Plasma rico en plaquetas en el tratamiento del fotodaño cutáneo en las manos

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Dichas proteínas están a cargo de varias funciones como la quimiotaxis, la proliferación y diferenciación tisular, y la angiogénesis y regeneración de la matriz extracelular. In vitro existe una relación dosis-respuesta entre la concentración plaquetaria y la proliferación de células mesenquimales, fibroblastos y producción de colágeno de tipo i<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7-10</a>.Los factores de crecimiento en el plasma rico en plaquetas (PRP) pueden estimular la activación de los fibroblastos y lograr la regeneración de heridas del tejido blando y duro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">2,3</a>. Sus efectos regenerativos son atribuidos a la presencia de factores biológicos, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento transformante-ß, el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento similar a la insulina y el factor de crecimiento endotelial vascular, los cuales se liberan localmente tras su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a>. El incremento en el grosor de la dermis y la epidermis, así como el aumento en el número y organización de los fibroblastos en la piel de pacientes con fotodaño, indica que estos factores actúan en la proliferación celular y en la reducción de la elastosis actínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">12,13</a>, incluso hasta 3 meses tras su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>.Aunque el PRP es muy utilizado en diversas enfermedades, existe un número limitado de estudios experimentales que confirman los efectos de la bioestimulación del PRP en el tratamiento del envejecimiento cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">6,14-17</a>.Material y métodoSe realizó un estudio de tipo experimental durante el periodo comprendido entre el 1 de agosto del 2012 y el 31 de enero del 2013. Se autorizó con el número R-2013-1301-142 del registro del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud. Se incluyó a pacientes de 40-60 años de edad con envejecimiento cutáneo leve a moderado de acuerdo con la escala de fotoenvejecimiento de Glogau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">18</a>. Los criterios de exclusión fueron el uso de tratamientos tópicos en los 6 meses previos al inicio del estudio, embarazo, infección cutánea, antecedentes de disfunción plaquetaria, uso de corticoesteroides, tabaquismo, cáncer, hemoglobina <10g/dL o recuento plaquetario <105×109/L.Las pacientes recibieron 3sesiones de aplicación de PRP, con un intervalo de 30 días entre cada una de ellas.La evaluación de los resultados se hizo de acuerdo con la Escala de Fotoenvejecimiento de Glogau, la Escala de Arrugas y Elastosis de Fitzpatrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">19</a> y mediante el análisis histológico de las biopsias obtenidas antes y después del tratamiento. Se solicitó a las pacientes que no alteraran el cuidado rutinario de su piel durante el tiempo de duración del estudio.Obtención del plasma rico en plaquetasMediante punción venosa con sistema Vacutainer (sistema de tubos al vacío) se extrajo sangre autóloga, que se depositó en 6 tubos estériles con citrato de sodio al 3,2%. Posteriormente se procedió al centrifugado de las muestras obtenidas utilizando una centrífuga digital MS 2000. El primer ciclo de centrifugado se realizó a 1.500rpm durante 10 min, logrando la separación de la sangre en sus diferentes componentes (células rojas, capa leucocitaria y plasma). El plasma fue separado en 3 partes: 2fracciones superiores conocidas como plasma pobre en plaquetas y una fracción inferior conocida como PRP. Mediante técnica estéril, se recolectaron las 2fracciones superiores del plasma de cada tubo con una jeringa de 10ml con aguja hipodérmica de 25G×16mm y se depositaron en 2 tubos estériles al vacío. Se realizó el mismo procedimiento con las fracciones inferiores del plasma y se depositaron en un tercer tubo. Finalmente, se colocaron los 3 tubos obtenidos y se procedió al segundo ciclo de centrifugado a 2.000rpm por 10 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a>.Técnica anestésicaSe realizó asepsia y antisepsia del dorso de las manos de cada paciente y con técnica estéril se efectuó bloqueo de los nervios radial y cubital mediante infiltración subcutánea de 3 cc de lidocaína simple al 2% proximales a la apófisis estiloides del radio (tabaquera anatómica) y de 2 cc de lidocaína simple al 2% a la altura de la apófisis estiloides del cúbito entre el tendón del flexor cubital del carpo y la arteria cubital.Toma de biopsiaSe identificó la región con mayor fotodaño y se procedió a la toma de biopsia con un punch desechable de 2,5mm (Uni-Punch®). Se realizó la toma de biopsia en 2ocasiones: inmediatamente antes de la primera aplicación del tratamiento y 28 días después de la última.Aplicación del plasma rico en plaquetasLa activación de las fracciones superiores del plasma se realizó administrando gluconato de calcio al 10%, en una concentración 10:1 y mezclando el contenido del tubo con movimientos uniformes; el producto de la mezcla se extrajo por medio de una aguja hipodérmica de 25G×16mm a jeringas de insulina de 100 unidades. Se realizaron incisiones puntiformes con una hoja de bisturí n.° 11 a nivel de la superficie dorsal del segundo, tercer y cuarto espacios interdigitales y se introdujo una cánula de lipoinfiltración de 17mm de punta roma, con la que el plasma se administró subcutáneamente de forma radiada y cruzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">21,22</a>. Posteriormente se procedió a la activación de la fracción inferior del plasma siguiendo los pasos ya mencionados y su aplicación se llevó a cabo por medio de inyecciones de aproximadamente 1,5ml en la dermis del dorso de las manos con una aguja de 25G×16mm con distancia de 1,5 a 2mm entre cada zona de aplicación.Análisis clínicoLas participantes fueron evaluadas y clasificadas, antes del inicio del tratamiento y un mes después de la última aplicación, de acuerdo con la escala de fotoenvejecimiento de Glogau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">18</a> como de tipo 1, fotoenvejecimiento temprano sin arrugas; tipo 2, fotoenvejecimiento temprano a moderado con arrugas en movimiento; tipo 3, fotoenvejecimiento avanzado con arrugas en reposo o de tipo 4, fotoenvejecimiento severo, únicamente arrugas. 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La evaluación y análisis histológico de los vasos sanguíneos, colágeno y fibroblastos fue realizado cuantitativamente en 10 campos de seco fuerte, 2mm por debajo de la membrana basal del epitelio hacia la dermis profunda y en zonas no adyacentes a anexos cutáneos. Las características de atipia o reacción fibroblástica en el núcleo y la elastosis se evaluaron cualitativamente con base en su presencia o ausencia.Análisis estadísticoLas variables cualitativas se describen con frecuencias y porcentajes; su análisis inferencial se realizó mediante la prueba exacta de Fisher o de chi cuadrado. Las variables cuantitativas se expresan como medias, desviaciones estándar o medianas; su análisis inferencial se realizó mediante la prueba de rangos de Wilcoxon. Todo valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.ResultadosSe incluyeron 20 mujeres, 2de las cuales interrumpieron el tratamiento: una por presentar flebitis aislada de la extremidad superior y otra dislipidemia descontrolada. El resto (n=18) continuó hasta finalizar el estudio. La edad media fue de 47,90±4,3 años.De acuerdo a la Escala de Elastosis y Arrugas de Fitzpatrick, hubo cambios significativos tras el tratamiento con PRP (p<0,001), con una media de puntuación antes y después del tratamiento de 4,94±0,80 y 2,78±0,42 respectivamente, lo cual se consideró como un cambio en la clasificación, de clase II a clase I.En cuanto a la Escala de Fotodaño de Glogau, 11 pacientes fueron clasificadas como tipo 3, y 7 como tipo 2 antes del inicio del estudio. Posteriormente al tratamiento, 7 (63,64%) de las pacientes que se clasificaron como tipo 3 fueron reclasificadas como tipo 2 (p=0,01); el resto de las pacientes se mantuvo dentro del grupo asignado antes del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Para el análisis y evaluación histológica, se valoró cuantitativamente el número de vasos sanguíneos y fibroblastos de acuerdo con el número de membranas basales y de núcleos de fibroblastos: este mostró un incremento significativo, así como un aumento en la cantidad de colágeno de la dermis papilar (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Con relación a la elastosis y la morfología de la membrana basal, no se encontraron cambios histológicos que pudieran asociarse al tratamiento con PRP. Tampoco se encontraron cambios atípicos evaluables en los fibroblastos, únicamente se notaron núcleos vesiculosos y nucléolos discretos, datos relacionados con reactividad fibroblástica leve.El recuento y análisis del número de fibroblastos, de vasos sanguíneos y la cantidad de colágeno se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> evidenciándose un incremento significativo en el número de los dos primeros.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónDurante el proceso de envejecimiento cutáneo, la piel presenta múltiples cambios clínicos. Uno de los más importantes es la aparición de arrugas, que con la presencia de elastosis y la aparición de discromías y queratosis dan como resultado una apariencia no deseada de la piel. Estas manifestaciones clínicas tienen su fundamento en los cambios histológicos.En diversos estudios se ha establecido que la aplicación del PRP de manera intradérmica estimula factores de crecimiento, los cuales favorecen la regeneración celular de la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">23,24</a>. En nuestro estudio se observó un aumento considerable en el número de núcleos de fibroblastos y de membranas basales de vasos sanguíneos después de recibir el tratamiento con PRP. Si bien se encontraron cambios significativos en las variables valoradas, pudimos observar que los cambios producidos en el colágeno no fueron significativos en comparación con los resultados obtenidos en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">6,17</a>.En el artículo publicado por Díaz-Ley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a> se realizó un análisis histológico del uso de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) en la piel, y se encontró un incremento en el grosor de la dermis y epidermis, así como un aumento significativo en el número de fibroblastos y fibras de colágeno a los 3 meses de aplicación del tratamiento, por lo que el tiempo puede ser un factor importante para la visualización de cambios histológicos. Sin embargo, en nuestro estudio, así como en el realizado por Elnehrawy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a>, las pacientes refirieron percibir un cambio en el grado de arrugas a pesar de la falta de incremento significativo en la cantidad de colágeno.Debido a que los fibroblastos son los encargados de la síntesis de las fibras reticulares, colágenas y elásticas del tejido conjuntivo, el aumento de estos estimula la síntesis de las fibras antes mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">26,27</a>. Por ello consideramos que si los procesos de cicatrización y regeneración tisular siguen llevándose a cabo posteriormente al tiempo en que realizamos nuestras mediciones, se podrían encontrar cambios histológicos significativos. Por lo que debemos considerar el tiempo en que se realizó la segunda biopsia una limitación en nuestro estudio.Así mismo, las señales proangiogénicas liberadas por el PRP provocan que las células endoteliales sean capaces de cambiar su fenotipo para convertirse en células altamente proliferativas con capacidad de remodelar la matriz extracelular circundante, migrar hacia el foco angiogénico y diferenciarse para formar nuevos vasos sanguíneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">8,28</a>. Las líneas celulares encargadas de la angiogénesis también están involucradas en los procesos de reconocimiento, reparación y quimiotaxis para la regeneración celular, por lo que la angiogénesis podría sustentar los cambios clínicos que se presentan y ser un factor importante en los resultados obtenidos con la aplicación del PRP. Por esta razón, proponemos su medición en estudios clínicos posteriores.De acuerdo con algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">29,30</a>, la aplicación tópica o la inyección subcutánea del PRP y sus factores de crecimiento producen cambios significativos sobre la piel: restauran su elasticidad y vitalidad, aumentan su grosor y mejoran la circulación sanguínea, lo que indica que el PRP y sus factores de crecimiento regulan la remodelación de la dermis y epidermis facial. Sin embargo, un estudio señaló que el uso de la aguja en la aplicación del PRP podría ser, por sí mismo, un factor importante para el incremento del colágeno, posiblemente por el aumento en la actividad de los fibroblastos en la piel. Recientemente, Abuaf et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">17</a> comprobaron que hay un incremento en la cantidad de colágeno con el uso de la técnica de mesoterapia sin aplicación de PRP. Por la técnica utilizada en nuestro estudio podría considerarse que los cambios en el colágeno podrían ser aún mayores; sin embargo, nuestros resultados no fueron significativos.Debido a que las manos generalmente se encuentran sometidas a una exposición solar continua, los resultados obtenidos en nuestro estudio pueden ser de utilidad para el tratamiento del fotodaño en zonas de menor exposición solar. Tras revisar la literatura, este es el primer estudio acerca del efecto rejuvenecedor del PRP en manos, por lo que proponemos que se realicen estudios similares que ayuden a entender y determinar los efectos de la aplicación del PRP en el tratamiento del fotodaño cutáneo.ConclusionesLa aplicación del PRP demostró reducir los signos del envejecimiento cutáneo, favoreciendo la síntesis de colágeno y el incremento del número de fibroblastos y vasos sanguíneos en la dermis superficial.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo de este estudio es evaluar el efecto del PRP en el tratamiento del fotodaño en manos. Material y métodosEstudio de tipo experimental. Se incluyeron individuos con envejecimiento en el dorso de las manos, de tipo 3 en la escala de fotodaño de Glogau o de clase II de la clasificación de arrugas y elastosis de Fitzpatrick, entre agosto de 2012 y enero de 2013. Se aplicó PRP en la piel del dorso de las manos y se tomaron biopsias cutáneas antes y después del tratamiento para la comparación histológica. ResultadosSe trataron 18 mujeres con una edad media de 47,9 ± 4,3 años. El análisis histológico demostró un incremento en el número de fibroblastos (p = 0,000), número de vasos (p = 0,000) y cantidad de colágeno (p = 0,27), representado como un cambio en la escala de clasificación de arrugas y elastosis de Fitzpatrick (p < 0,001) y en la escala de fotodaño de Glogau (p = 0,01). ConclusionesEl PRP indujo una reducción en los signos y síntomas del envejecimiento cutáneo, con mejoría en las arrugas y elastosis." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundPlatelet-rich plasma (PRP) provides growth factors that stimulate fibroblast activation and induce the synthesis of collagen and other components of the extracellular matrix. The objective of this study was to evaluate the effect of PRP in the treatment of photodamage of the skin of the hands. Material and methodsExperimental study enrolling persons with photoaged skin on the dorsum of the hands (Glogau photoaging scale, type III, or Fitzpatrick wrinkle classification, type II) were included between August 2012 and January 2013. A histological comparison was made of skin biopsies taken before and after the application of PRP to the skin of the dorsum of the hands. ResultsThe mean (SD) age of the 18 women enrolled was 47.9 (4.3) years. Histological analysis showed an increase in the number of fibroblasts (P<.001), number of vessels (P<.001), and collagen density (P=.27). These changes produced significant improvements in the Fitzpatrick wrinkle and elastosis scale (P<.001) and in the Glogau photoaging scale (P=.01). ConclusionsPRP induced a reduction in the manifestations of skin aging, including an improvement in wrinkles and elastosis." 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ORIGINAL

Plasma rico en plaquetas en el tratamiento del fotodaño cutáneo en las manos

Platelet-Rich Plasma for the Treatment of Photodamage of the Skin of the Hands

J.O. Cabrera-Ramíreza, A.G. Puebla-Morab, A. González-Ojedac, D. García-Martínezc, J.A. Cortés-Laresc, A.R. Márquez-Valdésc, G.I. Contreras-Hernándezc, J. Bracamontes-Blancoa, J.A. Saucedo Ortiza, C. Fuentes-Orozcoc,

Autor para correspondencia

clotilde.fuentes@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Servicio de Cirugía Plástica, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México

b Servicio de Anatomía y Patología, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México

c Unidad de Investigación Biomédica 02, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México

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lo que causa p&#233;rdida de tono y elasticidad de la piel&#44; y provoca su envejecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n plaquetaria se presenta en respuesta al da&#241;o tisular y a la exposici&#243;n vascular para proveer hemostasia y secretar prote&#237;nas biol&#243;gicamente activas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#46; Dichas prote&#237;nas est&#225;n a cargo de varias funciones como la quimiotaxis&#44; la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n tisular&#44; y la angiog&#233;nesis y regeneraci&#243;n de la matriz extracelular&#46; <span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> existe una relaci&#243;n dosis-respuesta entre la concentraci&#243;n plaquetaria y la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas mesenquimales&#44; fibroblastos y producci&#243;n de col&#225;geno de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de crecimiento en el plasma rico en plaquetas &#40;PRP&#41; pueden estimular la activaci&#243;n de los fibroblastos y lograr la regeneraci&#243;n de heridas del tejido blando y duro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Sus efectos regenerativos son atribuidos a la presencia de factores biol&#243;gicos&#44; como el factor de crecimiento derivado de plaquetas&#44; el factor de crecimiento transformante-&#223;&#44; el factor de crecimiento epid&#233;rmico&#44; el factor de crecimiento similar a la insulina y el factor de crecimiento endotelial vascular&#44; los cuales se liberan localmente tras su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El incremento en el grosor de la dermis y la epidermis&#44; as&#237; como el aumento en el n&#250;mero y organizaci&#243;n de los fibroblastos en la piel de pacientes con fotoda&#241;o&#44; indica que estos factores act&#250;an en la proliferaci&#243;n celular y en la reducci&#243;n de la elastosis act&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; incluso hasta 3 meses tras su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el PRP es muy utilizado en diversas enfermedades&#44; existe un n&#250;mero limitado de estudios experimentales que confirman los efectos de la bioestimulaci&#243;n del PRP en el tratamiento del envejecimiento cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14-17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio de tipo experimental durante el periodo comprendido entre el 1 de agosto del 2012 y el 31 de enero del 2013&#46; Se autoriz&#243; con el n&#250;mero R-2013-1301-142 del registro del Comit&#233; Local de Investigaci&#243;n y &#201;tica en Investigaci&#243;n en Salud&#46; Se incluy&#243; a pacientes de 40-60 a&#241;os de edad con envejecimiento cut&#225;neo leve a moderado de acuerdo con la escala de fotoenvejecimiento de Glogau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron el uso de tratamientos t&#243;picos en los 6 meses previos al inicio del estudio&#44; embarazo&#44; infecci&#243;n cut&#225;nea&#44; antecedentes de disfunci&#243;n plaquetaria&#44; uso de corticoesteroides&#44; tabaquismo&#44; c&#225;ncer&#44; hemoglobina &#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL o recuento plaquetario &#60;105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes recibieron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones de aplicaci&#243;n de PRP&#44; con un intervalo de 30 d&#237;as entre cada una de ellas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los resultados se hizo de acuerdo con la Escala de Fotoenvejecimiento de Glogau&#44; la Escala de Arrugas y Elastosis de Fitzpatrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y mediante el an&#225;lisis histol&#243;gico de las biopsias obtenidas antes y despu&#233;s del tratamiento&#46; Se solicit&#243; a las pacientes que no alteraran el cuidado rutinario de su piel durante el tiempo de duraci&#243;n del estudio&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Obtenci&#243;n del plasma rico en plaquetas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante punci&#243;n venosa con sistema Vacutainer &#40;sistema de tubos al vac&#237;o&#41; se extrajo sangre aut&#243;loga&#44; que se deposit&#243; en 6 tubos est&#233;riles con citrato de sodio al 3&#44;2&#37;&#46; Posteriormente se procedi&#243; al centrifugado de las muestras obtenidas utilizando una centr&#237;fuga digital MS 2000&#46; El primer ciclo de centrifugado se realiz&#243; a 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm durante 10&#160;min&#44; logrando la separaci&#243;n de la sangre en sus diferentes componentes &#40;c&#233;lulas rojas&#44; capa leucocitaria y plasma&#41;&#46; El plasma fue separado en 3 partes&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fracciones superiores conocidas como plasma pobre en plaquetas y una fracci&#243;n inferior conocida como PRP&#46; Mediante t&#233;cnica est&#233;ril&#44; se recolectaron las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fracciones superiores del plasma de cada tubo con una jeringa de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con aguja hipod&#233;rmica de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y se depositaron en 2 tubos est&#233;riles al vac&#237;o&#46; Se realiz&#243; el mismo procedimiento con las fracciones inferiores del plasma y se depositaron en un tercer tubo&#46; Finalmente&#44; se colocaron los 3 tubos obtenidos y se procedi&#243; al segundo ciclo de centrifugado a 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm por 10&#160;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnica anest&#233;sica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; asepsia y antisepsia del dorso de las manos de cada paciente y con t&#233;cnica est&#233;ril se efectu&#243; bloqueo de los nervios radial y cubital mediante infiltraci&#243;n subcut&#225;nea de 3&#160;cc de lidoca&#237;na simple al 2&#37; proximales a la ap&#243;fisis estiloides del radio &#40;tabaquera anat&#243;mica&#41; y de 2&#160;cc de lidoca&#237;na simple al 2&#37; a la altura de la ap&#243;fisis estiloides del c&#250;bito entre el tend&#243;n del flexor cubital del carpo y la arteria cubital&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Toma de biopsia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; la regi&#243;n con mayor fotoda&#241;o y se procedi&#243; a la toma de biopsia con un <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> desechable de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Uni-Punch&#174;&#41;&#46; Se realiz&#243; la toma de biopsia en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ocasiones&#58; inmediatamente antes de la primera aplicaci&#243;n del tratamiento y 28 d&#237;as despu&#233;s de la &#250;ltima&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aplicaci&#243;n del plasma rico en plaquetas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n de las fracciones superiores del plasma se realiz&#243; administrando gluconato de calcio al 10&#37;&#44; en una concentraci&#243;n 10&#58;1 y mezclando el contenido del tubo con movimientos uniformes&#59; el producto de la mezcla se extrajo por medio de una aguja hipod&#233;rmica de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a jeringas de insulina de 100 unidades&#46; Se realizaron incisiones puntiformes con una hoja de bistur&#237; n&#46;&#176; 11 a nivel de la superficie dorsal del segundo&#44; tercer y cuarto espacios interdigitales y se introdujo una c&#225;nula de lipoinfiltraci&#243;n de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de punta roma&#44; con la que el plasma se administr&#243; subcut&#225;neamente de forma radiada y cruzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Posteriormente se procedi&#243; a la activaci&#243;n de la fracci&#243;n inferior del plasma siguiendo los pasos ya mencionados y su aplicaci&#243;n se llev&#243; a cabo por medio de inyecciones de aproximadamente 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en la dermis del dorso de las manos con una aguja de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con distancia de 1&#44;5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre cada zona de aplicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis cl&#237;nico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las participantes fueron evaluadas y clasificadas&#44; antes del inicio del tratamiento y un mes despu&#233;s de la &#250;ltima aplicaci&#243;n&#44; de acuerdo con la escala de fotoenvejecimiento de Glogau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> como de tipo 1&#44; fotoenvejecimiento temprano sin arrugas&#59; tipo 2&#44; fotoenvejecimiento temprano a moderado con arrugas en movimiento&#59; tipo 3&#44; fotoenvejecimiento avanzado con arrugas en reposo o de tipo 4&#44; fotoenvejecimiento severo&#44; &#250;nicamente arrugas&#46; De la misma forma&#44; se clasific&#243; a las pacientes de acuerdo con la Escala de Elastosis y Arrugas de Fitzpatrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> como de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; elastosis leve con arrugas finas&#59; de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; elastosis moderada con arrugas de finas a moderadas o de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; elastosis severa con arrugas de finas a profundas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis histol&#243;gico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su evaluaci&#243;n&#44; las muestras obtenidas fueron fijadas con formalina al 10&#37; y se realizaron cortes de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; Se utiliz&#243; tinci&#243;n con hematoxilina-eosina para la visualizaci&#243;n de los fibroblastos y sus caracter&#237;sticas nucleares&#44; tinci&#243;n tricr&#243;mica de Masson para la visualizaci&#243;n de las fibras de col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y reacci&#243;n de Schiff &#40;t&#233;cnica de PAS&#41; para la visualizaci&#243;n de las membranas basales de los vasos sangu&#237;neos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de las im&#225;genes fue realizado utilizando el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de an&#225;lisis de im&#225;genes ImageJ&#46; La evaluaci&#243;n y an&#225;lisis histol&#243;gico de los vasos sangu&#237;neos&#44; col&#225;geno y fibroblastos fue realizado cuantitativamente en 10 campos de seco fuerte&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por debajo de la membrana basal del epitelio hacia la dermis profunda y en zonas no adyacentes a anexos cut&#225;neos&#46; Las caracter&#237;sticas de atipia o reacci&#243;n fibrobl&#225;stica en el n&#250;cleo y la elastosis se evaluaron cualitativamente con base en su presencia o ausencia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cualitativas se describen con frecuencias y porcentajes&#59; su an&#225;lisis inferencial se realiz&#243; mediante la prueba exacta de Fisher o de chi cuadrado&#46; Las variables cuantitativas se expresan como medias&#44; desviaciones est&#225;ndar o medianas&#59; su an&#225;lisis inferencial se realiz&#243; mediante la prueba de rangos de Wilcoxon&#46; Todo valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 20 mujeres&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de las cuales interrumpieron el tratamiento&#58; una por presentar flebitis aislada de la extremidad superior y otra dislipidemia descontrolada&#46; El resto &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41; continu&#243; hasta finalizar el estudio&#46; La edad media fue de 47&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3 a&#241;os&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a la Escala de Elastosis y Arrugas de Fitzpatrick&#44; hubo cambios significativos tras el tratamiento con PRP &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con una media de puntuaci&#243;n antes y despu&#233;s del tratamiento de 4&#44;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80 y 2&#44;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;42 respectivamente&#44; lo cual se consider&#243; como un cambio en la clasificaci&#243;n&#44; de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> a clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la Escala de Fotoda&#241;o de Glogau&#44; 11 pacientes fueron clasificadas como tipo 3&#44; y 7 como tipo 2 antes del inicio del estudio&#46; Posteriormente al tratamiento&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#40;63&#44;64&#37;&#41; de las pacientes que se clasificaron como tipo 3 fueron reclasificadas como tipo 2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#59; el resto de las pacientes se mantuvo dentro del grupo asignado antes del tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis y evaluaci&#243;n histol&#243;gica&#44; se valor&#243; cuantitativamente el n&#250;mero de vasos sangu&#237;neos y fibroblastos de acuerdo con el n&#250;mero de membranas basales y de n&#250;cleos de fibroblastos&#58; este mostr&#243; un incremento significativo&#44; as&#237; como un aumento en la cantidad de col&#225;geno de la dermis papilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la elastosis y la morfolog&#237;a de la membrana basal&#44; no se encontraron cambios histol&#243;gicos que pudieran asociarse al tratamiento con PRP&#46; Tampoco se encontraron cambios at&#237;picos evaluables en los fibroblastos&#44; &#250;nicamente se notaron n&#250;cleos vesiculosos y nucl&#233;olos discretos&#44; datos relacionados con reactividad fibrobl&#225;stica leve&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recuento y an&#225;lisis del n&#250;mero de fibroblastos&#44; de vasos sangu&#237;neos y la cantidad de col&#225;geno se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> evidenci&#225;ndose un incremento significativo en el n&#250;mero de los dos primeros&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el proceso de envejecimiento cut&#225;neo&#44; la piel presenta m&#250;ltiples cambios cl&#237;nicos&#46; Uno de los m&#225;s importantes es la aparici&#243;n de arrugas&#44; que con la presencia de elastosis y la aparici&#243;n de discrom&#237;as y queratosis dan como resultado una apariencia no deseada de la piel&#46; Estas manifestaciones cl&#237;nicas tienen su fundamento en los cambios histol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversos estudios se ha establecido que la aplicaci&#243;n del PRP de manera intrad&#233;rmica estimula factores de crecimiento&#44; los cuales favorecen la regeneraci&#243;n celular de la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En nuestro estudio se observ&#243; un aumento considerable en el n&#250;mero de n&#250;cleos de fibroblastos y de membranas basales de vasos sangu&#237;neos despu&#233;s de recibir el tratamiento con PRP&#46; Si bien se encontraron cambios significativos en las variables valoradas&#44; pudimos observar que los cambios producidos en el col&#225;geno no fueron significativos en comparaci&#243;n con los resultados obtenidos en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el art&#237;culo publicado por D&#237;az-Ley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se realiz&#243; un an&#225;lisis histol&#243;gico del uso de plasma rico en factores de crecimiento &#40;PRGF&#41; en la piel&#44; y se encontr&#243; un incremento en el grosor de la dermis y epidermis&#44; as&#237; como un aumento significativo en el n&#250;mero de fibroblastos y fibras de col&#225;geno a los 3 meses de aplicaci&#243;n del tratamiento&#44; por lo que el tiempo puede ser un factor importante para la visualizaci&#243;n de cambios histol&#243;gicos&#46; Sin embargo&#44; en nuestro estudio&#44; as&#237; como en el realizado por Elnehrawy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; las pacientes refirieron percibir un cambio en el grado de arrugas a pesar de la falta de incremento significativo en la cantidad de col&#225;geno&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que los fibroblastos son los encargados de la s&#237;ntesis de las fibras reticulares&#44; col&#225;genas y el&#225;sticas del tejido conjuntivo&#44; el aumento de estos estimula la s&#237;ntesis de las fibras antes mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Por ello consideramos que si los procesos de cicatrizaci&#243;n y regeneraci&#243;n tisular siguen llev&#225;ndose a cabo posteriormente al tiempo en que realizamos nuestras mediciones&#44; se podr&#237;an encontrar cambios histol&#243;gicos significativos&#46; Por lo que debemos considerar el tiempo en que se realiz&#243; la segunda biopsia una limitaci&#243;n en nuestro estudio&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; las se&#241;ales proangiog&#233;nicas liberadas por el PRP provocan que las c&#233;lulas endoteliales sean capaces de cambiar su fenotipo para convertirse en c&#233;lulas altamente proliferativas con capacidad de remodelar la matriz extracelular circundante&#44; migrar hacia el foco angiog&#233;nico y diferenciarse para formar nuevos vasos sangu&#237;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;28</span></a>&#46; Las l&#237;neas celulares encargadas de la angiog&#233;nesis tambi&#233;n est&#225;n involucradas en los procesos de reconocimiento&#44; reparaci&#243;n y quimiotaxis para la regeneraci&#243;n celular&#44; por lo que la angiog&#233;nesis podr&#237;a sustentar los cambios cl&#237;nicos que se presentan y ser un factor importante en los resultados obtenidos con la aplicaci&#243;n del PRP&#46; Por esta raz&#243;n&#44; proponemos su medici&#243;n en estudios cl&#237;nicos posteriores&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; la aplicaci&#243;n t&#243;pica o la inyecci&#243;n subcut&#225;nea del PRP y sus factores de crecimiento producen cambios significativos sobre la piel&#58; restauran su elasticidad y vitalidad&#44; aumentan su grosor y mejoran la circulaci&#243;n sangu&#237;nea&#44; lo que indica que el PRP y sus factores de crecimiento regulan la remodelaci&#243;n de la dermis y epidermis facial&#46; Sin embargo&#44; un estudio se&#241;al&#243; que el uso de la aguja en la aplicaci&#243;n del PRP podr&#237;a ser&#44; por s&#237; mismo&#44; un factor importante para el incremento del col&#225;geno&#44; posiblemente por el aumento en la actividad de los fibroblastos en la piel&#46; Recientemente&#44; Abuaf et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> comprobaron que hay un incremento en la cantidad de col&#225;geno con el uso de la t&#233;cnica de mesoterapia sin aplicaci&#243;n de PRP&#46; Por la t&#233;cnica utilizada en nuestro estudio podr&#237;a considerarse que los cambios en el col&#225;geno podr&#237;an ser a&#250;n mayores&#59; sin embargo&#44; nuestros resultados no fueron significativos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que las manos generalmente se encuentran sometidas a una exposici&#243;n solar continua&#44; los resultados obtenidos en nuestro estudio pueden ser de utilidad para el tratamiento del fotoda&#241;o en zonas de menor exposici&#243;n solar&#46; Tras revisar la literatura&#44; este es el primer estudio acerca del efecto rejuvenecedor del PRP en manos&#44; por lo que proponemos que se realicen estudios similares que ayuden a entender y determinar los efectos de la aplicaci&#243;n del PRP en el tratamiento del fotoda&#241;o cut&#225;neo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n del PRP demostr&#243; reducir los signos del envejecimiento cut&#225;neo&#44; favoreciendo la s&#237;ntesis de col&#225;geno y el incremento del n&#250;mero de fibroblastos y vasos sangu&#237;neos en la dermis superficial&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pretratamiento</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postratamiento</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Z&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibroblastos&#47;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;78 &#40;0&#44;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;94 &#40;0&#44;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;3&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fracci&#243;n promedio de &#225;rea con col&#225;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&#44;67 &#40;2&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63 &#40;1&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;27<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero de vasos sangu&#237;neos &#47;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;72 &#40;1&#44;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;5 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;3&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2017.04.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	380	90	470
2024 Septiembre	629	90	719
2024 Agosto	601	98	699
2024 Julio	576	68	644
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2024 Mayo	463	67	530
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2024 Marzo	469	66	535
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2023 Abril	334	56	390
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2023 Febrero	413	59	472
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2022 Noviembre	340	55	395
2022 Octubre	371	58	429
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2022 Agosto	289	89	378
2022 Julio	297	78	375
2022 Junio	316	66	382
2022 Mayo	284	49	333
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2022 Enero	381	68	449
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2021 Noviembre	339	61	400
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2021 Julio	220	50	270
2021 Junio	254	50	304
2021 Mayo	273	68	341
2021 Abril	561	87	648
2021 Marzo	265	63	328
2021 Febrero	247	59	306
2021 Enero	199	54	253
2020 Diciembre	154	29	183
2020 Noviembre	183	45	228
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2020 Septiembre	137	56	193
2020 Agosto	135	39	174
2020 Julio	144	35	179
2020 Junio	114	63	177
2020 Mayo	110	39	149
2020 Abril	98	45	143
2020 Marzo	102	41	143
2020 Febrero	12	6	18
2020 Enero	5	1	6
2019 Diciembre	8	0	8
2019 Noviembre	4	0	4
2019 Septiembre	10	2	12
2019 Agosto	3	2	5
2019 Julio	8	2	10
2019 Junio	6	0	6
2019 Mayo	10	3	13
2019 Abril	4	0	4
2019 Marzo	2	0	2
2019 Febrero	2	0	2
2019 Enero	2	2	4
2018 Diciembre	2	0	2
2018 Noviembre	3	0	3
2018 Octubre	3	2	5
2018 Septiembre	4	0	4
2018 Mayo	1	0	1
2018 Marzo	1	0	1
2018 Febrero	8	0	8
2018 Enero	12	1	13
2017 Diciembre	15	2	17
2017 Noviembre	5	2	7
2017 Octubre	42	17	59
2017 Septiembre	1	3	4
2017 Agosto	0	3	3
2017 Julio	0	1	1
2017 Junio	0	1	1

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