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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el V Congreso Mundial de Teledermatolog&#237;a &#40;TD&#41; celebrado en Barcelona &#40;septiembre del 2014&#41; se revis&#243; el uso de TD en un entorno urbano en una sesi&#243;n titulada &#171;Nuevas tendencias en la TD&#46; TD urbana&#187;&#46; Los Dres&#46; Santiago&#44; Witkamp y Romero revisamos la TD en Espa&#241;a y Holanda sobre el concepto de TD urbana &#40;TD-U&#41;&#46; Para centrar el debate se plante&#243; una pregunta clave&#46; &#191;Tiene sentido realizar teleconsultas en un entorno urbano&#63; Es decir&#44; si la distancia al hospital es inferior a 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km&#44; &#191;no es mejor una consulta presencial &#40;CP&#41; cara a cara en la consulta del hospital&#63; Las respuestas pueden ser s&#237;&#44; no o no hay evidencia para responder&#46; De hecho&#44; la respuesta ser&#225; diferente para muchos dermat&#243;logos diferentes en diversos pa&#237;ses&#44; circunstancias y sobre todo con diferentes opiniones personales&#46; Por lo tanto&#44; es muy relevante responder con criterios basados en la mejor evidencia publicada&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo principal en este art&#237;culo de opini&#243;n es el mismo&#44; analizar desde una perspectiva hist&#243;rica lo publicado en TD-U&#44; con especial &#233;nfasis en las ventajas y desventajas de la misma&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Concepto de teledermatolog&#237;a urbana</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos definir TD-U como el uso de la TD en las ciudades&#44; por lo general en pa&#237;ses desarrollados y en zonas densamente pobladas&#46; Este concepto se opone al de &#171;TD rural&#187;&#44; como el uso de TD en un entorno rural &#40;TD-R&#41; escasamente poblado&#44; y que puede ser generalizado a cualquier &#225;rea desabastecida de recursos &#40;undeserved en los art&#237;culos en lengua inglesa&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por supuesto&#44; nadie dudar&#237;a en usar telemedicina &#40;TM&#41; si las distancias recorridas por el m&#233;dico o el paciente superan los cientos o miles de kil&#243;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Podemos ofrecer al lector algunos ejemplos cl&#225;sicos&#46; De Australia a la Ant&#225;rtida&#44; con ahorro de viajes de m&#225;s de 7&#46;000 km&#44; como en la primera experiencia radiof&#243;nica en TM hace m&#225;s de 100 a&#241;os&#44; o desde la tierra a la luna en los proyectos pioneros de la NASA en TM en los a&#241;os 60&#44; hace 50 a&#241;os&#44; con el ahorro de m&#225;s de 380&#46;000 km&#46; O en un ejemplo m&#225;s reciente y dermatol&#243;gico&#44; el centro de Troms&#248;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; desde donde el dermat&#243;logo volaba 800 kil&#243;metros una vez al mes para ver a sus pacientes en Kirkenes en el &#193;rtico&#46; En estos casos&#44; pr&#225;cticamente no hay opci&#243;n de CP y el uso de la TD es universalmente aceptado&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; cuando los autores del presente art&#237;culo asistimos al primer Congreso Mundial de TD en Graz&#44; hace m&#225;s de 10 a&#241;os &#40;2006&#41;&#44; nos sorprendi&#243; el n&#250;mero de ejemplos presentados de TD-R &#40;undeserved TD&#41; en &#225;reas como Alaska&#44; la selva de Manizales en Colombia o Siberia&#44; y c&#243;mo&#44; en el sentido contrario&#44; lo poco que se habl&#243; de TD-U&#46; Sin embargo&#44; hoy en d&#237;a la mayor inversi&#243;n y uso de estos sistemas de TM se realiza en pa&#237;ses del primer mundo&#44; tanto en zonas escasamente como densamente pobladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Y las tendencias demogr&#225;ficas muestran cada vez m&#225;s habitantes&#44; con edades m&#225;s avanzadas y que viven m&#225;s concentrados en las zonas urbanas&#46; Por tanto&#44; por volumen y n&#250;mero de beneficiarios potenciales&#44; es muy interesante disponer de sistemas de TD en esas zonas densamente pobladas&#46; De nuevo la pregunta clave&#58; si la distancia al hospital es inferior a 10-20 km&#44; &#191;no es una CP &#40;cara a cara&#41; la mejor opci&#243;n&#63; Revisando la evidencia publicada en TD podemos intentar responderla&#46; Hay que destacar que la producci&#243;n cient&#237;fica en TD ha aumentado de forma progresiva&#44; lo que refleja el inter&#233;s creciente del tema&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se aprecia el n&#250;mero de publicaciones que aparecen anualmente en PubMed&#46; El mayor n&#250;mero de estudios publicados sobre la TD se ha llevado a cabo en los EE&#46; UU&#46;&#44; seguido por el Reino Unido&#44; Espa&#241;a&#44; Holanda&#44; Italia y Austria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Desde un punto de vista hist&#243;rico&#44; podemos distinguir 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>etapas de desarrollo que analizaremos brevemente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fiabilidad&#44; validez y eficiencia de la teledermatolog&#237;a&#46; Primera etapa &#40;1996-2005&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una fase inicial entusiasta de 1996 a 2005&#44; las publicaciones confirmaron la fiabilidad y validez para el uso de la TD&#46; La mayor&#237;a de los estudios en estos primeros a&#241;os mostraron una alta fiabilidad &#40;reliability&#41; y exactitud &#40;accuracy&#41; de la TD&#46; Siendo similar a la de los estudios de consulta cara a cara&#44; tanto para el diagn&#243;stico como para el manejo de la enfermedad cut&#225;nea&#46; Esto se comprob&#243; en 42 estudios sobre TD de almacenamiento &#40;TDA&#41; o store &#38; forward en ingl&#233;s&#44; y 10 estudios en tiempo real &#40;TDTR&#41; usando videoconferencia&#44; en total analizando a casi 8&#46;000 pacientes reales&#44; unos 1&#46;200 en TDTR y 6&#46;600 en TDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados no fueron tan buenos en los estudios de costes&#46; Un ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;ECA&#41; compar&#243; consultas TDA y TDTR desde diferentes perspectivas&#44; rural y urbana&#44; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses&#58; Irlanda del Norte y Nueva Zelanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La TDTR evit&#243; m&#225;s visitas al hospital &#40;CP&#41; que la TDA&#44; pero fue m&#225;s cara incluso que la propia CP&#46; En ese momento &#40;a&#241;o 2001&#41;&#44; el coste de la tecnolog&#237;a y las distancias fueron los factores m&#225;s importantes en el an&#225;lisis de sensibilidad para costes&#46; La TD fue coste-eficaz solo si las distancias fueron mayores de 50 kil&#243;metros&#46; Y en este caso el ahorro de costes fue para el paciente&#44; no para el Servicio de Salud&#46; En este estudio&#44; el coste de la tecnolog&#237;a fue fundamental para los resultados&#44; pero hoy en d&#237;a la tecnolog&#237;a &#40;ordenadores&#44; acceso a Internet&#44; c&#225;maras digitales&#44; etc&#46;&#41; es much&#237;simo m&#225;s barata y&#44; adem&#225;s de m&#225;s potente&#44; est&#225; ya disponible para otras aplicaciones de salud&#46; Actualmente&#44; la inversi&#243;n incremental necesaria es m&#237;nima&#46; Por tanto&#44; hoy en d&#237;a los resultados de este estudio econ&#243;mico ser&#237;an muy diferentes&#46; Otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> mostr&#243; similares resultados&#44; siendo la TDA m&#225;s cara que la consulta convencional de presencia&#46; Pero una vez m&#225;s&#44; se convert&#237;a en una estrategia de ahorro desde una perspectiva social&#44; ya que las distancias son clave en los costes y la TD evita viajes&#46; Adem&#225;s se demostr&#243; que la TD aumentaba la eficiencia del sistema porque el servicio era mucho m&#225;s r&#225;pido y este hecho mejoraba la relaci&#243;n coste-eficacia&#44; evitando morbilidad y tratamientos innecesarios&#46; Por tanto&#44; las distancias son importantes para la eficiencia&#44; pero tambi&#233;n otros factores&#44; como el tiempo de respuesta &#40;rapidez de acceso al especialista&#41; o el coste de la tecnolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Dudas y desventajas de la teledermatolog&#237;a&#46; Segunda etapa &#40;2006-2010&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la segunda fase del desarrollo de TD&#44; de 2006 a 2010&#44; surgieron muchas dudas y preocupaciones acerca de la puesta en pr&#225;ctica de la TD y&#44; lo m&#225;s importante&#44; no estaba claro cu&#225;l deb&#237;a ser el uso apropiado de TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta segunda fase puede ilustrar las desventajas de TD&#46; Desde Nottingham&#44; un editorial publicado en 2007 define los problemas que presenta la TD&#44; comentando 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>art&#237;culos que podemos considerar claves en esta etapa&#46; El primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> dice lo obvio&#44; la CP es mejor que la TDA&#44; por muchas razones&#58; no es posible palpar la piel&#44; no se puede juzgar lo que realmente preocupa al paciente por falta de interacci&#243;n &#40;en modelos TDA&#41;&#44; la exploraci&#243;n de algunas &#225;reas se puede perder &#40;si no se fotograf&#237;an&#41; y si las im&#225;genes son de mala calidad el correcto manejo no es posible&#46; Entonces&#44; el objetivo de la TD no puede sustituir a la CP&#46; La TD debe ser considerada solo una herramienta complementaria y el teledermat&#243;logo no puede olvidar esto&#46; Es algo evidente&#46; Un segundo art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; un ECA que analiza los resultados cuando todos los pacientes sin excepci&#243;n se derivan por el sistema TDA&#46; Con este ineficaz modelo solo evita el 20&#37; de las derivaciones&#46; Por tanto&#44; la selecci&#243;n del paciente es crucial para utilizar la TDA&#46; Es igualmente obvio&#44; si tiene que ir s&#237; o s&#237; al hospital&#44; &#191;por qu&#233; enviar y responder una consulta TDA adicional&#63; Un tercer documento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; dice&#58; la TD no es una aplicaci&#243;n madura pues son necesarios m&#225;s estudios tipo ECA y m&#225;s estudios postimplementaci&#243;n&#46; Y&#44; finalmente&#44; la &#250;ltima flecha disparada de Nottingham&#44; y quiz&#225;s la m&#225;s interesante&#44; un estudio cualitativo longitudinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; concluye&#58; la visi&#243;n simplista de c&#243;mo utilizar la TD como una respuesta f&#225;cil tecnol&#243;gica para solventar las largas listas de espera no funciona&#46; Es decir&#44; la TDA no da respuesta al objetivo de resolver de forma sencilla las listas de espera&#44; al menos en el corto plazo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Consolidaci&#243;n y ventajas de la teledermatolog&#237;a&#46; Tercera etapa &#40;2011-2016&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos de acuerdo con todos estos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>art&#237;culos y sus conclusiones&#46; Pero si analizamos la realidad hoy d&#237;a&#44; la telemedicina&#44; incluyendo TD&#44; es una tecnolog&#237;a emergente&#46; Hay un crecimiento exponencial en el desarrollo de sistemas de TM&#44; y hemos pasado de un gasto de 10&#46;000 millones a m&#225;s de 27&#46;000 millones de d&#243;lares en solo 6 a&#241;os&#44; entre 2011 y 2016&#44; y este aumento en tiempos de crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La mayor inversi&#243;n y el uso de estos sistemas de TM se realizan en los pa&#237;ses del primer mundo&#44; tanto en zonas escasamente como densamente pobladas&#46; En Europa&#44; los pa&#237;ses escandinavos son pioneros en TM&#44; con baja densidad de poblaci&#243;n y un ingreso per c&#225;pita alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pero igualmente activos en este campo son pa&#237;ses muy densamente poblados&#44; como Holanda y el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Y&#8230; &#191;por qu&#233; este crecimiento y &#233;xito de la TD&#63; En nuestra opini&#243;n&#44; nos estamos moviendo dentro de una tercera fase de consolidaci&#243;n de la TD&#46; Hoy la TD es vista como un fen&#243;meno imparable que forma parte de la revoluci&#243;n tecnol&#243;gica que nos rodea&#46; Un editorial publicado en 2011 se titula &#171;El tren de la TD est&#225; llegando&#58; subir a bordo&#44; apartarse del camino&#44; o ser atropellado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el uso de la TD est&#225; siendo avalado por nuevas pruebas cient&#237;ficas&#46; La TD est&#225; alcanzando su madurez&#46; Ya se ha mencionado la revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre la fiabilidad y precisi&#243;n para diagn&#243;stico y manejo&#44; sin diferencias entre TD y CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un ECA no encontr&#243; diferencias de resultado cl&#237;nico tras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> entre pacientes manejados con TDA o CP&#46; Otra revisi&#243;n sistem&#225;tica mostr&#243; que TD&#44; tanto TDA como TDTR&#44; previene al menos la mitad de la derivaciones f&#237;sicas presenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Una gran cantidad de evidencia de calidad apoya el uso de TD en el c&#225;ncer de piel&#44; siendo destacable el trabajo realizado por dermat&#243;logos espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Y finalmente otro art&#237;culo reciente desde de la densamente poblada Holanda mostr&#243; que la TDA es factible a gran escala y puede proporcionar atenci&#243;n efectiva a un menor coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis realizado por el GEDEI en Espa&#241;a muestra que la TD es una tecnolog&#237;a emergente&#46; De 2009 a 2014 los centros de TD se han triplicado &#40;25 a 70&#41;&#59; cada centro en 2014 tiene un n&#250;mero mayor de dermat&#243;logos haciendo TD y se le dedican m&#225;s horas semanales&#46; Se detecta en este trabajo un uso incremental de la TDA y una tendencia a un uso m&#225;s urbano&#46; As&#237; en 2014 en Espa&#241;a el 75&#37; de los centros activos en TD asiste a los pacientes que viven a menos de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km de distancia&#46; Un incremento similar en el uso de la TD de sistemas TDA y en modelo urbano se ha descrito recientemente en EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; As&#237; el uso de la TD en &#225;reas urbanas comenz&#243; a ser superior al de las zonas rurales desde 2012 en uno de los programas de TD m&#225;s potentes en los EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Comentario y respuesta a la pregunta inicial</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo explicar este &#233;xito y r&#225;pido crecimiento de la TD-U&#63; Es cierto que la accesibilidad evitando grandes distancias puede ser la raz&#243;n principal para el uso de la TM en general y la TD en particular&#46; Es evidente&#44; la TD rompe barreras del espacio&#44; pero adem&#225;s rompe las barreras del tiempo y esto es algo muy interesante&#44; tanto en zonas rurales como urbanas&#46; En cuesti&#243;n de segundos&#44; se puede transmitir informaci&#243;n&#44; incluyendo v&#237;deo o foto de alta calidad&#44; evitando miles de kil&#243;metros de viaje&#44; asistiendo de forma r&#225;pida una urgencia o por qu&#233; no&#44; evitar un atasco de tr&#225;fico o movilizaciones de pacientes de edad avanzada en una ciudad densamente poblada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span></a>&#46; Pero posiblemente puede romper otros tipos de barreras&#44; y este hecho no es tan obvio&#46; Esto incluye diferentes tipos de barreras de discapacidad&#44; especialmente importante hoy en d&#237;a debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n&#46; Y tambi&#233;n puede romper barreras como la falta de conocimiento&#44; utilizando el e-learning para m&#233;dicos de familia y as&#237; facilitar el adecuado triaje en atenci&#243;n primaria&#46; De hecho&#44; en Espa&#241;a en 2014 el 66&#37; de los centros con TD la utiliza para formaci&#243;n en dermatolog&#237;a a los m&#233;dicos generales&#46; Todo esto significa que la TDA puede ser una herramienta de gran inter&#233;s en muchos escenarios diferentes&#44; no solo las &#225;reas desatendidas o rurales que es su uso tradicional&#44; sino tambi&#233;n en los entornos urbanos&#44; las c&#225;rceles&#44; residencias de ancianos&#44; urgencias&#44; conflictos militares y otros&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el entorno urbano no est&#225; libre de barreras arquitect&#243;nicas&#44; y por lo general hay zonas rurales cercanas a los hospitales modernos en Occidente&#44; justificando el montar unidades de TD&#44; pues las personas mayores viven en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;mbitos&#46; Utilizar la TD tanto en entornos rurales como urbanos mejorar&#225; la eficiencia&#46; Otras utilidades emergen con un peso muy importante&#44; como son la priorizaci&#243;n y el triaje en el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; la r&#225;pida asistencia en caso de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; el e-learning para m&#233;dicos de familia y la mejor coordinaci&#243;n entre la atenci&#243;n primaria y secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a>&#46; La TD ayuda a evitar derivaciones innecesarias y mejora la capacidad de detecci&#243;n de lo grave y urgente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la respuesta a la pregunta clave inicial es s&#237;&#44; la CP es generalmente mejor que la TD&#44; pero no para todos los pacientes en todas las situaciones&#46; Y s&#237;&#44; tiene sentido realizar teleconsultas para algunos pacientes en un entorno urbano&#44; incluyendo a los pacientes que viven muy cerca del hospital porque puede incrementarse de forma notoria la calidad de la atenci&#243;n sanitaria en pacientes seleccionados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos destacar&#44; al finalizar este art&#237;culo de opini&#243;n&#44; la importancia de la selecci&#243;n adecuada de los pacientes para el &#233;xito en la implementaci&#243;n de modelos TDA en un entorno urbano&#46; En modelos de cribado exclusivo para oncolog&#237;a cut&#225;nea&#44; donde solo se decide derivaci&#243;n s&#237;&#47;no&#44; y se da un diagn&#243;stico r&#225;pido de aproximaci&#243;n inicial&#44; est&#225; justificado remitir el 100&#37; de los pacientes con tumores v&#237;a TDA&#46; De forma r&#225;pida se priorizan las lesiones malignas o se desestima la CP si es una lesi&#243;n benigna&#46; Por el contrario en modelos de derivaci&#243;n general de todo tipo de lesiones cut&#225;neas&#44; no solo tumores&#44; el m&#225;s com&#250;n ahora en Espa&#241;a&#44; es ineficiente remitir 100&#37; pacientes v&#237;a TDA&#46; Cu&#225;l es el porcentaje id&#243;neo no est&#225; establecido y depender&#225; de la idiosincrasia de cada &#225;rea de salud&#46; Los pacientes en los que existe la sospecha de que el manejo debe ser s&#237; o s&#237; presencial&#44; sin ser urgente no est&#225; indicada la derivaci&#243;n por TDA&#46; Pues si as&#237; fuera&#44; se duplicar&#237;a consulta&#44; TD y presencial&#44; en un modelo ineficiente&#46; Un ejemplo paradigm&#225;tico son las lesiones m&#250;ltiples pigmentadas en un paciente de riesgo para melanoma&#44; donde el manejo adecuado es siempre presencial&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un objetivo racional podr&#237;a ser el 10-50&#37; de derivaciones v&#237;a TD&#44; seg&#250;n la idiosincrasia de cada Centro en particular&#44; seleccionando preferentemente derivaci&#243;n TDA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; para pacientes con movilidad limitada y para aquellos que necesitan priorizaci&#243;n y asistencia r&#225;pida&#44; como puede ser tratamiento inicial de urgencias dermatol&#243;gicas &#40;brote de penfigoide&#44; urticaria severa&#44; etc&#46;&#41; o enfermedad potencialmente grave&#46; En este cap&#237;tulo la TDA es imbatible para el cribado del c&#225;ncer de piel&#44; evitando la CP por lesiones banales como queratosis seborreicas&#44; que saturan las consultas del especialista&#44; o por el contrario&#44; priorizando para CP r&#225;pida los pacientes con melanoma saltando la lista de espera&#46; Otra indicaci&#243;n para TDA son pacientes considerados de inter&#233;s por el m&#233;dico de familia para su formaci&#243;n continua&#44; cuando duda del manejo&#46; Ello evita errores diagn&#243;sticos y tratamientos inadecuados&#44; con la morbilidad y gasto que estos conllevan&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TD es una actividad muy compleja&#59; si se quiere alcanzar el &#233;xito&#44; es necesario marcar claramente sus objetivos&#46; El objetivo principal no puede ser nunca controlar las listas de espera en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;12</span></a>&#44; pues no funciona para esto&#46; El objetivo de la TD debe ser aumentar la calidad de la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en pacientes seleccionados mejorando la accesibilidad&#44; la clasificaci&#243;n y la priorizaci&#243;n de los mismos&#44; y optimizando al mismo tiempo la coordinaci&#243;n con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y su formaci&#243;n&#46; Estos objetivos son interesantes para todo tipo de pacientes&#44; tanto en entorno rural como urbano&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TD est&#225; lista para su despliegue a nivel mundial&#44; algo que ya est&#225; ocurriendo&#44; con un aumento notable de uso en todo el mundo&#46; El dermat&#243;logo debe liderar y conducir esta implementaci&#243;n bas&#225;ndose en criterios cient&#237;ficos para asegurar un uso adecuado&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Num&#233;rico&#58; 10-50&#37; total derivaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Mejorar la accesibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Selecci&#243;n y priorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Coordinaci&#243;n y formaci&#243;n MAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Selecci&#243;n de pacientes derivaci&#243;n v&#237;a TD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; Solo pacientes con criterios habituales de remisi&#243;n est&#225;ndar &#40;presencial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; Cualquier problema cut&#225;neo es susceptible de cribado v&#237;a TDA&#44; se recomienda referir preferentemente v&#237;a TD los pacientes con&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41; Movilidad limitada u otras mejoras de accesibilidad&#58; ancianos&#44; postrados en cama&#44; discapacitados&#44; largas distancias o &#225;reas rurales&#44; y &#47; o la falta de tiempo &#40;por trabajo o problema social&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41; Patolog&#237;a urgente donde una orientaci&#243;n r&#225;pida disminuye morbilidad y costes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#41; Inter&#233;s por MAP para su formaci&#243;n continua resolviendo dudas y errores de manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41; C&#225;ncer de piel para&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#41; Disminuir tiempo de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ii&#41; Remisi&#243;n directa al quir&#243;fano de dermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iii&#41; Mejorar la formaci&#243;n MAP incrementa la sostenibilidad del sistema al mejorar la eficiencia &#40;papel de &#171;gatekeeper&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#41; Sospecha de poder ser gestionados de forma remota y&#44; por el contrario&#44; evitar derivaci&#243;n de pacientes que s&#237; o s&#237; tendr&#225;n que ir de presencia &#40;p&#46; ej&#46;&#44; m&#250;ltiples lesiones pigmentadas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ARTÍCULO DE OPINIÓN
Teledermatología urbana: concepto, ventajas y desventajas
Urban Teledermatology: Concept, Advantages, and Disadvantages
G. Romero-Aguileraa,
Autor para correspondencia
gromeroa@gmail.com

Autor para correspondencia.
, L. Ferrandizb, D. Moreno-Ramírezb
a Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
b Unidad de Gestión Clínica de Dermatología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
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circunstancias y sobre todo con diferentes opiniones personales&#46; Por lo tanto&#44; es muy relevante responder con criterios basados en la mejor evidencia publicada&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo principal en este art&#237;culo de opini&#243;n es el mismo&#44; analizar desde una perspectiva hist&#243;rica lo publicado en TD-U&#44; con especial &#233;nfasis en las ventajas y desventajas de la misma&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Concepto de teledermatolog&#237;a urbana</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos definir TD-U como el uso de la TD en las ciudades&#44; por lo general en pa&#237;ses desarrollados y en zonas densamente pobladas&#46; Este concepto se opone al de &#171;TD rural&#187;&#44; como el uso de TD en un entorno rural &#40;TD-R&#41; escasamente poblado&#44; y que puede ser generalizado a cualquier &#225;rea desabastecida de recursos &#40;undeserved en los art&#237;culos en lengua inglesa&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por supuesto&#44; nadie dudar&#237;a en usar telemedicina &#40;TM&#41; si las distancias recorridas por el m&#233;dico o el paciente superan los cientos o miles de kil&#243;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Podemos ofrecer al lector algunos ejemplos cl&#225;sicos&#46; De Australia a la Ant&#225;rtida&#44; con ahorro de viajes de m&#225;s de 7&#46;000 km&#44; como en la primera experiencia radiof&#243;nica en TM hace m&#225;s de 100 a&#241;os&#44; o desde la tierra a la luna en los proyectos pioneros de la NASA en TM en los a&#241;os 60&#44; hace 50 a&#241;os&#44; con el ahorro de m&#225;s de 380&#46;000 km&#46; O en un ejemplo m&#225;s reciente y dermatol&#243;gico&#44; el centro de Troms&#248;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; desde donde el dermat&#243;logo volaba 800 kil&#243;metros una vez al mes para ver a sus pacientes en Kirkenes en el &#193;rtico&#46; En estos casos&#44; pr&#225;cticamente no hay opci&#243;n de CP y el uso de la TD es universalmente aceptado&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; cuando los autores del presente art&#237;culo asistimos al primer Congreso Mundial de TD en Graz&#44; hace m&#225;s de 10 a&#241;os &#40;2006&#41;&#44; nos sorprendi&#243; el n&#250;mero de ejemplos presentados de TD-R &#40;undeserved TD&#41; en &#225;reas como Alaska&#44; la selva de Manizales en Colombia o Siberia&#44; y c&#243;mo&#44; en el sentido contrario&#44; lo poco que se habl&#243; de TD-U&#46; Sin embargo&#44; hoy en d&#237;a la mayor inversi&#243;n y uso de estos sistemas de TM se realiza en pa&#237;ses del primer mundo&#44; tanto en zonas escasamente como densamente pobladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Y las tendencias demogr&#225;ficas muestran cada vez m&#225;s habitantes&#44; con edades m&#225;s avanzadas y que viven m&#225;s concentrados en las zonas urbanas&#46; Por tanto&#44; por volumen y n&#250;mero de beneficiarios potenciales&#44; es muy interesante disponer de sistemas de TD en esas zonas densamente pobladas&#46; De nuevo la pregunta clave&#58; si la distancia al hospital es inferior a 10-20 km&#44; &#191;no es una CP &#40;cara a cara&#41; la mejor opci&#243;n&#63; Revisando la evidencia publicada en TD podemos intentar responderla&#46; Hay que destacar que la producci&#243;n cient&#237;fica en TD ha aumentado de forma progresiva&#44; lo que refleja el inter&#233;s creciente del tema&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se aprecia el n&#250;mero de publicaciones que aparecen anualmente en PubMed&#46; El mayor n&#250;mero de estudios publicados sobre la TD se ha llevado a cabo en los EE&#46; UU&#46;&#44; seguido por el Reino Unido&#44; Espa&#241;a&#44; Holanda&#44; Italia y Austria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Desde un punto de vista hist&#243;rico&#44; 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forward en ingl&#233;s&#44; y 10 estudios en tiempo real &#40;TDTR&#41; usando videoconferencia&#44; en total analizando a casi 8&#46;000 pacientes reales&#44; unos 1&#46;200 en TDTR y 6&#46;600 en TDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados no fueron tan buenos en los estudios de costes&#46; Un ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;ECA&#41; compar&#243; consultas TDA y TDTR desde diferentes perspectivas&#44; rural y urbana&#44; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses&#58; Irlanda del Norte y Nueva Zelanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La TDTR evit&#243; m&#225;s visitas al hospital &#40;CP&#41; que la TDA&#44; pero fue m&#225;s cara incluso que la propia CP&#46; En ese momento &#40;a&#241;o 2001&#41;&#44; el coste de la tecnolog&#237;a y las distancias fueron los factores m&#225;s importantes en el an&#225;lisis de sensibilidad para costes&#46; La TD fue coste-eficaz solo si las distancias fueron mayores de 50 kil&#243;metros&#46; Y en este caso el ahorro de costes fue para el paciente&#44; no para el Servicio de Salud&#46; En este estudio&#44; el coste de la tecnolog&#237;a fue fundamental para los resultados&#44; pero hoy en d&#237;a la tecnolog&#237;a &#40;ordenadores&#44; acceso a Internet&#44; c&#225;maras digitales&#44; etc&#46;&#41; es much&#237;simo m&#225;s barata y&#44; adem&#225;s de m&#225;s potente&#44; est&#225; ya disponible para otras aplicaciones de salud&#46; Actualmente&#44; la inversi&#243;n incremental necesaria es m&#237;nima&#46; Por tanto&#44; hoy en d&#237;a los resultados de este estudio econ&#243;mico ser&#237;an muy diferentes&#46; Otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> mostr&#243; similares resultados&#44; siendo la TDA m&#225;s cara que la consulta convencional de presencia&#46; Pero una vez m&#225;s&#44; se convert&#237;a en una estrategia de ahorro desde una perspectiva social&#44; ya que las distancias son clave en los costes y la TD evita viajes&#46; Adem&#225;s se demostr&#243; que la TD aumentaba la eficiencia del sistema porque el servicio era mucho m&#225;s r&#225;pido y este hecho mejoraba la relaci&#243;n coste-eficacia&#44; evitando morbilidad y tratamientos innecesarios&#46; Por tanto&#44; las distancias son importantes para la eficiencia&#44; pero tambi&#233;n otros factores&#44; como el tiempo de respuesta &#40;rapidez de acceso al especialista&#41; o el coste de la tecnolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Dudas y desventajas de la teledermatolog&#237;a&#46; Segunda etapa &#40;2006-2010&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la segunda fase del desarrollo de TD&#44; de 2006 a 2010&#44; surgieron muchas dudas y preocupaciones acerca de la puesta en pr&#225;ctica de la TD y&#44; lo m&#225;s importante&#44; no estaba claro cu&#225;l deb&#237;a ser el uso apropiado de TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta segunda fase puede ilustrar las desventajas de TD&#46; Desde Nottingham&#44; un editorial publicado en 2007 define los problemas que presenta la TD&#44; comentando 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>art&#237;culos que podemos considerar claves en esta etapa&#46; El primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> dice lo obvio&#44; la CP es mejor que la TDA&#44; por muchas razones&#58; no es posible palpar la piel&#44; no se puede juzgar lo que realmente preocupa al paciente por falta de interacci&#243;n &#40;en modelos TDA&#41;&#44; la exploraci&#243;n de algunas &#225;reas se puede perder &#40;si no se fotograf&#237;an&#41; y si las im&#225;genes son de mala calidad el correcto manejo no es posible&#46; Entonces&#44; el objetivo de la TD no puede sustituir a la CP&#46; La TD debe ser considerada solo una herramienta complementaria y el teledermat&#243;logo no puede olvidar esto&#46; Es algo evidente&#46; Un segundo art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; un ECA que analiza los resultados cuando todos los pacientes sin excepci&#243;n se derivan por el sistema TDA&#46; Con este ineficaz modelo solo evita el 20&#37; de las derivaciones&#46; Por tanto&#44; la selecci&#243;n del paciente es crucial para utilizar la TDA&#46; Es igualmente obvio&#44; si tiene que ir s&#237; o s&#237; al hospital&#44; &#191;por qu&#233; enviar y responder una consulta TDA adicional&#63; Un tercer documento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; dice&#58; la TD no es una aplicaci&#243;n madura pues son necesarios m&#225;s estudios tipo ECA y m&#225;s estudios postimplementaci&#243;n&#46; Y&#44; finalmente&#44; la &#250;ltima flecha disparada de Nottingham&#44; y quiz&#225;s la m&#225;s interesante&#44; un estudio cualitativo longitudinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; concluye&#58; la visi&#243;n simplista de c&#243;mo utilizar la TD como una respuesta f&#225;cil tecnol&#243;gica para solventar las largas listas de espera no funciona&#46; Es decir&#44; la TDA no da respuesta al objetivo de resolver de forma sencilla las listas de espera&#44; al menos en el corto plazo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Consolidaci&#243;n y ventajas de la teledermatolog&#237;a&#46; Tercera etapa &#40;2011-2016&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos de acuerdo con todos estos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>art&#237;culos y sus conclusiones&#46; Pero si analizamos la realidad hoy d&#237;a&#44; la telemedicina&#44; incluyendo TD&#44; es una tecnolog&#237;a emergente&#46; Hay un crecimiento exponencial en el desarrollo de sistemas de TM&#44; y hemos pasado de un gasto de 10&#46;000 millones a m&#225;s de 27&#46;000 millones de d&#243;lares en solo 6 a&#241;os&#44; entre 2011 y 2016&#44; y este aumento en tiempos de crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La mayor inversi&#243;n y el uso de estos sistemas de TM se realizan en los pa&#237;ses del primer mundo&#44; tanto en zonas escasamente como densamente pobladas&#46; En Europa&#44; los pa&#237;ses escandinavos son pioneros en TM&#44; con baja densidad de poblaci&#243;n y un ingreso per c&#225;pita alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pero igualmente activos en este campo son pa&#237;ses muy densamente poblados&#44; como Holanda y el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Y&#8230; &#191;por qu&#233; este crecimiento y &#233;xito de la TD&#63; En nuestra opini&#243;n&#44; nos estamos moviendo dentro de una tercera fase de consolidaci&#243;n de la TD&#46; Hoy la TD es vista como un fen&#243;meno imparable que forma parte de la revoluci&#243;n tecnol&#243;gica que nos rodea&#46; Un editorial publicado en 2011 se titula &#171;El tren de la TD est&#225; llegando&#58; subir a bordo&#44; apartarse del camino&#44; o ser atropellado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el uso de la TD est&#225; siendo avalado por nuevas pruebas cient&#237;ficas&#46; La TD est&#225; alcanzando su madurez&#46; Ya se ha mencionado la revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre la fiabilidad y precisi&#243;n para diagn&#243;stico y manejo&#44; sin diferencias entre TD y CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un ECA no encontr&#243; diferencias de resultado cl&#237;nico tras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> entre pacientes manejados con TDA o CP&#46; Otra revisi&#243;n sistem&#225;tica mostr&#243; que TD&#44; tanto TDA como TDTR&#44; previene al menos la mitad de la derivaciones f&#237;sicas presenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Una gran cantidad de evidencia de calidad apoya el uso de TD en el c&#225;ncer de piel&#44; siendo destacable el trabajo realizado por dermat&#243;logos espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Y finalmente otro art&#237;culo reciente desde de la densamente poblada Holanda mostr&#243; que la TDA es factible a gran escala y puede proporcionar atenci&#243;n efectiva a un menor coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis realizado por el GEDEI en Espa&#241;a muestra que la TD es una tecnolog&#237;a emergente&#46; De 2009 a 2014 los centros de TD se han triplicado &#40;25 a 70&#41;&#59; cada centro en 2014 tiene un n&#250;mero mayor de dermat&#243;logos haciendo TD y se le dedican m&#225;s horas semanales&#46; Se detecta en este trabajo un uso incremental de la TDA y una tendencia a un uso m&#225;s urbano&#46; As&#237; en 2014 en Espa&#241;a el 75&#37; de los centros activos en TD asiste a los pacientes que viven a menos de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km de distancia&#46; Un incremento similar en el uso de la TD de sistemas TDA y en modelo urbano se ha descrito recientemente en EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; As&#237; el uso de la TD en &#225;reas urbanas comenz&#243; a ser superior al de las zonas rurales desde 2012 en uno de los programas de TD m&#225;s potentes en los EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Comentario y respuesta a la pregunta inicial</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo explicar este &#233;xito y r&#225;pido crecimiento de la TD-U&#63; Es cierto que la accesibilidad evitando grandes distancias puede ser la raz&#243;n principal para el uso de la TM en general y la TD en particular&#46; Es evidente&#44; la TD rompe barreras del espacio&#44; pero adem&#225;s rompe las barreras del tiempo y esto es algo muy interesante&#44; tanto en zonas rurales como urbanas&#46; En cuesti&#243;n de segundos&#44; se puede transmitir informaci&#243;n&#44; incluyendo v&#237;deo o foto de alta calidad&#44; evitando miles de kil&#243;metros de viaje&#44; asistiendo de forma r&#225;pida una urgencia o por qu&#233; no&#44; evitar un atasco de tr&#225;fico o movilizaciones de pacientes de edad avanzada en una ciudad densamente poblada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span></a>&#46; Pero posiblemente puede romper otros tipos de barreras&#44; y este hecho no es tan obvio&#46; Esto incluye diferentes tipos de barreras de discapacidad&#44; especialmente importante hoy en d&#237;a debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n&#46; Y tambi&#233;n puede romper barreras como la falta de conocimiento&#44; utilizando el e-learning para m&#233;dicos de familia y as&#237; facilitar el adecuado triaje en atenci&#243;n primaria&#46; De hecho&#44; en Espa&#241;a en 2014 el 66&#37; de los centros con TD la utiliza para formaci&#243;n en dermatolog&#237;a a los m&#233;dicos generales&#46; Todo esto significa que la TDA puede ser una herramienta de gran inter&#233;s en muchos escenarios diferentes&#44; no solo las &#225;reas desatendidas o rurales que es su uso tradicional&#44; sino tambi&#233;n en los entornos urbanos&#44; las c&#225;rceles&#44; residencias de ancianos&#44; urgencias&#44; conflictos militares y otros&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el entorno urbano no est&#225; libre de barreras arquitect&#243;nicas&#44; y por lo general hay zonas rurales cercanas a los hospitales modernos en Occidente&#44; justificando el montar unidades de TD&#44; pues las personas mayores viven en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;mbitos&#46; Utilizar la TD tanto en entornos rurales como urbanos mejorar&#225; la eficiencia&#46; Otras utilidades emergen con un peso muy importante&#44; como son la priorizaci&#243;n y el triaje en el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; la r&#225;pida asistencia en caso de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; el e-learning para m&#233;dicos de familia y la mejor coordinaci&#243;n entre la atenci&#243;n primaria y secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a>&#46; La TD ayuda a evitar derivaciones innecesarias y mejora la capacidad de detecci&#243;n de lo grave y urgente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la respuesta a la pregunta clave inicial es s&#237;&#44; la CP es generalmente mejor que la TD&#44; pero no para todos los pacientes en todas las situaciones&#46; Y s&#237;&#44; tiene sentido realizar teleconsultas para algunos pacientes en un entorno urbano&#44; incluyendo a los pacientes que viven muy cerca del hospital porque puede incrementarse de forma notoria la calidad de la atenci&#243;n sanitaria en pacientes seleccionados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos destacar&#44; al finalizar este art&#237;culo de opini&#243;n&#44; la importancia de la selecci&#243;n adecuada de los pacientes para el &#233;xito en la implementaci&#243;n de modelos TDA en un entorno urbano&#46; En modelos de cribado exclusivo para oncolog&#237;a cut&#225;nea&#44; donde solo se decide derivaci&#243;n s&#237;&#47;no&#44; y se da un diagn&#243;stico r&#225;pido de aproximaci&#243;n inicial&#44; est&#225; justificado remitir el 100&#37; de los pacientes con tumores v&#237;a TDA&#46; De forma r&#225;pida se priorizan las lesiones malignas o se desestima la CP si es una lesi&#243;n benigna&#46; Por el contrario en modelos de derivaci&#243;n general de todo tipo de lesiones cut&#225;neas&#44; no solo tumores&#44; el m&#225;s com&#250;n ahora en Espa&#241;a&#44; es ineficiente remitir 100&#37; pacientes v&#237;a TDA&#46; Cu&#225;l es el porcentaje id&#243;neo no est&#225; establecido y depender&#225; de la idiosincrasia de cada &#225;rea de salud&#46; Los pacientes en los que existe la sospecha de que el manejo debe ser s&#237; o s&#237; presencial&#44; sin ser urgente no est&#225; indicada la derivaci&#243;n por TDA&#46; Pues si as&#237; fuera&#44; se duplicar&#237;a consulta&#44; TD y presencial&#44; en un modelo ineficiente&#46; Un ejemplo paradigm&#225;tico son las lesiones m&#250;ltiples pigmentadas en un paciente de riesgo para melanoma&#44; donde el manejo adecuado es siempre presencial&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un objetivo racional podr&#237;a ser el 10-50&#37; de derivaciones v&#237;a TD&#44; seg&#250;n la idiosincrasia de cada Centro en particular&#44; seleccionando preferentemente derivaci&#243;n TDA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; para pacientes con movilidad limitada y para aquellos que necesitan priorizaci&#243;n y asistencia r&#225;pida&#44; como puede ser tratamiento inicial de urgencias dermatol&#243;gicas &#40;brote de penfigoide&#44; urticaria severa&#44; etc&#46;&#41; o enfermedad potencialmente grave&#46; En este cap&#237;tulo la TDA es imbatible para el cribado del c&#225;ncer de piel&#44; evitando la CP por lesiones banales como queratosis seborreicas&#44; que saturan las consultas del especialista&#44; o por el contrario&#44; priorizando para CP r&#225;pida los pacientes con melanoma saltando la lista de espera&#46; Otra indicaci&#243;n para TDA son pacientes considerados de inter&#233;s por el m&#233;dico de familia para su formaci&#243;n continua&#44; cuando duda del manejo&#46; Ello evita errores diagn&#243;sticos y tratamientos inadecuados&#44; con la morbilidad y gasto que estos conllevan&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TD es una actividad muy compleja&#59; si se quiere alcanzar el &#233;xito&#44; es necesario marcar claramente sus objetivos&#46; El objetivo principal no puede ser nunca controlar las listas de espera en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;12</span></a>&#44; pues no funciona para esto&#46; El objetivo de la TD debe ser aumentar la calidad de la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en pacientes seleccionados mejorando la accesibilidad&#44; la clasificaci&#243;n y la priorizaci&#243;n de los mismos&#44; y optimizando al mismo tiempo la coordinaci&#243;n con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y su formaci&#243;n&#46; Estos objetivos son interesantes para todo tipo de pacientes&#44; tanto en entorno rural como urbano&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TD est&#225; lista para su despliegue a nivel mundial&#44; algo que ya est&#225; ocurriendo&#44; con un aumento notable de uso en todo el mundo&#46; El dermat&#243;logo debe liderar y conducir esta implementaci&#243;n bas&#225;ndose en criterios cient&#237;ficos para asegurar un uso adecuado&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Num&#233;rico&#58; 10-50&#37; total derivaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Mejorar la accesibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Selecci&#243;n y priorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Coordinaci&#243;n y formaci&#243;n MAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Selecci&#243;n de pacientes derivaci&#243;n v&#237;a TD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; Solo pacientes con criterios habituales de remisi&#243;n est&#225;ndar &#40;presencial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; Cualquier problema cut&#225;neo es susceptible de cribado v&#237;a TDA&#44; se recomienda referir preferentemente v&#237;a TD los pacientes con&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41; Movilidad limitada u otras mejoras de accesibilidad&#58; ancianos&#44; postrados en cama&#44; discapacitados&#44; largas distancias o &#225;reas rurales&#44; y &#47; o la falta de tiempo &#40;por trabajo o problema social&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41; Patolog&#237;a urgente donde una orientaci&#243;n r&#225;pida disminuye morbilidad y costes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#41; Inter&#233;s por MAP para su formaci&#243;n continua resolviendo dudas y errores de manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41; C&#225;ncer de piel para&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#41; Disminuir tiempo de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ii&#41; Remisi&#243;n directa al quir&#243;fano de dermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iii&#41; Mejorar la formaci&#243;n MAP incrementa la sostenibilidad del sistema al mejorar la eficiencia &#40;papel de &#171;gatekeeper&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#41; Sospecha de poder ser gestionados de forma remota y&#44; por el contrario&#44; evitar derivaci&#243;n de pacientes que s&#237; o s&#237; tendr&#225;n que ir de presencia &#40;p&#46; ej&#46;&#44; m&#250;ltiples lesiones pigmentadas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 9 19
2024 Octubre 90 51 141
2024 Septiembre 81 30 111
2024 Agosto 113 50 163
2024 Julio 126 36 162
2024 Junio 157 75 232
2024 Mayo 110 39 149
2024 Abril 135 38 173
2024 Marzo 110 33 143
2024 Febrero 117 31 148
2024 Enero 106 29 135
2023 Diciembre 92 13 105
2023 Noviembre 147 41 188
2023 Octubre 108 30 138
2023 Septiembre 126 57 183
2023 Agosto 106 9 115
2023 Julio 133 41 174
2023 Junio 126 33 159
2023 Mayo 129 40 169
2023 Abril 77 24 101
2023 Marzo 153 31 184
2023 Febrero 135 31 166
2023 Enero 56 25 81
2022 Diciembre 89 59 148
2022 Noviembre 134 82 216
2022 Octubre 129 44 173
2022 Septiembre 95 55 150
2022 Agosto 106 60 166
2022 Julio 99 59 158
2022 Junio 90 45 135
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2022 Abril 89 50 139
2022 Marzo 91 60 151
2022 Febrero 60 35 95
2022 Enero 103 76 179
2021 Diciembre 81 51 132
2021 Noviembre 113 51 164
2021 Octubre 97 67 164
2021 Septiembre 73 45 118
2021 Agosto 77 46 123
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