Comentarios Editoriales
Análisis del coste incremental por respondedor (PASI75, PASI90 y PASI100) basado en un metaanálisis en red de tratamientos biológicos para la psoriasis: España 2018
Incremental Cost per Responder (PASI-75, PASI-90 and PASI-100) Based on a Network Meta-Analysis of Biologic Therapies for Psoriasis: Spain 2018
L. Puig
Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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Las variaciones entre ensayos se ajustan a las tasas de respuesta de los brazos de referencia. El resultado del metaanálisis puede expresarse como una respuesta diferencial con respecto a placebo, en forma de porcentaje o referido a la unidad, y su inverso es el número de pacientes que hay que tratar para conseguir un respondedor (NNT). El NNT y el coste incremental por respondedor —que resulta de multiplicar el coste en el intervalo de tiempo considerado por el NNT correspondiente a cada fármaco— proporcionan medidas fiables que permiten comparar la efectividad esperada de los diversos tratamientos en diversos niveles de respuesta, con importantes implicaciones clínicas y económicas para los médicos y los responsables de la financiación del tratamiento.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objeto de este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es evaluar el coste-efectividad de ixekizumab como primer tratamiento biológico, en comparación con otros biológicos, basándose en los datos de un metaanálisis en red publicado muy recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en el que han intervenido empleados de la compañía que comercializa ixekizumab. La principal novedad de este estudio es que se trata del primero que incorpora ixekizumab en nuestro medio. Además de los cálculos incluidos en las diferentes evaluaciones de agencias de tecnología sanitaria, recientemente se ha publicado otro estudio similar en el ámbito estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodología y los resultados del estudio son válidos, pero la terminología empleada para el resultado de interés («coste por NNT») es discutible: probablemente sea preferible utilizar la expresión «coste (incremental) por paciente tratado con éxito» para cada nivel de respuesta. Los valores correspondientes se calculan multiplicando el coste del tratamiento por el NNT respectivo (y los límites de los intervalos de credibilidad al 95%): coste × NNT, pero habitualmente por analogía a cuando hablamos de «coste por paciente» o «coste por día», «coste por NNT» sugiere que NNT estaría dividiendo, no multiplicando el coste. El término «incremental» puede obviarse porque se considera que el coste del placebo es cero.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La población objeto del análisis en el estudio de Núñez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sería la de la ficha técnica, y la respuesta al tratamiento se basa en el porcentaje de mejoría del PASI, con 3 niveles distintos de eficacia (PASI75, PASI90 y PASI100). El coste por paciente respondedor se calcula multiplicando el coste anual (o hasta el final de la fase comparada con placebo o <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> de los ensayos clínicos) por el NNT (el inverso de la fracción de respuesta diferencial frente a placebo). Se asume que la eficacia conseguida se mantiene durante todo el año, sin pérdidas. La mayoría de los resultados en el texto no incluyen el intervalo de credibilidad del 95%; tal vez sea por el deseo de facilitar la lectura, pero el empleo del signo «>» puede llevar a confusión: aunque los valores centrales difieran numéricamente, no puede hablarse estrictamente de superioridad de un fármaco con respecto al otro si se superponen los intervalos de credibilidad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este modelo no se tienen en cuenta la tasa de respuesta en pacientes con exposición previa o fracaso de otros biológicos, ni la tasa de respuesta a cada biológico como tratamiento de rescate (que en general se desconoce o se presupone similar o inferior a la de los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naïve</span> a biológicos en un porcentaje variable y dependiente de cada fármaco). Tampoco se tienen en cuenta las tasas de abandono o los costes indirectos del tratamiento y sus posibles complicaciones. Se podría haber incluido apremilast, aunque no se trate de un producto biológico, por su coste de adquisición similar.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han planteado modelos más complejos a 52 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o a 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Un factor diferencial de los diferentes modelos es la elección del tratamiento de rescate en caso de fracaso (tratamiento sistémico convencional o fototerapia en el modelo alemán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>). En un modelo publicado desde la perspectiva del sistema sanitario español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> con un horizonte temporal de 2 años no se tienen en cuenta los costes indirectos y se efectúan asunciones respecto de la tasa de intensificación o cambio a otros tratamientos biológicos y el coste-efectividad de esta intervención, planteando diferentes secuencias de tratamiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a sus limitaciones, que en realidad corresponderían a posibles enfoques alternativos, el estudio es interesante e informativo. En la versión publicada la metodología es correcta (siempre se puede argüir acerca de la inclusión o no de la última dosis en el cálculo del intervalo o el prorrateo de la misma) y el análisis de sensibilidad hasta el <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> de cada fármaco (10-16 semanas) es apropiado, con la limitación de las diferencias entre ensayos en la duración de dicho período. Podría potenciarse enormemente la utilidad de la publicación incorporando como suplemento <span class="elsevierStyleItalic">online</span> una tabla Excel<span class="elsevierStyleSup">®</span> o un enlace para acceder a o descargar una pequeña aplicación Java<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Android<span class="elsevierStyleSup">®</span> o Apple<span class="elsevierStyleSup">®</span>, según la plataforma, para que cualquier clínico o farmacéutico pudiera calcular los resultados correspondientes a las situaciones peculiares de cada hospital en un escenario de precios altamente fluido como el actual, incorporar nuevos fármacos según vayan estando disponibles o incluso modificar los datos de NNT con la aparición de ulteriores metaanálisis.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L. Puig ha percibido honorarios como consultor o conferenciante y/o ha participado como investigador en ensayos clínicos patrocinados por: Abbvie, Almirall, Amgen, Baxalta, Biogen, Boehringer Ingelheim, Celgene, Gebro, Janssen, Leo-Pharma, Lilly, Merck-Serono, MSD, Mylan, Novartis, Pfizer, Regeneron, Roche, Sandoz, Samsung-Bioepis, Sanofi y UCB.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluación de la Eficiencia de los Tratamientos Biológicos en la Psoriasis moderada a grave en España: Análisis de Coste por NNT" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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| 2023 Junio | 51 | 24 | 75 |
| 2023 Mayo | 69 | 27 | 96 |
| 2023 Abril | 57 | 26 | 83 |
| 2023 Marzo | 92 | 22 | 114 |
| 2023 Febrero | 38 | 17 | 55 |
| 2023 Enero | 37 | 24 | 61 |
| 2022 Diciembre | 44 | 32 | 76 |
| 2022 Noviembre | 55 | 32 | 87 |
| 2022 Octubre | 71 | 42 | 113 |
| 2022 Septiembre | 43 | 51 | 94 |
| 2022 Agosto | 51 | 53 | 104 |
| 2022 Julio | 57 | 57 | 114 |
| 2022 Junio | 67 | 34 | 101 |
| 2022 Mayo | 46 | 33 | 79 |
| 2022 Abril | 42 | 37 | 79 |
| 2022 Marzo | 67 | 48 | 115 |
| 2022 Febrero | 47 | 30 | 77 |
| 2022 Enero | 71 | 36 | 107 |
| 2021 Diciembre | 37 | 34 | 71 |
| 2021 Noviembre | 34 | 36 | 70 |
| 2021 Octubre | 60 | 59 | 119 |
| 2021 Septiembre | 53 | 40 | 93 |
| 2021 Agosto | 33 | 22 | 55 |
| 2021 Julio | 46 | 9 | 55 |
| 2021 Junio | 47 | 35 | 82 |
| 2021 Mayo | 63 | 35 | 98 |
| 2021 Abril | 100 | 41 | 141 |
| 2021 Marzo | 89 | 20 | 109 |
| 2021 Febrero | 94 | 19 | 113 |
| 2021 Enero | 53 | 29 | 82 |
| 2020 Diciembre | 58 | 16 | 74 |
| 2020 Noviembre | 36 | 21 | 57 |
| 2020 Octubre | 41 | 14 | 55 |
| 2020 Septiembre | 43 | 11 | 54 |
| 2020 Agosto | 38 | 14 | 52 |
| 2020 Julio | 43 | 21 | 64 |
| 2020 Junio | 45 | 27 | 72 |
| 2020 Mayo | 49 | 29 | 78 |
| 2020 Abril | 45 | 23 | 68 |
| 2020 Marzo | 37 | 25 | 62 |
| 2020 Febrero | 11 | 5 | 16 |
| 2020 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Noviembre | 23 | 6 | 29 |
| 2019 Octubre | 16 | 6 | 22 |
| 2019 Septiembre | 91 | 51 | 142 |
| 2019 Mayo | 5 | 5 | 10 |
| 2019 Abril | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Marzo | 14 | 4 | 18 |
| 2019 Febrero | 11 | 8 | 19 |
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