Implicaciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas de la psoriasis y enfermedad cardiovascular

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En este trabajo se recoge la evidencia actual sobre la asociación entre psoriasis moderada-grave y ECV, el impacto de los tratamientos sistémicos de la psoriasis sobre esta asociación y las recomendaciones de seguimiento clínico y derivación en estos pacientes.Asociación entre psoriasis y enfermedad cardiovascularLa psoriasis moderada-grave se asocia con un mayor riesgo de desarrollar ECV, incluyendo la enfermedad coronaria, cerebrovascular y arteriopatía periférica. Estudios observacionales han detectado un riesgo elevado de infarto de miocardio (IM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">2–6</a>. En una cohorte prospectiva de más de 130.000 adultos con psoriasis, la incidencia de IM (ajustada por factores de riesgo cardiovascular) por 1.000 personas/año fue de 3,58 (IC 95%: 3,52-3,65) para el grupo control, 4,04 (IC 95%: 3,88-4,21) para pacientes con psoriasis moderada y 5,13 (IC 95%: 4,22-6,17) para pacientes con psoriasis grave (definida como aquella que requirió terapia sistémica). El impacto sobre el riesgo parece ser mayor en los pacientes más jóvenes (RR: 3,10; IC 95%: 1,98-4,86 en menores de 60 años frente a RR 1,36; IC 95%: 1,13-1,64 en mayores de 60 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">3</a>.Además de la afectación coronaria, otras formas de enfermedad cardiovascular aparecen con mayor frecuencia en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">5–7</a>. Prodanovich et al. encontraron un aumento significativo de la prevalencia de enfermedad cerebrovascular (OR 1,98; IC 95%: 1,33-2,17) y enfermedad arterial periférica (OR 1,98; IC 95%: 1,32-2,82)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">8</a>. De nuevo, es en pacientes con psoriasis grave en los que se ha demostrado un aumento importante del riesgo de ictus (RR: 1,43; IC 95%: 1,1-1,9) frente a un incremento modesto en las formas leves (HR: 1,06; IC 95%: 1,01-1,1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">9</a>.No obstante, esta asociación epidemiológica entre psoriasis y ECV no se ha confirmado en todos los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">10–12</a>. Esta discordancia parece deberse en gran medida al diferente impacto en función de la gravedad de la enfermedad.Las evidencias actuales apuntan a que la asociación entre estas 2 entidades se basa en el sustrato inflamatorio crónico presente en ambas. Se han identificado vías comunes en la fisiopatología, como la implicación de linfocitos T helper 1, citoquinas (IFN-gamma, TNF-alfa, IL-2) o la angiogénesis mediada por el factor endotelial de crecimiento vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">13–18</a>.Asociación entre psoriasis y factores de riesgo cardiovascularEn estudios observacionales se ha hallado una relación independiente entre la psoriasis moderada-grave y ciertos factores de riesgo cardiovascular, tales como la diabetes mellitus (DM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">19,20</a>, la hipertensión arterial (HTA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">21–23</a>, la obesidad y la dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">24</a>, así como una mayor prevalencia de hábito tabáquico entre estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">25</a>.Los datos disponibles apuntan a que la psoriasis también tiene influencia sobre la gravedad de la HTA y la DM. Estudios epidemiológicos mostraron que los pacientes con psoriasis y DM recibían más frecuentemente tratamiento farmacológico y presentaban un mayor riesgo de sufrir complicaciones micro y macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">26,27</a>. En estudios poblacionales también se ha evidenciado una relación entre la gravedad de la psoriasis y la HTA no controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">20</a>.Además, múltiples estudios epidemiológicos apoyan la asociación entre psoriasis y síndrome metabólico o alguno de sus componentes, como la obesidad abdominal, la hipertrigliceridemia y los niveles bajos de HDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">28–30</a>.Sin embargo, el origen de la relación entre la psoriasis y los factores de riesgo cardiovascular, así como con la propia enfermedad aterosclerótica, no se ha aclarado por completo. Al basarse en estudios epidemiológicos no se conoce si la psoriasis actúa como un factor patogénico para la aparición del resto de entidades a través de la inflamación que origina en el organismo, o si lo que observamos es la coexistencia de varias enfermedades en un individuo sin una base patogénica común.Implicaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular en la psoriasisLa asociación con la ECV tiene una implicación relevante en el pronóstico de estos pacientes. Así, los pacientes con psoriasis parecen tener peor pronóstico tras un primer IM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">3,31</a> y un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">32</a>. En un metaanálisis la mortalidad cardiovascular fue significativamente mayor en pacientes con psoriasis grave que en la población general (RR 1,37; IC 95%: 1,17-1,60)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">6</a>. De forma concordante, en una cohorte de 3.603 pacientes con psoriasis grave se encontró una mayor probabilidad de morir por causa cardiaca o enfermedad cerebrovascular (HR: 1,57; IC 95%: 1,26-1,96) en comparación con un grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">33</a>.Impacto de las terapias utilizadas para la psoriasis sobre la enfermedad cardiovascularDado que la psoriasis conlleva un riesgo de ECV probablemente relacionado con la inflamación sistémica, el tratamiento de la misma encaminado a disminuir dicho estado inflamatorio podría teóricamente disminuir el riesgo cardiovascular. Los datos al respecto son escasos, observacionales y con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">34</a>. Abuabara et al. estudiaron una cohorte de 25.554 pacientes que incluía un grupo con terapia sistémica inmunomoduladora (metotrexato, ciclosporina, alefacept, efalizumab, adalimumab, etanercept e infliximab) y un grupo control tratado con fototerapia, sin encontrar diferencias con respecto al riesgo de IM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">35</a>. Otros autores tampoco han confirmado un efecto beneficioso del tratamiento sistémico analizado de forma global, aunque sí existen datos que apuntan al posible efecto beneficioso de algunas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">36</a>.MetotrexatoSe ha postulado que las propiedades antiinflamatorias del metotrexato (MTX) son beneficiosas para la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas a través de una modulación del metabolismo de nucleótidos y de la inhibición de la señalización de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">37,38</a>. Esto ha llevado a diseñar ensayos clínicos (actualmente en desarrollo) para valorar el uso de dosis bajas de MTX en IM con elevación de ST (TETHYS) o en pacientes con enfermedad coronaria crónica y niveles elevados de PCR (CIRT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">39,40</a>. Los resultados de estos y otros estudios permitirán comprender mejor la asociación entre inflamación y enfermedad cardiovascular y el papel del MTX.Diversos estudios epidemiológicos han observado un posible efecto beneficioso del tratamiento con MTX sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedades de base autoinmune. En una cohorte retrospectiva de pacientes con psoriasis el tratamiento con MTX se asoció a un menor riesgo de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y arterioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">41</a>. En la misma línea, en un estudio retrospectivo de 2.400 pacientes con psoriasis grave, se describió un menor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes tratados con un agente biológico o MTX en comparación con otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">42</a>. No obstante, en otro estudio retrospectivo no se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de reingresos por cardiopatía isquémica en pacientes que tomaban MTX en comparación con otros pacientes que tomaban otros fármacos no biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">43</a>. Un metaanálisis investigó la relación del MTX y la ECV, incluyendo pacientes con artritis reumatoide (mayoritariamente) y psoriasis, observando una disminución del riesgo de ECV y de IM del 21% y 18% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">38</a>.CiclosporinaEl tratamiento con ciclosporina se asocia a un aumento de las cifras de tensión arterial dosis dependiente, y de los niveles séricos de triglicéridos y colesterol total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">44,45</a>. Este fármaco ha demostrado generar especies reactivas de oxígeno y causar la muerte celular en el miocardio, así como inhibir la migración endotelial dependiente del VEGF y la angiogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">46</a>. A pesar de estos efectos, existen datos sobre su posible papel cardioprotector contra el daño por reperfusión tras un IM, y se ha asociado a una posible reducción del tamaño del infarto en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">47,48</a>. Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado frente a placebo en el que se administró ciclosporina previamente a la angioplastia primaria en pacientes con IM, no se encontraron diferencias en cuanto al objetivo principal (mortalidad, reingreso por insuficiencia cardiaca o remodelado adverso al año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">49</a>.En cuanto a la posible influencia del tratamiento con ciclosporina sobre el riesgo cardiovascular de pacientes con psoriasis, el análisis prospectivo de los eventos cardiovasculares en una cohorte observacional de 6.902 pacientes con psoriasis grave durante un máximo de 5 años no mostró ningún efecto protector de la ciclosporina (HR 1,06; IC 95%: 0,26-4,27), frente a la disminución de eventos en pacientes tratados con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">42</a>.RetinoidesEste grupo farmacológico aumenta los niveles de triglicéridos y el colesterol sobre todo a expensas de las lipoproteínas de baja densidad, pero no ha mostrado incrementar el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">50</a>. Parece que esta elevación de triglicéridos y colesterol se produce de forma dosis-dependiente, pero puede ser controlada con dieta y cambios en la dosis. Al igual que la ciclosporina, el tratamiento con retinoides no se asoció a un menor número de eventos cardiovasculares en el seguimiento en la cohorte danesa de 6.902 pacientes con psoriasis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">42</a>.Inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfaLa relación entre el tratamiento con inhibidores de TNF-alfa y la enfermedad cardiovascular ha sido estudiada en distintos ámbitos:Factores de riesgo cardiovascularEl tratamiento con anti-TNF-alfa parece tener efectos metabólicos que pueden mejorar el perfil de riesgo cardiovascular. Etanercept, infliximab y adalimumab se han asociado a una mejoría de la resistencia a la insulina en pacientes con enfermedades inflamatorias, incluyendo la psoriasis, así como una disminución de la glucemia basal y menor riesgo de desarrollo de DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">51–54</a>. El efecto sobre el perfil lipídico es menos claro, no parece modificar significativamente los niveles séricos, aunque podría existir un efecto antiaterogénico (más patente a largo plazo con el uso de etanercept que con infliximab)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">55–58</a>.Biomarcadores como la proteína C reactiva (PCR), adiponectina y resistina se consideran marcadores tanto de inflamación como de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">59,60</a>. Aunque datos iniciales sugieren un posible efecto beneficioso sobre los niveles de adiponectina y otros marcadores, la evidencia es controvertida y no se pueden establecer conclusiones sólidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">61</a>. El tratamiento con inhibidores de TNF-alfa en pacientes con artropatía psoriásica ha mostrado disminuir el grosor de la íntima-media carotídea y la rigidez arterial, ambos predictores de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">62–64</a>.Cardiopatía isquémicaEn un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 8.845 pacientes con psoriasis y artritis psoriásica se describió una reducción del riesgo de IM en pacientes que habían recibido tratamiento con un inhibidor de TNF-alfa respecto a tratamientos tópicos (HR 0,50; IC 95%: 0,32-0,79)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">65</a>. Evidencia adicional sobre el posible efecto beneficioso de los inhibidores TNF-alfa en el riesgo cardiovascular se extrapola de estudios realizados en pacientes con artritis reumatoide, que han demostrado tasas reducidas de eventos cardiovasculares en pacientes bajo este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">66,67</a>.Insuficiencia cardiacaLos niveles de TNF-alfa se encuentran elevados en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y pueden contribuir a la disfunción cardiaca, el deterioro de la perfusión periférica y la caquexia, teniendo impacto pronóstico negativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">68–70</a>. Esto hizo que se propusiera la terapia con anti-TNF-alfa como una posible estrategia terapéutica en IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">71,72</a>. Estudios clínicos iniciales mostraron un buen perfil de seguridad y sugirieron un beneficio clínico en cuanto a calidad de vida, remodelado ventricular y función endotelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">73–75</a>. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados que se pusieron en marcha posteriormente con etanercept (RENAISSANCE, RECOVER y RENEWAL) e infliximab (ATTACH) en el tratamiento de la IC fueron detenidos prematuramente por falta de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">76–78</a>. En el caso del infliximab se observó incluso una mayor mortalidad por todas las causas en el brazo de dosis alta (10mg/kg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">78</a>.Estos resultados hicieron que los anti-TNF pasaran de ser una posible estrategia terapéutica a un motivo de preocupación en IC. En 2002 la FDA publicó un resumen de 47 casos de IC (38 de novo) asociados con infliximab o etanercept reportados al sistema de farmacovigilancia. Cuando se discontinuó el tratamiento con inhibidores TNF-alfa y se instituyó el tratamiento de IC, la gran mayoría presentó una mejoría relevante o resolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">79</a>. En un estudio de etanercept en psoriasis, la aparición de IC fue poco frecuente y no se demostró un riesgo aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">80</a>. Tampoco hubo diferencia significativa en la aparición de IC entre pacientes tratados con fármacos biológicos y controles en un metaanálisis publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">81</a>. Respecto al adalimumab, tanto en una revisión de su seguridad en ensayos clínicos de artritis reumatoide como en análisis poscomercialización, la tasa de desarrollo de IC ha sido muy escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890">82,83</a>.En resumen, los datos que contemplan el riesgo de IC con el uso de inhibidores TNF-alfa con las dosis aprobadas por la FDA no son concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">84</a>. Sin embargo, infliximab está contraindicado a dosis mayores de 5mg/kg en pacientes con IC moderada o grave (NYHA III-IV), y se recomienda el uso con precaución de etanercept y adalimumab en pacientes con IC sintomática o FEVI deprimida (FEVI<50%). En pacientes que desarrollan IC mientras están en tratamiento con un inhibidor TNF-alfa se recomienda suspender el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">34</a>.UstekinumabUn metaanálisis de ensayos clínicos controlados no encontró un aumento significativo del riesgo de eventos cardiovasculares mayores en los pacientes tratados con ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">85</a>, resultados que se confirman en los datos del registro PSOLAR en el que se incluyeron 12.093 pacientes con el objetivo de evaluar el riesgo de presentar eventos adversos de especial interés en pacientes con psoriasis tratados con ustekinumab y otros tratamientos para la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">86</a>, por lo que no existe contraindicación para su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, en este registro, de forma contradictoria a lo observado en otros estudios, se encontró un discreto aumento de eventos cardiovasculares en pacientes que fueron tratados con MTX o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">86</a>.SecukinumabEste fármaco ha demostrado una elevada eficacia en el blanqueamiento de las lesiones de psoriasis, con tasas de respuesta superiores a 2 de las alternativas actualmente disponibles en el tratamiento de pacientes con psoriasis de moderada a grave tras el fracaso a los inmunosupresores convencionales. Los datos disponibles no sugieren que secukinumab incremente el riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, los datos de seguimiento a largo plazo son limitados y, por tanto, se requieren futuros estudios para indagar sobre la seguridad cardiovascular de este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">87</a>.Estratificación del riesgo. Concepto y estrategiasEl riesgo cardiovascular se refiere a la probabilidad que una persona tiene de sufrir un evento CV durante un plazo definido. Su estimación se basa en la evaluación de los factores de riesgo más importantes: edad, sexo, tabaquismo, tensión arterial y concentraciones lipídicas. Es esencial que el médico pueda realizar una estimación del riesgo con rapidez y precisión para tomar decisiones sobre el manejo del paciente. En general, se recomienda que el cribado de los factores de riesgo se considere en varones mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 o posmenopáusicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">88</a>. Se recomienda la utilización de escalas de riesgo para una evaluación global del mismo, que deben estar validadas para la población a la que se aplique. Algunas de las ventajas de su utilización se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En EE. UU. el score de Framingham es el más difundido y recomendado por las guías clínicas de la American Heart Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">89</a>. Esta escala de riesgo se derivó del estudio epidemiológico de Framingham, que comenzó en 1948 y ha ido incorporando datos de las siguientes generaciones. El modelo recomendado permite una estimación del riesgo coronario a 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">90</a>. Estos modelos se encuentran accesibles online para su uso de forma sencilla (<a href="https://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/index.php">https://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/index.php</a>).En nuestro país se han adaptado las tablas de Framingham para su uso en nuestra población mediante un proceso de calibración bien contrastado, y posteriormente han sido validadas, lo que ha dado lugar a las tablas y calculadora de riesgo REGICOR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">91–93</a>.El sistema SCORE es la escala de riesgo recomendada por las guías clínicas europeas de prevención cardiovascular, basado en los datos de las cohortes de 12 estudios europeos (205.178 pacientes examinados inicialmente entre 1970 y 1988 con 2,7 millones de años de seguimiento y 7.934 muertes CV) y ampliamente validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">88</a>. Esta escala ofrece una estimación del riesgo a 10 años de un primer evento cardiovascular mortal. Aunque no se puede aplicar universalmente un umbral de riesgo, la intensidad de los consejos debe aumentar con el incremento del riesgo. En general, las personas con un riesgo de muerte cardiovascular ≥5% requieren consejo intensivo y pueden beneficiarse de tratamiento farmacológico. En niveles de riesgo ≥10% suele ser necesario el tratamiento farmacológico.Por otro lado, existen técnicas complementarias que pueden ser relevantes en la estimación del riesgo cardiovascular en individuos con riesgo moderado. En cualquier nivel de exposición a factores de riesgo hay una variación sustancial en la cantidad de ateroesclerosis que probablemente se deba a la susceptibilidad genética, la combinación de diferentes factores de riesgo y la interacción entre factores genéticos y ambientales. Por ello, la evaluación de la ateroesclerosis subclínica puede ser útil para una mejor predicción del riesgo cardiovascular. Diferentes técnicas no invasivas (como ultrasonidos carotídeos para determinar el grosor intimomedial, así como la presencia de placas y sus características, la tomografía computarizada con haz de electrones, la tomografía computarizada multicorte coronaria, el índice tobillo-brazo y la resonancia magnética) tienen potencial para medir y monitorizar directa o indirectamente la ateroesclerosis en personas asintomáticas, aunque la relación coste-beneficio está por determinar.Recomendaciones para el seguimiento y control cardiovascular de los pacientes con psoriasis por parte de los dermatólogosLas recomendaciones actuales insisten en la importancia de informar a los pacientes con psoriasis moderada-grave sobre su mayor riesgo de presentar ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950">94–96</a>. Tanto en la valoración inicial como en el seguimiento de los pacientes con psoriasis debe realizarse una evaluación del riesgo cardiovascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), y destacar la necesidad de una futura colaboración multidisciplinar (cardiólogo, internista, endocrino, médico de atención primaria) y criterios de derivación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) para el mejor manejo de estos pacientes con elevado riesgo cardiovascular.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>ConclusionesLa asociación entre psoriasis y ECV se sustenta en una amplia evidencia observacional, que muestra una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, mayor incidencia de ECV y un peor pronóstico en los pacientes con psoriasis, sobre todo en aquellos más jóvenes y con formas graves. El estado inflamatorio crónico es probablemente la base de esta asociación, existiendo citoquinas proinflamatorias comunes en la fisiopatología de ambas. No obstante, el conocimiento de los mecanismos subyacentes es todavía insuficiente.La terapia sistémica inmunomoduladora para la psoriasis no parece tener impacto sobre la aparición y gravedad de la enfermedad cardiovascular al analizarla de forma global. Sin embargo, existe un efecto diferencial de los distintos tipos de terapias utilizadas. Actualmente no existe suficiente evidencia para recomendar determinados tratamientos para la psoriasis basándose únicamente en su impacto sobre el riesgo cardiovascular. Sin embargo, al considerar un tratamiento sistémico es fundamental evaluar el riesgo del mismo, así como tener en cuenta que los inhibidores del TNF-alfa y el MTX han demostrado ser los de mayor beneficio potencial en el contexto de la cardiopatía isquémica, y que existen datos sobre un posible efecto perjudicial de determinados inhibidores del TNF-alfa en pacientes con IC con disfunción sistólica y mala clase funcional.Dentro del manejo de la psoriasis, se debe incluir una evaluación exhaustiva del riesgo cardiovascular y de posibles signos y síntomas de ECV, tanto en el momento del diagnóstico como periódicamente según la gravedad de la enfermedad, para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz, así como derivación y abordaje multidisciplinar en el caso de que sea necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950">94–96</a>.Finalmente, resulta imprescindible la realización de futuros estudios que aclaren los mecanismos subyacentes a la asociación entre ambas enfermedades, el impacto de los tratamientos y el manejo clínico más adecuado.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesAbbvie ha facilitado reuniones para los integrantes del grupo, pero ninguno de sus empleados ha participado en el desarrollo y elaboración del material científico, las discusiones o el texto escrito.Rafael Botella ha participado en asesorías para Laboratorios Pfizer, Abbvie y Galderma, ha sido ponente en Abbvie, Pfizer, Novartis, Leo Pharma y MSD, ha ejercido como investigador en Novartis, Abbvie, Janssen, Leo Pharma, Cantabria, Biofrontera y Viñas y ha recibido ayuda para asistir a congresos de Novartis, Pfizer, Abbvie, Janssen, Lilly, Cantabria y MSD.José Manuel Carrascosa ha participado en asesorías o colaborado como ponente para Laboratorios Abbvie, Novartis, Janssen, Amgen, Biogen, Leo, Celgene, Lilly y Pfizer.Raquel Rivera ha participado en asesorías para Laboratorios Abbvie, Janssen, Lilly y Pfizer, como ponente para MSD, Abbvie, Janssen, Leo Pharma, Novartis y Pfizer, ha ejercido como investigadora para Abbvie, Pfizer, Janssen, Celgene, Lilly, Novartis y Leo Pharma y ha recibido ayuda para asistir a congresos de Abbvie, Janssen, Novartis, Pfizer, Leo Pharma, Celgene y MSD.Esteban Daudén ha participado como miembro de Advisory Board, ha sido consultor, ha recibido becas, ha desarrollado labores de apoyo a la investigación, ha participado en ensayos clínicos y ha recibido honorarios por impartir ponencias de las siguientes compañías farmacéuticas: Abbvie/Abbott, Amgen, Biogen, Janssen-Cilag, Leo Pharma, MSD, Pfizer, Novartis, Celgene y Lilly." 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En diferentes estudios a lo largo de los años se ha demostrado que en los pacientes con psoriasis, sobre todo en aquellos más jóvenes, con formas más graves y/o artritis psoriásica, existe una mayor prevalencia de factores de riesgo y síndrome metabólico, así como un mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares mayores, como el infarto de miocardio, la enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica. Además, aún no queda claro cuáles de los tratamientos actuales podrían ser más beneficiosos en cuanto a reducción del riesgo cardiovascular en estos pacientes. Por eso, es importante la difusión entre dermatólogos de este riesgo aumentado, con el fin de diagnosticar precozmente aquellos factores de riesgo modificables, y derivar al paciente a otros especialistas en el momento oportuno para prevenir el desarrollo de eventos cardiovasculares mayores." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In recent years the concept of psoriasis as a systemic disease has gained acceptance due to its association with numerous comorbid conditions, particularly atherosclerosis and cardiovascular disease. Several studies have shown that patients with psoriasis, especially younger patients and those with more severe forms of psoriasis or with psoriatic arthritis, have a higher prevalence of risk factors and metabolic syndrome, as well as an increased risk of major cardiovascular events such as myocardial infarction, cerebrovascular disease, and peripheral arterial disease. Furthermore, it remains unclear which of the current treatments might be more effective in reducing cardiovascular risk in these patients. It is therefore important for dermatologists to be aware of this increased risk, to be able to detect modifiable risk factors early and, when appropriate, refer patients to other specialists for the prevention of major cardiovascular events." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1740 "Ancho" => 2540 "Tamanyo" => 413283 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Screening de factores de riesgo cardiovascular en el paciente con psoriasis y criterios de derivación al especialista. 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Determinar cada 2 años o anualmente si los pacientes tienen factores de riesgo adicionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ayuda para el abandono del hábito tabáquico y moderación de la ingesta de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Circunferencia abdominal e IMC (objetivo <25kg/m2) evaluado anualmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fomentar la realización de ejercicio aeróbico moderado (al menos 3 veces a la semana, 30min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1579632.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones generales para la evaluación inicial y periódica de riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendaciones/puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Existe una asociación entre la psoriasis y varios factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM y síndrome metabólico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.La psoriasis, principalmente la psoriasis grave, se comporta como un factor de riesgo cardiovascular por sí mismo, ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de tener una enfermedad cardiovascular, así como una mayor mortalidad derivada de la misma. Aunque las diferencias oscilan entre estudios, este aumento se sitúa alrededor del 50%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.No se conoce el mecanismo por el que la psoriasis aumenta el riesgo cardiovascular, considerándose la posibilidad de que se deba al proceso inflamatorio sistémico que se instaura en el organismo, o al hecho de que en estos pacientes confluyen numerosos factores de riesgo, actuando la psoriasis como un factor de atracción sobre todos ellos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Entre los tratamientos sistémicos de la psoriasis el MTX y los inhibidores del TNF-alfa han demostrado un beneficio potencial sobre la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en el contexto de la insuficiencia cardiaca únicamente habría que tener precaución con el uso de inhibidores del TNF-alfa en clases funcionales muy avanzadas (NYHA III-IV) o disfunción ventricular grave (FEVI≤35%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.En el manejo del paciente con psoriasis es fundamental realizar una evaluación del riesgo cardiovascular. 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Revisión

Implicaciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas de la psoriasis y enfermedad cardiovascular

Clinical, Diagnostic, and Therapeutic Implications in Psoriasis Associated With Cardiovascular Disease

C. Bonanada,

Autor para correspondencia

clarabonanad@gmail.com

Autor para correspondencia.

, E. González-Parrab, R. Riverac, J.M. Carrascosad, E. Daudéne, A. Olveiraf, R. Botella-Estradag

a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España

b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

c Servicio de Dermatología, Hospital Doce de Octubre, Madrid, España

d Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España

e Servicio de Dermatología, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España

f Servicio de Aparato Digestivo, Hospital La Paz, Madrid, España

g Servicio de Dermatología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

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incluyendo la enfermedad coronaria&#44; cerebrovascular y arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#46; Estudios observacionales han detectado un riesgo elevado de infarto de miocardio &#40;IM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;6</span></a>&#46; En una cohorte prospectiva de m&#225;s de 130&#46;000 adultos con psoriasis&#44; la incidencia de IM &#40;ajustada por factores de riesgo cardiovascular&#41; por 1&#46;000 personas&#47;a&#241;o fue de 3&#44;58 &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;52-3&#44;65&#41; para el grupo control&#44; 4&#44;04 &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;88-4&#44;21&#41; para pacientes con psoriasis moderada y 5&#44;13 &#40;IC 95&#37;&#58; 4&#44;22-6&#44;17&#41; para pacientes con psoriasis grave &#40;definida como aquella que requiri&#243; terapia sist&#233;mica&#41;&#46; El impacto sobre el riesgo parece ser mayor en los pacientes m&#225;s j&#243;venes &#40;RR&#58; 3&#44;10&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;98-4&#44;86 en menores de 60 a&#241;os frente a RR 1&#44;36&#59; 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1&#44;1-1&#44;9&#41; frente a un incremento modesto en las formas leves &#40;HR&#58; 1&#44;06&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;01-1&#44;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; esta asociaci&#243;n epidemiol&#243;gica entre psoriasis y ECV no se ha confirmado en todos los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; Esta discordancia parece deberse en gran medida al diferente impacto en funci&#243;n de la gravedad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias actuales apuntan a que la asociaci&#243;n entre estas 2 entidades se basa en el sustrato inflamatorio cr&#243;nico presente en ambas&#46; Se han identificado v&#237;as comunes en la fisiopatolog&#237;a&#44; como la implicaci&#243;n de linfocitos T helper 1&#44; citoquinas &#40;IFN-gamma&#44; TNF-alfa&#44; IL-2&#41; o la angiog&#233;nesis mediada por el factor endotelial de crecimiento vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Asociaci&#243;n entre psoriasis y factores de riesgo cardiovascular</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios observacionales se ha hallado una relaci&#243;n independiente entre la psoriasis moderada-grave y ciertos factores de riesgo cardiovascular&#44; tales como la diabetes mellitus &#40;DM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#44; la obesidad y la dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; as&#237; como una mayor prevalencia de h&#225;bito tab&#225;quico entre estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles apuntan a que la psoriasis tambi&#233;n tiene influencia sobre la gravedad de la HTA y la DM&#46; Estudios epidemiol&#243;gicos mostraron que los pacientes con psoriasis y DM recib&#237;an m&#225;s frecuentemente tratamiento farmacol&#243;gico y presentaban un mayor riesgo de sufrir complicaciones micro y macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En estudios poblacionales tambi&#233;n se ha evidenciado una relaci&#243;n entre la gravedad de la psoriasis y la HTA no controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; m&#250;ltiples estudios epidemiol&#243;gicos apoyan la asociaci&#243;n entre psoriasis y s&#237;ndrome metab&#243;lico o alguno de sus componentes&#44; como la obesidad abdominal&#44; la hipertrigliceridemia y los niveles bajos de HDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el origen de la relaci&#243;n entre la psoriasis y los factores de riesgo cardiovascular&#44; as&#237; como con la propia enfermedad ateroscler&#243;tica&#44; no se ha aclarado por completo&#46; Al basarse en estudios epidemiol&#243;gicos no se conoce si la psoriasis act&#250;a como un factor patog&#233;nico para la aparici&#243;n del resto de entidades a trav&#233;s de la inflamaci&#243;n que origina en el organismo&#44; o si lo que observamos es la coexistencia de varias enfermedades en un individuo sin una base patog&#233;nica com&#250;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Implicaciones cl&#237;nicas de la enfermedad cardiovascular en la psoriasis</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n con la ECV tiene una implicaci&#243;n relevante en el pron&#243;stico de estos pacientes&#46; As&#237;&#44; los pacientes con psoriasis parecen tener peor pron&#243;stico tras un primer IM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;31</span></a> y un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis la mortalidad cardiovascular fue significativamente mayor en pacientes con psoriasis grave que en la poblaci&#243;n general &#40;RR 1&#44;37&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;17-1&#44;60&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De forma concordante&#44; en una cohorte de 3&#46;603 pacientes con psoriasis grave se encontr&#243; una mayor probabilidad de morir por causa cardiaca o enfermedad cerebrovascular &#40;HR&#58; 1&#44;57&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;26-1&#44;96&#41; en comparaci&#243;n con un grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Impacto de las terapias utilizadas para la psoriasis sobre la enfermedad cardiovascular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la psoriasis conlleva un riesgo de ECV probablemente relacionado con la inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; el tratamiento de la misma encaminado a disminuir dicho estado inflamatorio podr&#237;a te&#243;ricamente disminuir el riesgo cardiovascular&#46; Los datos al respecto son escasos&#44; observacionales y con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Abuabara et al&#46; estudiaron una cohorte de 25&#46;554 pacientes que inclu&#237;a un grupo con terapia sist&#233;mica inmunomoduladora &#40;metotrexato&#44; ciclosporina&#44; alefacept&#44; efalizumab&#44; adalimumab&#44; etanercept e infliximab&#41; y un grupo control tratado con fototerapia&#44; sin encontrar diferencias con respecto al riesgo de IM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Otros autores tampoco han confirmado un efecto beneficioso del tratamiento sist&#233;mico analizado de forma global&#44; aunque s&#237; existen datos que apuntan al posible efecto beneficioso de algunas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Metotrexato</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que las propiedades antiinflamatorias del metotrexato &#40;MTX&#41; son beneficiosas para la reducci&#243;n del riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas a trav&#233;s de una modulaci&#243;n del metabolismo de nucle&#243;tidos y de la inhibici&#243;n de la se&#241;alizaci&#243;n de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Esto ha llevado a dise&#241;ar ensayos cl&#237;nicos &#40;actualmente en desarrollo&#41; para valorar el uso de dosis bajas de MTX en IM con elevaci&#243;n de ST &#40;TETHYS&#41; o en pacientes con enfermedad coronaria cr&#243;nica y niveles elevados de PCR &#40;CIRT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Los resultados de estos y otros estudios permitir&#225;n comprender mejor la asociaci&#243;n entre inflamaci&#243;n y enfermedad cardiovascular y el papel del MTX&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios epidemiol&#243;gicos han observado un posible efecto beneficioso del tratamiento con MTX sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedades de base autoinmune&#46; En una cohorte retrospectiva de pacientes con psoriasis el tratamiento con MTX se asoci&#243; a un menor riesgo de enfermedad cardiovascular&#44; cerebrovascular y arterioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En la misma l&#237;nea&#44; en un estudio retrospectivo de 2&#46;400 pacientes con psoriasis grave&#44; se describi&#243; un menor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes tratados con un agente biol&#243;gico o MTX en comparaci&#243;n con otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; No obstante&#44; en otro estudio retrospectivo no se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de reingresos por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en pacientes que tomaban MTX en comparaci&#243;n con otros pacientes que tomaban otros f&#225;rmacos no biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis investig&#243; la relaci&#243;n del MTX y la ECV&#44; incluyendo pacientes con artritis reumatoide &#40;mayoritariamente&#41; y psoriasis&#44; observando una disminuci&#243;n del riesgo de ECV y de IM del 21&#37; y 18&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ciclosporina</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con ciclosporina se asocia a un aumento de las cifras de tensi&#243;n arterial dosis dependiente&#44; y de los niveles s&#233;ricos de triglic&#233;ridos y colesterol total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Este f&#225;rmaco ha demostrado generar especies reactivas de ox&#237;geno y causar la muerte celular en el miocardio&#44; as&#237; como inhibir la migraci&#243;n endotelial dependiente del VEGF y la angiog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; A pesar de estos efectos&#44; existen datos sobre su posible papel cardioprotector contra el da&#241;o por reperfusi&#243;n tras un IM&#44; y se ha asociado a una posible reducci&#243;n del tama&#241;o del infarto en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado frente a placebo en el que se administr&#243; ciclosporina previamente a la angioplastia primaria en pacientes con IM&#44; no se encontraron diferencias en cuanto al objetivo principal &#40;mortalidad&#44; reingreso por insuficiencia cardiaca o remodelado adverso al a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la posible influencia del tratamiento con ciclosporina sobre el riesgo cardiovascular de pacientes con psoriasis&#44; el an&#225;lisis prospectivo de los eventos cardiovasculares en una cohorte observacional de 6&#46;902 pacientes con psoriasis grave durante un m&#225;ximo de 5 a&#241;os no mostr&#243; ning&#250;n efecto protector de la ciclosporina &#40;HR 1&#44;06&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;26-4&#44;27&#41;&#44; frente a la disminuci&#243;n de eventos en pacientes tratados con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Retinoides</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo farmacol&#243;gico aumenta los niveles de triglic&#233;ridos y el colesterol sobre todo a expensas de las lipoprote&#237;nas de baja densidad&#44; pero no ha mostrado incrementar el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Parece que esta elevaci&#243;n de triglic&#233;ridos y colesterol se produce de forma dosis-dependiente&#44; pero puede ser controlada con dieta y cambios en la dosis&#46; Al igual que la ciclosporina&#44; el tratamiento con retinoides no se asoci&#243; a un menor n&#250;mero de eventos cardiovasculares en el seguimiento en la cohorte danesa de 6&#46;902 pacientes con psoriasis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el tratamiento con inhibidores de TNF-alfa y la enfermedad cardiovascular ha sido estudiada en distintos &#225;mbitos&#58;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Factores de riesgo cardiovascular</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con anti-TNF-alfa parece tener efectos metab&#243;licos que pueden mejorar el perfil de riesgo cardiovascular&#46; Etanercept&#44; infliximab y adalimumab se han asociado a una mejor&#237;a de la resistencia a la insulina en pacientes con enfermedades inflamatorias&#44; incluyendo la psoriasis&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n de la glucemia basal y menor riesgo de desarrollo de DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a>&#46; El efecto sobre el perfil lip&#237;dico es menos claro&#44; no parece modificar significativamente los niveles s&#233;ricos&#44; aunque podr&#237;a existir un efecto antiaterog&#233;nico &#40;m&#225;s patente a largo plazo con el uso de etanercept que con infliximab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;58</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biomarcadores como la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; adiponectina y resistina se consideran marcadores tanto de inflamaci&#243;n como de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; Aunque datos iniciales sugieren un posible efecto beneficioso sobre los niveles de adiponectina y otros marcadores&#44; la evidencia es controvertida y no se pueden establecer conclusiones s&#243;lidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; El tratamiento con inhibidores de TNF-alfa en pacientes con artropat&#237;a psori&#225;sica ha mostrado disminuir el grosor de la &#237;ntima-media carot&#237;dea y la rigidez arterial&#44; ambos predictores de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 8&#46;845 pacientes con psoriasis y artritis psori&#225;sica se describi&#243; una reducci&#243;n del riesgo de IM en pacientes que hab&#237;an recibido tratamiento con un inhibidor de TNF-alfa respecto a tratamientos t&#243;picos &#40;HR 0&#44;50&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;32-0&#44;79&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Evidencia adicional sobre el posible efecto beneficioso de los inhibidores TNF-alfa en el riesgo cardiovascular se extrapola de estudios realizados en pacientes con artritis reumatoide&#44; que han demostrado tasas reducidas de eventos cardiovasculares en pacientes bajo este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Insuficiencia cardiaca</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de TNF-alfa se encuentran elevados en pacientes con insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; y pueden contribuir a la disfunci&#243;n cardiaca&#44; el deterioro de la perfusi&#243;n perif&#233;rica y la caquexia&#44; teniendo impacto pron&#243;stico negativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;70</span></a>&#46; Esto hizo que se propusiera la terapia con anti-TNF-alfa como una posible estrategia terap&#233;utica en IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; Estudios cl&#237;nicos iniciales mostraron un buen perfil de seguridad y sugirieron un beneficio cl&#237;nico en cuanto a calidad de vida&#44; remodelado ventricular y funci&#243;n endotelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;75</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que se pusieron en marcha posteriormente con etanercept &#40;RENAISSANCE&#44; RECOVER y RENEWAL&#41; e infliximab &#40;ATTACH&#41; en el tratamiento de la IC fueron detenidos prematuramente por falta de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">76&#8211;78</span></a>&#46; En el caso del infliximab se observ&#243; incluso una mayor mortalidad por todas las causas en el brazo de dosis alta &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados hicieron que los anti-TNF pasaran de ser una posible estrategia terap&#233;utica a un motivo de preocupaci&#243;n en IC&#46; En 2002 la FDA public&#243; un resumen de 47 casos de IC &#40;38 <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#41; asociados con infliximab o etanercept reportados al sistema de farmacovigilancia&#46; Cuando se discontinu&#243; el tratamiento con inhibidores TNF-alfa y se instituy&#243; el tratamiento de IC&#44; la gran mayor&#237;a present&#243; una mejor&#237;a relevante o resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; En un estudio de etanercept en psoriasis&#44; la aparici&#243;n de IC fue poco frecuente y no se demostr&#243; un riesgo aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Tampoco hubo diferencia significativa en la aparici&#243;n de IC entre pacientes tratados con f&#225;rmacos biol&#243;gicos y controles en un metaan&#225;lisis publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Respecto al adalimumab&#44; tanto en una revisi&#243;n de su seguridad en ensayos cl&#237;nicos de artritis reumatoide como en an&#225;lisis poscomercializaci&#243;n&#44; la tasa de desarrollo de IC ha sido muy escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los datos que contemplan el riesgo de IC con el uso de inhibidores TNF-alfa con las dosis aprobadas por la FDA no son concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Sin embargo&#44; infliximab est&#225; contraindicado a dosis mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en pacientes con IC moderada o grave &#40;NYHA III-IV&#41;&#44; y se recomienda el uso con precauci&#243;n de etanercept y adalimumab en pacientes con IC sintom&#225;tica o FEVI deprimida &#40;FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#46; En pacientes que desarrollan IC mientras est&#225;n en tratamiento con un inhibidor TNF-alfa se recomienda suspender el f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Ustekinumab</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos controlados no encontr&#243; un aumento significativo del riesgo de eventos cardiovasculares mayores en los pacientes tratados con ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; resultados que se confirman en los datos del registro PSOLAR en el que se incluyeron 12&#46;093 pacientes con el objetivo de evaluar el riesgo de presentar eventos adversos de especial inter&#233;s en pacientes con psoriasis tratados con ustekinumab y otros tratamientos para la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; por lo que no existe contraindicaci&#243;n para su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca&#46; Sin embargo&#44; en este registro&#44; de forma contradictoria a lo observado en otros estudios&#44; se encontr&#243; un discreto aumento de eventos cardiovasculares en pacientes que fueron tratados con MTX o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Secukinumab</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este f&#225;rmaco ha demostrado una elevada eficacia en el blanqueamiento de las lesiones de psoriasis&#44; con tasas de respuesta superiores a 2 de las alternativas actualmente disponibles en el tratamiento de pacientes con psoriasis de moderada a grave tras el fracaso a los inmunosupresores convencionales&#46; Los datos disponibles no sugieren que secukinumab incremente el riesgo de eventos cardiovasculares&#46; Sin embargo&#44; los datos de seguimiento a largo plazo son limitados y&#44; por tanto&#44; se requieren futuros estudios para indagar sobre la seguridad cardiovascular de este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estratificaci&#243;n del riesgo&#46; Concepto y estrategias</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo cardiovascular se refiere a la probabilidad que una persona tiene de sufrir un evento CV durante un plazo definido&#46; Su estimaci&#243;n se basa en la evaluaci&#243;n de los factores de riesgo m&#225;s importantes&#58; edad&#44; sexo&#44; tabaquismo&#44; tensi&#243;n arterial y concentraciones lip&#237;dicas&#46; Es esencial que el m&#233;dico pueda realizar una estimaci&#243;n del riesgo con rapidez y precisi&#243;n para tomar decisiones sobre el manejo del paciente&#46; En general&#44; se recomienda que el cribado de los factores de riesgo se considere en varones mayores de 40 a&#241;os y mujeres mayores de 50 o posmenop&#225;usicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de escalas de riesgo para una evaluaci&#243;n global del mismo&#44; que deben estar validadas para la poblaci&#243;n a la que se aplique&#46; Algunas de las ventajas de su utilizaci&#243;n se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46; el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Framingham es el m&#225;s difundido y recomendado por las gu&#237;as cl&#237;nicas de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Esta escala de riesgo se deriv&#243; del estudio epidemiol&#243;gico de Framingham&#44; que comenz&#243; en 1948 y ha ido incorporando datos de las siguientes generaciones&#46; El modelo recomendado permite una estimaci&#243;n del riesgo coronario a 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Estos modelos se encuentran accesibles <span class="elsevierStyleItalic">online</span> para su uso de forma sencilla &#40;<a href="https://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/index.php">https&#58;&#47;&#47;www&#46;framinghamheartstudy&#46;org&#47;risk-functions&#47;index&#46;php</a>&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s se han adaptado las tablas de Framingham para su uso en nuestra poblaci&#243;n mediante un proceso de calibraci&#243;n bien contrastado&#44; y posteriormente han sido validadas&#44; lo que ha dado lugar a las tablas y calculadora de riesgo REGICOR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;93</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema SCORE es la escala de riesgo recomendada por las gu&#237;as cl&#237;nicas europeas de prevenci&#243;n cardiovascular&#44; basado en los datos de las cohortes de 12 estudios europeos &#40;205&#46;178 pacientes examinados inicialmente entre 1970 y 1988 con 2&#44;7 millones de a&#241;os de seguimiento y 7&#46;934 muertes CV&#41; y ampliamente validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Esta escala ofrece una estimaci&#243;n del riesgo a 10 a&#241;os de un primer evento cardiovascular mortal&#46; Aunque no se puede aplicar universalmente un umbral de riesgo&#44; la intensidad de los consejos debe aumentar con el incremento del riesgo&#46; En general&#44; las personas con un riesgo de muerte cardiovascular &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; requieren consejo intensivo y pueden beneficiarse de tratamiento farmacol&#243;gico&#46; En niveles de riesgo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; suele ser necesario el tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; existen t&#233;cnicas complementarias que pueden ser relevantes en la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular en individuos con riesgo moderado&#46; En cualquier nivel de exposici&#243;n a factores de riesgo hay una variaci&#243;n sustancial en la cantidad de ateroesclerosis que probablemente se deba a la susceptibilidad gen&#233;tica&#44; la combinaci&#243;n de diferentes factores de riesgo y la interacci&#243;n entre factores gen&#233;ticos y ambientales&#46; Por ello&#44; la evaluaci&#243;n de la ateroesclerosis subcl&#237;nica puede ser &#250;til para una mejor predicci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46; Diferentes t&#233;cnicas no invasivas &#40;como ultrasonidos carot&#237;deos para determinar el grosor intimomedial&#44; as&#237; como la presencia de placas y sus caracter&#237;sticas&#44; la tomograf&#237;a computarizada con haz de electrones&#44; la tomograf&#237;a computarizada multicorte coronaria&#44; el &#237;ndice tobillo-brazo y la resonancia magn&#233;tica&#41; tienen potencial para medir y monitorizar directa o indirectamente la ateroesclerosis en personas asintom&#225;ticas&#44; aunque la relaci&#243;n coste-beneficio est&#225; por determinar&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones para el seguimiento y control cardiovascular de los pacientes con psoriasis por parte de los dermat&#243;logos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales insisten en la importancia de informar a los pacientes con psoriasis moderada-grave sobre su mayor riesgo de presentar ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;96</span></a>&#46; Tanto en la valoraci&#243;n inicial como en el seguimiento de los pacientes con psoriasis debe realizarse una evaluaci&#243;n del riesgo cardiovascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; y destacar la necesidad de una futura colaboraci&#243;n multidisciplinar &#40;cardi&#243;logo&#44; internista&#44; endocrino&#44; m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#41; y criterios de derivaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; para el mejor manejo de estos pacientes con elevado riesgo cardiovascular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre psoriasis y ECV se sustenta en una amplia evidencia observacional&#44; que muestra una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular&#44; mayor incidencia de ECV y un peor pron&#243;stico en los pacientes con psoriasis&#44; sobre todo en aquellos m&#225;s j&#243;venes y con formas graves&#46; El estado inflamatorio cr&#243;nico es probablemente la base de esta asociaci&#243;n&#44; existiendo citoquinas proinflamatorias comunes en la fisiopatolog&#237;a de ambas&#46; No obstante&#44; el conocimiento de los mecanismos subyacentes es todav&#237;a insuficiente&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia sist&#233;mica inmunomoduladora para la psoriasis no parece tener impacto sobre la aparici&#243;n y gravedad de la enfermedad cardiovascular al analizarla de forma global&#46; Sin embargo&#44; existe un efecto diferencial de los distintos tipos de terapias utilizadas&#46; Actualmente no existe suficiente evidencia para recomendar determinados tratamientos para la psoriasis bas&#225;ndose &#250;nicamente en su impacto sobre el riesgo cardiovascular&#46; Sin embargo&#44; al considerar un tratamiento sist&#233;mico es fundamental evaluar el riesgo del mismo&#44; as&#237; como tener en cuenta que los inhibidores del TNF-alfa y el MTX han demostrado ser los de mayor beneficio potencial en el contexto de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; y que existen datos sobre un posible efecto perjudicial de determinados inhibidores del TNF-alfa en pacientes con IC con disfunci&#243;n sist&#243;lica y mala clase funcional&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del manejo de la psoriasis&#44; se debe incluir una evaluaci&#243;n exhaustiva del riesgo cardiovascular y de posibles signos y s&#237;ntomas de ECV&#44; tanto en el momento del diagn&#243;stico como peri&#243;dicamente seg&#250;n la gravedad de la enfermedad&#44; para realizar un diagn&#243;stico y tratamiento precoz&#44; as&#237; como derivaci&#243;n y abordaje multidisciplinar en el caso de que sea necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;96</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; resulta imprescindible la realizaci&#243;n de futuros estudios que aclaren los mecanismos subyacentes a la asociaci&#243;n entre ambas enfermedades&#44; el impacto de los tratamientos y el manejo cl&#237;nico m&#225;s adecuado&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abbvie ha facilitado reuniones para los integrantes del grupo&#44; pero ninguno de sus empleados ha participado en el desarrollo y elaboraci&#243;n del material cient&#237;fico&#44; las discusiones o el texto escrito&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rafael Botella ha participado en asesor&#237;as para Laboratorios Pfizer&#44; Abbvie y Galderma&#44; ha sido ponente en Abbvie&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Leo Pharma y MSD&#44; ha ejercido como investigador en Novartis&#44; Abbvie&#44; Janssen&#44; Leo Pharma&#44; Cantabria&#44; Biofrontera y Vi&#241;as y ha recibido ayuda para asistir a congresos de Novartis&#44; Pfizer&#44; Abbvie&#44; Janssen&#44; Lilly&#44; Cantabria y MSD&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Manuel Carrascosa ha participado en asesor&#237;as o colaborado como ponente para Laboratorios Abbvie&#44; Novartis&#44; Janssen&#44; Amgen&#44; Biogen&#44; Leo&#44; Celgene&#44; Lilly y Pfizer&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raquel Rivera ha participado en asesor&#237;as para Laboratorios Abbvie&#44; Janssen&#44; Lilly y Pfizer&#44; como ponente para MSD&#44; Abbvie&#44; Janssen&#44; Leo Pharma&#44; Novartis y Pfizer&#44; ha ejercido como investigadora para Abbvie&#44; Pfizer&#44; Janssen&#44; Celgene&#44; Lilly&#44; Novartis y Leo Pharma y ha recibido ayuda para asistir a congresos de Abbvie&#44; Janssen&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Leo Pharma&#44; Celgene y MSD&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esteban Daud&#233;n ha participado como miembro de Advisory Board&#44; ha sido consultor&#44; ha recibido becas&#44; ha desarrollado labores de apoyo a la investigaci&#243;n&#44; ha participado en ensayos cl&#237;nicos y ha recibido honorarios por impartir ponencias de las siguientes compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#58; Abbvie&#47;Abbott&#44; Amgen&#44; Biogen&#44; Janssen-Cilag&#44; Leo Pharma&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Celgene y Lilly&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiene en cuenta la naturaleza multifactorial de la enfermedad cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Permite flexibilidad en el manejo cuando no se alcanza un nivel ideal de los factores de riesgo&#58; el riesgo total puede reducirse con la reducci&#243;n de otros factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Permite una valoraci&#243;n m&#225;s objetiva del riesgo con el paso del tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Establece un lenguaje com&#250;n de riesgo para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muestra la forma en que el riesgo aumenta con la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El c&#225;lculo de la &#171;edad de riesgo&#187; individual tambi&#233;n puede ser &#250;til en esta situaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ayuda para el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico y moderaci&#243;n de la ingesta de alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Circunferencia abdominal e IMC &#40;objetivo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; evaluado anualmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fomentar la realizaci&#243;n de ejercicio aer&#243;bico moderado &#40;al menos 3 veces a la semana&#44; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2016.12.023

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	38	16	54
2024 Octubre	281	34	315
2024 Septiembre	268	30	298
2024 Agosto	234	53	287
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2024 Junio	276	42	318
2024 Mayo	217	34	251
2024 Abril	224	43	267
2024 Marzo	260	37	297
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2023 Noviembre	209	34	243
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2023 Junio	187	37	224
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2021 Junio	268	57	325
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2021 Enero	135	41	176
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2019 Abril	5	8	13
2019 Marzo	6	4	10
2019 Febrero	5	3	8
2018 Diciembre	10	2	12
2018 Noviembre	10	10	20
2018 Octubre	2	2	4
2018 Septiembre	10	4	14
2018 Agosto	2	0	2
2018 Julio	1	1	2
2018 Junio	2	4	6
2018 Mayo	5	1	6
2018 Abril	5	2	7
2018 Marzo	11	5	16
2018 Febrero	8	4	12
2018 Enero	14	6	20
2017 Diciembre	5	5	10
2017 Noviembre	42	16	58
2017 Octubre	0	4	4
2017 Septiembre	0	3	3
2017 Agosto	0	1	1
2017 Julio	0	3	3
2017 Junio	0	4	4

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