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sino generador de incertidumbres innecesarias a las personas con c&#225;ncer&#44; a las que los diferentes especialistas y unidades venimos atendiendo desde hace d&#233;cadas&#46; En este sentido ser&#237;a necesario que la SEOM explicitara los &#171;detrimentos&#187; a los que se expone a pacientes y al Sistema Nacional de Salud si cualquier otro especialista dedicado a las personas con c&#225;ncer tiene a bien&#44; en uso de su facultad&#44; responsabilidad y &#233;tica emplear un tratamiento antitumoral autorizado&#44; comercializado e incluido en la gu&#237;a farmacoterap&#233;utica de cada centro&#46; Entendemos que se trata de una afirmaci&#243;n que traduce una estrategia defensiva&#44; sin base cient&#237;fica alguna&#44; y que puede ser f&#225;cilmente rebatida no solo por la dermatolog&#237;a&#44; sino por cualquier otra disciplina dedicada a la atenci&#243;n a las personas con c&#225;ncer&#46; Destacamos lo desafortunado del mensaje&#44; y no podemos dejar de mencionar la amenaza que esta convicci&#243;n representa a la multidisciplinariedad que debe regir la atenci&#243;n a las personas con c&#225;ncer&#59; multidisciplinariedad que por otra parte est&#225; globalmente aceptada y de forma particular por nuestra propia administraci&#243;n sanitaria como est&#225;ndar de atenci&#243;n a las personas con c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Desde esta perspectiva este p&#225;rrafo&#44; y otros del posicionamiento&#44; requerir&#237;an una aclaraci&#243;n o enmienda inmediata&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero volviendo al c&#225;ncer de piel la SEOM plantea p&#250;blicamente serias dudas sobre la capacidad&#44; habilidad y conocimientos del dermat&#243;logo y cualquier otro especialista para tratar con un medicamento a una persona con c&#225;ncer de piel&#46; La SEOM obvia que el dermat&#243;logo&#44; y otros especialistas&#44; llevan haciendo este trabajo desde hace d&#233;cadas en nuestro pa&#237;s y en los centros m&#225;s destacados en Europa&#44; incluso mucho antes de que la oncolog&#237;a m&#233;dica viera el c&#225;ncer de piel como un tipo de tumor potencialmente interesante&#44; inter&#233;s que curiosamente coincidi&#243; con el inicio de los ensayos cl&#237;nicos en este campo&#46; Hasta hace pocos a&#241;os&#44; no m&#225;s de una d&#233;cada&#44; los dermat&#243;logos a cargo de las unidades de melanoma &#8212;tambi&#233;n curiosamente sustentadas por dermat&#243;logos&#8212; ten&#237;amos&#44; en muchos casos&#44; grandes dificultades para implicar al onc&#243;logo m&#233;dico en el estudio y tratamiento de los pacientes con melanoma&#46; De la misma forma resulta inusitado el inter&#233;s actual del onc&#243;logo m&#233;dico por el carcinoma basocelular&#44; un c&#225;ncer completamente desconocido para dicha disciplina hasta este momento&#46; Por tanto&#44; nos resulta llamativa y oportunista esta autoproclamaci&#243;n de la SEOM como garante de las personas con c&#225;ncer&#44; cuando la historia reciente ha trascurrido por un camino sensiblemente diferente en lo que respecta al c&#225;ncer cut&#225;neo&#46; Estos pacientes se han encontrado en Espa&#241;a perfectamente atendidos por el dermat&#243;logo&#44; como coordinador de un grupo de profesionales entre los que se encuentran onc&#243;logos radioter&#225;picos&#44; cirujanos&#44; m&#233;dicos nucleares&#44; radi&#243;logos&#44; pat&#243;logos&#44; bi&#243;logos moleculares y&#44; por supuesto&#44; onc&#243;logos m&#233;dicos&#46; No en vano diferentes equipos de dermatolog&#237;a de nuestro pa&#237;s est&#225;n posicionados entre los grupos internacionales m&#225;s destacados en este campo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatolog&#237;a es una especialidad medicoquir&#250;rgica y organoespec&#237;fica&#44; que tiene como objeto de estudio las enfermedades de la piel y sus consecuencias&#44; independientemente del mecanismo etiopatog&#233;nico y tratamiento de las mismas y&#44; entre ellas&#44; de forma espec&#237;fica&#44; el c&#225;ncer de piel y sus consecuencias&#44; as&#237; como las manifestaciones de otros c&#225;nceres sobre la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo&#44; por su conocimiento sobre las bases gen&#233;ticas e inmunol&#243;gicas del c&#225;ncer de piel&#44; por el conocimiento de la historia natural de estos tumores&#44; as&#237; como de las diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas &#40;dermatoscopia&#44; microscop&#237;a confocal&#44; ecograf&#237;a&#41; y terap&#233;uticas &#40;inmunoterapia&#44; tratamiento t&#243;pico inmunomodulador&#44; tratamiento quir&#250;rgico&#44; tratamientos regionales&#44; intratumoral&#44; tratamiento sist&#233;mico&#41; se encuentra perfectamente posicionado y formado para continuar ofreciendo al paciente con c&#225;ncer de piel un plan terap&#233;utico y de seguimiento adecuado a sus necesidades&#44; e integrador no solo de tratamiento sist&#233;mico &#40;marginal en el c&#225;ncer de piel&#41;&#44; sino de otras numerosas opciones actualmente disponibles&#46; No obstante&#44; no podemos reivindicar&#44; como s&#237; hace la SEOM&#44; que seamos los &#250;nicos que tengamos que atender en todo momento a la persona con c&#225;ncer cut&#225;neo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer no es solo una enfermedad para la que existe un tratamiento m&#233;dico&#44; como se puede extraer del posicionamiento de la SEOM&#46; La persona con c&#225;ncer y su entorno m&#225;s cercano atraviesa diferentes situaciones desde el diagn&#243;stico y tratamiento inicial&#44; seguimiento&#44; hasta progresi&#243;n local&#44; locorregional y a distancia&#44; que requieren un plan de atenci&#243;n situacional&#44; en el que participen de forma activa profesionales de diferentes disciplinas&#44; con roles concretos &#40;m&#233;dicos&#44; cirujanos&#44; onc&#243;logos radioter&#225;picos&#44; radi&#243;logos&#44; enfermeros&#44; m&#233;dicos de familia&#44; de cuidados paliativos y psic&#243;logos&#41;&#44; todos en perfecta coordinaci&#243;n con el &#250;nico objetivo de curar cuando sea posible&#44; mejorar en muchos casos&#44; paliar en otros y acompa&#241;ar siempre a la persona con c&#225;ncer y su entorno en este todav&#237;a duro itinerario&#46; Erigirse como comandante &#250;nico de esta traves&#237;a&#44; infravalorando el papel que otros actores desempe&#241;amos en la lucha sin cuartel contra el c&#225;ncer&#44; no solo aleja a la SEOM de la l&#243;gica colaborativa que gobierna la medicina moderna&#44; sino que involucra a las personas con c&#225;ncer en una reivindicaci&#243;n corporativista&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Piensa la SEOM que en un futuro que esperemos no lejano&#44; en el que el c&#225;ncer pueda tratarse con medicamentos de diversa naturaleza desde los estadios iniciales&#44; la dermatolog&#237;a va a dejar de ocuparse del estudio&#44; investigaci&#243;n y atenci&#243;n de las personas con c&#225;ncer de piel&#63; Tenemos un ejemplo propio reciente&#46; Hace 14 a&#241;os se inici&#243; la revoluci&#243;n del tratamiento de la psoriasis&#46; Hasta entonces la psoriasis se trataba fundamentalmente con t&#243;picos&#44; fototerapia&#44; acitretina&#44; metotrexato y ciclosporina &#40;sirva este listado para ilustrar la nada despreciable experiencia del dermat&#243;logo en el uso de medicamentos inmunosupresores e inmunomoduladores con perfil de toxicidad relevante&#41;&#46; A partir de entonces&#44; con la incorporaci&#243;n de los antiTNF&#44; y de las mol&#233;culas que les sucedieron &#40;anti-il12-23&#44; anti-il17&#44; etc&#46;&#41; el dermat&#243;logo comenz&#243; a utilizar con &#233;xito un grupo de medicamentos que proporcionaban beneficios evidentes a las personas con psoriasis&#44; aunque con un perfil de toxicidad que inclu&#237;a tuberculosis&#44; legionelosis&#44; enfermedades desmielinizantes o citopenias&#44; entre otras&#46; Recurriendo al argumentario de la SEOM &#191;deber&#237;amos en ese momento haber comenzado a remitir a los pacientes para que fueran tratados exclusivamente por inmun&#243;logos o internistas&#63;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alude la SEOM en su documento que el hecho de que los ensayos cl&#237;nicos de registro de terapias antineopl&#225;sicas hayan sido desarrollados en servicios y unidades de oncolog&#237;a m&#233;dica los habilita&#44; frente a otros especialistas&#44; a continuar siendo ellos los &#250;nicos que pueden indicar y emplear estos medicamentos&#46; El argumento no solo resulta igualmente d&#233;bil&#44; sino que pone en riesgo a numerosos servicios y unidades de oncolog&#237;a m&#233;dica que no participan de forma general en ensayos cl&#237;nicos&#44; y que por tanto&#44; y seg&#250;n la propia SEOM&#44; no estar&#237;an habilitados ni capacitados para el uso de estos medicamentos una vez sean comercializados&#46; La experiencia de la dermatolog&#237;a con los biol&#243;gicos para la psoriasis &#40;y con rituximab para enfermedades ampollosas o bexaroteno para linfomas&#44; entre otros muchos f&#225;rmacos&#41; nos dice que estos medicamentos no solo pueden ser empleados por aquellos servicios que los ensayaron&#44; sino por cualquier m&#233;dico con inter&#233;s en conocerlos y adquirir las habilidades necesarias para utilizarlos con seguridad y resultados cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su posicionamiento la SEOM insiste en los ensayos cl&#237;nicos como veh&#237;culo hacia la capacitaci&#243;n&#44; a sabiendas de que la industria farmac&#233;utica del sector ha hecho bloque com&#250;n en una actitud claramente limitante del desarrollo profesional y cient&#237;fico de otras &#225;reas de conocimiento&#44; actitud que no hace m&#225;s que deslegitimar el argumento de que &#171;El acceso a los ensayos cl&#237;nicos con nuevos f&#225;rmacos antitumorales &#40;que se realizan en su inmensa mayor&#237;a en los servicios de oncolog&#237;a m&#233;dica&#41; es un derecho de los pacientes oncol&#243;gicos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se equivoca de nuevo la SEOM en esta defensa&#46; El aut&#233;ntico y leg&#237;timo derecho de las personas con c&#225;ncer es a que garanticemos en todo momento los principios &#233;ticos que deben regir nuestras actuaciones&#58; autonom&#237;a&#44; beneficencia&#44; no maleficencia y justicia&#46; En cualquier situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; aquella opci&#243;n terap&#233;utica&#44; sea experimental o no&#44; que cumpla con estos principios debe ser la primera opci&#243;n a plantear&#46; Y este es el trabajo que los comit&#233;s multidisciplinares deben desarrollar para el bien de las personas con c&#225;ncer&#44; que no es otro que analizar desde esta perspectiva bio&#233;tica el plan terap&#233;utico a plantear&#44; lejos de agendas personales y otros intereses&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posicionamiento de la SEOM destaca que &#171;La administraci&#243;n de tratamientos antitumorales de cualquier tipo sin el adecuado conocimiento sobre la farmacolog&#237;a de los mismos puede poner en un riesgo innecesario a los pacientes por fallos en ajustes de dosis o por deficiente manejo de los efectos secundarios&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El dermat&#243;logo&#44; como cualquier especialista&#44; mantiene su condici&#243;n de m&#233;dico&#44; sin que se pueda interpretar por el hecho de no ser onc&#243;logo m&#233;dico que no est&#225; facultado ni es responsable de sus decisiones terap&#233;uticas&#46; En este caso la capacitaci&#243;n no la otorga exclusivamente la especialidad&#44; oncolog&#237;a m&#233;dica en este caso&#44; sino la responsabilidad y obligada <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span> bajo la que cualquier facultativo toma sus decisiones&#44; sin mencionar otros aspectos b&#225;sicos&#44; como la libre prescripci&#243;n del m&#233;dico&#44; ampliamente recogida por la legislaci&#243;n espa&#241;ola&#46; En cuanto a las toxicidades derivadas de estos tratamientos&#44; la SEOM podr&#237;a preguntar a los servicios y unidades de oncolog&#237;a m&#233;dica qu&#233; protocolos aplican para la atenci&#243;n a las mismas&#44; ya que probablemente se sorprenda con que estas toxicidades se atienden en la mayor&#237;a de los pacientes mediante solicitudes de consulta a otras especialidades &#40;a dermatolog&#237;a&#44; entre otras&#44; por la frecuente toxicidad dermatol&#243;gica de estos medicamentos&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No menos desafortunado&#44; sesgado y confuso para las personas con c&#225;ncer es el p&#225;rrafo en el que se afirma que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">&#8230;</span> creemos que los pacientes oncol&#243;gicos tienen derecho a exigir que su enfermedad sea siempre evaluada y el curso de su enfermedad manejado en la mayor&#237;a de los casos por el onc&#243;logo m&#233;dico&#44; contando por supuesto siempre con decisiones tomadas en el contexto del manejo multidisciplinar del c&#225;ncer en el seno de los comit&#233;s de tumores&#44; ya que otros especialistas deben tambi&#233;n participar en el manejo del enfermo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque es obvio que este p&#225;rrafo no afectar&#237;a a la atenci&#243;n que el dermat&#243;logo presta a las personas con c&#225;ncer de piel&#44; sirve para revisar algunos conceptos generales sobre la atenci&#243;n a estos pacientes&#46; El tratamiento quir&#250;rgico contin&#250;a siendo la primera opci&#243;n terap&#233;utica a valorar en un paciente con cualquier tipo de c&#225;ncer de piel&#44; incluido el melanoma&#46; En el tumor primario&#44; como ante cualquier reca&#237;da que pueda considerarse resecable&#44; la cirug&#237;a es la primera opci&#243;n y la que ha demostrado capacidad de curaci&#243;n&#46; Es por ello que esta exclusividad que el onc&#243;logo m&#233;dico exige no sea razonable&#44; realista ni posible&#44; habida cuenta de los limitados conocimientos que por naturaleza y cuerpo de conocimiento posee sobre aspectos quir&#250;rgicos b&#225;sicos&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el melanoma genera progresi&#243;n metast&#225;sica visceral en alrededor del 20&#37; de los pacientes&#46; Es decir&#44; que el 80&#37; de las personas con melanoma van a presentar un escenario cl&#237;nico &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i&#44; ii&#44; iii</span> e incluso M1a&#41; para el que el dermatoonc&#243;logo no solo est&#225; capacitado&#44; sino que cuenta en numerosas unidades de dermatolog&#237;a con la tecnolog&#237;a necesaria para ofrecer un plan terap&#233;utico completo&#44; que incluya opciones m&#233;dicas y quir&#250;rgicas&#44; y consensuado en el contexto del comit&#233; multidisciplinar de melanoma&#46; En el caso del carcinoma basocelular el 95&#37; de los tumores se resuelven quir&#250;rgicamente de forma satisfactoria&#44; y la progresi&#243;n metast&#225;sica de este tumor es excepcional&#46; Incluso los casos m&#225;s avanzados se han venido tratando&#44; despu&#233;s de complejas intervenciones quir&#250;rgicas&#44; con la ayuda del onc&#243;logo radioter&#225;pico&#46; En t&#233;rminos de complejidad y complicaciones la cirug&#237;a y radioterapia empleada hasta ahora en el carcinoma basocelular avanzado supera sobradamente la complejidad derivada del uso&#44; por ejemplo&#44; de vismodegib&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insiste la SEOM en que el onc&#243;logo m&#233;dico es &#171;el especialista con mayor conocimiento y formaci&#243;n sobre todas las opciones posibles de tratamiento antitumoral &#40;oral y no oral&#41;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en un argumento claramente interesado por cuanto hace referencia directa a las nuevas terapias intratumorales&#46; &#191;Desde cu&#225;ndo ha tenido inter&#233;s el onc&#243;logo m&#233;dico en el tratamiento intratumoral con bleomicina&#44; metotrexato o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FU del c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma en pacientes fr&#225;giles no quir&#250;rgicos&#63;&#44; &#191;y de la infiltraci&#243;n intratumoral con interleucina-2 en pacientes con melanoma con met&#225;stasis cut&#225;neas&#63;&#44; &#191;y en el tratamiento inmunomodulador t&#243;pico del c&#225;ncer epitelial&#63;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros argumentos m&#225;s peregrinos se basan en aspectos estructurales de los centros haciendo referencia a la necesaria existencia de onc&#243;logo de guardia&#44; o de hospitales de d&#237;a oncol&#243;gicos&#46; De nuevo&#44; la SEOM deber&#237;a ser conocedora de la amplia variabilidad estructural de los diferentes centros y de los servicios de oncolog&#237;a m&#233;dica de nuestro territorio&#46; De nuevo&#44; este argumento representa un limitante claro para aquellos servicios de oncolog&#237;a m&#233;dica que no disponen de onc&#243;logo de guardia o de hospital de d&#237;a espec&#237;fico&#44; como ocurre en alg&#250;n centro de procedencia de algunos de los firmantes de este art&#237;culo&#44; servicios de oncolog&#237;a en los que seg&#250;n la SEOM no se deber&#237;an emplear tratamientos antitumorales&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; rechazamos el posicionamiento de la SEOM en tanto que representa una amenaza para el est&#225;ndar m&#225;s aceptado para la atenci&#243;n a las personas con c&#225;ncer&#44; y que no es otro que el trabajo multidisciplinar colaborativo&#44; integrador&#44; solidario&#44; transparente y con un objetivo com&#250;n&#58; poner a disposici&#243;n de la persona enferma todos aquellos recursos &#40;profesionales&#44; tecnol&#243;gicos&#44; terap&#233;uticos&#44; etc&#46;&#41; que puedan proporcionarle curaci&#243;n y&#47;o bienestar&#46; En este sentido&#44; el onc&#243;logo m&#233;dico&#44; como otros especialistas&#44; es parte necesaria&#44; aunque sin la exclusividad injustificadamente autootorgada&#46; Probablemente hubiera sido m&#225;s constructivo destacar el valor que a&#241;ade el onc&#243;logo m&#233;dico a la persona con enfermedad metast&#225;sica junto con los profesionales de las unidades de cuidados paliativos y oncolog&#237;a radioter&#225;pica&#46; Consideramos que hubiera sido del m&#225;ximo inter&#233;s abordar la definici&#243;n de roles y en qu&#233; escenarios cl&#237;nicos son necesarios cada uno de ellos&#44; por lo que no podemos compartir este intento de la SEOM de asumir la totalidad de los roles necesarios durante la atenci&#243;n a la persona con c&#225;ncer&#46; Reducir la complejidad de la atenci&#243;n a la persona con c&#225;ncer a un debate de exclusividad para la prescripci&#243;n de un medicamento es simplificar al extremo un problema de salud p&#250;blica sobre el que necesitamos continuar avanzando&#46; 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Artículo de opinión
El dermatólogo y el cáncer de piel. Consideraciones sobre el posicionamiento de la Sociedad Española de Oncología Médica
Skin Cancer and the Dermatologist: Reflections on the Position Taken by the Spanish Society of Medical Oncology (SEOM)
D. Moreno-Ramíreza,
Autor para correspondencia
, E. Nagoreb, R. Botella-Estradac, G. Carreterod, S. Puige, P. Redondof, M.A. Rodrígurez-Prietog, E. Samaniegoh, O. Sanmartíni, J. Malvehye
a Unidad de Melanoma, Unidad de Gestión Clínica de Dermatología Médico-Quirúrgica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
b Unidad de Melanoma, Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
c Servicio de Dermatología, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
d Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
e Unidad de Melanoma, Servicio de Dermatología, Hospital Clinic, Barcelona, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a M&#233;dica &#40;SEOM&#41; ha difundido un documento de posicionamiento en relaci&#243;n con el papel del onc&#243;logo m&#233;dico en el tratamiento de los pacientes con c&#225;ncer y en el que concluye que &#171;&#8230; la administraci&#243;n de tratamientos m&#233;dicos antitumorales por otros especialistas diferentes a los onc&#243;logos m&#233;dicos&#44; debido a los argumentos antes expuestos&#44; no cuenta con un suficiente apoyo racional y podr&#237;a ir en detrimento de los pacientes oncol&#243;gicos y del propio sistema p&#250;blico de salud&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como grupo de dermat&#243;logos con a&#241;os de trabajo en dermatooncolog&#237;a encontramos este pronunciamiento no solo desafortunado y oportunista&#44; sino generador de incertidumbres innecesarias a las personas con c&#225;ncer&#44; a las que los diferentes especialistas y unidades venimos atendiendo desde hace d&#233;cadas&#46; En este sentido ser&#237;a necesario que la SEOM explicitara los &#171;detrimentos&#187; a los que se expone a pacientes y al Sistema Nacional de Salud si cualquier otro especialista dedicado a las personas con c&#225;ncer tiene a bien&#44; en uso de su facultad&#44; responsabilidad y &#233;tica emplear un tratamiento antitumoral autorizado&#44; comercializado e incluido en la gu&#237;a farmacoterap&#233;utica de cada centro&#46; Entendemos que se trata de una afirmaci&#243;n que traduce una estrategia defensiva&#44; sin base cient&#237;fica alguna&#44; y que puede ser f&#225;cilmente rebatida no solo por la dermatolog&#237;a&#44; sino por cualquier otra disciplina dedicada a la atenci&#243;n a las personas con c&#225;ncer&#46; Destacamos lo desafortunado del mensaje&#44; y no podemos dejar de mencionar la amenaza que esta convicci&#243;n representa a la multidisciplinariedad que debe regir la atenci&#243;n a las personas con c&#225;ncer&#59; multidisciplinariedad que por otra parte est&#225; globalmente aceptada y de forma particular por nuestra propia administraci&#243;n sanitaria como est&#225;ndar de atenci&#243;n a las personas con c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Desde esta perspectiva este p&#225;rrafo&#44; y otros del posicionamiento&#44; requerir&#237;an una aclaraci&#243;n o enmienda inmediata&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero volviendo al c&#225;ncer de piel la SEOM plantea p&#250;blicamente serias dudas sobre la capacidad&#44; habilidad y conocimientos del dermat&#243;logo y cualquier otro especialista para tratar con un medicamento a una persona con c&#225;ncer de piel&#46; La SEOM obvia que el dermat&#243;logo&#44; y otros especialistas&#44; llevan haciendo este trabajo desde hace d&#233;cadas en nuestro pa&#237;s y en los centros m&#225;s destacados en Europa&#44; incluso mucho antes de que la oncolog&#237;a m&#233;dica viera el c&#225;ncer de piel como un tipo de tumor potencialmente interesante&#44; inter&#233;s que curiosamente coincidi&#243; con el inicio de los ensayos cl&#237;nicos en este campo&#46; Hasta hace pocos a&#241;os&#44; no m&#225;s de una d&#233;cada&#44; los dermat&#243;logos a cargo de las unidades de melanoma &#8212;tambi&#233;n curiosamente sustentadas por dermat&#243;logos&#8212; ten&#237;amos&#44; en muchos casos&#44; grandes dificultades para implicar al onc&#243;logo m&#233;dico en el estudio y tratamiento de los pacientes con melanoma&#46; De la misma forma resulta inusitado el inter&#233;s actual del onc&#243;logo m&#233;dico por el carcinoma basocelular&#44; un c&#225;ncer completamente desconocido para dicha disciplina hasta este momento&#46; Por tanto&#44; nos resulta llamativa y oportunista esta autoproclamaci&#243;n de la SEOM como garante de las personas con c&#225;ncer&#44; cuando la historia reciente ha trascurrido por un camino sensiblemente diferente en lo que respecta al c&#225;ncer cut&#225;neo&#46; Estos pacientes se han encontrado en Espa&#241;a perfectamente atendidos por el dermat&#243;logo&#44; como coordinador de un grupo de profesionales entre los que se encuentran onc&#243;logos radioter&#225;picos&#44; cirujanos&#44; m&#233;dicos nucleares&#44; radi&#243;logos&#44; pat&#243;logos&#44; bi&#243;logos moleculares y&#44; por supuesto&#44; onc&#243;logos m&#233;dicos&#46; No en vano diferentes equipos de dermatolog&#237;a de nuestro pa&#237;s est&#225;n posicionados entre los grupos internacionales m&#225;s destacados en este campo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatolog&#237;a es una especialidad medicoquir&#250;rgica y organoespec&#237;fica&#44; que tiene como objeto de estudio las enfermedades de la piel y sus consecuencias&#44; independientemente del mecanismo etiopatog&#233;nico y tratamiento de las mismas y&#44; entre ellas&#44; de forma espec&#237;fica&#44; el c&#225;ncer de piel y sus consecuencias&#44; as&#237; como las manifestaciones de otros c&#225;nceres sobre la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo&#44; por su conocimiento sobre las bases gen&#233;ticas e inmunol&#243;gicas del c&#225;ncer de piel&#44; por el conocimiento de la historia natural de estos tumores&#44; as&#237; como de las diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas &#40;dermatoscopia&#44; microscop&#237;a confocal&#44; ecograf&#237;a&#41; y terap&#233;uticas &#40;inmunoterapia&#44; tratamiento t&#243;pico inmunomodulador&#44; tratamiento quir&#250;rgico&#44; tratamientos regionales&#44; intratumoral&#44; tratamiento sist&#233;mico&#41; se encuentra perfectamente posicionado y formado para continuar ofreciendo al paciente con c&#225;ncer de piel un plan terap&#233;utico y de seguimiento adecuado a sus necesidades&#44; e integrador no solo de tratamiento sist&#233;mico &#40;marginal en el c&#225;ncer de piel&#41;&#44; sino de otras numerosas opciones actualmente disponibles&#46; No obstante&#44; no podemos reivindicar&#44; como s&#237; hace la SEOM&#44; que seamos los &#250;nicos que tengamos que atender en todo momento a la persona con c&#225;ncer cut&#225;neo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer no es solo una enfermedad para la que existe un tratamiento m&#233;dico&#44; como se puede extraer del posicionamiento de la SEOM&#46; La persona con c&#225;ncer y su entorno m&#225;s cercano atraviesa diferentes situaciones desde el diagn&#243;stico y tratamiento inicial&#44; seguimiento&#44; hasta progresi&#243;n local&#44; locorregional y a distancia&#44; que requieren un plan de atenci&#243;n situacional&#44; en el que participen de forma activa profesionales de diferentes disciplinas&#44; con roles concretos &#40;m&#233;dicos&#44; cirujanos&#44; onc&#243;logos radioter&#225;picos&#44; radi&#243;logos&#44; enfermeros&#44; m&#233;dicos de familia&#44; de cuidados paliativos y psic&#243;logos&#41;&#44; todos en perfecta coordinaci&#243;n con el &#250;nico objetivo de curar cuando sea posible&#44; mejorar en muchos casos&#44; paliar en otros y acompa&#241;ar siempre a la persona con c&#225;ncer y su entorno en este todav&#237;a duro itinerario&#46; Erigirse como comandante &#250;nico de esta traves&#237;a&#44; infravalorando el papel que otros actores desempe&#241;amos en la lucha sin cuartel contra el c&#225;ncer&#44; no solo aleja a la SEOM de la l&#243;gica colaborativa que gobierna la medicina moderna&#44; sino que involucra a las personas con c&#225;ncer en una reivindicaci&#243;n corporativista&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Piensa la SEOM que en un futuro que esperemos no lejano&#44; en el que el c&#225;ncer pueda tratarse con medicamentos de diversa naturaleza desde los estadios iniciales&#44; la dermatolog&#237;a va a dejar de ocuparse del estudio&#44; investigaci&#243;n y atenci&#243;n de las personas con c&#225;ncer de piel&#63; Tenemos un ejemplo propio reciente&#46; Hace 14 a&#241;os se inici&#243; la revoluci&#243;n del tratamiento de la psoriasis&#46; Hasta entonces la psoriasis se trataba fundamentalmente con t&#243;picos&#44; fototerapia&#44; acitretina&#44; metotrexato y ciclosporina &#40;sirva este listado para ilustrar la nada despreciable experiencia del dermat&#243;logo en el uso de medicamentos inmunosupresores e inmunomoduladores con perfil de toxicidad relevante&#41;&#46; A partir de entonces&#44; con la incorporaci&#243;n de los antiTNF&#44; y de las mol&#233;culas que les sucedieron &#40;anti-il12-23&#44; anti-il17&#44; etc&#46;&#41; el dermat&#243;logo comenz&#243; a utilizar con &#233;xito un grupo de medicamentos que proporcionaban beneficios evidentes a las personas con psoriasis&#44; aunque con un perfil de toxicidad que inclu&#237;a tuberculosis&#44; legionelosis&#44; enfermedades desmielinizantes o citopenias&#44; entre otras&#46; Recurriendo al argumentario de la SEOM &#191;deber&#237;amos en ese momento haber comenzado a remitir a los pacientes para que fueran tratados exclusivamente por inmun&#243;logos o internistas&#63;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alude la SEOM en su documento que el hecho de que los ensayos cl&#237;nicos de registro de terapias antineopl&#225;sicas hayan sido desarrollados en servicios y unidades de oncolog&#237;a m&#233;dica los habilita&#44; frente a otros especialistas&#44; a continuar siendo ellos los &#250;nicos que pueden indicar y emplear estos medicamentos&#46; El argumento no solo resulta igualmente d&#233;bil&#44; sino que pone en riesgo a numerosos servicios y unidades de oncolog&#237;a m&#233;dica que no participan de forma general en ensayos cl&#237;nicos&#44; y que por tanto&#44; y seg&#250;n la propia SEOM&#44; no estar&#237;an habilitados ni capacitados para el uso de estos medicamentos una vez sean comercializados&#46; La experiencia de la dermatolog&#237;a con los biol&#243;gicos para la psoriasis &#40;y con rituximab para enfermedades ampollosas o bexaroteno para linfomas&#44; entre otros muchos f&#225;rmacos&#41; nos dice que estos medicamentos no solo pueden ser empleados por aquellos servicios que los ensayaron&#44; sino por cualquier m&#233;dico con inter&#233;s en conocerlos y adquirir las habilidades necesarias para utilizarlos con seguridad y resultados cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su posicionamiento la SEOM insiste en los ensayos cl&#237;nicos como veh&#237;culo hacia la capacitaci&#243;n&#44; a sabiendas de que la industria farmac&#233;utica del sector ha hecho bloque com&#250;n en una actitud claramente limitante del desarrollo profesional y cient&#237;fico de otras &#225;reas de conocimiento&#44; actitud que no hace m&#225;s que deslegitimar el argumento de que &#171;El acceso a los ensayos cl&#237;nicos con nuevos f&#225;rmacos antitumorales &#40;que se realizan en su inmensa mayor&#237;a en los servicios de oncolog&#237;a m&#233;dica&#41; es un derecho de los pacientes oncol&#243;gicos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se equivoca de nuevo la SEOM en esta defensa&#46; El aut&#233;ntico y leg&#237;timo derecho de las personas con c&#225;ncer es a que garanticemos en todo momento los principios &#233;ticos que deben regir nuestras actuaciones&#58; autonom&#237;a&#44; beneficencia&#44; no maleficencia y justicia&#46; En cualquier situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; aquella opci&#243;n terap&#233;utica&#44; sea experimental o no&#44; que cumpla con estos principios debe ser la primera opci&#243;n a plantear&#46; Y este es el trabajo que los comit&#233;s multidisciplinares deben desarrollar para el bien de las personas con c&#225;ncer&#44; que no es otro que analizar desde esta perspectiva bio&#233;tica el plan terap&#233;utico a plantear&#44; lejos de agendas personales y otros intereses&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posicionamiento de la SEOM destaca que &#171;La administraci&#243;n de tratamientos antitumorales de cualquier tipo sin el adecuado conocimiento sobre la farmacolog&#237;a de los mismos puede poner en un riesgo innecesario a los pacientes por fallos en ajustes de dosis o por deficiente manejo de los efectos secundarios&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El dermat&#243;logo&#44; como cualquier especialista&#44; mantiene su condici&#243;n de m&#233;dico&#44; sin que se pueda interpretar por el hecho de no ser onc&#243;logo m&#233;dico que no est&#225; facultado ni es responsable de sus decisiones terap&#233;uticas&#46; En este caso la capacitaci&#243;n no la otorga exclusivamente la especialidad&#44; oncolog&#237;a m&#233;dica en este caso&#44; sino la responsabilidad y obligada <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span> bajo la que cualquier facultativo toma sus decisiones&#44; sin mencionar otros aspectos b&#225;sicos&#44; como la libre prescripci&#243;n del m&#233;dico&#44; ampliamente recogida por la legislaci&#243;n espa&#241;ola&#46; En cuanto a las toxicidades derivadas de estos tratamientos&#44; la SEOM podr&#237;a preguntar a los servicios y unidades de oncolog&#237;a m&#233;dica qu&#233; protocolos aplican para la atenci&#243;n a las mismas&#44; ya que probablemente se sorprenda con que estas toxicidades se atienden en la mayor&#237;a de los pacientes mediante solicitudes de consulta a otras especialidades &#40;a dermatolog&#237;a&#44; entre otras&#44; por la frecuente toxicidad dermatol&#243;gica de estos medicamentos&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No menos desafortunado&#44; sesgado y confuso para las personas con c&#225;ncer es el p&#225;rrafo en el que se afirma que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">&#8230;</span> creemos que los pacientes oncol&#243;gicos tienen derecho a exigir que su enfermedad sea siempre evaluada y el curso de su enfermedad manejado en la mayor&#237;a de los casos por el onc&#243;logo m&#233;dico&#44; contando por supuesto siempre con decisiones tomadas en el contexto del manejo multidisciplinar del c&#225;ncer en el seno de los comit&#233;s de tumores&#44; ya que otros especialistas deben tambi&#233;n participar en el manejo del enfermo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque es obvio que este p&#225;rrafo no afectar&#237;a a la atenci&#243;n que el dermat&#243;logo presta a las personas con c&#225;ncer de piel&#44; sirve para revisar algunos conceptos generales sobre la atenci&#243;n a estos pacientes&#46; El tratamiento quir&#250;rgico contin&#250;a siendo la primera opci&#243;n terap&#233;utica a valorar en un paciente con cualquier tipo de c&#225;ncer de piel&#44; incluido el melanoma&#46; En el tumor primario&#44; como ante cualquier reca&#237;da que pueda considerarse resecable&#44; la cirug&#237;a es la primera opci&#243;n y la que ha demostrado capacidad de curaci&#243;n&#46; Es por ello que esta exclusividad que el onc&#243;logo m&#233;dico exige no sea razonable&#44; realista ni posible&#44; habida cuenta de los limitados conocimientos que por naturaleza y cuerpo de conocimiento posee sobre aspectos quir&#250;rgicos b&#225;sicos&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el melanoma genera progresi&#243;n metast&#225;sica visceral en alrededor del 20&#37; de los pacientes&#46; Es decir&#44; que el 80&#37; de las personas con melanoma van a presentar un escenario cl&#237;nico &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i&#44; ii&#44; iii</span> e incluso M1a&#41; para el que el dermatoonc&#243;logo no solo est&#225; capacitado&#44; sino que cuenta en numerosas unidades de dermatolog&#237;a con la tecnolog&#237;a necesaria para ofrecer un plan terap&#233;utico completo&#44; que incluya opciones m&#233;dicas y quir&#250;rgicas&#44; y consensuado en el contexto del comit&#233; multidisciplinar de melanoma&#46; En el caso del carcinoma basocelular el 95&#37; de los tumores se resuelven quir&#250;rgicamente de forma satisfactoria&#44; y la progresi&#243;n metast&#225;sica de este tumor es excepcional&#46; Incluso los casos m&#225;s avanzados se han venido tratando&#44; despu&#233;s de complejas intervenciones quir&#250;rgicas&#44; con la ayuda del onc&#243;logo radioter&#225;pico&#46; En t&#233;rminos de complejidad y complicaciones la cirug&#237;a y radioterapia empleada hasta ahora en el carcinoma basocelular avanzado supera sobradamente la complejidad derivada del uso&#44; por ejemplo&#44; de vismodegib&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insiste la SEOM en que el onc&#243;logo m&#233;dico es &#171;el especialista con mayor conocimiento y formaci&#243;n sobre todas las opciones posibles de tratamiento antitumoral &#40;oral y no oral&#41;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en un argumento claramente interesado por cuanto hace referencia directa a las nuevas terapias intratumorales&#46; &#191;Desde cu&#225;ndo ha tenido inter&#233;s el onc&#243;logo m&#233;dico en el tratamiento intratumoral con bleomicina&#44; metotrexato o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FU del c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma en pacientes fr&#225;giles no quir&#250;rgicos&#63;&#44; &#191;y de la infiltraci&#243;n intratumoral con interleucina-2 en pacientes con melanoma con met&#225;stasis cut&#225;neas&#63;&#44; &#191;y en el tratamiento inmunomodulador t&#243;pico del c&#225;ncer epitelial&#63;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros argumentos m&#225;s peregrinos se basan en aspectos estructurales de los centros haciendo referencia a la necesaria existencia de onc&#243;logo de guardia&#44; o de hospitales de d&#237;a oncol&#243;gicos&#46; De nuevo&#44; la SEOM deber&#237;a ser conocedora de la amplia variabilidad estructural de los diferentes centros y de los servicios de oncolog&#237;a m&#233;dica de nuestro territorio&#46; De nuevo&#44; este argumento representa un limitante claro para aquellos servicios de oncolog&#237;a m&#233;dica que no disponen de onc&#243;logo de guardia o de hospital de d&#237;a espec&#237;fico&#44; como ocurre en alg&#250;n centro de procedencia de algunos de los firmantes de este art&#237;culo&#44; servicios de oncolog&#237;a en los que seg&#250;n la SEOM no se deber&#237;an emplear tratamientos antitumorales&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; rechazamos el posicionamiento de la SEOM en tanto que representa una amenaza para el est&#225;ndar m&#225;s aceptado para la atenci&#243;n a las personas con c&#225;ncer&#44; y que no es otro que el trabajo multidisciplinar colaborativo&#44; integrador&#44; solidario&#44; transparente y con un objetivo com&#250;n&#58; poner a disposici&#243;n de la persona enferma todos aquellos recursos &#40;profesionales&#44; tecnol&#243;gicos&#44; terap&#233;uticos&#44; etc&#46;&#41; que puedan proporcionarle curaci&#243;n y&#47;o bienestar&#46; En este sentido&#44; el onc&#243;logo m&#233;dico&#44; como otros especialistas&#44; es parte necesaria&#44; aunque sin la exclusividad injustificadamente autootorgada&#46; Probablemente hubiera sido m&#225;s constructivo destacar el valor que a&#241;ade el onc&#243;logo m&#233;dico a la persona con enfermedad metast&#225;sica junto con los profesionales de las unidades de cuidados paliativos y oncolog&#237;a radioter&#225;pica&#46; Consideramos que hubiera sido del m&#225;ximo inter&#233;s abordar la definici&#243;n de roles y en qu&#233; escenarios cl&#237;nicos son necesarios cada uno de ellos&#44; por lo que no podemos compartir este intento de la SEOM de asumir la totalidad de los roles necesarios durante la atenci&#243;n a la persona con c&#225;ncer&#46; Reducir la complejidad de la atenci&#243;n a la persona con c&#225;ncer a un debate de exclusividad para la prescripci&#243;n de un medicamento es simplificar al extremo un problema de salud p&#250;blica sobre el que necesitamos continuar avanzando&#46; Por la responsabilidad que ostenta en este campo no deber&#237;a ser la SEOM la generadora de debates que nos debiliten frente a nuestro objetivo y enemigo com&#250;n&#44; que no es otro que el c&#225;ncer&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 25 9 34
2024 Octubre 221 45 266
2024 Septiembre 248 34 282
2024 Agosto 201 62 263
2024 Julio 199 40 239
2024 Junio 225 49 274
2024 Mayo 205 50 255
2024 Abril 221 45 266
2024 Marzo 185 35 220
2024 Febrero 208 32 240
2024 Enero 208 32 240
2023 Diciembre 143 15 158
2023 Noviembre 245 29 274
2023 Octubre 212 41 253
2023 Septiembre 160 25 185
2023 Agosto 160 11 171
2023 Julio 180 33 213
2023 Junio 165 23 188
2023 Mayo 209 27 236
2023 Abril 191 18 209
2023 Marzo 169 31 200
2023 Febrero 126 22 148
2023 Enero 111 26 137
2022 Diciembre 85 36 121
2022 Noviembre 112 38 150
2022 Octubre 116 40 156
2022 Septiembre 98 58 156
2022 Agosto 102 63 165
2022 Julio 83 53 136
2022 Junio 89 38 127
2022 Mayo 111 43 154
2022 Abril 87 38 125
2022 Marzo 88 62 150
2022 Febrero 59 28 87
2022 Enero 97 50 147
2021 Diciembre 63 49 112
2021 Noviembre 79 48 127
2021 Octubre 99 56 155
2021 Septiembre 64 47 111
2021 Agosto 73 36 109
2021 Julio 96 31 127
2021 Junio 91 39 130
2021 Mayo 123 44 167
2021 Abril 259 87 346
2021 Marzo 157 40 197
2021 Febrero 174 40 214
2021 Enero 89 32 121
2020 Diciembre 84 38 122
2020 Noviembre 102 48 150
2020 Octubre 104 41 145
2020 Septiembre 78 26 104
2020 Agosto 58 34 92
2020 Julio 66 32 98
2020 Junio 70 44 114
2020 Mayo 60 35 95
2020 Abril 44 32 76
2020 Marzo 49 24 73
2020 Febrero 6 3 9
2020 Enero 5 2 7
2019 Diciembre 8 0 8
2019 Noviembre 8 2 10
2019 Octubre 3 2 5
2019 Septiembre 9 2 11
2019 Agosto 6 0 6
2019 Julio 6 2 8
2019 Junio 5 2 7
2019 Mayo 9 2 11
2019 Abril 5 2 7
2019 Marzo 4 3 7
2019 Febrero 16 6 22
2018 Diciembre 6 4 10
2018 Noviembre 6 2 8
2018 Octubre 6 4 10
2018 Septiembre 3 0 3
2018 Junio 2 1 3
2018 Mayo 1 4 5
2018 Abril 3 3 6
2018 Marzo 0 2 2
2018 Febrero 10 2 12
2018 Enero 11 1 12
2017 Diciembre 6 4 10
2017 Noviembre 10 3 13
2017 Octubre 36 21 57
2017 Septiembre 0 5 5
2017 Agosto 0 3 3
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