una tabla con el programa Microsoft Excel<span class="elsevierStyleSup">®</span> 2016. Los criterios de inclusión fueron: registro del usuario en la plataforma de TD y pertenencia del usuario a alguno de los 4 centros de salud contemplados. Se excluyeron las consultas que tuvieran datos incompletos y las que fueran rechazadas por el dermatólogo referente (por no adjuntar fotografía, a modo de ejemplo).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables estudiadas fueron edad, género, establecimiento donde se genera la TD, diagnóstico del médico general, diagnóstico del dermatólogo, requerimiento de evaluación presencial y tiempo entre que se genera la consulta de TD en la plataforma y se recibe la respuesta del especialista (denominado tiempo de respuesta). Para su análisis, los diagnósticos fueron agrupados en 5 grupos: cáncer de piel, tumores y quiste benignos, enfermedades eritemato-escamosas, enfermedades inflamatorias de la piel, enfermedades infecciosas y otros tipos de enfermedades.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas fueron descritas utilizando media y desviación estándar. Las variables cualitativas fueron descritas utilizando frecuencias absolutas y relativas. La concordancia diagnóstica inter-observador fue calculada con el índice kappa, y su interpretación fue realizada según la escala propuesta por Landis y Koch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Se utilizó el programa STATA versión 10 para el análisis estadístico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total habitan 9.405 personas en las 4 comunas estudiadas. Se contabilizó un total de 326 consultas de TD de los 4 centros asistenciales de la Provincia de Palena, luego de aplicar los criterios de exclusión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La edad promedio de los pacientes es de 35,8 años (DE: 22,4). Del total antes expresado, un 59,8% de los pacientes eran mujeres y un 40,2% eran varones. En relación con su distribución según establecimiento de salud, 39 pacientes (12%) pertenecen al CECOSF Ayacara, 82 (25,2%) al Hospital de Chaitén, 72 (22,1%) al Hospital de Futaleufú y 133 (40,8%) al Hospital de Palena.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con los diagnósticos indicados por los médicos generales de todos los centros de salud, el 3,1% de los resultados correspondió a algún tipo de cáncer de piel, el 8,9% a tumores y quistes benignos, el 17,8% a enfermedades eritemato-escamosas, el 35% a enfermedades inflamatorias de la piel, el 20,9% a enfermedades infecciosas y el 14,4% a otros tipos de enfermedades. En cambio, el analizar el diagnóstico de las contrarreferencias del dermatólogo, se mantenía el mismo 3,1% para los cánceres de piel, pero hubo un 9,8% de tumores y quistes benignos, un 18,1% de enfermedades eritemato-escamosas, un 41,7% de enfermedades inflamatorias de la piel, un 14,1% de enfermedades infecciosas y un 13,2% de otras enfermedades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En la concordancia diagnóstica entre el médico general y el dermatólogo a través de la TD se obtuvo un índice kappa de 0,5, lo que corresponde a una fuerza de concordancia moderada según la escala propuesta por Landis y Koch. En el caso de los cánceres de piel, 9 de 10 casos diagnosticados fueron sospechados por el médico general al generar la consulta de TD.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de respuesta promedio de las TD fue de 12,6 días (DE: 22,8). Analizando los tiempos de respuesta promedio, se constata que aumenta a 15,7 días (DE: 27,2) antes de la incorporación de dermatólogo en el Hospital de Puerto Montt, y disminuye a 6,4 días (DE: 5,2) luego de la incorporación del especialista de forma permanente, diferencia que es estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0005) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En suma, el tiempo de respuesta promedio fue solo de 9,2 días (DE: 12,7) en caso de que el paciente no necesitara atención presencial en el Hospital de Puerto Montt, pero aumentaba a 25,7 días (DE: 41,2) cuando el paciente sí necesitaba de atención presencial. Esta diferencia resultó estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Del total de las TD analizadas, solo un 20,6% requirió atención presencial.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los estudios analizados en una revisión sistemática (RS) que contempla estudios de TD de la modalidad almacenamiento y retransmisión, estos analizan entre 12 y 882 casos, siendo en su mayoría menos de 200 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, teniendo nuestro estudio un número mayor de casos analizados. En esta misma RS, el promedio de edad de los individuos fue de 53 años, lo que es superior al promedio de edad de otros estudios nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5,13</span></a> y de nuestro estudio. Asimismo, la RS anteriormente citada indica una mayor cantidad de personas de género masculino (57% en promedio), lo que difiere de la mayoría de los pacientes de género femenino de nuestra población estudiada.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la distribución de las consultas de TD según establecimiento, el menor número se concentra en el CECOSF de Ayacara porque está ubicado en un sector peninsular aislado por tierra, que congrega solo 949 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Al apoyarse en este mismo argumento estadístico, existe una contradicción entre Chaitén como la comuna con mayor población (5.071 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>) y el Hospital de Palena como el establecimiento con mayores consultas de TD (1.711 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>). Este resultado podría explicarse por la limitada conexión a internet reinante luego de la catástrofe volcánica de 2008 y su mayor cercanía con la ciudad de Puerto Montt, lo que favorecería las consultas presenciales en el sistema público o privado.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de los diagnósticos establecidos tanto por el médico general en el centro de APS y por el dermatólogo en el Hospital de Puerto Montt, las enfermedades inflamatorias de la piel (dermatitis y afines) fueron las que concentraron el mayor número de TD. Si bien utilizan clasificaciones diagnósticas distintas, pero similares, estos resultados son parecidos a los de estudios internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5,13</span></a>. Lo anterior contrasta con una habitual mayor proporción de consultas en APS por enfermedades infecciosas en estudios nacionales de población y territorios similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>, pero podría explicarse ya que las enfermedades inflamatorias generan una mayor duda diagnóstica por su similitud semiológica, lo que a su vez motiva el uso de la herramienta de la TD por el médico general.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia diagnóstica entre médico general y dermatólogo ha sido evaluada en al menos 4 estudios chilenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13,19–21</span></a>, mostrando de concordancias entre 0,65-0,83, lo que es superior a lo reflejado en este estudio. Un estudio indio muestra un resultado similar al del presente trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Lo anterior muestra un área crítica de falta de formación de los médicos generales en la identificación de las enfermedades dermatológicas, lo que debería ser reforzado.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el tiempo de respuesta promedio sufre importantes variaciones en cuanto a la necesidad de evaluación presencial del usuario, y si el dermatólogo realizaba prestaciones de forma ocasional en el Hospital de Puerto Montt, o bien era funcionario contratado por el mismo centro de referencia. Estas comparaciones altamente significativas en lo estadístico reflejan una falta de gestión asistencial por parte de la red pública de salud en una región alejada de la zona central, mostrando que el contrato de un especialista ayuda a disminuir el tiempo de espera drásticamente. Además, el aumento de este tiempo de espera al requerir hora presencial evidencia una marcada demora en la asignación de horas de control, lo que podría ser explicado por la poca disponibilidad del recurso dermatológico o bien por una lentitud administrativa en su asignación. Afortunadamente, solo un poco más de un quinto de las consultas de TD requirieron evaluación presencial, lo que a su vez refleja la mayoritaria capacidad de la APS de resolver gran parte de la consulta dermatológica con el apoyo de una herramienta tecnológica e innovadora como la TD.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio refrenda desde la profundidad del análisis de la realidad local que la TD es una estrategia justificable del punto de vista de la salud pública, teniendo una relevancia sustantiva en lugares aislados y sin posibilidad alguna de acceso a la especialidad. Se hace imperioso capacitar de mejor manera a los médicos generales en sus habilidades diagnósticas, así como es necesario generar estrategias para que las personas accedan rápidamente a una atención presencial en caso de requerirlo. Futuros estudios de otras realidades locales son necesarios para ilustrar los alcances de esta estrategia tecnológica.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1251143" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1159953" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1251144" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1159954" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-10-27" "fechaAceptado" => "2019-01-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1159953" "palabras" => array:4 [ 0 => "Telemedicina" 1 => "Población rural" 2 => "Concordancia diagnóstica" 3 => "Listas de espera" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1159954" "palabras" => array:4 [ 0 => "Telemedicine" 1 => "Rural populations" 2 => "Diagnostic agreement" 3 => "Waiting lists" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La teledermatología (TD) ha sido implementada en Chile como estrategia de salud para suplir el déficit de dermatólogos y aumentar la resolutividad de la atención primaria. Esta estrategia fue implementada en la Provincia de Palena en 2013, sin un análisis de las atenciones brindadas hasta la fecha.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio descriptivo, transversal, de concordancia inter-observador. Se analizan todas las consultas por TD de Ayacara, Chaitén, Futaleufú y Palena desde 2013 a 2017. Datos obtenidos de plataforma MINSAL. Concordancia diagnóstica calculada con índice kappa.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Total 326 consultas de TD con promedio de edad de 35,8 años (DE: 22,4), en su mayoría de sexo femenino (59,8%). Mayoría de TD originadas en Palena, con un 40,8%. Tiempo de respuesta promedio de 12,6 días (DE: 22,8), disminuyendo a 6,4 días (DE: 5,2) tras la incorporación de dermatólogo en el Hospital de Puerto Montt (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0005). Concordancia diagnóstica moderada entre el médico general y el dermatólogo, con índice kappa de 0,5. Un 20,6% de las consultas requirió evaluación presencial. Tiempo de respuesta promedio de 12,6 días (DE: 22,8), aumentando a 25,7 días (DE: 41,2) sí requirió evaluación presencial (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La TD es una herramienta diagnóstica y terapéutica necesaria para el médico general en zonas aisladas. La concordancia diagnóstica moderada es similar a estudios internacionales, pero inferior a estudios nacionales. Es relevante el menor tiempo de respuesta al incorporar un dermatólogo al servicio. La diferencia significativa entre el tiempo de respuesta de la consulta presencial versus la teleasistida requiere una mejor gestión asistencial.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Teledermatology was introduced in Chile to make up for the lack of dermatologists and improve the primary care system's ability to resolve problems. This strategy was implemented in the province of Palena in 2013, but outcomes were not analyzed and reported until now.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descriptive, cross-sectional study with analysis of inter-rater agreement on diagnoses. All the teledermatology consultations made on behalf of patients in Ayacara, Chaitén, Futaleufú, and Palena from 2013 through 2017 were analyzed. Data were extracted from the MINSAL platform. The <span class="elsevierStyleItalic">κ</span> statistic was used to assess diagnostic agreement.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 326 teledermatology consultations were made. The mean (SD) age of the patients was 35.8 (22.4) years. The majority (59.8%) were female. Palena generated the largest volume of cases (40.8%). The mean time until a teledermatology diagnosis was given was 12.6 (22.8) days. This response time decreased to 6.4 (5.2) days after a staff dermatologist from Hospital Puerto Montt joined the program (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.0005). Diagnosis concordance between the general practitioner and the dermatologist was moderate (<span class="elsevierStyleItalic">κ</span>=0.5). Physical examination by the dermatologist at the hospital of reference (Puerto Montt) was necessary for 20.6% of the patients, and time until a definitive diagnosis for the patient took longer in such cases (25.7 [41.2] days) than for the cases that didn’t need a physical evaluation at the Hospital of Puerto Montt (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><.0001).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Teledermatology provides a necessary diagnostic and therapeutic resource for general practitioners in isolated locations. Diagnostic agreement is moderate between the generalist and the specialist, similar to agreement in international studies but lower than agreement reported in other Chilean studies. The reduction in diagnostic response time after incorporation of a dermatologist on staff at the hospital of Puerto Montt was significant. The significant difference between the time for diagnosis under teledermatology and the delay when physical examination is required at the hospital of Puerto Montt identifies an aspect of care management to improve.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1423 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 862306 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extracto del mapa de la Región de Los Lagos, Chile, que muestra el tiempo de traslado entre Puerto Montt y las comunas de la Provincia de Palena.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 937 "Ancho" => 1489 "Tamanyo" => 125094 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representación gráfica de los principales hallazgos de la investigación.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1194 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 120704 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de los grupos diagnósticos de médico general y dermatólogo.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1189 "Ancho" => 1488 "Tamanyo" => 72505 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tiempo de respuesta promedio según disponibilidad del dermatólogo en el centro de referencia (en días).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1176 "Ancho" => 1476 "Tamanyo" => 63220 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tiempo de respuesta promedio según necesidad de evaluación presencial por el dermatólogo en el centro de referencia (en días).</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Landis y Koch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índice kappa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la concordancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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| 2024 Noviembre | 8 | 10 | 18 |
| 2024 Octubre | 60 | 45 | 105 |
| 2024 Septiembre | 63 | 24 | 87 |
| 2024 Agosto | 96 | 59 | 155 |
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| 2024 Marzo | 79 | 39 | 118 |
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| 2021 Noviembre | 63 | 51 | 114 |
| 2021 Octubre | 143 | 56 | 199 |
| 2021 Septiembre | 56 | 40 | 96 |
| 2021 Agosto | 71 | 29 | 100 |
| 2021 Julio | 21 | 24 | 45 |
| 2021 Junio | 23 | 32 | 55 |
| 2021 Mayo | 19 | 35 | 54 |
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| 2021 Marzo | 47 | 28 | 75 |
| 2021 Febrero | 67 | 25 | 92 |
| 2021 Enero | 35 | 18 | 53 |
| 2020 Diciembre | 23 | 11 | 34 |
| 2020 Noviembre | 28 | 16 | 44 |
| 2020 Octubre | 22 | 20 | 42 |
| 2020 Septiembre | 35 | 16 | 51 |
| 2020 Agosto | 19 | 14 | 33 |
| 2020 Julio | 27 | 13 | 40 |
| 2020 Junio | 28 | 20 | 48 |
| 2020 Mayo | 28 | 43 | 71 |
| 2020 Abril | 50 | 37 | 87 |
| 2020 Marzo | 26 | 24 | 50 |
| 2020 Febrero | 5 | 4 | 9 |
| 2020 Enero | 9 | 7 | 16 |
| 2019 Diciembre | 8 | 4 | 12 |
| 2019 Noviembre | 6 | 4 | 10 |
| 2019 Octubre | 37 | 18 | 55 |
| 2019 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Junio | 2 | 4 | 6 |
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