COMUNICACIÓN BREVE
Reacción granulomatosa en paciente con melanoma metastásico tratado con ipilimumab: primer caso descrito presentando clínica cutánea únicamente
Granulomatous Reaction in a Patient With Metastatic Melanoma Treated With Ipilimumab: First Case Reported With Isolated Cutaneous Findings
J. Cervantesa,
, A. Rosena, L. Dehesab, G. Dickinsonc, J. Alonso-Llamazaresa
Autor para correspondencia
a Departamento de Dermatología y Cirugía Cutánea, Facultad de Medicina, Universidad Miller de Miami, Miami, Florida, Estados Unidos
b Centro Médico San Francisco, Universidad de California, San Francisco, California, Estados Unidos
c Departamento de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad Miller de Miami, Miami, Florida, Estados Unidos
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Entre los antecedentes patológicos cabe mencionar el diagnóstico de melanoma metastásico (estadio IV). El tumor primario había sido diagnosticado en la piel lumbar, y además el paciente presentaba metástasis en el pulmón, el hígado y en ganglios linfáticos retroperitoneales. Gracias al tratamiento con ipilulumab el paciente se encontraba en remisión completa desde hacía dos años. El ipilimumab se pautó inicialmente a altas dosis (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) cada 3 semanas por 4 ciclos (fase de inducción) y posteriormente se pasó a pauta de una infusión cada 3 meses (fase de mantenimiento). El paciente presentó sequedad, alopecia y vitíligo como efectos adversos en relación con el ipilimumab; todos fueron de primer grado, por lo que no fue necesario disminuir la dosis. Además del ipilimumab, el paciente se encontraba en tratamiento con venlafaxina, olmesartán, fexofenadina y ranitidina. No se conocía la existencia de alguna alergia medicamentosa.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen clínico se evidenciaron múltiples pápulas inflamatorias agrupadas, de aspecto costroso, distribuidas simétricamente a nivel de rostro (a predominio de surcos nasolabiales, arcos supraciliares y glabela) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a), así como en cuello, orejas, cuero cabelludo, ingles, espalda, caderas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b), codos, muñecas y tobillos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>c). Analíticamente, tanto la bioquímica sanguínea, el hemograma, el calcio urinario, como la ECA, se encontraban dentro de la normalidad. Los cultivos para micobacterias, bacterias y hongos fueron negativos, así como el PPD y el RPR. Tanto la radiografía de tórax como el PET-TAC no mostraban hallazgos patológicos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió biopsiar las lesiones. La histopatología mostraba a nivel de dermis superficial la presencia de granulomas nodulares epitelioides rodeados por linfocitos T. Por otro lado se evidenciaban áreas con epidermotropismo linfocítico, compatibles con una dermatitis granulomatosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> a y b). Se objetivaban escasos linfocitos B CD20 positivo, y el CD30, CD56, CD1a y S100 fueron negativos. El CD58 fue positivo para células gigantes y de igual forma para algunos macrófagos. La mayoría de los linfocitos del infiltrado se marcaban con CD3, CD4 y CD7. La relación CD4:CD8 fue de 2:1. PAS, GMS, giemsa, gram y Fite fueron negativos. Tinciones específicas para treponema de igual forma fueron negativas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los hallazgos clínicos e histológicos se llegó al diagnóstico de una dermatitis granulomatosa secundaria al ipilimumab. Se inició tratamiento con prednisona vía oral, a una dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, con lo que el paciente mejoró inicialmente. Sin embargo, tras pauta descendente de predmisona, las lesiones empeoraron. Se pautaron corticoides vía intramuscular y tópica, con lo que el paciente presentó una mejoría clínica relativa. En consenso con oncología, se decide suspender el tratamiento con ipilimumab. Seis meses después de haber suspendido el tratamiento, las lesiones cutáneas se resolvieron completamente. No fue necesario pautar medicación complementaria. En el último control, el paciente se encontraba asintomático y bajo seguimiento tanto por oncología como por dermatología con la finalidad de detectar precozmente la presencia de recidiva tumoral; para lo cual se realiza un PET-TAC cada tres meses así como visitas de seguimiento cada tres a seis meses.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dermatosis granulomatosas se caracterizan por presentar un infiltrado inflamatorio predominantemente dérmico, reactivo, no neoplásico, compuesto principalmente por macrófagos tisulares (histiocitos), células epitelioides, así como por células gigantes multinucleadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los granulomas de etiología no infecciosa se pueden observar en el granuloma anular, el granuloma anular elastolítico de células gigantes, la necrobiosis lipoídica, la dermatitis granulomatosa intersticial, la reacción granulomatosa intersticial medicamentosa, la sarcoidosis, las reacciones a cuerpo extraño, así como en neoplasias malignas (ej. micosis fungoides, síndrome de Sézary, enfermedad de Hodgkin, leucemia linfática crónica B, melanoma y otras neoplasias [pulmón, mama, etc.]) entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Debido a la superposición tanto de las características clínicas como histológicas, el diagnóstico de esta entidad suele ser un reto clínico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ipilimumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante (IgG1) que actuará inhibiendo el antígeno asociado 4 de los linfocitos T citotóxicos (CTLA-4), un regulador negativo de la activación de los linfocitos T, gracias al bloqueo de su unión a los receptores B7. Esto conlleva un incremento tanto de la activación/proliferación, como de la producción de la IL-2, causando la amplificación de la respuesta inmune, promoviendo así la inmunidad antitumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El ipilimumab fue aprobado por la FDA para el tratamiento del melanoma irresecable o metastásico. Entre los efectos adversos relacionados con el sistema inmune más frecuentes se encuentran la colitis/diarrea, dermatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, hepatitis, endocrinopatías, blefaritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, transaminitits<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, uveítis, hipofisitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, nefritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>, tiroiditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la miopatía inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Los efectos adversos dermatológicos observados con mayor frecuencia son el exantema morbiliforme, el vitíligo y la alopecia areata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El exantema morbiliforme se presentará sobre todo a nivel del tronco y extremidades; histológicamente se observará espongiosis epidérmica, edema a nivel de la dermis papilar, así como un infiltrado perivascular compuesto por linfocitos y eosinófilos, y un predominio de linfocitos T CD4 a nivel dérmico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Otros eventos adversos cutáneos, pero que se presentan con menor frecuencia son la presencia de hipopigmentación, prurigo, exantema acneiforme y liquenoide, úlceras simulando un pioderma gangrenoso, toxicidad cutánea en áreas previamente irradiadas, reacciones de fotosensibilidad, síndrome DRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, así como el síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones granulomatosas «sarcoidosis-like» secundarias al tratamiento con ipilimumab cada vez se presentan con mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La sarcoidosis es una entidad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida. Esta se suele asociar a neoplasias hematológicas, tumores sólidos y también se ha descrito en relación con medicación antineoplásica. La formación de granulomas se cree que se deberá a una respuesta incontrolada de los linfocitos T helper-1 a antígenos no conocidos. La sobreproducción de IL- 2 e IFN-γ contribuirán además a que se desencadene esta reacción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La ausencia del bloqueo de la proliferación de los linfocitos T, por ejemplo debido al efecto anti-CTLA-4, podría justificar el desarrollo de estas lesiones granulomatosas, así como ocurre con los linfocitos T autorreactivos en la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El mecanismo patogénico exacto por el cual el ipilimumab induce una reacción granulomatosa «sarcoidosis-like» sigue por el momento siendo una incógnita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como efecto secundario al ipilimumab ya se habían descrito el desarrollo de lesiones granulomatosas «sarcoidosis-like» localizadas tanto en mediastino, en pulmón, así como en otras vísceras,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5,14,16–24</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>); Andersen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> reportaron recientemente el caso de un paciente varón, quien veinte meses después de haber iniciado tratamiento con ipilimumab, presentó lesiones granulomatosas localizadas únicamente a nivel esplénico. Sin embargo, si bien existen múltiples publicaciones acerca de lesiones granulomatosas «sarcoidosis-like» inducidas por ipilimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15,16,21–23,25–29</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), la afectación exclusivamente cutánea es considerada excepcional. Por otro lado, a diferencia de los demás casos publicados, donde la reacción granulomatosa se presenta en las primeras semanas o meses, en nuestro paciente esta se dio de forma tardía, 18 meses después de haber iniciado con el ipilimumab. Nuestro paciente presentó una reacción granulomatosa cutánea difusa, 18 meses después de haber iniciado el tratamiento con ipilimumab. La mejoría clínica se logró solo después de que se suspendió el ipilimumab.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, este caso se puede considerar tanto un reto diagnóstico como terapéutico, ya que la clínica del paciente fue refractaria a altas dosis de corticoides y solo mejoró una vez que se suspendió el ipilimumab. Así mismo resaltamos la importancia de un seguimiento cercano en pacientes tratados con ipilimumab, ya que ha quedado demostrado el riesgo de desarrollar lesiones granulomatosas «sarcoidosis-like» como efecto adverso. Hasta donde sabemos, este es el primer caso descrito de un paciente diagnosticado de melanoma, que ha presentado una reacción granulomatosa con afectación exclusivamente cutánea como efecto secundario al ipilimumab.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1132655" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1132656" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1065252" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1132654" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1065251" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack385610" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1065252" "palabras" => array:7 [ 0 => "Anti-CTLA 4" 1 => "Inmunoterapia" 2 => "Melanoma metastásico" 3 => "Sarcoidosis" 4 => "Reacción granulomatosa" 5 => "Evento adverso relacionado inmune-mediado" 6 => "Reacción adversa medicamentosa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1065251" "palabras" => array:7 [ 0 => "Anti-CTLA4" 1 => "Immunotherapy" 2 => "Metastatic melanoma" 3 => "Sarcoidosis" 4 => "Granulomatous reaction" 5 => "Immune-related adverse event" 6 => "Adverse drug reaction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las reacciones granulomatosas «sarcoidosis-like» secundarias a ipilimumab afectarán simultáneamente a múltiples órganos y característicamente se presentarán semanas o meses después de haber iniciado el tratamiento. Paciente varón de 67 años, quien consulta por reacción cutánea granulomatosa a nivel de tronco, extremidades y rostro. Esta se presentó 18 meses después de haber iniciado tratamiento con ipilimumab, medicamento pautado por el diagnóstico de un melanoma metastásico. Reportamos reacción granulomatosa de presentación exclusivamente cutánea, como efecto adverso medicamentoso tardío secundario al tratamiento con ipilimumab. Así mismo resaltamos la necesidad de realizar en los pacientes tratados con ipilimumab un seguimiento prolongado.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Granulomatous sarcoidosis-like reactions affecting multiple organ systems at one time have infrequently been described within weeks to months after initiation of Ipilimumab. We present the first case of a 67-year-old man with isolated cutaneous granulomatous reaction involving the trunk, extremities, and face after eighteen months of treatment with ipilimumab for metastatic melanoma. This case documents the eruption of isolated cutaneous granulomatous reaction as a late treatment-related adverse effect of ipilimumab, highlighting the importance of adequate, prolonged follow-up.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1411 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 232941 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Examen clínico. Pápulas inflamatorias costrosas agrupadas y nódulos distribuidos de forma simétrica a nivel del rostro a), caderas b) y tobillos c).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1513 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 528812 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos histológicos. Adelgazamiento de la epidermis con una acantosis irregular, discreta espongiosis y paraqueratosis. La dermis papilar está reemplazada casi en su totalidad por granulomas a). Reacción granulomatosa con macrófagos prominentes y células gigantes b). (Hematoxilina y eosina, x10).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad de inicio de ipilimumab</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis de ipilimumab (mg/kg)</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neoplasia</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Órgano afectado</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ganglios mediastínicos o hilares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cervantes et al. (2017) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nandavaram et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (2017) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No informado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Firwana et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> (2016) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio III) y cáncer de colon (Estadio III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bazo y adenopatías a nivel retroauricular, occipital, cervical, axilar, iliaco, e inguinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No informado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adenopatía a nivel cervical, axilar, y retroperitoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reuss et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> (2016) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adenopatía a nivel cervical, inguinal, supraclavicular, e iliaco izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Martinez Leborans et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> (2016) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kim et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>(2016) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carcinoma urotelial (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Riñón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suozzi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> (2016) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adenocarcinoma de pulmón (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toumeh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> (2016) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anderson et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> (2014) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Murphy et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> (2014) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SNC (silla turca y adyacente al infundíbulo de la pituitaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tissot et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reule y North<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Wilgenhof et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (2012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bazo, adenopatía a nivel axilar y retroperitoneal y en la base del cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Berthod et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> (2012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vogel et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> (2012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">van den Eertwegh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>(2012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No informado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No informado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Castración-cáncer de próstata resistente (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eckert et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seve et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No informado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Melanoma (Estadio IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epitelio bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1932605.png" ] ] ] "notaPie" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paciente tratado con mFOLFOX6 adyuvante e ipilimumab.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paciente tratado inicialmente con ipilimumab y vermurafenib, que posteriormente cambió a pembrolizumab. La adenopatía se presentó después de recibir tratamiento con pembrolizumab.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paciente tratado con ipilimumab (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg)/nivolumab(1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) en infusiones combinadas.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paciente tratado con ipilimumab (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg)/nivolumab(3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) en infusiones combinadas.</p>" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente tratado con ipilimumab (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg)/nivolumab(1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) en infusiones combinadas.</p>" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "f" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Paciente tratado con ipilimumab (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg)/ factor estimulante granulocito-macrófago-vacuna de células de cáncer de próstata obtenidas a través de transducción alogénica (GVAX) en infusiones combinadas.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos clínicos de reacción granulomatosa «sarcoidosis-like» en pacientes con diagnóstico de melanoma u otras neoplasias tratados con ipilimumab</p>" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "fig0015" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 1025 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 90988 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A clinicopathologic approach to granulomatous dermatoses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L.O. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 8 | 19 |
| 2024 Octubre | 75 | 36 | 111 |
| 2024 Septiembre | 62 | 23 | 85 |
| 2024 Agosto | 83 | 61 | 144 |
| 2024 Julio | 87 | 43 | 130 |
| 2024 Junio | 111 | 70 | 181 |
| 2024 Mayo | 103 | 49 | 152 |
| 2024 Abril | 93 | 44 | 137 |
| 2024 Marzo | 92 | 46 | 138 |
| 2024 Febrero | 92 | 41 | 133 |
| 2024 Enero | 77 | 36 | 113 |
| 2023 Diciembre | 100 | 35 | 135 |
| 2023 Noviembre | 86 | 58 | 144 |
| 2023 Octubre | 101 | 51 | 152 |
| 2023 Septiembre | 97 | 75 | 172 |
| 2023 Agosto | 90 | 28 | 118 |
| 2023 Julio | 92 | 74 | 166 |
| 2023 Junio | 73 | 39 | 112 |
| 2023 Mayo | 79 | 54 | 133 |
| 2023 Abril | 56 | 38 | 94 |
| 2023 Marzo | 83 | 31 | 114 |
| 2023 Febrero | 60 | 31 | 91 |
| 2023 Enero | 64 | 34 | 98 |
| 2022 Diciembre | 78 | 47 | 125 |
| 2022 Noviembre | 102 | 61 | 163 |
| 2022 Octubre | 156 | 39 | 195 |
| 2022 Septiembre | 92 | 68 | 160 |
| 2022 Agosto | 70 | 59 | 129 |
| 2022 Julio | 87 | 70 | 157 |
| 2022 Junio | 86 | 42 | 128 |
| 2022 Mayo | 97 | 60 | 157 |
| 2022 Abril | 121 | 24 | 145 |
| 2022 Marzo | 135 | 57 | 192 |
| 2022 Febrero | 156 | 62 | 218 |
| 2022 Enero | 152 | 75 | 227 |
| 2021 Diciembre | 98 | 55 | 153 |
| 2021 Noviembre | 107 | 53 | 160 |
| 2021 Octubre | 65 | 69 | 134 |
| 2021 Septiembre | 62 | 34 | 96 |
| 2021 Agosto | 47 | 53 | 100 |
| 2021 Julio | 47 | 28 | 75 |
| 2021 Junio | 66 | 26 | 92 |
| 2021 Mayo | 248 | 53 | 301 |
| 2021 Abril | 140 | 66 | 206 |
| 2021 Marzo | 105 | 52 | 157 |
| 2021 Febrero | 79 | 30 | 109 |
| 2021 Enero | 68 | 34 | 102 |
| 2020 Diciembre | 49 | 25 | 74 |
| 2020 Noviembre | 59 | 18 | 77 |
| 2020 Octubre | 77 | 37 | 114 |
| 2020 Septiembre | 55 | 32 | 87 |
| 2020 Agosto | 34 | 29 | 63 |
| 2020 Julio | 53 | 22 | 75 |
| 2020 Junio | 65 | 32 | 97 |
| 2020 Mayo | 50 | 40 | 90 |
| 2020 Abril | 46 | 27 | 73 |
| 2020 Marzo | 38 | 24 | 62 |
| 2020 Febrero | 8 | 9 | 17 |
| 2020 Enero | 1 | 6 | 7 |
| 2019 Diciembre | 2 | 17 | 19 |
| 2019 Noviembre | 3 | 6 | 9 |
| 2019 Octubre | 5 | 6 | 11 |
| 2019 Septiembre | 6 | 10 | 16 |
| 2019 Agosto | 3 | 5 | 8 |
| 2019 Julio | 1 | 7 | 8 |
| 2019 Junio | 0 | 18 | 18 |
| 2019 Mayo | 5 | 30 | 35 |
| 2019 Abril | 13 | 2 | 15 |
| 2019 Marzo | 11 | 8 | 19 |
| 2019 Febrero | 46 | 32 | 78 |
| 2019 Enero | 53 | 29 | 82 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Noviembre | 5 | 7 | 12 |
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