Vídeos de cirugía dermatológica
Tratamiento de la hiperhidrosis palmar con toxina botulínica mediante bloqueo de los nervios periféricos al nivel de la muñeca
Treatment of Palmar Hyperhidrosis by Peripheral Nerve Block at the Wrist With Botulinum Toxin
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La inervación sensitiva de la mano depende de las ramas superficiales de los nervios mediano, cubital y radial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Dichos nervios periféricos pueden bloquearse en diferentes niveles anatómicos, siendo la muñeca el más accesible, por contar con referencias anatómicas más seguras, e involucrar principalmente a las ramas sensitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo anestésico de los nervios periféricos y posterior infiltración de TB conlleva unos riesgos inherentes, destacando la neuropatía o la debilidad muscular, entre otros. Para llevar a cabo el procedimiento y minimizar las posibles complicaciones es imprescindible un adecuado conocimiento de las estructuras anatómicas involucradas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Descripción de la técnica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras aplicar antiséptico en el campo a tratar procedemos a realizar el bloqueo anestésico periférico de los nervios mediano, cubital y radial. El nervio mediano discurre en profundidad al surco que se forma entre los tendones de los músculos palmar mayor (o flexor radial del carpo) y palmar menor (o palmar largo). Con la muñeca en ligera flexión para resaltar ambos tendones el punto de inyección se localiza a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del pliegue palmar distal, situado entre los tendones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el bloqueo del nervio cubital resulta de gran utilidad tener como referencias anatómicas el hueso pisiforme y el tendón del músculo cubital anterior (o flexor cubital del carpo). El punto de inyección se localiza inmediatamente posterior al tendón del flexor cubital del carpo, a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximalmente del hueso pisiforme (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B). Antes de proceder a la inoculación del anestésico es importante aspirar para comprobar que no estemos dentro de la arteria cubital. Tanto para el nervio mediano como para el cubital, se inyectan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de mepivacaína al 2%, utilizando una aguja estéril de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G (Sterican<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Braun, Melsungen, Alemania).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, para llevar a cabo el bloqueo del nervio radial, con el dedo pulgar en extensión debemos identificar los tendones de los músculos extensor largo del pulgar medialmente y el tendón del extensor corto del pulgar lateralmente. Estos 2 tendones delimitan la tabaquera anatómica, donde procederemos a realizar una infiltración en abanico del producto anestésico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un vial de 100 unidades de TB de tipo A (Botox, Allergan, Irvine, CA) se reconstituye mediante dilución en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución salina estéril 0,9%. Se utilizan por lo general entre 75 y 100 unidades por palma, dependiendo del tamaño de la mano. La inyección se realiza de forma intradérmica, usando una aguja estéril de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G, separando los puntos entre 1 y 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. En cada punto se inyecta 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc (2 unidades). En la eminencia tenar es recomendable inyectar muy superficial y menor dosis, para minimizar el riesgo de debilidad muscular secundario a la difusión de la toxina a los músculos subyacentes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del efecto del tratamiento comienza ya a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y la duración media de la eficacia es de entre 6 a 8 meses. Sin embargo, estudios recientes han demostrado un incremento significativo en la duración de la eficacia del tratamiento con TB para la HP con los tratamientos sucesivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Indicaciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB tiene indicación aprobada para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar severa y persistente, que interfiere con las actividades de la vida diaria, por lo que su uso en el tratamiento de la HP es <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>. Sin embargo, existe una amplia evidencia científica, avalando su gran eficacia y seguridad, tanto en población adulta como pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contraindicaciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está indicado en mujeres embarazadas o dando lactancia materna. Asimismo, debemos tener especial cuidado en pacientes con enfermedades neuromusculares o en tratamiento con fármacos que puedan interferir con la actividad neuromuscular (por ejemplo aminoglucósidos). Por supuesto, estaría contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a la TB o a cualquiera de los excipientes del producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Complicaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los nervios periféricos al nivel de la muñeca es un procedimiento seguro si se lleva a cabo una técnica adecuada, aunque no está exento de riesgos. Debemos evitar la inyección directa del tronco nervioso (si el paciente refiere parestesia durante el procedimiento se debe retirar ligeramente la aguja y corregir la dirección modificando algunos grados el ángulo de su trayectoria), de esta forma se minimiza el riesgo de neuropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un interesante estudio demostró que no había diferencias en cuanto a eficacia anestésica cuando se usaba una aguja más corta y fina (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) para llevar a cabo los bloqueos nerviosos periféricos, con respecto al uso convencional de agujas de mayor diámetro y grosor, disminuyendo la probabilidad de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, como con cualquier inyección, pueden producirse eritema, infección, hemorragia y/o hematomas localizados.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltración de TB para el tratamiento de la HP supone un procedimiento muy eficaz, donde el principal factor limitante es el dolor durante el tratamiento. Sin embargo, con un conveniente conocimiento de la anatomía regional y llevando a cabo una serie de recomendaciones, se trata de un procedimiento seguro, con baja tasa de complicaciones y alto índice de satisfacción en la mayoría de los pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción de la técnica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Indicaciones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Contraindicaciones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Complicaciones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "xack320897" "titulo" => "Agradecimientos" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Appendix A" "titulo" => "Supplementary data" "identificador" => "sec0045" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1917 "Ancho" => 1388 "Tamanyo" => 290300 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inervación cutánea de la cara anterior de la mano. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 114 | 18 | 132 |
| 2024 Octubre | 996 | 119 | 1115 |
| 2024 Septiembre | 897 | 76 | 973 |
| 2024 Agosto | 954 | 92 | 1046 |
| 2024 Julio | 1079 | 112 | 1191 |
| 2024 Junio | 1134 | 104 | 1238 |
| 2024 Mayo | 1198 | 111 | 1309 |
| 2024 Abril | 961 | 97 | 1058 |
| 2024 Marzo | 954 | 77 | 1031 |
| 2024 Febrero | 885 | 61 | 946 |
| 2024 Enero | 865 | 65 | 930 |
| 2023 Diciembre | 787 | 70 | 857 |
| 2023 Noviembre | 866 | 75 | 941 |
| 2023 Octubre | 1002 | 70 | 1072 |
| 2023 Septiembre | 1018 | 64 | 1082 |
| 2023 Agosto | 811 | 49 | 860 |
| 2023 Julio | 908 | 83 | 991 |
| 2023 Junio | 905 | 75 | 980 |
| 2023 Mayo | 1027 | 77 | 1104 |
| 2023 Abril | 820 | 61 | 881 |
| 2023 Marzo | 879 | 66 | 945 |
| 2023 Febrero | 589 | 51 | 640 |
| 2023 Enero | 604 | 64 | 668 |
| 2022 Diciembre | 414 | 64 | 478 |
| 2022 Noviembre | 664 | 90 | 754 |
| 2022 Octubre | 598 | 84 | 682 |
| 2022 Septiembre | 577 | 65 | 642 |
| 2022 Agosto | 524 | 96 | 620 |
| 2022 Julio | 536 | 92 | 628 |
| 2022 Junio | 571 | 111 | 682 |
| 2022 Mayo | 677 | 83 | 760 |
| 2022 Abril | 632 | 66 | 698 |
| 2022 Marzo | 609 | 90 | 699 |
| 2022 Febrero | 467 | 59 | 526 |
| 2022 Enero | 553 | 85 | 638 |
| 2021 Diciembre | 444 | 49 | 493 |
| 2021 Noviembre | 469 | 77 | 546 |
| 2021 Octubre | 715 | 109 | 824 |
| 2021 Septiembre | 413 | 103 | 516 |
| 2021 Agosto | 419 | 60 | 479 |
| 2021 Julio | 405 | 48 | 453 |
| 2021 Junio | 428 | 64 | 492 |
| 2021 Mayo | 422 | 82 | 504 |
| 2021 Abril | 663 | 104 | 767 |
| 2021 Marzo | 395 | 56 | 451 |
| 2021 Febrero | 225 | 39 | 264 |
| 2021 Enero | 185 | 44 | 229 |
| 2020 Diciembre | 176 | 37 | 213 |
| 2020 Noviembre | 170 | 42 | 212 |
| 2020 Octubre | 142 | 36 | 178 |
| 2020 Septiembre | 184 | 24 | 208 |
| 2020 Agosto | 114 | 35 | 149 |
| 2020 Julio | 104 | 32 | 136 |
| 2020 Junio | 121 | 34 | 155 |
| 2020 Mayo | 110 | 32 | 142 |
| 2020 Abril | 59 | 39 | 98 |
| 2020 Marzo | 46 | 23 | 69 |
| 2020 Febrero | 10 | 7 | 17 |
| 2020 Enero | 32 | 4 | 36 |
| 2019 Diciembre | 9 | 2 | 11 |
| 2019 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2019 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Julio | 7 | 4 | 11 |
| 2019 Junio | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Mayo | 12 | 2 | 14 |
| 2019 Abril | 21 | 9 | 30 |
| 2019 Marzo | 7 | 2 | 9 |
| 2019 Febrero | 9 | 3 | 12 |
| 2019 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Diciembre | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Octubre | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Septiembre | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Marzo | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Febrero | 32 | 1 | 33 |
| 2018 Enero | 41 | 10 | 51 |
| 2017 Diciembre | 75 | 15 | 90 |
| 2017 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Septiembre | 0 | 5 | 5 |
| 2017 Julio | 0 | 3 | 3 |
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