Evaluación de indicadores de estructura en la atención al paciente con cáncer de piel en los servicios de dermatología

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Los indicadores de resultado son los que miden de forma más directa la calidad en salud; no solo se precisa de documentación clínica, sino que también se necesita un seguimiento a largo plazo, por ejemplo, realizar un seguimiento de los pacientes sometidos a linfadenectomía para calcular el porcentaje de linfedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Los indicadores de proceso y resultado tienen como unidad de análisis el paciente.Existe una estrecha asociación de los indicadores con las guías de práctica clínica. Como ejemplo, en Alemania, junto con la Guía S3 de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del melanoma, se identificaron 12 indicadores que actualmente forman parte de los requisitos a evaluar y cumplir para los centros dermatooncológicos certificados por la sociedad del cáncer alemana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Estos indicadores permiten de forma anónima comparar sus resultados con los de otros centros, constituyendo una ayuda a la mejora de los servicios y a la atención del melanoma. Unos indicadores adecuados y basados en la evidencia consiguen disminuir la variabilidad entre centros y mejorar la calidad de la atención en una determinada enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–8</a>.Para el desarrollo de indicadores de calidad se tuvieron en cuenta guías multidisciplinares de práctica clínica, revisadas previamente por expertos en cáncer de piel. De esas guías se obtuvo una primera propuesta de indicadores. Esas propuestas se definieron y depuraron por parte del grupo de trabajo coordinador, reduciéndose a menos de la mitad de las propuestas iniciales. Posteriormente, mediante el método Delphi modificado (2 rondas) y con la ayuda de 20 expertos españoles en cáncer cutáneo, se llegó a consenso de los indicadores.Existen múltiples referencias bibliográficas que describen la creación y la evaluación de indicadores de calidad de tratamiento de los diferentes tipos de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–12</a>. En dermatología existen muy pocas publicaciones que describan la elaboración y, especialmente, la evaluación de indicadores respecto al cáncer cutáneo melanoma y no melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,13–17</a>.Actualmente en España no conocemos la variabilidad interhospitalaria de los medios y la asistencia en el cáncer cutáneo. Este desconocimiento supone un problema tanto para la elaboración de recomendaciones como para la mejora del proceso asistencial.El objetivo de este estudio es realizar una medición basal de los indicadores de calidad de estructura, definidos en el Libro Blanco del Cáncer Cutáneo de la AEDV, en los servicios de dermatología españoles mediante la realización de una encuesta.Material y métodosEn noviembre de 2016 se realizó una encuesta a través de Internet, anónima, dirigida a los responsables de los servicios de dermatología y venereología incluidos en la base de datos de la AEDV y sus direcciones de correspondencia identificadas (en total, 150). Esta base de datos incluye desde servicios de dermatología de referencia en cáncer cutáneo a servicios o unidades de dermatología de hospitales comarcales. La lista de contactos se revisó previamente contactando con los secretarios de cada una de las secciones regionales.Las preguntas de la encuesta se tomaron de los indicadores de calidad desarrollados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">anexo I. Material suplementario</a>) para cáncer cutáneo melanoma y no melanoma. Solo se incluyeron indicadores de estructura, creando cuestiones que se respondiesen mediante variables dicotómicas (sí/no).Las preguntas con respuestas no dicotómicas se reformularon o, si no fue posible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">anexo I. Material suplementario</a>), se rechazaron. La encuesta constó finalmente de 32 preguntas.Algunos indicadores se formularon en forma de 2 preguntas para definir mejor la respuesta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">anexo I. Material suplementario</a>). Como ejemplo, la presencia en el centro de un Comité Multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello con participación del dermatólogo se preguntó en la encuesta de la siguiente forma: a) existencia de un Comité Multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello en el centro; b) participación del dermatólogo en dicho comité.Para simplificar la encuesta, las preguntas que hacían referencia a alguna estructura del centro que podía compartirse para cáncer melanoma y no melanoma se hicieron una única vez, de forma genérica (como, por ejemplo, la presencia de radioterapia o el acceso en el centro a la técnica quirúrgica de disección ganglionar).Con el objetivo de aumentar la participación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> se envió a los responsables de las unidades una carta de presentación de la encuesta que describía el proyecto, la importancia de su colaboración y los datos de contacto del equipo investigador para solventar posibles cuestiones. La encuesta estuvo disponible mediante un link de acceso a la página web Survey Monkey durante 30 días y se enviaron emails de recuerdo semanales. Para minimizar el sesgo de deseabilidad social se garantizó el anonimato de la encuesta.Las respuestas fueron almacenadas en una base de datos de Excel y se analizaron mediante Stata.Por ser una encuesta sobre los servicios, que no recoge datos de pacientes ni de la actividad clínica, se consideró que este estudio no precisaba valoración por un comité ético de investigación clínica.ResultadosSe obtuvieron 104 respuestas de las 150 encuestas enviadas (porcentaje de respuesta del 69,3%). El menor porcentaje obtenido de respuesta a una pregunta fue del 56% (n=84). Más del 85% de los encuestados contestaron a 29 (91%) o más preguntas.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> nos muestra los resultados de las respuestas a preguntas sobre la existencia o disponibilidad de estructuras en el centro para el tratamiento del cáncer cutáneo, ordenadas de mayor a menor cumplimiento.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los indicadores con mayor frecuencia de implantación fueron los relacionados con la disponibilidad de TAC o RMN para el estudio de carcinoma espinocelular (n=88 centros, 98%), seguidos de la existencia de un modelo estandarizado para la realización del informe anatomopatológico de melanoma (n=81 centros, 90%) y la disponibilidad de unidad de dolor (n=76 centros, 88%). Los indicadores con menor implantación se relacionaron con la existencia de un modelo estandarizado para la realización del informe anatomopatológico del CBC (n=32 centros, 32%), el acceso a electroquimioterapia (n=22 centros, 25%) y el acceso a otras terapias invasivas para el melanoma (n=18 centros, 20%).El 63% (n=57) de los encuestados dispone en su servicio de unidad de cáncer melanoma. El 65% (n=58) y el 57% (n=51) cuentan con un comité interdisciplinar de melanoma y un registro local de melanoma, respectivamente.El 60% (n=21) de los centros con unidad de cáncer no melanoma (UCNM) (35 centros) presentan acceso específico para el CBC. Sin embargo, los servicios sin UCNM presentan acceso específico para el CBC solo en el 18% (n=10) de los casos. Dicha diferencia es significativa (p<0,001).También existe una diferencia significativa en el acceso directo para el carcinoma espinocelular en los servicios que tienen UCNM en comparación con los que no tienen UCNM: 71% (n=25) vs. 22% (n=12) (p<0,001).El dermatólogo forma parte del comité de cabeza y cuello en los servicios con UCNM vs. los servicios que no cuentan con UCNM en un 56% (n=19) vs. 23% (n=12) (p=0,002).Los centros que presentan unidad de melanoma (n=57, 63%) están asociados a disponer de un acceso específico y directo al centro ante la sospecha de melanoma en un 89% (n=51) vs. 36% (n=12) (p<0,001), a disponer de un Comité Multidisciplinar de Melanoma en el que participa el dermatólogo en un 84% (n=47) vs. 33% (n=11) (p<0,001) y con la posibilidad de hacer seguimiento con dermatoscopia digital en un 81% (n=46) vs. 46% (n=15) (p<0,001).En 12 (13,33%) centros evalúan indicadores de proceso o resultado en la atención del cáncer cutáneo y en 42 (46,67%) centros no lo hacen. Treinta y seis (40%) centros dieron como respuesta la opción no sabe o no contesta.DiscusiónEl estudio realizado evalúa una parte del conjunto de indicadores previamente desarrollados por la AEDV en el contexto del Libro Blanco del Cáncer Cutáneo. La dificultad para medir la totalidad de los indicadores de calidad de cáncer de piel se ha puesto de manifiesto en artículos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Como ejemplo, en la propuesta de indicadores de calidad en la atención al melanoma en Estados Unidos, de 26 indicadores únicamente se pudieron evaluar 10 de ellos, obteniéndose los datos del registro National Cancer Data Base, que agrupa la mayoría de los casos de cáncer diagnosticado en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Con los resultados del estudio, observamos que sería posible la mejora en los indicadores de estructura en todos los centros. Los resultados obtenidos en las preguntas referentes a los indicadores con mejor resultado fueron la existencia de acceso inmediato del paciente con sospecha de melanoma (63 centros, 70%), la existencia de un Comité Multidisciplinar de Melanoma con participación del dermatólogo (58 centros, 65%) y la realización del informe anatomopatológico siguiendo un modelo estandarizado (81 centros, 90%). También llama la atención que algunos estándares ampliamente aceptados están implantados en menos del 70% de los servicios de dermatología: dermatoscopia digital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20–23</a> (nivel de evidencia ii), fotografía corporal total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a> (nivel de evidencia iii), Comité Multidisciplinar de Melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, cirugía de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27–30</a> (nivel de evidencia i).Deben señalarse como puntos relevantes de mejora el disponer de un Comité Multidisciplinar de Melanoma en el centro con participación del dermatólogo, así como el acceso directo ante sospecha clínica de melanoma, carcinoma epidermoide y CBC (actualmente un 70, 42 y 34%, y 63, 37 y 31 centros, respectivamente). Algunos de los puntos de mejora son especialmente sencillos en su aplicación, como el empleo de informes anatomopatológicos estandarizados.En los resultados, encontramos que los centros que disponen de una unidad de melanoma o de cáncer no melanoma cumplen con más indicadores de estructura para el tratamiento de esos tumores.En el 74% (n=62) de los centros existe un comité de tumores de cabeza y cuello. Sin embargo, el dermatólogo solo participa en el 50% de los comités (n=31). Sabemos que determinados pacientes con cáncer no melanoma complejos o recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> se benefician de decisiones tomadas por un comité oncológico multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32–34</a>. Respecto al melanoma, los centros con un comité de melanoma (n=58) donde participa el dermatólogo (n=58 centros, 65%) se benefician de un abordaje multidisciplinar de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,36</a>. Este manejo multidisciplinar es más eficiente que el tratamiento no multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.La variabilidad que muestran estos resultados también se ha reflejado en estudios de adherencia a los indicadores del tratamiento del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. En Estados Unidos la adhesión a los indicadores de proceso oscilaba entre un 12% (solicitar LDH en melanoma estadio iv) y un 97% (informe anatomopatológico ganglionar que incluya el número total y el número de afectados por metástasis), concluyendo que esto se traducía en diferencias en el tratamiento recibido por los pacientes entre los diferentes centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.En el futuro es posible que los centros de referencia dermatooncológicos en España tengan un sistema de certificación, como sucede con la certificación de los centros alemanes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>; estos indicadores podrían formar parte de las características que deben tener y cumplir estos centros.Las fortalezas de este estudio radican en que se ha dirigido a un número muy importante de servicios de dermatología y se ha obtenido un porcentaje de respuestas elevado, lo que apoya el que los resultados sean representativos de la realidad. La principal limitación que presenta es el sesgo de deseabilidad social. Es posible que los encuestados aporten una visión optimista de la situación real. Por otra parte, a la hora de interpretar los resultados debe tenerse en cuenta la estructura jerárquica de los hospitales en España, en la que los servicios más pequeños remiten a sus pacientes a centros de referencia para realizar las técnicas de las que carecen. Esa estructura jerárquica explica por qué no es estrictamente necesario ni deseable que todos los centros tengan todas las estructuras (100% de respuestas positivas). Con el objetivo de preservar el anonimato de los centros no se ha preguntado específicamente en la encuesta sobre el número de dermatólogos o el tipo de centro al que pertenecían; futuros estudios pueden incluir estos datos para obtener mayor información a la hora de interpretarlos.Como conclusiones, hemos observado que los centros con unidad de melanoma y no melanoma cumplen con más indicadores de estructura. Así mismo, hemos detectado que algunos de estos indicadores aún pueden ampliar su porcentaje de cumplimiento, en algunos casos, de forma sencilla. La descripción de la situación de los indicadores de calidad de las estructuras de atención al cáncer cutáneo en los servicios de dermatología españoles nos permite tener una idea de la situación actual en España y puede ser útil para que cada centro identifique sus carencias y posibilidades de mejora. Parte de la investigación futura en dermatología deberá centrarse en el diseño y la cuantificación de indicadores de proceso y resultado. Dichas investigaciones permitirán cuantificar de una forma real la calidad de la atención en ciertos grupos de enfermedades, particularmente el cáncer cutáneo, y diseñar estrategias de mejora.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con respecto a lo reflejado en el artículo.FinanciaciónEl estudio ha sido financiado por la Fundación Piel Sana-AEDV como parte del Libro Blanco del Cáncer Cutáneo de la AEDV." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1102161" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1042809" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1102162" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1042808" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack374358" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-12-03" "fechaAceptado" => "2018-06-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1042809" "palabras" => array:7 [ 0 => "Indicadores de calidad en salud" 1 => "Evaluación de procesos" 2 => "Melanoma" 3 => "Cáncer de piel" 4 => "Carcinoma basocelular" 5 => "Carcinoma espinocelular" 6 => "Dermatología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1042808" "palabras" => array:7 [ 0 => "Health quality indicators" 1 => "Process evaluation" 2 => "Melanoma" 3 => "Skin cancer" 4 => "Basal cell carcinoma" 5 => "Squamous cell carcinoma" 6 => "Dermatology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Introducción y objetivosRecientemente se han consensuado unos indicadores de calidad de la atención del cáncer de piel no melanoma y melanoma promovidos por la Fundación Piel Sana AEDV. El objetivo de este estudio es conocer la adherencia a estos criterios de calidad asistencial. Material y métodosEn noviembre de 2016 se realizó una encuesta anónima que constaba de 32 preguntas, dirigida a los responsables de los servicios de dermatología y venereología españoles incluidos en la base de datos de la AEDV. Las preguntas de la encuesta hacían referencia a los diferentes indicadores consensuados previamente. ResultadosFueron respondidas 104 de las 150 encuestas enviadas (69,3% de porcentaje de respuesta). El menor porcentaje conseguido de respuesta a una pregunta fue del 56% (n=84). Más del 85% de los encuestados contestaron a 29 (91%) o más preguntas. Los indicadores con mayor implantación fueron la disponibilidad de TAC o RMN para el estudio de carcinoma espinocelular (98%), seguidos de la existencia de un modelo estandarizado para la realización del informe anatomopatológico de melanoma (90%). Los indicadores con menor implantación se relacionaron con el acceso a electroquimioterapia (25%) y el acceso a otras terapias invasivas para el melanoma locorregionalmente avanzado (20%). ConclusionesSe ha encontrado variabilidad en la adherencia de estos criterios en los diferentes centros. Con los datos obtenidos se pueden identificar posibilidades de mejora en los centros. Futuras investigaciones deberían centrarse en la medición de indicadores de proceso y resultado." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Introduction and objectivesA series of quality indicators for melanoma and nonmelanoma skin cancer were recently approved within a project promoted by the Healthy Skin Foundation of the Spanish AEDV. The aim of this study was to evaluate adherence to these indicators. Material and methodsIn November 2016, an anonymous questionnaire consisting of 32 items was sent to the heads of Spanish dermatology and venereology departments listed in the AEDV's database. The questions referred to the above-mentioned quality of care indicators. ResultsThe questionnaire was completed by 104 of the 150 people contacted (response rate, 69.3%). The lowest response rate for any given question was 56% (84 respondents). Over 85% of respondents answered 29 questions or more (91%). The most widely used indicators were those related to the use of computed tomography or magnetic resonance imaging for squamous cell carcinoma (98%), followed by the availability of a standardized melanoma pathology report (90%). The least widely used indicators were related to availability of electrochemotherapy (25%) and other invasive therapies for locoregionally advanced melanoma (20%). ConclusionsAdherence to quality of cancer care criteria at the different hospitals evaluated varied. Our findings could be useful for identifying areas for improvement at different hospitals. Future studies should focus on measuring both process and outcome indicators." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preguntas encuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuestas positivas/respuestas recibidas (porcentaje de respuestas positivas entre las recibidas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿El Servicio de Dermatología tiene acceso en el centro a TAC o RMN para el estudio de carcinoma espinocelular de alto riesgo? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88/90 (98) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Existe en el centro un modelo estandarizado para la realización del informe anatomopatológico de melanoma? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81/90 (90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Dispone en su centro de unidad del dolor? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77/88 (88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Tiene acceso en el centro a la linfadenectomía en los pacientes con metástasis ganglionares? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76/90 (84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Dispone en su servicio de terapia fotodinámica? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74/90 (82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿En su centro tiene acceso a la biopsia selectiva del ganglio centinela? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71/90 (79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Dispone en su centro de unidad de cuidados paliativos? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70/89 (79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Dispone el centro de ecografía ganglionar para la estadificación del carcinoma espinocelular y/o carcinoma de células de Merkel? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69/89 (78) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿El dermatólogo tiene acceso en el centro al PET-TC para la estadificación inicial del paciente con melanoma con estadio IIC-III? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67/90 (74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Tiene acceso en el centro a las nuevas terapias para el melanoma metastásico? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67/90 (74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Cuenta su servicio con circuitos específicos para el acceso directo e inmediato de los pacientes con lesiones sospechosas de melanoma? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63/90 (70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Existe en su centro un Comité Multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62/84 (74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿En su servicio dispone de dermatoscopia digital para el seguimiento de pacientes con riesgo elevado de melanoma? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61/90 (68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Es factible en su servicio realizar a los pacientes con riesgo elevado de melanoma el seguimiento con la fotografía corporal total? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59/90 (66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Existe en el centro un Comité Multidisciplinar de Melanoma? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58/89 (65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Participa el dermatólogo en el Comité Multidisciplinar de Melanoma? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58/89 (65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿En su servicio, la atención al paciente con melanoma está centralizada en una Unidad de Melanoma adscrita al Servicio de Dermatología atendida por dermatólogos? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57/90 (63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Dispone en su centro estudios moleculares del tumor en pacientes con estadio iii-iv(BRAF, c-KIT…)? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57/88 (65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Dispone en su centro de radioterapia? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51/88 (58) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Dispone su servicio de un registro local de pacientes con melanoma? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51/90 (57) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿En los casos de melanoma familiar el dermatólogo tiene acceso en el centro a la realización de estudios genéticos? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50/90 (56) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Tiene acceso en su centro a la inclusión de pacientes con melanoma metastásico en ensayos clínicos? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49/89 (55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Cuenta su servicio con una unidad de cáncer no melanoma? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43/104 (41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Existe en su centro un modelo estandarizado para la realización del informe anatomopatológico del carcinoma espinocelular? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42/89 (47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿El Servicio de Dermatología cuenta con un circuito de acceso específico para los pacientes con sospecha de carcinoma espinocelular? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37/89 (42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Dispone en su centro de cirugía micrográfica de Mohs? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34/89 (38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿El Servicio de Dermatología cuenta con un circuito de acceso específico para los pacientes con sospecha de carcinoma basocelular? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31/90 (34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Forma parte el dermatólogo del Comité Multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31/87 (36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Existe en su centro un modelo estandarizado para la realización del informe anatomopatológico del carcinoma basocelular? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29/90 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿El Servicio de Dermatología tiene acceso a electroquimioterapia para el tratamiento de las metástasis locales irresecables? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22/89 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Tiene acceso en el centro a terapias invasivas para el melanoma locorregionalmente avanzado –estadio IIIB-IIIC– (electroquimioterapia, perfusión del miembro aislado)? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18/88 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Miden en su centro indicadores de proceso o resultado en la atención del cáncer cutáneo (no registro de actividad)? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12/90 (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1885538.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de la encuesta, ordenados de mayor a menor adherencia" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 78527 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Indicadores de calidad para hospitales del sistema nacional de salud" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "P. 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ORIGINAL

Evaluación de indicadores de estructura en la atención al paciente con cáncer de piel en los servicios de dermatología

Evaluation of Structure Indicators for Assessing Skin Cancer Quality of Care in Dermatology Departments

T. Kueder-Pajaresa,

Autor para correspondencia

tkueder@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, M.A. Descalzob, I. García-Dovalb,c, L. Ríos-Bucetad, D. Moreno-Ramíreze

a Servicio de Dermatología, Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España

b Unidad de Investigación, Fundación Piel Sana, Academia Española de Dermatología y Venereología, Madrid, España

c Servicio de Dermatología, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España

d Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

e Unidad de Gestión Clínica de Dermatología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

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El uso de indicadores adecuados se refleja en una mayor calidad de la atenci&#243;n al paciente&#44; adem&#225;s de unificar la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Los indicadores de estructura analizan la presencia de estructuras f&#237;sicas&#44; espacios&#44; equipamientos&#44; personal y funciones que forman parte de la actividad asistencial&#59; son&#44; por lo tanto&#44; los m&#225;s sencillos de medir&#46; Su unidad de an&#225;lisis es el centro&#46; Los indicadores de proceso miden partes espec&#237;ficas del proceso asistencial&#59; los datos para su cuantificaci&#243;n son obtenidos de documentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; como&#44; por ejemplo&#44; el porcentaje de melanomas que tienen reflejado el margen quir&#250;rgico en la historia cl&#237;nica&#46; Los indicadores de resultado son los que miden de forma m&#225;s directa la calidad en salud&#59; no solo se precisa de documentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; sino que tambi&#233;n se necesita un seguimiento a largo plazo&#44; por ejemplo&#44; realizar un seguimiento de los pacientes sometidos a linfadenectom&#237;a para calcular el porcentaje de linfedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los indicadores de proceso y resultado tienen como unidad de an&#225;lisis el paciente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una estrecha asociaci&#243;n de los indicadores con las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Como ejemplo&#44; en Alemania&#44; junto con la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a S3 de diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento del melanoma</span>&#44; se identificaron 12 indicadores que actualmente forman parte de los requisitos a evaluar y cumplir para los centros dermatooncol&#243;gicos certificados por la sociedad del c&#225;ncer alemana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos indicadores permiten de forma an&#243;nima comparar sus resultados con los de otros centros&#44; constituyendo una ayuda a la mejora de los servicios y a la atenci&#243;n del melanoma&#46; Unos indicadores adecuados y basados en la evidencia consiguen disminuir la variabilidad entre centros y mejorar la calidad de la atenci&#243;n en una determinada enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el desarrollo de indicadores de calidad se tuvieron en cuenta gu&#237;as multidisciplinares de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; revisadas previamente por expertos en c&#225;ncer de piel&#46; De esas gu&#237;as se obtuvo una primera propuesta de indicadores&#46; Esas propuestas se definieron y depuraron por parte del grupo de trabajo coordinador&#44; reduci&#233;ndose a menos de la mitad de las propuestas iniciales&#46; Posteriormente&#44; mediante el m&#233;todo Delphi modificado &#40;2 rondas&#41; y con la ayuda de 20 expertos espa&#241;oles en c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; se lleg&#243; a consenso de los indicadores&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples referencias bibliogr&#225;ficas que describen la creaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de indicadores de calidad de tratamiento de los diferentes tipos de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; En dermatolog&#237;a existen muy pocas publicaciones que describan la elaboraci&#243;n y&#44; especialmente&#44; la evaluaci&#243;n de indicadores respecto al c&#225;ncer cut&#225;neo melanoma y no melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente en Espa&#241;a no conocemos la variabilidad interhospitalaria de los medios y la asistencia en el c&#225;ncer cut&#225;neo&#46; Este desconocimiento supone un problema tanto para la elaboraci&#243;n de recomendaciones como para la mejora del proceso asistencial&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es realizar una medici&#243;n basal de los indicadores de calidad de estructura&#44; definidos en el <span class="elsevierStyleItalic">Libro Blanco del C&#225;ncer Cut&#225;neo</span> de la AEDV&#44; en los servicios de dermatolog&#237;a espa&#241;oles mediante la realizaci&#243;n de una encuesta&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En noviembre de 2016 se realiz&#243; una encuesta a trav&#233;s de Internet&#44; an&#243;nima&#44; dirigida a los responsables de los servicios de dermatolog&#237;a y venereolog&#237;a incluidos en la base de datos de la AEDV y sus direcciones de correspondencia identificadas &#40;en total&#44; 150&#41;&#46; Esta base de datos incluye desde servicios de dermatolog&#237;a de referencia en c&#225;ncer cut&#225;neo a servicios o unidades de dermatolog&#237;a de hospitales comarcales&#46; La lista de contactos se revis&#243; previamente contactando con los secretarios de cada una de las secciones regionales&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas de la encuesta se tomaron de los indicadores de calidad desarrollados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">anexo I&#46; Material suplementario</a>&#41; para c&#225;ncer cut&#225;neo melanoma y no melanoma&#46; Solo se incluyeron indicadores de estructura&#44; creando cuestiones que se respondiesen mediante variables dicot&#243;micas &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas con respuestas no dicot&#243;micas se reformularon o&#44; si no fue posible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">anexo I&#46; Material suplementario</a>&#41;&#44; se rechazaron&#46; La encuesta const&#243; finalmente de 32 preguntas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos indicadores se formularon en forma de 2 preguntas para definir mejor la respuesta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">anexo I&#46; Material suplementario</a>&#41;&#46; Como ejemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">la presencia en el centro de un Comit&#233; Multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello con participaci&#243;n del dermat&#243;logo</span> se pregunt&#243; en la encuesta de la siguiente forma&#58; a&#41; existencia de un Comit&#233; Multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello en el centro&#59; b&#41; participaci&#243;n del dermat&#243;logo en dicho comit&#233;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para simplificar la encuesta&#44; las preguntas que hac&#237;an referencia a alguna estructura del centro que pod&#237;a compartirse para c&#225;ncer melanoma y no melanoma se hicieron una &#250;nica vez&#44; de forma gen&#233;rica &#40;como&#44; por ejemplo&#44; la presencia de radioterapia o el acceso en el centro a la t&#233;cnica quir&#250;rgica de disecci&#243;n ganglionar&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de aumentar la participaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se envi&#243; a los responsables de las unidades una carta de presentaci&#243;n de la encuesta que describ&#237;a el proyecto&#44; la importancia de su colaboraci&#243;n y los datos de contacto del equipo investigador para solventar posibles cuestiones&#46; La encuesta estuvo disponible mediante un link de acceso a la p&#225;gina web <span class="elsevierStyleItalic">Survey Monkey</span> durante 30 d&#237;as y se enviaron emails de recuerdo semanales&#46; Para minimizar el sesgo de deseabilidad social se garantiz&#243; el anonimato de la encuesta&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las respuestas fueron almacenadas en una base de datos de <span class="elsevierStyleItalic">Excel</span> y se analizaron mediante <span class="elsevierStyleItalic">Stata</span>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ser una encuesta sobre los servicios&#44; que no recoge datos de pacientes ni de la actividad cl&#237;nica&#44; se consider&#243; que este estudio no precisaba valoraci&#243;n por un comit&#233; &#233;tico de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron 104 respuestas de las 150 encuestas enviadas &#40;porcentaje de respuesta del 69&#44;3&#37;&#41;&#46; El menor porcentaje obtenido de respuesta a una pregunta fue del 56&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>84&#41;&#46; M&#225;s del 85&#37; de los encuestados contestaron a 29 &#40;91&#37;&#41; o m&#225;s preguntas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> nos muestra los resultados de las respuestas a preguntas sobre la existencia o disponibilidad de estructuras en el centro para el tratamiento del c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; ordenadas de mayor a menor cumplimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores con mayor frecuencia de implantaci&#243;n fueron los relacionados con la disponibilidad de TAC o RMN para el estudio de carcinoma espinocelular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88 centros&#44; 98&#37;&#41;&#44; seguidos de la existencia de un modelo estandarizado para la realizaci&#243;n del informe anatomopatol&#243;gico de melanoma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81 centros&#44; 90&#37;&#41; y la disponibilidad de unidad de dolor &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76 centros&#44; 88&#37;&#41;&#46; Los indicadores con menor implantaci&#243;n se relacionaron con la existencia de un modelo estandarizado para la realizaci&#243;n del informe anatomopatol&#243;gico del CBC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32 centros&#44; 32&#37;&#41;&#44; el acceso a electroquimioterapia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 centros&#44; 25&#37;&#41; y el acceso a otras terapias invasivas para el melanoma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 centros&#44; 20&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 63&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57&#41; de los encuestados dispone en su servicio de unidad de c&#225;ncer melanoma&#46; El 65&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#41; y el 57&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#41; cuentan con un comit&#233; interdisciplinar de melanoma y un registro local de melanoma&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 60&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41; de los centros con unidad de c&#225;ncer no melanoma &#40;UCNM&#41; &#40;35 centros&#41; presentan acceso espec&#237;fico para el CBC&#46; Sin embargo&#44; los servicios sin UCNM presentan acceso espec&#237;fico para el CBC solo en el 18&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; de los casos&#46; Dicha diferencia es significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existe una diferencia significativa en el acceso directo para el carcinoma espinocelular en los servicios que tienen UCNM en comparaci&#243;n con los que no tienen UCNM&#58; 71&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41; vs&#46; 22&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo forma parte del comit&#233; de cabeza y cuello en los servicios con UCNM vs&#46; los servicios que no cuentan con UCNM en un 56&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; vs&#46; 23&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros que presentan unidad de melanoma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57&#44; 63&#37;&#41; est&#225;n asociados a disponer de un acceso espec&#237;fico y directo al centro ante la sospecha de melanoma en un 89&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#41; vs&#46; 36&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; a disponer de un Comit&#233; Multidisciplinar de Melanoma en el que participa el dermat&#243;logo en un 84&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#41; vs&#46; 33&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y con la posibilidad de hacer seguimiento con dermatoscopia digital en un 81&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#41; vs&#46; 46&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 12 &#40;13&#44;33&#37;&#41; centros eval&#250;an indicadores de proceso o resultado en la atenci&#243;n del c&#225;ncer cut&#225;neo y en 42 &#40;46&#44;67&#37;&#41; centros no lo hacen&#46; Treinta y seis &#40;40&#37;&#41; centros dieron como respuesta la opci&#243;n no sabe o no contesta&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio realizado eval&#250;a una parte del conjunto de indicadores previamente desarrollados por la AEDV en el contexto del <span class="elsevierStyleItalic">Libro Blanco del C&#225;ncer Cut&#225;neo&#46;</span> La dificultad para medir la totalidad de los indicadores de calidad de c&#225;ncer de piel se ha puesto de manifiesto en art&#237;culos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Como ejemplo&#44; en la propuesta de indicadores de calidad en la atenci&#243;n al melanoma en Estados Unidos&#44; de 26 indicadores &#250;nicamente se pudieron evaluar 10 de ellos&#44; obteni&#233;ndose los datos del registro National Cancer Data Base&#44; que agrupa la mayor&#237;a de los casos de c&#225;ncer diagnosticado en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los resultados del estudio&#44; observamos que ser&#237;a posible la mejora en los indicadores de estructura en todos los centros&#46; Los resultados obtenidos en las preguntas referentes a los indicadores con mejor resultado fueron la existencia de acceso inmediato del paciente con sospecha de melanoma &#40;63 centros&#44; 70&#37;&#41;&#44; la existencia de un Comit&#233; Multidisciplinar de Melanoma con participaci&#243;n del dermat&#243;logo &#40;58 centros&#44; 65&#37;&#41; y la realizaci&#243;n del informe anatomopatol&#243;gico siguiendo un modelo estandarizado &#40;81 centros&#44; 90&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n llama la atenci&#243;n que algunos est&#225;ndares ampliamente aceptados est&#225;n implantados en menos del 70&#37; de los servicios de dermatolog&#237;a&#58; dermatoscopia digital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a> &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#44; fotograf&#237;a corporal total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#44; Comit&#233; Multidisciplinar de Melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; cirug&#237;a de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a> &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben se&#241;alarse como puntos relevantes de mejora el disponer de un Comit&#233; Multidisciplinar de Melanoma en el centro con participaci&#243;n del dermat&#243;logo&#44; as&#237; como el acceso directo ante sospecha cl&#237;nica de melanoma&#44; carcinoma epidermoide y CBC &#40;actualmente un 70&#44; 42 y 34&#37;&#44; y 63&#44; 37 y 31 centros&#44; respectivamente&#41;&#46; Algunos de los puntos de mejora son especialmente sencillos en su aplicaci&#243;n&#44; como el empleo de informes anatomopatol&#243;gicos estandarizados&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los resultados&#44; encontramos que los centros que disponen de una unidad de melanoma o de c&#225;ncer no melanoma cumplen con m&#225;s indicadores de estructura para el tratamiento de esos tumores&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 74&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62&#41; de los centros existe un comit&#233; de tumores de cabeza y cuello&#46; Sin embargo&#44; el dermat&#243;logo solo participa en el 50&#37; de los comit&#233;s &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#41;&#46; Sabemos que determinados pacientes con c&#225;ncer no melanoma complejos o recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> se benefician de decisiones tomadas por un comit&#233; oncol&#243;gico multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46; Respecto al melanoma&#44; los centros con un comit&#233; de melanoma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#41; donde participa el dermat&#243;logo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58 centros&#44; 65&#37;&#41; se benefician de un abordaje multidisciplinar de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Este manejo multidisciplinar es m&#225;s eficiente que el tratamiento no multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad que muestran estos resultados tambi&#233;n se ha reflejado en estudios de adherencia a los indicadores del tratamiento del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En Estados Unidos la adhesi&#243;n a los indicadores de proceso oscilaba entre un 12&#37; &#40;solicitar LDH en melanoma estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41; y un 97&#37; &#40;informe anatomopatol&#243;gico ganglionar que incluya el n&#250;mero total y el n&#250;mero de afectados por met&#225;stasis&#41;&#44; concluyendo que esto se traduc&#237;a en diferencias en el tratamiento recibido por los pacientes entre los diferentes centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el futuro es posible que los centros de referencia dermatooncol&#243;gicos en Espa&#241;a tengan un sistema de certificaci&#243;n&#44; como sucede con la certificaci&#243;n de los centros alemanes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; estos indicadores podr&#237;an formar parte de las caracter&#237;sticas que deben tener y cumplir estos centros&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fortalezas de este estudio radican en que se ha dirigido a un n&#250;mero muy importante de servicios de dermatolog&#237;a y se ha obtenido un porcentaje de respuestas elevado&#44; lo que apoya el que los resultados sean representativos de la realidad&#46; La principal limitaci&#243;n que presenta es el sesgo de deseabilidad social&#46; Es posible que los encuestados aporten una visi&#243;n optimista de la situaci&#243;n real&#46; Por otra parte&#44; a la hora de interpretar los resultados debe tenerse en cuenta la estructura jer&#225;rquica de los hospitales en Espa&#241;a&#44; en la que los servicios m&#225;s peque&#241;os remiten a sus pacientes a centros de referencia para realizar las t&#233;cnicas de las que carecen&#46; Esa estructura jer&#225;rquica explica por qu&#233; no es estrictamente necesario ni deseable que todos los centros tengan todas las estructuras &#40;100&#37; de respuestas positivas&#41;&#46; Con el objetivo de preservar el anonimato de los centros no se ha preguntado espec&#237;ficamente en la encuesta sobre el n&#250;mero de dermat&#243;logos o el tipo de centro al que pertenec&#237;an&#59; futuros estudios pueden incluir estos datos para obtener mayor informaci&#243;n a la hora de interpretarlos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones&#44; hemos observado que los centros con unidad de melanoma y no melanoma cumplen con m&#225;s indicadores de estructura&#46; As&#237; mismo&#44; hemos detectado que algunos de estos indicadores a&#250;n pueden ampliar su porcentaje de cumplimiento&#44; en algunos casos&#44; de forma sencilla&#46; La descripci&#243;n de la situaci&#243;n de los indicadores de calidad de las estructuras de atenci&#243;n al c&#225;ncer cut&#225;neo en los servicios de dermatolog&#237;a espa&#241;oles nos permite tener una idea de la situaci&#243;n actual en Espa&#241;a y puede ser &#250;til para que cada centro identifique sus carencias y posibilidades de mejora&#46; Parte de la investigaci&#243;n futura en dermatolog&#237;a deber&#225; centrarse en el dise&#241;o y la cuantificaci&#243;n de indicadores de proceso y resultado&#46; Dichas investigaciones permitir&#225;n cuantificar de una forma real la calidad de la atenci&#243;n en ciertos grupos de enfermedades&#44; particularmente el c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; y dise&#241;ar estrategias de mejora&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses con respecto a lo reflejado en el art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ha sido financiado por la Fundaci&#243;n Piel Sana-AEDV como parte del <span class="elsevierStyleItalic">Libro Blanco del C&#225;ncer Cut&#225;neo</span> de la AEDV&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preguntas encuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuestas positivas&#47;respuestas recibidas &#40;porcentaje de respuestas positivas entre las recibidas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;El Servicio de Dermatolog&#237;a tiene acceso en el centro a TAC o RMN para el estudio de carcinoma espinocelular de alto riesgo&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&#47;90 &#40;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Existe en el centro un modelo estandarizado para la realizaci&#243;n del informe anatomopatol&#243;gico de melanoma&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&#47;90 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Dispone en su centro de unidad del dolor&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#47;88 &#40;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Tiene acceso en el centro a la linfadenectom&#237;a en los pacientes con met&#225;stasis ganglionares&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#47;90 &#40;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Dispone en su servicio de terapia fotodin&#225;mica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#47;90 &#40;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#47;90 &#40;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Dispone en su centro de unidad de cuidados paliativos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#47;89 &#40;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Dispone el centro de ecograf&#237;a ganglionar para la estadificaci&#243;n del carcinoma espinocelular y&#47;o carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&#47;90 &#40;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#47;84 &#40;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;En su servicio dispone de dermatoscopia digital para el seguimiento de pacientes con riesgo elevado de melanoma&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#47;90 &#40;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Es factible en su servicio realizar a los pacientes con riesgo elevado de melanoma el seguimiento con la fotograf&#237;a corporal total&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#47;90 &#40;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Existe en el centro un Comit&#233; Multidisciplinar de Melanoma&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#47;89 &#40;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Participa el dermat&#243;logo en el Comit&#233; Multidisciplinar de Melanoma&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#47;89 &#40;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;En su servicio&#44; la atenci&#243;n al paciente con melanoma est&#225; centralizada en una Unidad de Melanoma adscrita al Servicio de Dermatolog&#237;a atendida por dermat&#243;logos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#47;90 &#40;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Dispone en su centro estudios moleculares del tumor en pacientes con estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#40;BRAF&#44; c-KIT&#8230;&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#47;88 &#40;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Dispone en su centro de radioterapia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#47;88 &#40;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Dispone su servicio de un registro local de pacientes con melanoma&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#47;90 &#40;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;En los casos de melanoma familiar el dermat&#243;logo tiene acceso en el centro a la realizaci&#243;n de estudios gen&#233;ticos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#47;90 &#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Tiene acceso en su centro a la inclusi&#243;n de pacientes con melanoma metast&#225;sico en ensayos cl&#237;nicos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#47;89 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Cuenta su servicio con una unidad de c&#225;ncer no melanoma&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#47;104 &#40;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Existe en su centro un modelo estandarizado para la realizaci&#243;n del informe anatomopatol&#243;gico del carcinoma espinocelular&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#47;89 &#40;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#47;89 &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#47;89 &#40;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;El Servicio de Dermatolog&#237;a cuenta con un circuito de acceso espec&#237;fico para los pacientes con sospecha de carcinoma basocelular&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#47;90 &#40;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Forma parte el dermat&#243;logo del Comit&#233; Multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#47;87 &#40;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Existe en su centro un modelo estandarizado para la realizaci&#243;n del informe anatomopatol&#243;gico del carcinoma basocelular&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#47;89 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Tiene acceso en el centro a terapias invasivas para el melanoma locorregionalmente avanzado &#8211;estadio IIIB-IIIC&#8211; &#40;electroquimioterapia&#44; perfusi&#243;n del miembro aislado&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#47;88 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2018.06.004

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	7	10	17
2024 Octubre	85	36	121
2024 Septiembre	124	25	149
2024 Agosto	103	63	166
2024 Julio	83	36	119
2024 Junio	146	29	175
2024 Mayo	102	36	138
2024 Abril	100	27	127
2024 Marzo	80	31	111
2024 Febrero	100	32	132
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2023 Diciembre	80	20	100
2023 Noviembre	117	49	166
2023 Octubre	103	33	136
2023 Septiembre	79	43	122
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2023 Julio	78	32	110
2023 Junio	76	26	102
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2023 Abril	66	32	98
2023 Marzo	107	23	130
2023 Febrero	101	27	128
2023 Enero	65	21	86
2022 Diciembre	78	45	123
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2022 Octubre	103	69	172
2022 Septiembre	80	61	141
2022 Agosto	62	62	124
2022 Julio	66	51	117
2022 Junio	106	51	157
2022 Mayo	71	48	119
2022 Abril	124	47	171
2022 Marzo	123	54	177
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2022 Enero	106	43	149
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2021 Mayo	62	46	108
2021 Abril	131	58	189
2021 Marzo	93	36	129
2021 Febrero	60	20	80
2021 Enero	53	40	93
2020 Diciembre	56	31	87
2020 Noviembre	43	17	60
2020 Octubre	57	24	81
2020 Septiembre	62	28	90
2020 Agosto	42	28	70
2020 Julio	29	14	43
2020 Junio	47	29	76
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2020 Febrero	3	0	3
2020 Enero	1	1	2
2019 Noviembre	9	4	13
2019 Octubre	1	0	1
2019 Septiembre	1	0	1
2019 Junio	2	2	4
2019 Mayo	5	5	10
2019 Abril	4	3	7
2019 Marzo	9	8	17
2019 Febrero	9	9	18
2019 Enero	2	2	4
2018 Diciembre	14	4	18
2018 Noviembre	21	15	36
2018 Octubre	6	8	14
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