Carta científico-clínica
Fenómeno isotópico inverso en el síndrome de reacción por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos
Reverse Isotopic Phenomenon in Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
M. Adil
, Syed Suhail Amin, R. Dinesh Raj, Hera Tabassum
Autor para correspondencia
Departamento de Dermatología, Jawaharlal Nehru Medical College, Aligarh Muslim University, Aligarh, India
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La nueva enfermedad no se localiza en el sitio de una enfermedad inflamatoria ya resuelta. La mayoría de las publicaciones relacionadas con el fenómeno isotópico inverso describen al herpes zóster como la enfermedad precedente implicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un caso de síndrome de hipersensibilidad a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) por carbamazepina con falta de respuesta isotópica en la localización de un herpes zóster curado.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 60 años acudió a nuestra consulta quejándose de fiebre, disnea y erupción eritematosa, pruriginosa desde hacía 7 días. Aproximadamente 2 meses atrás, el paciente desarrolló un herpes zóster en la región inferior derecha del pecho; se le prescribió carbamazepina oral para el tratamiento del dolor residual.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen físico se encontró inflamación generalizada, especialmente intensa en las áreas perioculares, febrícula (38,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), taquicardia (frecuencia cardiaca: 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) y taquipnea (frecuencia respiratoria: 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). El abdomen estaba distendido con ausencia de sonidos intestinales. Se identificó linfadenopatía moderada en la región inguinal y axilar. En la exploración de la piel se encontraron lesiones maculo-papulares eritematosas con predominio de la distribución en cara, tronco, y en los segmentos proximales de las extremidades, coalescentes de manera que todo del tronco, con excepción del dermatoma T9 derecho, estaban afectados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La piel del dermatoma T9 mostraba cicatrices hiperpigmentadas correspondientes a un herpes zóster resuelto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El resto de los exámenes tanto de piel como sistémicos fueron normales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de laboratorio revelaron leucocitosis (LT: 15.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; normal: 4.000-11.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) con eosinofilia (RTE: 1.580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; normal: 40-440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>). Los valores de las enzimas hepáticas (SGOT: 660<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI [normal: 7-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI]; SGPT: 590<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI [normal: 7-56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI]), urea en sangre (120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl [normal: 10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl]) y creatinina sérica (1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl [normal: 0,3-1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl]) eran altos. La radiografía de tórax era normal y el intestino estaba distendido con acumulación de gases, sugestivo de íleo paralítico. El paciente presentaba hiperamilasemia (260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l [normal: 40-140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l]) sugestiva de pancreatitis. A continuación, desarrolló un síndrome de distrés respiratorio agudo letal. El diagnóstico de síndrome DRESS se estableció según los criterios de la escala de RegiSCAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome DRESS es una reacción idiosincrática a un medicamento poco frecuente caracterizada por erupción cutánea, fiebre, linfadenopatía, eosinofilia y afectación multiorgánica. Está causada normalmente por medicaciones anticonvulsivantes, alopurinol, minociclina y agentes antirretrovirales (abacavir). La patogenia es incierta, pero se cree que se origina en pacientes con metabolismo lento para los fármacos y sus metabolitos. Hay predisposición genética y se ha asociado a herpesvirus humanos. Se ha propuesto como mecanismo mediador del síndrome a la reacción cruzada de las células T antivirales con el fármaco responsable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, la preservación del sitio del herpes zóster curado arroja dudas con respecto a esta teoría.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está clara la razón por la que la piel lesionada se salva de un daño cutáneo secundario. La erupción del DRESS puede ser el resultado de la alteración de la respuesta inmune local ocasionada bien por el propio virus o por la producción de citoquinas Th1 como TNF-alfa, IFN-gamma, IL-2 e IL-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se ha comprobado que la pérdida o reducción de la actividad de las células de Langerhans ubicadas en la zona donde se asentó el herpes zóster, puede desempeñar algún papel en el desarrollo de este fenómeno de preservación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, en los queratinocitos infectados por virus herpes la expresión de la MHC e ICAM-1 está reducida, dificultando su actividad como células presentadoras de antígeno que inhiben la respuesta de células T, lo que conduce a la erupción cutánea del DRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que distinguir el fenómeno isotópico inverso del fenómeno isomórfico no-respuesta o fenómeno de Renbök. En ambos, se preserva la piel en la que se asienta una dermatosis primaria no relacionada, mientras en el fenómeno de Renbök el proceso primario continua activo, en el isotópico no-respuesta este se ha curado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muy pocos los casos de fenómeno isotópico inverso descritos en la literatura. En ellos se refiere la preservación de sitios de vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, herpes zóster<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5-8</span></a> y cicatrices de quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, y en los que los procesos secundarios desarrollados fueron necrólisis epidérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, eritema multiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, linfomas cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, lepra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y granuloma elastolítico anular de células gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Nuestro caso probablemente sea el primer caso de fenómeno isotópico inverso aparecido en un síndrome DRESS.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1410 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 124193 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones máculopapulares eritematosas confluentes en el tórax y abdomen con preservación del dermatoma T9 derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 851 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 115318 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A más aumentos, la zona preservada muestra hiperpigmentación y cicatrices del herpes zóster curado quedando preservado el dermatoma T9 de la erupción cutánea.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DRESS: drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms; ND: no disponible; Rx: rayos X<span class="elsevierStyleSmallCaps">; SJS-TEN:</span> Stevens-Johnson syndrome-toxic epidermal necrolysis.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sitio de la preservación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuestro caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 años/varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome DRESS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco (dermatoma T9 derecho) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herpes zóster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tenea D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (2010) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 años/mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome Stevens-Johnson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lado derecho del tronco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herpes zóster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kannangara AP et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (2008) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 años/mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome sobreposición SJS-TEN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio craneal V1 izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herpes zóster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kannangara AP et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (2008) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 años/varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritrodermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C3-C4 izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herpes zóster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Park H et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (2008) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 años/mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema multiforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco (dermatoma T3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herpes zóster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Twersky JM et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (2004) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 años/varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma cutáneo células T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco (dermatoma T8 izquierdo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herpes zóster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jain R et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (2003) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lepra «borderline» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herpes zóster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jain R et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (2003) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lepra «borderline» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herpes zóster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Okaya-Bayazit E et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (1999) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 años/mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granuloma elastolítico anular de células gigantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antebrazo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cicatriz quemadura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nasca MR et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (1995) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 años/varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acné esteroideo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espalda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sitio irradiación Rx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Huilgol SC et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (1995) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 años/varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granuloma anulargeneralizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brazo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punto de vacunación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2114334.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalle de los casos de fenómeno isotópico inverso descritos en la literatura</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Wolf's isotopic response" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "R. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 34 | 14 | 48 |
| 2024 Octubre | 285 | 71 | 356 |
| 2024 Septiembre | 416 | 42 | 458 |
| 2024 Agosto | 148 | 62 | 210 |
| 2024 Julio | 119 | 57 | 176 |
| 2024 Junio | 140 | 55 | 195 |
| 2024 Mayo | 160 | 56 | 216 |
| 2024 Abril | 117 | 46 | 163 |
| 2024 Marzo | 99 | 37 | 136 |
| 2024 Febrero | 179 | 41 | 220 |
| 2024 Enero | 213 | 25 | 238 |
| 2023 Diciembre | 284 | 19 | 303 |
| 2023 Noviembre | 356 | 38 | 394 |
| 2023 Octubre | 430 | 28 | 458 |
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| 2023 Junio | 98 | 22 | 120 |
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| 2023 Enero | 62 | 25 | 87 |
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| 2022 Agosto | 106 | 59 | 165 |
| 2022 Julio | 110 | 41 | 151 |
| 2022 Junio | 124 | 36 | 160 |
| 2022 Mayo | 127 | 48 | 175 |
| 2022 Abril | 63 | 43 | 106 |
| 2022 Marzo | 87 | 51 | 138 |
| 2022 Febrero | 86 | 25 | 111 |
| 2022 Enero | 112 | 38 | 150 |
| 2021 Diciembre | 75 | 47 | 122 |
| 2021 Noviembre | 68 | 57 | 125 |
| 2021 Octubre | 70 | 77 | 147 |
| 2021 Septiembre | 71 | 39 | 110 |
| 2021 Agosto | 72 | 26 | 98 |
| 2021 Julio | 51 | 23 | 74 |
| 2021 Junio | 79 | 24 | 103 |
| 2021 Mayo | 69 | 46 | 115 |
| 2021 Abril | 133 | 88 | 221 |
| 2021 Marzo | 101 | 34 | 135 |
| 2021 Febrero | 85 | 18 | 103 |
| 2021 Enero | 84 | 22 | 106 |
| 2020 Diciembre | 53 | 15 | 68 |
| 2020 Noviembre | 36 | 13 | 49 |
| 2020 Octubre | 75 | 23 | 98 |
| 2020 Septiembre | 60 | 14 | 74 |
| 2020 Agosto | 39 | 22 | 61 |
| 2020 Julio | 37 | 11 | 48 |
| 2020 Junio | 41 | 28 | 69 |
| 2020 Mayo | 32 | 11 | 43 |
| 2020 Abril | 39 | 18 | 57 |
| 2020 Marzo | 38 | 20 | 58 |
| 2020 Febrero | 14 | 13 | 27 |
| 2020 Enero | 3 | 4 | 7 |
| 2019 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Octubre | 17 | 11 | 28 |
| 2019 Septiembre | 70 | 17 | 87 |
| 2019 Marzo | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Noviembre | 5 | 4 | 9 |
| 2018 Octubre | 7 | 7 | 14 |
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