e-Casos clínicos
Granuloma aséptico facial idiopático: hallazgos clínicos y ecográficos de 3 casos
Idiopathic Facial Aseptic Granuloma: Clinical and Ultrasound Findings in 3 Cases
A.I. Rodríguez-Bandera
, M. Feito-Rodríguez, R. Maseda-Pedrero, R. de Lucas-Laguna
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Se localiza típicamente en la mejilla, en un triángulo delimitado por la comisura labial, el lóbulo de la oreja y el reborde orbitario inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su etiología es aún desconocida y, a pesar de la semejanza clínica con el absceso, la ausencia prácticamente sistemática de un patógeno responsable en los cultivos descarta un posible origen infeccioso. En los pocos casos en los que se aislaron bacterias, las lesiones habían sufrido un incremento reciente de su tamaño y la presencia del patógeno se interpretó como una sobreinfección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Algunos autores lo explican como una reacción a un remanente embriológico persistente en la dermis, pero, a pesar de que, histológicamente, las lesiones se presentan como granulomas a cuerpo extraño, con linfocitos, neutrófilos, histiocitos y células gigantes, no se han identificado restos embrionarios u otros cuerpos extraños en las muestras que apoyen esta teoría. Quizás, hoy en día, la hipótesis más aceptada es la de que el GAFI pertenezca al espectro clínico de la rosácea infantil, no solo porque los hallazgos histológicos sean compatibles, sino, también, porque no es infrecuente su asociación con el chalazión u otras lesiones de rosácea ocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. El diagnóstico es eminentemente clínico, aunque en algunos casos se ha recurrido a la biopsia. El diagnóstico diferencial debe plantearse con el quiste epidermoide inflamado, con el pilomatricoma y con la infección cutánea por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> o por micobacteria. A diferencia de estas entidades, el GAFI resuelve espontáneamente en meses o en un año y, por tanto, no precisa tratamiento. Aunque hay poco publicado sobre los hallazgos ecográficos del GAFI, la ecografía de alta frecuencia puede apoyar la sospecha clínica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiamos los hallazgos clínicos y ecográficos de 3 lesiones clínicamente compatibles con GAFI, en 3 varones de 6, 9 y 12 años, con una sonda lineal de frecuencia variable de hasta 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 casos se presentaron como un nódulo único en la mejilla, asintomático, eritemato-violáceo y de consistencia firme (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">A, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A</a>). 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En ningún caso se evidenciaron calcificaciones o se identificaron estructuras compatibles con cuerpos extraños o remanentes embrionarios. Llamaba la atención el aumento de la ecogenicidad de la hipodermis subyacente, que se interpretó, más que como un artefacto de refuerzo posterior, como la ecogenicidad propia de un tejido celular subcutáneo difusamente inflamado. Se evidenció flujo perilesional en todos los casos, localizado, sobre todo, por debajo de la base de la lesión. En 2 casos, también se objetivaron vasos en el interior de la lesión, en el área más profunda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">B y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B</a>).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un seguimiento clínico y ecográfico a los 6 meses. Todas las lesiones habían disminuido de tamaño y habían aclarado su coloración espontáneamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">C, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C</a>). La ecografía mostró una imagen hipoecoica dérmica ovalada, mucho menos gruesa, sin aumento de la ecogenicidad de la hipodermis subyacente y sin flujo circundante o en el interior de la lesión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">D, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D</a>).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación con lesiones papulopustulosas en 2 de nuestros pacientes y la historia de chalazión de repetición en uno de ellos apoya la teoría de que el GAFI forma parte del espectro clínico de la rosácea infantil. La preexistencia o coexistencia de más de una lesión en uno de nuestros casos también sustenta esta hipótesis y ha sido comunicada con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,6</span></a>, habiéndose recogido en casi un 16% (6/38) de los pacientes reunidos en la serie de Prey et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la imagen ecográfica del GAFI ha sido descrita, son pocos los artículos que detallan los hallazgos y escasas las imágenes disponibles en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,4–6</span></a>. Boralevi et al., en su estudio de 30 GAFI, comparten la imagen ecográfica de una de las 14 lesiones ecografiadas, mientras Vázquez-Osorio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, Zitelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y Baroni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> describen y enseñan los hallazgos ecográficos de un único caso. En todos los pacientes se aprecia una imagen hipoecoica, ovalada, bien delimitada, con bordes ligeramente irregulares, con el eje mayor paralelo a la superficie cutánea, localizado en la dermis y en la parte superior de la hipodermis. En las imágenes de Zitelli, Boralevi y Vázquez Osorio se aprecia un llamativo aumento de la ecogenicidad de la hipodermis, menos patente en la imagen de Baroni. Zitelli describe la presencia de pequeñas lobulaciones en el margen profundo de la lesión.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, Roul et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, Martínez-Díaz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, Hiraldo-Gamero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y Orion et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describen los hallazgos ecográficos de 3, 2 y un GAFI respectivamente, pero no publican la imagen obtenida. Lo definen como una lesión dérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, de apariencia sólida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>, hipoecoica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,7–10</span></a>, con aumento perilesional de la ecogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ningún caso se objetivaron calcificaciones en el interior de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,4–10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos en el modo doppler han sido muy poco estudiados. Neri describe un aumento de la señal Doppler perilesional en uno de sus casos y Vázquez-Osorio atribuye la ausencia de señal Doppler al estado involutivo de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado referencias en la literatura a las variaciones ecográficas del GAFI en el tiempo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta nuestros resultados y los descritos en la literatura, creemos que el GAFI tiene un patrón ecográfico característico que se modifica en función de su momento evolutivo y que permite diferenciarlo de otras tumoraciones con las que plantea el diagnóstico diferencial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparece como una imagen fundamentalmente dérmica, ovalada, con el eje mayor paralelo a la superficie cutánea y predominantemente hipoecoica. En su fase activa o más inflamatoria aparecen marcadores ecográficos de inflamación: la presencia de flujo sanguíneo perilesional e intralesional, sobre todo en la zona más profunda de la lesión, y el aumento de la ecogenicidad de la hipodermis subyacente (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B</a>). Contrariamente a lo comentado en la literatura, pensamos que el incremento de la ecogenicidad en la hipodermis no debe interpretarse como un artefacto de refuerzo posterior, ya que, a diferencia de este, aparece de forma difusa en toda la hipodermis circundante al GAFI, incluyendo zonas en las que el ultrasonido no ha tenido que atravesar previamente la lesión y, por tanto, no ha sufrido un cambio brusco de impedancia que justificara un artefacto. Además, en el GAFI, el aumento de la ecogenicidad es suave y homogéneo, mientras que el artefacto de refuerzo acústico posterior suele ser brillante y con una atenuación progresiva.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la lesión está resolviéndose, disminuye el grosor de la imagen hipoecoica y desaparece el aumento de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo subyacente y la vascularización (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D</a>). La normalización de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo circundante, coincidente con la disminución de los signos clínicos de inflamación, apoya nuestra teoría de que los cambios en la ecogenicidad de la hipodermis no son el resultado de un artefacto sino que traducen un proceso inflamatorio que afecta, también, a la hipodermis.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visualización ecográfica del GAFI como una lesión inflamatoria que varía en el tiempo respalda la presunción de que se trata de una manifestación de la rosácea infantil y debilita otras teorías.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque, como cualquier granuloma, la lesión aparece como una imagen fundamentalmente hipoecoica, no se organiza en torno a ningún cuerpo extraño, lo que disminuye la posibilidad de que se trate de una reacción a un remanente embrionario.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de flujo intralesional en ausencia de tabiques descarta la posibilidad de colecciones o abscesos. Además, el absceso suele localizarse fundamentalmente en la hipodermis, puede alcanzar un gran tamaño y adoptar distintas morfologías con lobulaciones en cualesquiera de sus bordes.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El quiste epidermoide y el pilomatricoma muestran una imagen ecográfica distinta de la apreciada en el GAFI. Aunque se originan en la dermis, tienden a ocupar una parte o el total de la hipodermis.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El quiste epidermoide suele aparecer como una tumoración redondeada y, por tanto, no suele mostrar un eje mayor paralelo a la superficie cutánea. En general se acompaña de un refuerzo acústico posterior y no presenta vascularización intralesional. Solo cuando el quiste está inflamado o roto puede aparecer abundante flujo perilesional y un aumento difuso del tejido celular subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pilomatricoma puede presentarse con diversas morfologías y es característico encontrar imágenes hiperecoicas brillantes que representan calcificaciones, un halo hipoecoico periférico y un artefacto de sombra acústica posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Aunque es menos frecuente, se han descrito pilomatricomas que generan un artefacto de refuerzo acústico posterior, pero no es habitual encontrar un aumento difuso de la ecogenicidad de la hipodermis subyacente. Los pilomatricomas sí pueden presentar vascularización intralesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado referencias a la imagen ecográfica de la infección cutánea por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, pero en nuestra experiencia, aparece como un aumento difuso de la ecogenicidad de la dermis y la hipodermis, con el límite entre la dermis y la hipodermis borrado. La costra evidente clínicamente, aparece en ecografía como una imagen dérmica hipoecoica, triangular con el vértice hacia abajo.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos clínicos y ecográficos de nuestros 3 pacientes apoyan nuevamente la teoría de que el GAFI es una de las manifestaciones de la rosácea infantil. Además, creemos que la ecografía puede ser una herramienta útil para reforzar la sospecha clínica de GAFI, estimar su momento evolutivo y evitar biopsias o extirpaciones innecesarias de una lesión que resuelve espontáneamente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses .</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1077294" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1023322" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1077293" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1023323" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1023322" "palabras" => array:4 [ 0 => "Granuloma aséptico facial idiopático" 1 => "Rosácea" 2 => "Ecografía" 3 => "Doppler" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1023323" "palabras" => array:4 [ 0 => "Idiopathic facial aseptic granuloma" 1 => "Rosacea" 2 => "Ultrasound" 3 => "Doppler" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El granuloma aséptico facial idiopático es una entidad propia de la infancia que se caracteriza por la presencia de uno o varios nódulos asintomáticos en la mejilla. Aunque su patogenia no está clara, se ha sugerido que pueda pertenecer al espectro de la rosácea infantil. Resuelve espontáneamente pero puede plantear dudas diagnósticas con otras lesiones que sí requieren tratamiento.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos los hallazgos clínicos y ecográficos y la evolución, tanto clínica y ecográfica, de 3 nuevos casos. En 2 pacientes, la lesión se presentó en el contexto de una rosácea infantil. En ecografía, el granuloma aséptico facial idiopático mostró un patrón característico, con variaciones en función del momento evolutivo.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía de alta frecuencia puede facilitar el diagnóstico diferencial, evitando biopsias o extirpaciones innecesarias.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Idiopathic facial aseptic granuloma is a typical childhood disease characterized by the presence of one or more asymptomatic nodules on the cheek. Although pathogenesis remains unclear, the disease is thought to be a type of childhood rosacea. It resolves spontaneously, yet it could be confused with other lesions that require treatment.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present clinical and ultrasound findings and outcome from 3 new cases. In 2 cases, the lesion presented as childhood rosacea. Ultrasound revealed a characteristic pattern, with variations depending on the stage of development.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">High-frequency ultrasound can facilitate the differential diagnosis and thus obviate unnecessary biopsy or excision.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1620 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 372763 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1: GAFI en varón de 6 años. Imagen clínica (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A) y ecográfica (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B) de un GAFI en su fase activa o inflamatoria. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GAFI en fase inflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermis, abombando hacia hipodermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ovalada<br>Eje mayor paralelo a la superficie cutánea<br>Borde profundo abollonado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecoico<br>Aumento de la ecogenicidad de la hipodermis circundante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Peri- e intralesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GAFI en involución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ovalada<br>Eje mayor paralelo a la superficie cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecoico<br>Hipodermis normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pilomatricoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermis e hipodermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Redondeado u ovalado<br>Eje mayor perpendicular o paralelo a la superficie cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Heterogéneo: centro hiperecoico con calcificaciones y halo periférico hipoecoico<br>Sombra acústica posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausente, peri- o intralesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermis e hipodermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal delimitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imagen hipoecoica dérmica correspondiente a costra<br>Aumento difuso de la ecogenicidad en dermis e hipodermis<br>Límite dermohipodérmico borrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausente, perilesional o intralesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1838892.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características ecográficas del GAFI y sus diagnósticos diferenciales</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Idiopathic facial aseptic granuloma: A multicentre prospective study of 30 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 14 | 29 |
| 2024 Octubre | 66 | 42 | 108 |
| 2024 Septiembre | 64 | 35 | 99 |
| 2024 Agosto | 93 | 57 | 150 |
| 2024 Julio | 76 | 37 | 113 |
| 2024 Junio | 114 | 40 | 154 |
| 2024 Mayo | 119 | 36 | 155 |
| 2024 Abril | 108 | 33 | 141 |
| 2024 Marzo | 106 | 36 | 142 |
| 2024 Febrero | 99 | 37 | 136 |
| 2024 Enero | 100 | 27 | 127 |
| 2023 Diciembre | 100 | 15 | 115 |
| 2023 Noviembre | 112 | 37 | 149 |
| 2023 Octubre | 103 | 38 | 141 |
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| 2023 Mayo | 129 | 27 | 156 |
| 2023 Abril | 106 | 24 | 130 |
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| 2023 Febrero | 93 | 28 | 121 |
| 2023 Enero | 66 | 25 | 91 |
| 2022 Diciembre | 117 | 42 | 159 |
| 2022 Noviembre | 120 | 51 | 171 |
| 2022 Octubre | 169 | 52 | 221 |
| 2022 Septiembre | 102 | 60 | 162 |
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| 2022 Marzo | 158 | 47 | 205 |
| 2022 Febrero | 135 | 22 | 157 |
| 2022 Enero | 145 | 44 | 189 |
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| 2021 Noviembre | 97 | 50 | 147 |
| 2021 Octubre | 61 | 48 | 109 |
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| 2021 Agosto | 78 | 38 | 116 |
| 2021 Julio | 72 | 33 | 105 |
| 2021 Junio | 81 | 34 | 115 |
| 2021 Mayo | 82 | 45 | 127 |
| 2021 Abril | 172 | 108 | 280 |
| 2021 Marzo | 412 | 48 | 460 |
| 2021 Febrero | 117 | 35 | 152 |
| 2021 Enero | 122 | 26 | 148 |
| 2020 Diciembre | 82 | 35 | 117 |
| 2020 Noviembre | 69 | 34 | 103 |
| 2020 Octubre | 91 | 29 | 120 |
| 2020 Septiembre | 74 | 28 | 102 |
| 2020 Agosto | 48 | 23 | 71 |
| 2020 Julio | 72 | 15 | 87 |
| 2020 Junio | 105 | 42 | 147 |
| 2020 Mayo | 103 | 47 | 150 |
| 2020 Abril | 56 | 23 | 79 |
| 2020 Marzo | 66 | 30 | 96 |
| 2020 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2020 Enero | 25 | 2 | 27 |
| 2019 Diciembre | 18 | 4 | 22 |
| 2019 Noviembre | 12 | 8 | 20 |
| 2019 Octubre | 11 | 4 | 15 |
| 2019 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Julio | 5 | 5 | 10 |
| 2019 Junio | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Mayo | 17 | 2 | 19 |
| 2019 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Marzo | 7 | 3 | 10 |
| 2019 Febrero | 16 | 8 | 24 |
| 2019 Enero | 20 | 6 | 26 |
| 2018 Diciembre | 9 | 9 | 18 |
| 2018 Noviembre | 17 | 12 | 29 |
| 2018 Octubre | 32 | 6 | 38 |
| 2018 Septiembre | 50 | 33 | 83 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 0 | 2 | 2 |
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| 2018 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Febrero | 0 | 3 | 3 |
| 2017 Diciembre | 0 | 8 | 8 |
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