Carta científico-clínica
Vasculopatía livedoide tratada con rivaroxabán. Potenciales usos de los nuevos anticoagulantes orales para el dermatólogo
Treatment of Livedoid Vasculopathy With Rivaroxaban: A Potential Use of New Oral Anticoagulants for Dermatologists
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Presentamos 2 casos de VL con respuesta completa y prolongada a rivaroxabán. Además, hacemos una revisión de los nuevos anticoagulantes orales con potenciales usos para el dermatólogo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 53 años sin antecedentes de interés consultó por múltiples úlceras cutáneas dolorosas en ambos pies de 2 años de evolución. A la exploración física presentó una úlcera de aproximadamente 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en cara medial del pie izquierdo sobre un fondo de <span class="elsevierStyleItalic">livedo racemosa</span> y púrpura retiforme (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a). La historia clínica y las pruebas complementarias descartaron estado de hipercoagulabilidad, enfermedad inflamatoria sistémica o enfermedad infecciosa. En la evaluación de enfermedad arterial periférica no se detectaron alteraciones del índice tobillo-brazo ni de la ecografía doppler. La biopsia cutánea mostró trombos de fibrina en los vasos dérmicos, extravasación hemática, hialinización de la pared de los vasos y neovascularización compatible con VL. Primero realizó tratamiento con ácido acetil-salicílico (AAS) 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, alprostadil intravenoso 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día y enoxaparina subcutánea 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. Estos tratamientos lograron un discreto alivio del dolor sin afectar prácticamente a la cicatrización de la úlcera. Posteriormente inició tratamiento con rivaroxabán 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Con el inicio de este anticoagulante el dolor remitió a la semana y la úlcera cicatrizó a los 3 meses de tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b). Tras 12 meses de tratamiento con rivaroxabán la paciente se mantiene sin dolor ni úlceras, aunque sin cambios en la <span class="elsevierStyleItalic">livedo racemosa</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 55 años sin antecedentes de interés consultó por múltiples úlceras cutáneas dolorosas en miembros inferiores de 12 años de evolución. A la exploración física presentó múltiples úlceras de hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de fondo necrótico y con presencia de <span class="elsevierStyleItalic">livedo racemosa</span> hasta rodillas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a). La historia clínica y las pruebas complementarias descartaron también una causa secundaria. La biopsia cutánea fue también compatible con VL. Las lesiones fueron refractarias a tratamiento con prednisona oral, hidroxicloroquina, AAS y pentoxifilina. Con el inicio de rivaroxabán 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día el dolor remitió a las 2 semanas y las úlceras cicatrizaron completamente a los 4 meses de tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2</a>b-d). Tras 9 meses de rivaroxabán, la paciente se mantiene sin dolor ni úlceras, pero sin cambios en la <span class="elsevierStyleItalic">livedo racemosa</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VL puede ser de causa primaria idiopática o secundaria a estados de hipercoagulabilidad como la presencia de anticoagulante lúpico, anticardiolipina, crioglobulinemia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> Leiden, deficiencia de proteína C, hiperhomocisteinemia y deficiencia de antitrombina III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Además, enfermedades inflamatorias sistémicas como el lupus eritematoso sistémico (LES) o la artritis reumatoide (AR) pueden asociar VL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El signo clínico guía será la detección del síndrome <span class="elsevierStyleItalic">livedo racemosa</span>-necrosis cutánea y la fisiopatología común la trombosis intravascular no inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El patrón de cicatrización característico de estas úlceras se denomina «atrofia blanca», un área cicatricial de color blanco marfil con puntos rojos (megacapilares)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de una disminución de la actividad fibrinolítica y un aumento de actividad de la trombina en la pared de los vasos de la VL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este estado microvascular trombótico es una característica histopatológica de la VL. Aunque puede existir un infiltrado linfocitario perivascular se considera secundario y sin desencadenar vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Por estos motivos, los tratamientos más actuales y eficaces de la VL se dirigen más hacia la trombosis que a la inmunomodulación. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen los nuevos anticoagulantes orales con sus potenciales usos en dermatología y las diferentes dosificaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. El uso de estos nuevos anticoagulantes permite un mejor manejo por parte del dermatólogo de la enfermedad trombótica de la microcirculación. Esto es debido principalmente a la ausencia de necesidad de control hematológico. Rivaroxabán, un nuevo anticoagulante inhibidor del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> de la coagulación, ha demostrado eficacia en VL en diferentes casos clínicos y un ensayo fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> multicéntrico. La dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día ha mostrado eficacia para alcanzar un alivio rápido del dolor isquémico y lograr la remisión completa de las úlceras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, también ha sido publicado un caso de VL tratada eficazmente con dabigatrán a dosis de 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y otro con apixabán 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los casos de VL tratados con estos anticoagulantes fueron refractarios a vasodilatadores y/o antiagregantes. Queremos destacar que las dosis utilizadas de los nuevos anticoagulantes en VL suelen ser inferiores a las utilizadas para su indicación aprobada. Además, se disponen comercializadas dosificaciones inferiores para su uso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, describimos 2 nuevos casos de úlceras cutáneas por VL refractarias a vasodilatadores y antiagregantes tratadas con rivaroxabán. La remisión del dolor fue rápida y la cicatrización completa y prolongada en el tiempo. Es necesario el conocimiento y manejo de estos nuevos anticoagulantes orales por parte del dermatólogo, dado su potencial uso en enfermedad trombótica de la microcirculación cutánea.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xack341063" "titulo" => "Agradecimientos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 649 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 188263 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Úlcera cutánea en cara medial del pie izquierdo sobre un fondo de <span class="elsevierStyleItalic">livedo racemosa</span> y púrpura retiforme. b) Atrofia blanca secundaria a la cicatrización tras el uso de rivaroxabán oral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2309 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 414077 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Úlceras cutáneas de fondo necrótico afectando a miembros inferiores. b-d) Cicatrización progresiva de las úlceras tras instauración de rivaroxabán oral.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nuevos anticoagulantes orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis indicación común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ajuste dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis comercializada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad dermatológica susceptible de tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor factor Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Vasculopatía livedoide<br>- Síndrome antifosfolipídico<br>- Síndrome de Sneddon<br>- Lupus eritematoso sistémico<br>- Artritis reumatoide<br>- Disproteinemias (crioglobulinemia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatrán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor de la trombina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor factor Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 mg<br>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor factor Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1712305.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Insuficiencia renal moderada (a partir de aclaramiento 30-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min o creatinina sérica ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5); insuficiencia hepática (apixabán, edoxabán); edad mayor de 80 años; peso menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg; uso concomitante de fármacos como ciclosporina, antifúngicos azoles, rifampicina, carbamazepina, fenitoína, eritromicina, ritonavir, verapamilo (dabigatrán).</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Úlceras cutáneas secundarias a trombosis no inflamatoria de la microcirculación cutánea refractaria a tratamiento vasodilatador/antiagregante.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuevos anticoagulantes orales con potenciales usos terapéuticos en dermatología</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Livedoid vasculopathy: An in-depth analysis using a modified Delphi approach" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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| 2023 Agosto | 298 | 31 | 329 |
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| 2023 Enero | 453 | 41 | 494 |
| 2022 Diciembre | 226 | 56 | 282 |
| 2022 Noviembre | 271 | 58 | 329 |
| 2022 Octubre | 300 | 69 | 369 |
| 2022 Septiembre | 278 | 59 | 337 |
| 2022 Agosto | 242 | 63 | 305 |
| 2022 Julio | 256 | 71 | 327 |
| 2022 Junio | 284 | 54 | 338 |
| 2022 Mayo | 256 | 74 | 330 |
| 2022 Abril | 281 | 46 | 327 |
| 2022 Marzo | 293 | 139 | 432 |
| 2022 Febrero | 278 | 48 | 326 |
| 2022 Enero | 337 | 80 | 417 |
| 2021 Diciembre | 202 | 47 | 249 |
| 2021 Noviembre | 243 | 65 | 308 |
| 2021 Octubre | 215 | 75 | 290 |
| 2021 Septiembre | 168 | 56 | 224 |
| 2021 Agosto | 198 | 62 | 260 |
| 2021 Julio | 131 | 41 | 172 |
| 2021 Junio | 132 | 50 | 182 |
| 2021 Mayo | 131 | 52 | 183 |
| 2021 Abril | 283 | 149 | 432 |
| 2021 Marzo | 224 | 51 | 275 |
| 2021 Febrero | 153 | 34 | 187 |
| 2021 Enero | 98 | 25 | 123 |
| 2020 Diciembre | 95 | 26 | 121 |
| 2020 Noviembre | 132 | 27 | 159 |
| 2020 Octubre | 111 | 24 | 135 |
| 2020 Septiembre | 101 | 39 | 140 |
| 2020 Agosto | 88 | 30 | 118 |
| 2020 Julio | 99 | 38 | 137 |
| 2020 Junio | 73 | 35 | 108 |
| 2020 Mayo | 77 | 26 | 103 |
| 2020 Abril | 33 | 25 | 58 |
| 2020 Marzo | 48 | 19 | 67 |
| 2020 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2020 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Agosto | 18 | 2 | 20 |
| 2019 Julio | 14 | 6 | 20 |
| 2019 Junio | 8 | 4 | 12 |
| 2019 Mayo | 9 | 3 | 12 |
| 2019 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Febrero | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Enero | 4 | 3 | 7 |
| 2018 Diciembre | 7 | 9 | 16 |
| 2018 Noviembre | 8 | 6 | 14 |
| 2018 Octubre | 8 | 12 | 20 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Junio | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Mayo | 8 | 5 | 13 |
| 2018 Abril | 36 | 27 | 63 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Enero | 0 | 5 | 5 |
| 2017 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Noviembre | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Octubre | 0 | 4 | 4 |
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