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el tratamiento de elecci&#243;n de las malformaciones capilares es el l&#225;ser de colorante pulsado &#40;LCP&#41;&#44; si bien en muchos pacientes es inefectivo o la mejor&#237;a es parcial&#44; motivo por el cual se siguen buscando otras alternativas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han empleado con buenos resultados otros l&#225;seres&#44; como el Nd&#58;YAG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> o el alejandrita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#44; ambos con mayor penetraci&#243;n que el LCP&#44; uno de los motivos por los que las lesiones hipertr&#243;ficas tienden a responder mejor con ellos&#46; Tambi&#233;n se han usado otras fuentes de luz&#44; como la luz pulsada intensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;15</span></a>&#44; o la combinaci&#243;n del l&#225;ser con f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Igualmente&#44; el uso de la terapia fotodin&#225;mica parece mostrarse eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de malformaciones capilares con el l&#225;ser dual secuencial de LCP y Nd&#58;YAG &#40;Cynergy con Multiplex<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#44; Cynosure&#44; Westford&#44; MA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n a estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectu&#243; un estudio retrospectivo y descriptivo que incluy&#243; a los pacientes con malformaciones capilares que recibieron tratamiento en la Unidad de L&#225;ser del Hospital Ram&#243;n y Cajal con el l&#225;ser dual de LCP y Nd&#58;YAG entre 2006 y 2011&#46; Se excluyeron aquellos pacientes en los que la historia cl&#237;nica estuviese incompleta o en los que no hubiese una iconograf&#237;a adecuada&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de identificar posibles factores que pudiesen influir en la respuesta a la terapia se recogieron diversos datos en cada paciente&#58; sexo&#44; coloraci&#243;n de la lesi&#243;n &#40;roja&#44; rosa o viol&#225;cea&#41;&#44; existencia de hipertrofia de partes blandas asociada&#44; y tama&#241;o de la lesi&#243;n &#40;menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Procedimiento</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inform&#243; a los pacientes o a sus tutores de los beneficios esperables&#44; los riesgos&#44; las complicaciones potenciales derivadas del tratamiento&#44; y de las alternativas existentes&#46; Finalmente&#44; se obtuvo el consentimiento informado antes de la terapia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del tama&#241;o y la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; de la edad del paciente y la tolerancia individual se opt&#243; por el uso o no de anestesia&#46; En caso de emplearse anestesia las opciones utilizadas fueron la aplicaci&#243;n en oclusi&#243;n&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de cada sesi&#243;n de tratamiento&#44; de una crema anest&#233;sica con lidoca&#237;na y priloca&#237;na &#40;Eutetic Mixture of Local Anesthetics&#8211;EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#8211;&#44; AstraZeneca&#44; Wedel&#44; Alemania&#41;&#59; o el uso de anestesia general bajo supervisi&#243;n por el Servicio de Anestesiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros empleados con el l&#225;ser dual secuencial de 595<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm LCP y 1&#46;064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm l&#225;ser Nd&#58;YAG fueron los siguientes&#58; con la pieza de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tama&#241;o del spot&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n de pulso y una fluencia de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de LCP&#44; seguido con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de retraso de un pulso de Nd&#58;YAG de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n y 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de fluencia&#59; por otro lado&#44; con la pieza de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de spot se utilizaron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n de pulso y una fluencia de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de LCP&#44; seguido con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de retraso de un pulso de Nd&#58;YAG de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n y 30-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de fluencia&#46; Las sesiones de tratamiento fueron efectuadas aproximadamente cada uno a 6 meses&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante todo el tratamiento se utiliz&#243; un sistema de aire fr&#237;o continuo &#40;Cryo5<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Zimmer MedizinSysteme GmbH&#44; Neu-Ulm&#44; Alemania&#41; a su m&#225;ximo nivel &#40;6&#41;&#46; En los casos de malformaciones de mayor tama&#241;o y con marcado componente hipertr&#243;fico se aplicaron adicionalmente bolsas de hielo inmediatamente despu&#233;s de la terapia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados postratamiento consistieron en la aplicaci&#243;n diaria de una crema antibi&#243;tica t&#243;pica &#40;&#225;cido fus&#237;dico&#59; Fucidine<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; LEO Pharma&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; durante aproximadamente una semana&#44; y evitar la exposici&#243;n solar junto con el uso diario de una crema fotoprotectora con factor de protecci&#243;n solar de 50 o superior durante al menos 2 meses despu&#233;s de cada sesi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evaluaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; una escala visual basada en fotograf&#237;as efectuadas antes de realizar la primera sesi&#243;n de tratamiento y al menos un mes despu&#233;s de la &#250;ltima&#46; Cuatro dermat&#243;logos evaluaron de manera independiente en una escala del 10 al 0 la efectividad del tratamiento teniendo en cuenta el color&#44; la textura cut&#225;nea y la elevaci&#243;n de la lesi&#243;n&#59; se consider&#243; el valor de &#171;10&#187; como el original previo al tratamiento y &#171;0&#187; como una piel completamente normal&#46; La media obtenida de las valoraciones de los 4 evaluadores se consider&#243; como el valor de mejor&#237;a de cada paciente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron las fotograf&#237;as y la historia cl&#237;nica en busca de efectos adversos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la prueba de bondad de ajuste a la distribuci&#243;n normal de Kolmogorov-Smirnov en cada una de las variables estudiadas y en el an&#225;lisis de cada uno de los subgrupos estudiados&#44; confirmando la normalidad de la muestra&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se us&#243; la media y la desviaci&#243;n t&#237;pica como valores descriptivos en las variables cuantitativas y los porcentajes en las variables cualitativas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de datos apareados de una variable cuantitativa se uso la t de Student de datos apareados&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de datos no apareados empleamos la t de Student o el an&#225;lisis de la varianza en funci&#243;n del n&#250;mero de variables a estudiar&#44; y en caso de encontrar diferencias significativas entre un grupo de 3 o m&#225;s variables&#44; se emple&#243; posteriormente la prueba de Scheff&#233; para analizar qu&#233; grupos tienen medias diferentes entre s&#237;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos fue considerado como estad&#237;sticamente significativo el valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia entre los observadores se valor&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron 71 pacientes&#44; 37 varones &#40;52&#44;11&#37;&#41; y 34 mujeres &#40;47&#44;89&#37;&#41;&#44; con edades comprendidas entre los 8 y los 76 a&#241;os en el momento de iniciar la terapia &#40;media de 39&#44;25 a&#241;os&#44; con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 15&#44;00&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecinueve pacientes presentaban lesiones de color rosa &#40;26&#44;76&#41;&#44; 29 de coloraci&#243;n roja &#40;40&#44;85&#37;&#41; y 23&#44; viol&#225;cea &#40;32&#44;39&#37;&#41;&#46; Un 53&#44;52&#37; de los pacientes presentaban a su vez hipertrofia de partes blandas asociada a la lesi&#243;n &#40;38 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tama&#241;o&#44; 6 pacientes presentaban un di&#225;metro mayor de la lesi&#243;n menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;8&#44;45&#37;&#41;&#44; 21 entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;29&#44;58&#37;&#41; y 44 mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;61&#44;97&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 18&#44;31&#37; de los pacientes no hab&#237;an recibido ning&#250;n tratamiento previamente&#44; mientras que un 81&#44;69&#37; hab&#237;an empleado antes uno o m&#225;s tratamientos&#46; De los que hab&#237;an recibido previamente alg&#250;n tratamiento&#44; el 98&#44;28&#37; hab&#237;an sido tratados con LCP&#44; un 18&#44;97&#37; con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; un 10&#44;34&#37; con l&#225;ser de diodo&#44; un 3&#44;45&#37; con l&#225;ser de Nd&#58;YAG y electrocoagulaci&#243;n&#44; y un 1&#44;72&#37; con l&#225;ser de alejandrita&#44; l&#225;ser de arg&#243;n&#44; luz pulsada intensa&#44; cirug&#237;a y radioterapia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de sesiones con l&#225;ser vari&#243; entre una y 15 &#40;media de 5&#44;18 sesiones&#44; con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 3&#44;17&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coeficiente de correlaci&#243;n intraclase entre los 4 evaluadores fue de 0&#44;947 &#40;IC 95&#37; 0&#44;923-0&#44;964&#41;&#44; lo que se considera una concordancia muy buena&#44; estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio entre los valores iniciales y finales del conjunto de los pacientes tratados fue estad&#237;sticamente significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; presentando una mejor&#237;a media de 4&#44;59 puntos &#40;IC 95&#37; 3&#44;97-5&#44;20&#41; respecto al valor inicial&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor&#237;a media entre las mujeres fue de 4&#44;93&#44; con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;88&#44; y una media de 5&#44;86 y una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;29 para los varones&#44; no hall&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la coloraci&#243;n de las lesiones&#44; la mejor&#237;a media de las de color rosa fue de 6&#44;05 con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;81&#44; las de color rojo de 6&#44;38 con una desviaci&#243;n de 2&#44;36&#44; y las de color viol&#225;ceo de 3&#44;66 con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 1&#44;82&#44; encontr&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el grupo de malformaciones de color viol&#225;ceo y el de color rosa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#44; y entre el grupo de color viol&#225;ceo y el de color rojo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; no existiendo ninguna diferencia entre el grupo de color rosa y el rojo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;89&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; una mejor&#237;a mayor en los pacientes con hipertrofia &#40;media de 4&#44;57 y desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;25&#41; respecto a los que no la presentaban &#40;media de 6&#44;38 y desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;68&#41;&#46; Dicha diferencia fue estad&#237;sticamente significativa entre ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando seg&#250;n el tama&#241;o de la malformaci&#243;n se encontr&#243; una mejor&#237;a media de 2&#44;88 con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;21 en el grupo de lesiones menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; una mejor&#237;a media de 5&#44;25 y una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;58 en el grupo con lesiones entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y una mejor&#237;a media de 5&#44;84 y una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;51 en el grupo con lesiones mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el grupo de pacientes con malformaciones menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y aquellos con lesiones mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#59; no se hallaron diferencias significativas entre el grupo con lesiones menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y aquel con lesiones entre los 3 y los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#41;&#44; ni entre este &#250;ltimo y el grupo con malformaciones mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;68&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> pueden encontrarse esquematizados los resultados estad&#237;sticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjeron efectos adversos en 19 pacientes &#40;26&#44;76&#37;&#41;&#44; siendo el m&#225;s frecuente la presencia de zonas puntuales con atrofia cut&#225;nea generalmente ligera &#40;18&#44;31&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 pacientes&#41;&#46; En un 2&#44;82&#37; de los pacientes tratados la atrofia cut&#225;nea aconteci&#243; en toda la zona de tratamiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; un 2&#44;82&#37; present&#243; costra temporal tras alguna sesi&#243;n de tratamiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; en un 4&#44;22&#37; se produjeron cambios pigmentarios generalmente transitorios &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; y en un 1&#44;41&#37; aconteci&#243; ulceraci&#243;n focal tras alguna sesi&#243;n de tratamiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1&#8211;3</a> puede apreciarse la respuesta de algunos de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que Anderson y Parrish enunciaron la teor&#237;a de la fototerm&#243;lisis selectiva el LCP se ha convertido en el tratamiento de primera elecci&#243;n de las malformaciones capilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No obstante&#44; el aclaramiento completo de la lesi&#243;n solo se consigue en aproximadamente un 20&#37; de los pacientes tratados con LCP&#44; mientras que en un 20-30&#37; de los pacientes la mejor&#237;a es escasa o nula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios motivos por los cuales el LCP no es capaz de destruir completamente los capilares ect&#225;sicos de estas lesiones&#44; como una penetraci&#243;n insuficiente&#44; la existencia de escaso crom&#243;foro en capilares de vasos de peque&#241;o calibre&#44; la limitaci&#243;n de la duraci&#243;n del pulso&#44; el uso de una fluencia inadecuada o la revascularizaci&#243;n y neoangiog&#233;nesis que se puede producir tras el tratamiento&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar solventar estos inconvenientes se ha recurrido a diversas alternativas&#44; como el uso de otras fuentes de luz como el l&#225;ser de Nd&#58;YAG&#44; que se ha empleado exitosamente en el caso de malformaciones capilares con componente hipertr&#243;fico marcado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; si bien es cierto que la incidencia de efectos adversos ha sido mayor que la obtenida con un LCP&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n secuencial de LCP con una longitud de onda de 595<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; seguido por l&#225;ser de Nd&#58;YAG con una longitud de 1&#46;064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; se ha demostrado efectiva en el tratamiento de malformaciones venosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; en hiperplasias angiolinfoides con eosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en hemangiomas infantiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La respuesta obtenida es debida a que la aplicaci&#243;n secuencial de ambos l&#225;seres alcanza estructuras a distintos niveles d&#233;rmicos&#44; ya que el LCP tiene una penetraci&#243;n aproximada de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mientras que el Nd&#58;YAG suele alcanzar los 5 o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad&#46; Por otro lado&#44; la utilizaci&#243;n del LCP en primer lugar permite que la oxihemoglobina&#44; presente dentro de los hemat&#237;es&#44; sea reducida a metahemoglobina&#44; lo que incrementa la absorci&#243;n de la misma hacia el Nd&#58;YAG entre 3 y 5 veces&#44; permiti&#233;ndonos disminuir la fluencia de este con la consiguiente disminuci&#243;n del dolor y el edema asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; De este modo somos te&#243;ricamente capaces de reducir los efectos adversos asociados a la utilizaci&#243;n del Nd&#58;YAG de manera aislada&#44; ya que el uso de fluencias mayores podr&#237;a conllevar el riesgo de aparici&#243;n de atrofia o cicatrices antiest&#233;ticas asociado a una p&#233;rdida de la selectividad vascular&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio hemos tratado a 71 pacientes con el l&#225;ser dual de LCP y Nd&#58;YAG&#59; la mayor parte de ellos ya hab&#237;an sido tratados previamente con otras terapias hasta llegar a una situaci&#243;n en la que no obten&#237;an un mayor aclaramiento&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pudimos apreciar en nuestra serie una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa entre antes y despu&#233;s del tratamiento en el conjunto de los pacientes&#46; Tambi&#233;n es interesante se&#241;alar que en nuestro estudio se observaron algunos factores predictores de mejor respuesta al tratamiento&#46; Se pudo apreciar como las lesiones de coloraci&#243;n viol&#225;cea respond&#237;an significativamente mejor&#46; La existencia de hipertrofia fue un factor asociado tambi&#233;n a una mayor mejor&#237;a&#46; Finalmente&#44; las lesiones de un tama&#241;o menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tuvieron una mejor respuesta que las lesiones mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de efectos adversos en nuestro estudio puede considerarse como moderada &#40;25&#44;76&#37;&#41;&#44; si bien es cierto que casi todos ellos fueron leves&#44; siendo el m&#225;s frecuente la existencia de zonas puntuales con ligera atrofia cut&#225;nea&#46; No obstante&#44; creemos que es un riesgo asumible&#44; ya que en su mayor parte se trata de pacientes no respondedores a otras terapias y en los que el resultado global&#44; valorando la mejor&#237;a y los efectos adversos&#44; lo consideramos como favorable&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura solo hemos encontrado un art&#237;culo similar a nuestro estudio&#59; en &#233;l trataron con l&#225;ser dual LCP-Nd&#58;YAG a 25 pacientes con malformaciones capilares hipertr&#243;ficas y refractarias al LCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Obtuvieron una mejor&#237;a moderada en 12 pacientes y una mejor&#237;a leve en los otros 13&#46; Como efectos adversos se&#241;alaron la presencia de p&#250;rpura leve &#40;que deber&#237;a considerarse como algo casi inevitable tras un tratamiento efectivo&#41; y la formaci&#243;n de ves&#237;culas en un paciente que se resolvi&#243; en 6 d&#237;as&#44; sin secuelas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el sistema de evaluaci&#243;n que emplearon fue diferente al nuestro y&#44; por lo tanto&#44; es dif&#237;cilmente comparable&#44; tenemos la sensaci&#243;n de que los resultados obtenidos en nuestro estudio son ligeramente m&#225;s prometedores&#46; Hay que se&#241;alar que se trataron &#250;nicamente malformaciones capilares hipertr&#243;ficas y refractarias al LCP&#44; mientras que nosotros no nos limitamos solo a las hipertr&#243;ficas e incluimos algunos pacientes no tratados previamente&#59; sin embargo&#44; no creemos que ese posible mayor aclaramiento de nuestros pacientes pueda achacarse exclusivamente a esto&#44; ya que&#44; precisamente en nuestro estudio&#44; los pacientes con hipertrofia presentaron mejor respuesta&#46; Es posible que los par&#225;metros empleados en cada paciente puedan variar ligeramente y que la experiencia del m&#233;dico pueda haber jugado un papel en todo ello&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo tiene las limitaciones propias de un estudio retrospectivo y no controlado&#46; Igualmente&#44; algunas variables no analizadas puede que tambi&#233;n influyan en la eficacia del tratamiento&#58; edad&#44; n&#250;mero de sesiones&#44; existencia de tratamiento previo o uso de anestesia t&#243;pica &#40;si bien este &#250;ltimo factor creemos que no altera la eficacia en relaci&#243;n con nuestra experiencia y estudios previos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; consideramos que el l&#225;ser dual secuencial de LCP y Nd&#58;YAG es efectivo en el tratamiento de las malformaciones capilares y&#44; si bien no puede ser considerado como tratamiento de elecci&#243;n&#44; puede ser una opci&#243;n a tener en cuenta en pacientes seleccionados refractarios al tratamiento habitual&#46; Igualmente&#44; ser&#237;a interesante efectuar un estudio comparativo con el l&#225;ser de Nd&#58;YAG en monoterapia para as&#237; poder precisar cu&#225;l de ellos tiene un mejor perfil de eficacia-seguridad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">0&#44;13</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sin hipertrofia &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">0&#44;003</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Con hipertrofia &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coloraci&#243;n roja &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coloraci&#243;n rosa &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coloraci&#243;n viol&#225;cea &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">0&#44;02</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Malformaciones capilares tratadas con aplicación secuencial de láser de colorante pulsado y Nd:YAG: estudio retrospectivo
Capillary Malformations Treated With Sequential Pulsed Dye and Nd:YAG Laser Therapy: A Retrospective Study
J. Alcántara-Gonzáleza,
Autor para correspondencia
jalcantarag@hotmail.es

Autor para correspondencia.
, P. Boixedab,c, M.T. Truchuelo-Díezb, N. Jiménez-Gómezb, B. Pérez-Garcíab, L. Pérez-Carmonaa, P. Jaén Olasolob,c
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
c Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España
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el tratamiento de elecci&#243;n de las malformaciones capilares es el l&#225;ser de colorante pulsado &#40;LCP&#41;&#44; si bien en muchos pacientes es inefectivo o la mejor&#237;a es parcial&#44; motivo por el cual se siguen buscando otras alternativas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han empleado con buenos resultados otros l&#225;seres&#44; como el Nd&#58;YAG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> o el alejandrita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#44; ambos con mayor penetraci&#243;n que el LCP&#44; uno de los motivos por los que las lesiones hipertr&#243;ficas tienden a responder mejor con ellos&#46; Tambi&#233;n se han usado otras fuentes de luz&#44; como la luz pulsada intensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;15</span></a>&#44; o la combinaci&#243;n del l&#225;ser con f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Igualmente&#44; el uso de la terapia fotodin&#225;mica parece mostrarse eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de malformaciones capilares con el l&#225;ser dual secuencial de LCP y Nd&#58;YAG &#40;Cynergy con Multiplex<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#44; Cynosure&#44; Westford&#44; MA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n a estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectu&#243; un estudio retrospectivo y descriptivo que incluy&#243; a los pacientes con malformaciones capilares que recibieron tratamiento en la Unidad de L&#225;ser del Hospital Ram&#243;n y Cajal con el l&#225;ser dual de LCP y Nd&#58;YAG entre 2006 y 2011&#46; Se excluyeron aquellos pacientes en los que la historia cl&#237;nica estuviese incompleta o en los que no hubiese una iconograf&#237;a adecuada&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de identificar posibles factores que pudiesen influir en la respuesta a la terapia se recogieron diversos datos en cada paciente&#58; sexo&#44; coloraci&#243;n de la lesi&#243;n &#40;roja&#44; rosa o viol&#225;cea&#41;&#44; existencia de hipertrofia de partes blandas asociada&#44; y tama&#241;o de la lesi&#243;n &#40;menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Procedimiento</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inform&#243; a los pacientes o a sus tutores de los beneficios esperables&#44; los riesgos&#44; las complicaciones potenciales derivadas del tratamiento&#44; y de las alternativas existentes&#46; Finalmente&#44; se obtuvo el consentimiento informado antes de la terapia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del tama&#241;o y la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; de la edad del paciente y la tolerancia individual se opt&#243; por el uso o no de anestesia&#46; En caso de emplearse anestesia las opciones utilizadas fueron la aplicaci&#243;n en oclusi&#243;n&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de cada sesi&#243;n de tratamiento&#44; de una crema anest&#233;sica con lidoca&#237;na y priloca&#237;na &#40;Eutetic Mixture of Local Anesthetics&#8211;EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#8211;&#44; AstraZeneca&#44; Wedel&#44; Alemania&#41;&#59; o el uso de anestesia general bajo supervisi&#243;n por el Servicio de Anestesiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros empleados con el l&#225;ser dual secuencial de 595<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm LCP y 1&#46;064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm l&#225;ser Nd&#58;YAG fueron los siguientes&#58; con la pieza de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tama&#241;o del spot&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n de pulso y una fluencia de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de LCP&#44; seguido con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de retraso de un pulso de Nd&#58;YAG de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n y 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de fluencia&#59; por otro lado&#44; con la pieza de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de spot se utilizaron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n de pulso y una fluencia de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de LCP&#44; seguido con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de retraso de un pulso de Nd&#58;YAG de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n y 30-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de fluencia&#46; Las sesiones de tratamiento fueron efectuadas aproximadamente cada uno a 6 meses&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante todo el tratamiento se utiliz&#243; un sistema de aire fr&#237;o continuo &#40;Cryo5<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Zimmer MedizinSysteme GmbH&#44; Neu-Ulm&#44; Alemania&#41; a su m&#225;ximo nivel &#40;6&#41;&#46; En los casos de malformaciones de mayor tama&#241;o y con marcado componente hipertr&#243;fico se aplicaron adicionalmente bolsas de hielo inmediatamente despu&#233;s de la terapia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados postratamiento consistieron en la aplicaci&#243;n diaria de una crema antibi&#243;tica t&#243;pica &#40;&#225;cido fus&#237;dico&#59; Fucidine<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; LEO Pharma&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; durante aproximadamente una semana&#44; y evitar la exposici&#243;n solar junto con el uso diario de una crema fotoprotectora con factor de protecci&#243;n solar de 50 o superior durante al menos 2 meses despu&#233;s de cada sesi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evaluaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; una escala visual basada en fotograf&#237;as efectuadas antes de realizar la primera sesi&#243;n de tratamiento y al menos un mes despu&#233;s de la &#250;ltima&#46; Cuatro dermat&#243;logos evaluaron de manera independiente en una escala del 10 al 0 la efectividad del tratamiento teniendo en cuenta el color&#44; la textura cut&#225;nea y la elevaci&#243;n de la lesi&#243;n&#59; se consider&#243; el valor de &#171;10&#187; como el original previo al tratamiento y &#171;0&#187; como una piel completamente normal&#46; La media obtenida de las valoraciones de los 4 evaluadores se consider&#243; como el valor de mejor&#237;a de cada paciente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron las fotograf&#237;as y la historia cl&#237;nica en busca de efectos adversos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la prueba de bondad de ajuste a la distribuci&#243;n normal de Kolmogorov-Smirnov en cada una de las variables estudiadas y en el an&#225;lisis de cada uno de los subgrupos estudiados&#44; confirmando la normalidad de la muestra&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se us&#243; la media y la desviaci&#243;n t&#237;pica como valores descriptivos en las variables cuantitativas y los porcentajes en las variables cualitativas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de datos apareados de una variable cuantitativa se uso la t de Student de datos apareados&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de datos no apareados empleamos la t de Student o el an&#225;lisis de la varianza en funci&#243;n del n&#250;mero de variables a estudiar&#44; y en caso de encontrar diferencias significativas entre un grupo de 3 o m&#225;s variables&#44; se emple&#243; posteriormente la prueba de Scheff&#233; para analizar qu&#233; grupos tienen medias diferentes entre s&#237;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos fue considerado como estad&#237;sticamente significativo el valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia entre los observadores se valor&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron 71 pacientes&#44; 37 varones &#40;52&#44;11&#37;&#41; y 34 mujeres &#40;47&#44;89&#37;&#41;&#44; con edades comprendidas entre los 8 y los 76 a&#241;os en el momento de iniciar la terapia &#40;media de 39&#44;25 a&#241;os&#44; con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 15&#44;00&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecinueve pacientes presentaban lesiones de color rosa &#40;26&#44;76&#41;&#44; 29 de coloraci&#243;n roja &#40;40&#44;85&#37;&#41; y 23&#44; viol&#225;cea &#40;32&#44;39&#37;&#41;&#46; Un 53&#44;52&#37; de los pacientes presentaban a su vez hipertrofia de partes blandas asociada a la lesi&#243;n &#40;38 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tama&#241;o&#44; 6 pacientes presentaban un di&#225;metro mayor de la lesi&#243;n menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;8&#44;45&#37;&#41;&#44; 21 entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;29&#44;58&#37;&#41; y 44 mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;61&#44;97&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 18&#44;31&#37; de los pacientes no hab&#237;an recibido ning&#250;n tratamiento previamente&#44; mientras que un 81&#44;69&#37; hab&#237;an empleado antes uno o m&#225;s tratamientos&#46; De los que hab&#237;an recibido previamente alg&#250;n tratamiento&#44; el 98&#44;28&#37; hab&#237;an sido tratados con LCP&#44; un 18&#44;97&#37; con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; un 10&#44;34&#37; con l&#225;ser de diodo&#44; un 3&#44;45&#37; con l&#225;ser de Nd&#58;YAG y electrocoagulaci&#243;n&#44; y un 1&#44;72&#37; con l&#225;ser de alejandrita&#44; l&#225;ser de arg&#243;n&#44; luz pulsada intensa&#44; cirug&#237;a y radioterapia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de sesiones con l&#225;ser vari&#243; entre una y 15 &#40;media de 5&#44;18 sesiones&#44; con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 3&#44;17&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coeficiente de correlaci&#243;n intraclase entre los 4 evaluadores fue de 0&#44;947 &#40;IC 95&#37; 0&#44;923-0&#44;964&#41;&#44; lo que se considera una concordancia muy buena&#44; estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio entre los valores iniciales y finales del conjunto de los pacientes tratados fue estad&#237;sticamente significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; presentando una mejor&#237;a media de 4&#44;59 puntos &#40;IC 95&#37; 3&#44;97-5&#44;20&#41; respecto al valor inicial&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor&#237;a media entre las mujeres fue de 4&#44;93&#44; con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;88&#44; y una media de 5&#44;86 y una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;29 para los varones&#44; no hall&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la coloraci&#243;n de las lesiones&#44; la mejor&#237;a media de las de color rosa fue de 6&#44;05 con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;81&#44; las de color rojo de 6&#44;38 con una desviaci&#243;n de 2&#44;36&#44; y las de color viol&#225;ceo de 3&#44;66 con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 1&#44;82&#44; encontr&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el grupo de malformaciones de color viol&#225;ceo y el de color rosa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#44; y entre el grupo de color viol&#225;ceo y el de color rojo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; no existiendo ninguna diferencia entre el grupo de color rosa y el rojo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;89&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; una mejor&#237;a mayor en los pacientes con hipertrofia &#40;media de 4&#44;57 y desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;25&#41; respecto a los que no la presentaban &#40;media de 6&#44;38 y desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;68&#41;&#46; Dicha diferencia fue estad&#237;sticamente significativa entre ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando seg&#250;n el tama&#241;o de la malformaci&#243;n se encontr&#243; una mejor&#237;a media de 2&#44;88 con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;21 en el grupo de lesiones menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; una mejor&#237;a media de 5&#44;25 y una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;58 en el grupo con lesiones entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y una mejor&#237;a media de 5&#44;84 y una desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;51 en el grupo con lesiones mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el grupo de pacientes con malformaciones menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y aquellos con lesiones mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#59; no se hallaron diferencias significativas entre el grupo con lesiones menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y aquel con lesiones entre los 3 y los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#41;&#44; ni entre este &#250;ltimo y el grupo con malformaciones mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;68&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> pueden encontrarse esquematizados los resultados estad&#237;sticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjeron efectos adversos en 19 pacientes &#40;26&#44;76&#37;&#41;&#44; siendo el m&#225;s frecuente la presencia de zonas puntuales con atrofia cut&#225;nea generalmente ligera &#40;18&#44;31&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 pacientes&#41;&#46; En un 2&#44;82&#37; de los pacientes tratados la atrofia cut&#225;nea aconteci&#243; en toda la zona de tratamiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; un 2&#44;82&#37; present&#243; costra temporal tras alguna sesi&#243;n de tratamiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; en un 4&#44;22&#37; se produjeron cambios pigmentarios generalmente transitorios &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; y en un 1&#44;41&#37; aconteci&#243; ulceraci&#243;n focal tras alguna sesi&#243;n de tratamiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1&#8211;3</a> puede apreciarse la respuesta de algunos de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que Anderson y Parrish enunciaron la teor&#237;a de la fototerm&#243;lisis selectiva el LCP se ha convertido en el tratamiento de primera elecci&#243;n de las malformaciones capilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No obstante&#44; el aclaramiento completo de la lesi&#243;n solo se consigue en aproximadamente un 20&#37; de los pacientes tratados con LCP&#44; mientras que en un 20-30&#37; de los pacientes la mejor&#237;a es escasa o nula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios motivos por los cuales el LCP no es capaz de destruir completamente los capilares ect&#225;sicos de estas lesiones&#44; como una penetraci&#243;n insuficiente&#44; la existencia de escaso crom&#243;foro en capilares de vasos de peque&#241;o calibre&#44; la limitaci&#243;n de la duraci&#243;n del pulso&#44; el uso de una fluencia inadecuada o la revascularizaci&#243;n y neoangiog&#233;nesis que se puede producir tras el tratamiento&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar solventar estos inconvenientes se ha recurrido a diversas alternativas&#44; como el uso de otras fuentes de luz como el l&#225;ser de Nd&#58;YAG&#44; que se ha empleado exitosamente en el caso de malformaciones capilares con componente hipertr&#243;fico marcado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; si bien es cierto que la incidencia de efectos adversos ha sido mayor que la obtenida con un LCP&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n secuencial de LCP con una longitud de onda de 595<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; seguido por l&#225;ser de Nd&#58;YAG con una longitud de 1&#46;064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; se ha demostrado efectiva en el tratamiento de malformaciones venosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; en hiperplasias angiolinfoides con eosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en hemangiomas infantiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La respuesta obtenida es debida a que la aplicaci&#243;n secuencial de ambos l&#225;seres alcanza estructuras a distintos niveles d&#233;rmicos&#44; ya que el LCP tiene una penetraci&#243;n aproximada de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mientras que el Nd&#58;YAG suele alcanzar los 5 o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad&#46; Por otro lado&#44; la utilizaci&#243;n del LCP en primer lugar permite que la oxihemoglobina&#44; presente dentro de los hemat&#237;es&#44; sea reducida a metahemoglobina&#44; lo que incrementa la absorci&#243;n de la misma hacia el Nd&#58;YAG entre 3 y 5 veces&#44; permiti&#233;ndonos disminuir la fluencia de este con la consiguiente disminuci&#243;n del dolor y el edema asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; De este modo somos te&#243;ricamente capaces de reducir los efectos adversos asociados a la utilizaci&#243;n del Nd&#58;YAG de manera aislada&#44; ya que el uso de fluencias mayores podr&#237;a conllevar el riesgo de aparici&#243;n de atrofia o cicatrices antiest&#233;ticas asociado a una p&#233;rdida de la selectividad vascular&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio hemos tratado a 71 pacientes con el l&#225;ser dual de LCP y Nd&#58;YAG&#59; la mayor parte de ellos ya hab&#237;an sido tratados previamente con otras terapias hasta llegar a una situaci&#243;n en la que no obten&#237;an un mayor aclaramiento&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pudimos apreciar en nuestra serie una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa entre antes y despu&#233;s del tratamiento en el conjunto de los pacientes&#46; Tambi&#233;n es interesante se&#241;alar que en nuestro estudio se observaron algunos factores predictores de mejor respuesta al tratamiento&#46; Se pudo apreciar como las lesiones de coloraci&#243;n viol&#225;cea respond&#237;an significativamente mejor&#46; La existencia de hipertrofia fue un factor asociado tambi&#233;n a una mayor mejor&#237;a&#46; Finalmente&#44; las lesiones de un tama&#241;o menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tuvieron una mejor respuesta que las lesiones mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de efectos adversos en nuestro estudio puede considerarse como moderada &#40;25&#44;76&#37;&#41;&#44; si bien es cierto que casi todos ellos fueron leves&#44; siendo el m&#225;s frecuente la existencia de zonas puntuales con ligera atrofia cut&#225;nea&#46; No obstante&#44; creemos que es un riesgo asumible&#44; ya que en su mayor parte se trata de pacientes no respondedores a otras terapias y en los que el resultado global&#44; valorando la mejor&#237;a y los efectos adversos&#44; lo consideramos como favorable&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura solo hemos encontrado un art&#237;culo similar a nuestro estudio&#59; en &#233;l trataron con l&#225;ser dual LCP-Nd&#58;YAG a 25 pacientes con malformaciones capilares hipertr&#243;ficas y refractarias al LCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Obtuvieron una mejor&#237;a moderada en 12 pacientes y una mejor&#237;a leve en los otros 13&#46; Como efectos adversos se&#241;alaron la presencia de p&#250;rpura leve &#40;que deber&#237;a considerarse como algo casi inevitable tras un tratamiento efectivo&#41; y la formaci&#243;n de ves&#237;culas en un paciente que se resolvi&#243; en 6 d&#237;as&#44; sin secuelas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el sistema de evaluaci&#243;n que emplearon fue diferente al nuestro y&#44; por lo tanto&#44; es dif&#237;cilmente comparable&#44; tenemos la sensaci&#243;n de que los resultados obtenidos en nuestro estudio son ligeramente m&#225;s prometedores&#46; Hay que se&#241;alar que se trataron &#250;nicamente malformaciones capilares hipertr&#243;ficas y refractarias al LCP&#44; mientras que nosotros no nos limitamos solo a las hipertr&#243;ficas e incluimos algunos pacientes no tratados previamente&#59; sin embargo&#44; no creemos que ese posible mayor aclaramiento de nuestros pacientes pueda achacarse exclusivamente a esto&#44; ya que&#44; precisamente en nuestro estudio&#44; los pacientes con hipertrofia presentaron mejor respuesta&#46; Es posible que los par&#225;metros empleados en cada paciente puedan variar ligeramente y que la experiencia del m&#233;dico pueda haber jugado un papel en todo ello&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo tiene las limitaciones propias de un estudio retrospectivo y no controlado&#46; Igualmente&#44; algunas variables no analizadas puede que tambi&#233;n influyan en la eficacia del tratamiento&#58; edad&#44; n&#250;mero de sesiones&#44; existencia de tratamiento previo o uso de anestesia t&#243;pica &#40;si bien este &#250;ltimo factor creemos que no altera la eficacia en relaci&#243;n con nuestra experiencia y estudios previos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; consideramos que el l&#225;ser dual secuencial de LCP y Nd&#58;YAG es efectivo en el tratamiento de las malformaciones capilares y&#44; si bien no puede ser considerado como tratamiento de elecci&#243;n&#44; puede ser una opci&#243;n a tener en cuenta en pacientes seleccionados refractarios al tratamiento habitual&#46; Igualmente&#44; ser&#237;a interesante efectuar un estudio comparativo con el l&#225;ser de Nd&#58;YAG en monoterapia para as&#237; poder precisar cu&#225;l de ellos tiene un mejor perfil de eficacia-seguridad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; 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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desviaci&#243;n est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span> entre los grupos estudiados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes antes del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes despu&#233;s del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Varones &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">0&#44;13</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sin hipertrofia &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">0&#44;003</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Con hipertrofia &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coloraci&#243;n roja &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coloraci&#243;n rosa &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coloraci&#243;n viol&#225;cea &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">0&#44;02</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;despu&#233;s del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 12 14 26
2024 Octubre 82 41 123
2024 Septiembre 80 28 108
2024 Agosto 101 71 172
2024 Julio 109 45 154
2024 Junio 110 46 156
2024 Mayo 91 37 128
2024 Abril 118 34 152
2024 Marzo 105 64 169
2024 Febrero 96 35 131
2024 Enero 69 23 92
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2023 Enero 109 24 133
2022 Diciembre 121 46 167
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2022 Octubre 158 47 205
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2022 Agosto 145 63 208
2022 Julio 123 61 184
2022 Junio 172 52 224
2022 Mayo 162 41 203
2022 Abril 125 51 176
2022 Marzo 108 59 167
2022 Febrero 105 40 145
2022 Enero 155 67 222
2021 Diciembre 116 50 166
2021 Noviembre 76 52 128
2021 Octubre 94 63 157
2021 Septiembre 73 41 114
2021 Agosto 125 28 153
2021 Julio 78 42 120
2021 Junio 68 40 108
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2021 Abril 121 69 190
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2021 Febrero 111 41 152
2021 Enero 68 33 101
2020 Diciembre 69 34 103
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2020 Octubre 66 21 87
2020 Septiembre 79 22 101
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2019 Agosto 4 0 4
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2019 Junio 4 18 22
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