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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de atenci&#243;n m&#233;dica est&#225; motivada por m&#250;ltiples razones&#46; A primera vista puede parecer que la motivaci&#243;n de los pacientes para acudir a una consulta m&#233;dica resulta evidente&#58; la presencia de signos o s&#237;ntomas de enfermedad&#46; Del mismo modo&#44; las expectativas del paciente al visitar al m&#233;dico tambi&#233;n parecen obvias&#58; obtener un diagn&#243;stico y un tratamiento&#46; Sin embargo&#44; al estudiar las motivaciones y expectativas de los pacientes en profundidad&#44; este tema&#44; aparentemente sencillo&#44; se torna mucho m&#225;s complejo de lo que pudiera parecer en un primer momento&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes acuden a nuestras consultas con m&#250;ltiples dudas&#44; temores y expectativas&#44; que pueden permanecer silentes si no son pertinentemente investigadas&#46; Las preguntas e inquietudes de los pacientes que no son manifestadas abiertamente constituyen lo que Barsky denomin&#243; en 1981 la &#171;agenda oculta&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estas cuestiones pueden no salir a la luz durante la consulta&#44; pero no ser&#225;n olvidadas por el paciente&#44; y su omisi&#243;n por el dermat&#243;logo puede tener una gran repercusi&#243;n en la satisfacci&#243;n del paciente con la atenci&#243;n recibida y en la eficacia de los tratamientos prescritos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio de una consulta m&#233;dica los pacientes nos comunican su motivo &#40;o motivos&#41; de consulta &#40;en el caso de la medicina p&#250;blica&#44; solemos contar con el informe de derivaci&#243;n de otro colega&#41;&#44; siendo esto lo que entendemos como agenda visible&#46; Sin embargo&#44; las dudas&#44; temores&#44; preocupaciones y expectativas de los pacientes pueden no manifestarse si no son adecuadamente investigadas&#44; y constituir&#237;an la agenda oculta del paciente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una persona nota la aparici&#243;n reciente de un s&#237;ntoma grave e incapacitante&#44; casi invariablemente buscar&#225; atenci&#243;n m&#233;dica&#46; En estos casos&#44; el motivo principal de la consulta resulta obvio&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de nuestros pacientes presentan s&#237;ntomas leves o moderados y&#44; en muchos casos&#44; de meses o a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Es en esta &#250;ltima situaci&#243;n donde los motivos que originan la consulta pueden resultar m&#225;s ambiguos y esquivos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dermatolog&#237;a existen varios ejemplos en los que puede observarse que una importante proporci&#243;n de personas afectadas no consultan al m&#233;dico&#46; Es el caso del acn&#233;&#44; un problema frecuente&#44; especialmente entre adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; para el que la mayor&#237;a de los afectados &#40;90&#37;&#41; no realizan tratamiento alguno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; una proporci&#243;n significativa de pacientes con eccema cr&#243;nico de manos &#40;66&#37;&#41; no llegan a visitar al dermat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237;&#44; puede establecerse que el padecimiento de ciertos s&#237;ntomas no es el &#250;nico elemento que influye a la hora de buscar asistencia m&#233;dica&#46; Entre los elementos que favorecen la b&#250;squeda de atenci&#243;n m&#233;dica se encuentra un mayor nivel educativo y socioecon&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la presencia de s&#237;ntomas de enfermedad&#44; y del estatus socioecon&#243;mico&#44; existen aspectos psicol&#243;gicos que promueven pedir cita con el dermat&#243;logo en un momento particular&#46; Entre estos elementos psicol&#243;gicos se encuentran el estr&#233;s emocional y las crisis vitales&#46; Esto sucede por 2 motivos&#46; Por un lado&#44; el estr&#233;s puede inducir la aparici&#243;n o el empeoramiento de numerosas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el estr&#233;s amplifica&#44; incrementa&#44; las preocupaciones sobre s&#237;ntomas corporales que de otro modo ser&#237;an ignorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos psicol&#243;gicos de los pacientes cobran particular importancia en la dermatolog&#237;a&#44; ya que se estima que aproximadamente el 30&#37; de nuestros pacientes sufren alguna comorbilidad psicol&#243;gica o psiqui&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En algunos casos estas comorbilidades pueden ser leves y no tener relaci&#243;n con el problema dermatol&#243;gico&#46; Sin embargo&#44; en otros pacientes los s&#237;ntomas psicol&#243;gicos son predominantes y condicionan la evoluci&#243;n de su enfermedad cut&#225;nea y la eficacia del tratamiento&#46; Los ejemplos son numerosos&#44; entre ellos&#58; el acn&#233; excoriado&#44; la tricotiloman&#237;a o la onicofagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La habilidad del dermat&#243;logo para detectar estos trastornos psicol&#243;gicos ocultos puede ayudar a aliviar el sufrimiento del paciente y a mejorar su pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro motivo oculto que contribuye a la b&#250;squeda de atenci&#243;n m&#233;dica es el aislamiento social&#46; Las enfermedades dermatol&#243;gicas&#44; en parte por su importante impacto visual&#44; pueden causar problemas de autoestima y dificultar la interacci&#243;n con otras personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Algunas personas con insuficiente soporte social acuden al dermat&#243;logo en b&#250;squeda de consejo y consuelo&#44; as&#237; como para sentir que alguien las cuida y se preocupa por ellas&#46; Esto se debe&#44; en parte&#44; a que incluso las personas con aislamiento social pueden establecer una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente de forma relativamente sencilla&#46; Los pacientes conf&#237;an en que el m&#233;dico los ver&#225; de forma comprensiva y sin prejuicios&#44; y sus quejas no ser&#225;n ridiculizadas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de informaci&#243;n sobre s&#237;ntomas es tambi&#233;n un importante est&#237;mulo para la b&#250;squeda de atenci&#243;n m&#233;dica&#46; Cuando un s&#237;ntoma f&#237;sico no tiene un diagn&#243;stico obvio&#44; una causa aparente ni un mecanismo claro&#44; el paciente puede tener sensaci&#243;n de incertidumbre&#44; ansiedad e impotencia&#46; Ante la ausencia de informaci&#243;n clara y fiable&#44; las personas frecuentemente sospechamos que el s&#237;ntoma pueda estar causado por aquella enfermedad que m&#225;s tememos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Cuando un paciente se encuentra frente a una amenaza para su salud&#44; como un s&#237;ntoma o un diagn&#243;stico&#44; construir&#225; activamente modelos cognitivos para comprender el mecanismo de la enfermedad&#46; La representaci&#243;n mental que el paciente tiene de su enfermedad condicionar&#225; el modo en que se enfrentar&#225; a la misma&#46; Resulta interesante que pacientes con la misma enfermedad pueden tener una percepci&#243;n distinta de la misma&#44; y esto condicionar&#225; las estrategias de afrontamiento y los comportamientos relacionados con la enfermedad&#44; influyendo en factores pron&#243;sticos como la adherencia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esto enfatiza el alto valor de revelar el punto de vista del paciente respecto a su enfermedad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El temor y las preocupaciones tambi&#233;n juegan un importante papel en cada visita al dermat&#243;logo&#46; Los pacientes dermatol&#243;gicos acuden a la consulta con m&#250;ltiples preocupaciones&#44; entre las cuales se cuentan el temor&#58; al c&#225;ncer&#44; a los s&#237;ntomas y a la persistencia de los mismos&#44; a un posible empeoramiento y a la fealdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los pacientes pueden no manifestar abiertamente sus miedos&#44; pero el dermat&#243;logo debe buscarlos de forma activa&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es normal tener miedo o preocupaci&#243;n ante un problema de salud&#44; pero el miedo irracional y excesivo puede conducir al desarrollo de trastornos de ansiedad y depresi&#243;n&#44; que pueden ser m&#225;s peligrosos que el problema original que los motiv&#243;&#46; Los temores del paciente han de ser tenidos en cuenta ya que&#44; de lo contrario&#44; tienden a amplificarse y multiplicarse&#44; bloqueando el proceso terap&#233;utico &#40;los pacientes pueden rechazar tratamientos o pruebas diagn&#243;sticas por miedos no fundados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En muchos casos los temores y las preocupaciones del paciente pueden ser resueltos en una &#250;nica visita&#46; En los casos m&#225;s graves&#44; el de los temores fuertemente arraigados y las fobias&#44; puede ser preciso recurrir a terapeutas especializados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a los temores&#44; uno de los aspectos m&#225;s importantes de la agenda oculta de los pacientes son sus deseos o&#44; dicho de otro modo&#44; las expectativas que el paciente tiene de la consulta m&#233;dica&#46; Estas expectativas pueden ser gen&#233;ricas &#40;por ejemplo&#58; ser escuchado y sentirse atendido&#41; o espec&#237;ficas &#40;la realizaci&#243;n de una prueba diagn&#243;stica o un procedimiento concreto&#41;&#46; Ciertos pacientes expresan abiertamente sus expectativas desde el primer momento&#44; y a veces formulan sus deseos de un modo que puede resultar inc&#243;modo al dermat&#243;logo&#44; solicitando desde el primer momento la realizaci&#243;n de pruebas o tratamientos que&#44; dependiendo de la anamnesis y de la exploraci&#243;n&#44; podr&#237;an estar indicados o no&#46; Sin embargo&#44; ya sea para bien o para mal&#44; la mayor parte de los pacientes no son tan expl&#237;citos&#44; y en algunos casos pueden incluso ser reticentes a expresar qu&#233; esperan obtener de su visita al dermat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La satisfacci&#243;n de los pacientes con la atenci&#243;n sanitaria recibida viene determinada por la capacidad del profesional para colmar sus expectativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y&#44; evidentemente&#44; para ello el primer paso ha de ser descubrir cu&#225;les son las expectativas del paciente&#46; Incluso en los casos en que estas expectativas no puedan ser satisfechas por el dermat&#243;logo&#44; su discusi&#243;n en consulta puede ser beneficiosa&#44; ya que permite explicar al paciente los motivos por los que ese objetivo no puede ser alcanzado&#44; pudiendo originar una discusi&#243;n productiva a partir de la cual buscar alternativas que puedan resultar satisfactorias para el paciente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez reconocida la existencia de una agenda oculta &#40;dudas&#44; miedos&#44; temores&#44; expectativas&#8230;&#41;&#44; el reto para el dermat&#243;logo resulta claro&#58; sacarla a la luz&#46; Lamentablemente&#44; alcanzar este objetivo no es sencillo&#46; La dificultad para explorar la agenda oculta es la mayor parte de las veces atribuida exclusivamente al paciente&#44; que puede ser reticente a compartir sus problemas psicosociales&#44; sus preocupaciones y sus expectativas con el m&#233;dico&#46; La comunicaci&#243;n de ciertos s&#237;ntomas puede ser embarazosa para los pacientes&#44; lo que puede hacer que retrasen mencionarlos o no los mencionen en absoluto&#46; Sin embargo&#44; y reconocidas estas dificultades&#44; la actitud del dermat&#243;logo y una buena comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente son la base fundamental para desgranar los motivos &#40;no aparentes en un primer momento&#41; por los que el paciente solicita ayuda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una gu&#237;a que establezca de forma clara la metodolog&#237;a para conocer la agenda oculta de nuestros pacientes&#46; Sin embargo&#44; disponemos de estrategias que pueden ser beneficiosas para este fin&#46; El primer paso es escuchar a nuestros pacientes&#44; y hacerlo de manera activa&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos interrumpimos el relato inicial de nuestros pacientes tras una media de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Normalmente&#44; tras la primera consulta o preocupaci&#243;n que manifiesta el paciente tendemos a redirigir la conversaci&#243;n&#44; centrando la anamnesis y la exploraci&#243;n en este problema&#46; Esta forma de actuar&#44; en la que el m&#233;dico toma el protagonismo&#44; dificulta conocer la agenda oculta del paciente&#44; que en esta situaci&#243;n adopta un papel pasivo&#46; Una vez interrumpido&#44; el paciente rara vez completar&#225; su relato inicial&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos que llevan al dermat&#243;logo a interrumpir precozmente al paciente&#44; laz&#225;ndose a la b&#250;squeda de s&#237;ntomas o signos clave&#44; son bien conocidos por todos nosotros&#46; El tiempo establecido para cada consulta es ajustado&#44; por lo que dirigimos al paciente por el camino que&#44; entendemos&#44; ser&#225; m&#225;s productivo para conocer y resolver sus s&#237;ntomas&#46; Sin embargo&#44; existen buenas razones por las que considerar un abordaje alternativo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando al paciente no es interrumpido&#44; completa su relato sobre el motivo de consulta tras 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos &#40;solo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos m&#225;s que cuando son interrumpidos&#41;&#44; y mientras m&#225;s tiempo habla el paciente&#44; m&#225;s preocupaciones y temores son puestos sobre la mesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tendemos a asumir que el paciente mencionar&#225; primero el problema m&#225;s importante o m&#225;s molesto&#44; pero muchas veces no es as&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Si nos centramos inmediatamente en la exploraci&#243;n del primer problema que menciona el paciente&#44; corremos el riesgo de encontrarnos con que el resto de problemas afloren al final de la consulta en forma del temido &#171;pues ya que&#8230;&#187;&#46; Favorecer que los pacientes expongan sus ideas&#44; preocupaciones y expectativas no consume necesariamente m&#225;s tiempo&#46; El problema es precisamente el contrario&#58; la falta de comprensi&#243;n mutua entre el dermat&#243;logo y el paciente dificulta establecer objetivos comunes para la consulta y&#44; por tanto&#44; genera una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente improductiva que acaba requiriendo m&#225;s tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuestionarios pre-consulta pueden ser de gran ayuda a la hora de explorar la agenda oculta del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En nuestro grupo de investigaci&#243;n hemos usado estos cuestionarios pre-consulta y nuestros resultados&#44; actualmente en tr&#225;mite de publicaci&#243;n&#44; apoyan su uso como un m&#233;todo costo-efectivo para favorecer la comunicaci&#243;n dermat&#243;logo-paciente&#46; Adem&#225;s&#44; estos cuestionarios promueven que los pacientes adopten una posici&#243;n activa y les ayudan a poner en orden sus ideas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos el paciente puede tener dolencias&#44; preocupaciones o expectativas inabarcables en el tiempo preestablecido para la consulta&#46; En tal caso&#44; es conveniente negociar con el paciente para&#44; conjuntamente&#44; decidir en qu&#233; problema centrarnos en ese momento&#44; proponiendo si lo precisa programar otra cita para valorar de forma apropiada el resto de las cuestiones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al preguntar a los pacientes sobre sus principales quejas respecto a sus m&#233;dicos&#44; lo que m&#225;s destacan es su incapacidad para escucharles y&#47;o comprenderles&#46; Las personas prefieren ser atendidas por m&#233;dicos que sepan escuchar&#44; aconsejar y educar&#46; Es por ello que al recibir a un paciente hemos de entender como uno de nuestros principales objetivos desvelar su agenda oculta&#44; escuchar de forma activa y hacer ver al paciente que hemos comprendido sus preocupaciones&#46; Adem&#225;s&#44; este tipo de atenci&#243;n por parte del m&#233;dico contribuye a obtener mejores resultados cl&#237;nicos y una mayor adherencia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span>"
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Artículo de opinión
La agenda oculta
The Hidden Agenda
E. Martínez-Garcíaa,
Autor para correspondencia
eliseo3@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Buendía-Eismanb
a Servicio de Dermatología, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
b Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España
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Las preguntas e inquietudes de los pacientes que no son manifestadas abiertamente constituyen lo que Barsky denomin&#243; en 1981 la &#171;agenda oculta&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estas cuestiones pueden no salir a la luz durante la consulta&#44; pero no ser&#225;n olvidadas por el paciente&#44; y su omisi&#243;n por el dermat&#243;logo puede tener una gran repercusi&#243;n en la satisfacci&#243;n del paciente con la atenci&#243;n recibida y en la eficacia de los tratamientos prescritos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio de una consulta m&#233;dica los pacientes nos comunican su motivo &#40;o motivos&#41; de consulta &#40;en el caso de la medicina p&#250;blica&#44; solemos contar con el informe de derivaci&#243;n de otro colega&#41;&#44; siendo esto lo que entendemos como agenda visible&#46; Sin embargo&#44; las dudas&#44; temores&#44; preocupaciones y expectativas de los pacientes pueden no manifestarse si no son adecuadamente investigadas&#44; y constituir&#237;an la agenda oculta del paciente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una persona nota la aparici&#243;n reciente de un s&#237;ntoma grave e incapacitante&#44; casi invariablemente buscar&#225; atenci&#243;n m&#233;dica&#46; En estos casos&#44; el motivo principal de la consulta resulta obvio&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de nuestros pacientes presentan s&#237;ntomas leves o moderados y&#44; en muchos casos&#44; de meses o a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Es en esta &#250;ltima situaci&#243;n donde los motivos que originan la consulta pueden resultar m&#225;s ambiguos y esquivos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dermatolog&#237;a existen varios ejemplos en los que puede observarse que una importante proporci&#243;n de personas afectadas no consultan al m&#233;dico&#46; Es el caso del acn&#233;&#44; un problema frecuente&#44; especialmente entre adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; para el que la mayor&#237;a de los afectados &#40;90&#37;&#41; no realizan tratamiento alguno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; una proporci&#243;n significativa de pacientes con eccema cr&#243;nico de manos &#40;66&#37;&#41; no llegan a visitar al dermat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237;&#44; puede establecerse que el padecimiento de ciertos s&#237;ntomas no es el &#250;nico elemento que influye a la hora de buscar asistencia m&#233;dica&#46; Entre los elementos que favorecen la b&#250;squeda de atenci&#243;n m&#233;dica se encuentra un mayor nivel educativo y socioecon&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la presencia de s&#237;ntomas de enfermedad&#44; y del estatus socioecon&#243;mico&#44; existen aspectos psicol&#243;gicos que promueven pedir cita con el dermat&#243;logo en un momento particular&#46; Entre estos elementos psicol&#243;gicos se encuentran el estr&#233;s emocional y las crisis vitales&#46; Esto sucede por 2 motivos&#46; Por un lado&#44; el estr&#233;s puede inducir la aparici&#243;n o el empeoramiento de numerosas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el estr&#233;s amplifica&#44; incrementa&#44; las preocupaciones sobre s&#237;ntomas corporales que de otro modo ser&#237;an ignorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos psicol&#243;gicos de los pacientes cobran particular importancia en la dermatolog&#237;a&#44; ya que se estima que aproximadamente el 30&#37; de nuestros pacientes sufren alguna comorbilidad psicol&#243;gica o psiqui&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En algunos casos estas comorbilidades pueden ser leves y no tener relaci&#243;n con el problema dermatol&#243;gico&#46; Sin embargo&#44; en otros pacientes los s&#237;ntomas psicol&#243;gicos son predominantes y condicionan la evoluci&#243;n de su enfermedad cut&#225;nea y la eficacia del tratamiento&#46; Los ejemplos son numerosos&#44; entre ellos&#58; el acn&#233; excoriado&#44; la tricotiloman&#237;a o la onicofagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La habilidad del dermat&#243;logo para detectar estos trastornos psicol&#243;gicos ocultos puede ayudar a aliviar el sufrimiento del paciente y a mejorar su pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro motivo oculto que contribuye a la b&#250;squeda de atenci&#243;n m&#233;dica es el aislamiento social&#46; Las enfermedades dermatol&#243;gicas&#44; en parte por su importante impacto visual&#44; pueden causar problemas de autoestima y dificultar la interacci&#243;n con otras personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Algunas personas con insuficiente soporte social acuden al dermat&#243;logo en b&#250;squeda de consejo y consuelo&#44; as&#237; como para sentir que alguien las cuida y se preocupa por ellas&#46; Esto se debe&#44; en parte&#44; a que incluso las personas con aislamiento social pueden establecer una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente de forma relativamente sencilla&#46; Los pacientes conf&#237;an en que el m&#233;dico los ver&#225; de forma comprensiva y sin prejuicios&#44; y sus quejas no ser&#225;n ridiculizadas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de informaci&#243;n sobre s&#237;ntomas es tambi&#233;n un importante est&#237;mulo para la b&#250;squeda de atenci&#243;n m&#233;dica&#46; Cuando un s&#237;ntoma f&#237;sico no tiene un diagn&#243;stico obvio&#44; una causa aparente ni un mecanismo claro&#44; el paciente puede tener sensaci&#243;n de incertidumbre&#44; ansiedad e impotencia&#46; Ante la ausencia de informaci&#243;n clara y fiable&#44; las personas frecuentemente sospechamos que el s&#237;ntoma pueda estar causado por aquella enfermedad que m&#225;s tememos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Cuando un paciente se encuentra frente a una amenaza para su salud&#44; como un s&#237;ntoma o un diagn&#243;stico&#44; construir&#225; activamente modelos cognitivos para comprender el mecanismo de la enfermedad&#46; La representaci&#243;n mental que el paciente tiene de su enfermedad condicionar&#225; el modo en que se enfrentar&#225; a la misma&#46; Resulta interesante que pacientes con la misma enfermedad pueden tener una percepci&#243;n distinta de la misma&#44; y esto condicionar&#225; las estrategias de afrontamiento y los comportamientos relacionados con la enfermedad&#44; influyendo en factores pron&#243;sticos como la adherencia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esto enfatiza el alto valor de revelar el punto de vista del paciente respecto a su enfermedad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El temor y las preocupaciones tambi&#233;n juegan un importante papel en cada visita al dermat&#243;logo&#46; Los pacientes dermatol&#243;gicos acuden a la consulta con m&#250;ltiples preocupaciones&#44; entre las cuales se cuentan el temor&#58; al c&#225;ncer&#44; a los s&#237;ntomas y a la persistencia de los mismos&#44; a un posible empeoramiento y a la fealdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los pacientes pueden no manifestar abiertamente sus miedos&#44; pero el dermat&#243;logo debe buscarlos de forma activa&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es normal tener miedo o preocupaci&#243;n ante un problema de salud&#44; pero el miedo irracional y excesivo puede conducir al desarrollo de trastornos de ansiedad y depresi&#243;n&#44; que pueden ser m&#225;s peligrosos que el problema original que los motiv&#243;&#46; Los temores del paciente han de ser tenidos en cuenta ya que&#44; de lo contrario&#44; tienden a amplificarse y multiplicarse&#44; bloqueando el proceso terap&#233;utico &#40;los pacientes pueden rechazar tratamientos o pruebas diagn&#243;sticas por miedos no fundados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En muchos casos los temores y las preocupaciones del paciente pueden ser resueltos en una &#250;nica visita&#46; En los casos m&#225;s graves&#44; el de los temores fuertemente arraigados y las fobias&#44; puede ser preciso recurrir a terapeutas especializados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a los temores&#44; uno de los aspectos m&#225;s importantes de la agenda oculta de los pacientes son sus deseos o&#44; dicho de otro modo&#44; las expectativas que el paciente tiene de la consulta m&#233;dica&#46; Estas expectativas pueden ser gen&#233;ricas &#40;por ejemplo&#58; ser escuchado y sentirse atendido&#41; o espec&#237;ficas &#40;la realizaci&#243;n de una prueba diagn&#243;stica o un procedimiento concreto&#41;&#46; Ciertos pacientes expresan abiertamente sus expectativas desde el primer momento&#44; y a veces formulan sus deseos de un modo que puede resultar inc&#243;modo al dermat&#243;logo&#44; solicitando desde el primer momento la realizaci&#243;n de pruebas o tratamientos que&#44; dependiendo de la anamnesis y de la exploraci&#243;n&#44; podr&#237;an estar indicados o no&#46; Sin embargo&#44; ya sea para bien o para mal&#44; la mayor parte de los pacientes no son tan expl&#237;citos&#44; y en algunos casos pueden incluso ser reticentes a expresar qu&#233; esperan obtener de su visita al dermat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La satisfacci&#243;n de los pacientes con la atenci&#243;n sanitaria recibida viene determinada por la capacidad del profesional para colmar sus expectativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y&#44; evidentemente&#44; para ello el primer paso ha de ser descubrir cu&#225;les son las expectativas del paciente&#46; Incluso en los casos en que estas expectativas no puedan ser satisfechas por el dermat&#243;logo&#44; su discusi&#243;n en consulta puede ser beneficiosa&#44; ya que permite explicar al paciente los motivos por los que ese objetivo no puede ser alcanzado&#44; pudiendo originar una discusi&#243;n productiva a partir de la cual buscar alternativas que puedan resultar satisfactorias para el paciente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez reconocida la existencia de una agenda oculta &#40;dudas&#44; miedos&#44; temores&#44; expectativas&#8230;&#41;&#44; el reto para el dermat&#243;logo resulta claro&#58; sacarla a la luz&#46; Lamentablemente&#44; alcanzar este objetivo no es sencillo&#46; La dificultad para explorar la agenda oculta es la mayor parte de las veces atribuida exclusivamente al paciente&#44; que puede ser reticente a compartir sus problemas psicosociales&#44; sus preocupaciones y sus expectativas con el m&#233;dico&#46; La comunicaci&#243;n de ciertos s&#237;ntomas puede ser embarazosa para los pacientes&#44; lo que puede hacer que retrasen mencionarlos o no los mencionen en absoluto&#46; Sin embargo&#44; y reconocidas estas dificultades&#44; la actitud del dermat&#243;logo y una buena comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente son la base fundamental para desgranar los motivos &#40;no aparentes en un primer momento&#41; por los que el paciente solicita ayuda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una gu&#237;a que establezca de forma clara la metodolog&#237;a para conocer la agenda oculta de nuestros pacientes&#46; Sin embargo&#44; disponemos de estrategias que pueden ser beneficiosas para este fin&#46; El primer paso es escuchar a nuestros pacientes&#44; y hacerlo de manera activa&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos interrumpimos el relato inicial de nuestros pacientes tras una media de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Normalmente&#44; tras la primera consulta o preocupaci&#243;n que manifiesta el paciente tendemos a redirigir la conversaci&#243;n&#44; centrando la anamnesis y la exploraci&#243;n en este problema&#46; Esta forma de actuar&#44; en la que el m&#233;dico toma el protagonismo&#44; dificulta conocer la agenda oculta del paciente&#44; que en esta situaci&#243;n adopta un papel pasivo&#46; Una vez interrumpido&#44; el paciente rara vez completar&#225; su relato inicial&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos que llevan al dermat&#243;logo a interrumpir precozmente al paciente&#44; laz&#225;ndose a la b&#250;squeda de s&#237;ntomas o signos clave&#44; son bien conocidos por todos nosotros&#46; El tiempo establecido para cada consulta es ajustado&#44; por lo que dirigimos al paciente por el camino que&#44; entendemos&#44; ser&#225; m&#225;s productivo para conocer y resolver sus s&#237;ntomas&#46; Sin embargo&#44; existen buenas razones por las que considerar un abordaje alternativo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando al paciente no es interrumpido&#44; completa su relato sobre el motivo de consulta tras 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos &#40;solo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos m&#225;s que cuando son interrumpidos&#41;&#44; y mientras m&#225;s tiempo habla el paciente&#44; m&#225;s preocupaciones y temores son puestos sobre la mesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tendemos a asumir que el paciente mencionar&#225; primero el problema m&#225;s importante o m&#225;s molesto&#44; pero muchas veces no es as&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Si nos centramos inmediatamente en la exploraci&#243;n del primer problema que menciona el paciente&#44; corremos el riesgo de encontrarnos con que el resto de problemas afloren al final de la consulta en forma del temido &#171;pues ya que&#8230;&#187;&#46; Favorecer que los pacientes expongan sus ideas&#44; preocupaciones y expectativas no consume necesariamente m&#225;s tiempo&#46; El problema es precisamente el contrario&#58; la falta de comprensi&#243;n mutua entre el dermat&#243;logo y el paciente dificulta establecer objetivos comunes para la consulta y&#44; por tanto&#44; genera una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente improductiva que acaba requiriendo m&#225;s tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuestionarios pre-consulta pueden ser de gran ayuda a la hora de explorar la agenda oculta del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En nuestro grupo de investigaci&#243;n hemos usado estos cuestionarios pre-consulta y nuestros resultados&#44; actualmente en tr&#225;mite de publicaci&#243;n&#44; apoyan su uso como un m&#233;todo costo-efectivo para favorecer la comunicaci&#243;n dermat&#243;logo-paciente&#46; Adem&#225;s&#44; estos cuestionarios promueven que los pacientes adopten una posici&#243;n activa y les ayudan a poner en orden sus ideas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos el paciente puede tener dolencias&#44; preocupaciones o expectativas inabarcables en el tiempo preestablecido para la consulta&#46; En tal caso&#44; es conveniente negociar con el paciente para&#44; conjuntamente&#44; decidir en qu&#233; problema centrarnos en ese momento&#44; proponiendo si lo precisa programar otra cita para valorar de forma apropiada el resto de las cuestiones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al preguntar a los pacientes sobre sus principales quejas respecto a sus m&#233;dicos&#44; lo que m&#225;s destacan es su incapacidad para escucharles y&#47;o comprenderles&#46; Las personas prefieren ser atendidas por m&#233;dicos que sepan escuchar&#44; aconsejar y educar&#46; Es por ello que al recibir a un paciente hemos de entender como uno de nuestros principales objetivos desvelar su agenda oculta&#44; escuchar de forma activa y hacer ver al paciente que hemos comprendido sus preocupaciones&#46; Adem&#225;s&#44; este tipo de atenci&#243;n por parte del m&#233;dico contribuye a obtener mejores resultados cl&#237;nicos y una mayor adherencia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 15 6 21
2024 Octubre 176 56 232
2024 Septiembre 171 46 217
2024 Agosto 233 83 316
2024 Julio 158 48 206
2024 Junio 192 76 268
2024 Mayo 193 64 257
2024 Abril 165 58 223
2024 Marzo 201 72 273
2024 Febrero 240 72 312
2024 Enero 241 69 310
2023 Diciembre 190 37 227
2023 Noviembre 252 57 309
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2023 Septiembre 216 56 272
2023 Agosto 165 41 206
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2023 Marzo 142 37 179
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2022 Noviembre 208 71 279
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2022 Agosto 177 64 241
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2021 Febrero 90 22 112
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