e-Casos clínicos
Enfermedad de Darier acral hemorrágica
Acral Hemorrhagic Darier Disease
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Las manifestaciones clásicas, que suelen aparecer entre la segunda y tercera décadas de la vida, incluyen la aparición de pápulas verrugosas y queratósicas, distribuidas principalmente en áreas seborreicas de cuero cabelludo, cara y tronco, junto a alteraciones ungueales características (fragilidad ungueal, fragmentaciones y estriaciones longitudinales rojas y blancas) pudiendo, raramente, comprometer otros órganos. Se han descrito varias formas fenotípicas de presentación que incluyen la variante acral hemorrágica de ED (EDAH). Esta entidad es muy infrecuente y se caracteriza por lesiones localizadas en zonas acrales, de la que hay aproximadamente 20 casos publicados. Aportamos 3 nuevos casos de EDAH y se revisa la literatura.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso clínico 1:</span> un varón de 50 años sin antecedentes de interés consultó por lesiones en manos de años evolución, desencadenadas tras traumatismos y empeoramiento en verano. A la exploración se evidenciaban máculas, pápulas y vesículas hemorrágicas en el dorso de las manos, las palmas y las muñecas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Estas se entremezclaban con múltiples pápulas queratósicas firmes, de color piel normal o levemente eritematosas, junto con alteraciones ungueales. En el dorso de los pies y la región lateral de las plantas presentaba unas lesiones papulares en «empedrado» sin lesiones hemorrágicas. No se evidenciaron lesiones en mucosas ni en otras localizaciones. Se realizó una biopsia que objetivó acantólisis suprabasal con disqueratosis y formación de vesículas («lagunas») hemorrágicas intraepidérmicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Durante los brotes más intensos desarrolló varias ampollas hemorrágicas y además un brote de lesiones clásicas de ED en el tórax anterior y la zona facial. Se pautó acitretina (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) durante los brotes de mayor intensidad con respuesta parcial.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso clínico 2:</span> una mujer de 28 años, hija del paciente del caso 1, refería aparición de pápulas y vesículas hemorrágicas en las manos desde la infancia que se desencadenaban con traumatismos leves y empeoraban durante los periodos de invierno, mejorando en verano. A la exploración se evidenciaron pápulas y vesículo-ampollas hemorrágicas en dorso de manos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A) y palmas, pápulas hiperqueratósicas junto a alteraciones ungueales. En los pies solo presentó pápulas hiperqueratósicas sin lesiones hemorrágicas. No mostró otras lesiones cutáneas ni en mucosas. La acantólisis suprabasal, disqueratosis y vesículas hemorrágicas eran los principales hallazgos histopatológicos. El tratamiento con retinoide tópico (tretinoína 0,05%) y en los brotes más graves isotretinoína (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) consiguió una mejoría parcial.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso clínico 3:</span> una mujer de 60 años acudió a la consulta de dermatología por alteraciones ungueales desde hacía 12 años, desencadenadas tras traumatismos. A la exploración, se observaron pápulas hiperqueratósicas confluyentes en dorso y palmas de manos, además de estriaciones ungueales longitudinales. Un mes después consultó por nuevas pápulas, así como vesículas hemorragias en dorso de manos, sin lesiones en otras localizaciones. La biopsia de una lesión presentó células acantolíticas y disqueratosis con vesículas hemorrágicas intraepidérmicas. Refería tener un hermano con lesiones similares. Dada la escasa alteración de la calidad de vida que la producían las lesiones, la paciente rechazó realizar tratamiento y únicamente implementó medidas de evitación de los factores desencadenantes conocidos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ED se han descrito presentaciones clínicas segmentarias, unilaterales y otras formas más raras como: ampollosas, hemorrágicas, comedonianas e hipertróficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En las zonas acrales de los pacientes afectos de ED clásica (ED-<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>) se han descrito hoyuelos o pápulas hiperqueratósicas que se asemejan a la acroqueratosis verruciforme de Hopf. La EDAH fue descrita en 1964 por Jones en 4 pacientes, 2 de los cuales fueron familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y se caracteriza clínicamente por la aparición de máculas, pápulas-vesículas hemorrágicas, y en los brotes más intensos, por la formación de ampollas en zonas acrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Estos pacientes pueden presentar concomitantemente o en distintos brotes lesiones de ED-C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y tener familiares o descendientes con la misma u otra manifestación fenotípica de ED. Histopatológicamente, destaca la presencia de hematíes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> dentro de vesículas intraepidérmicas con presencia de células acantolíticas y disqueratósicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Hasta la fecha hay unos 20 casos publicados, aunque en la serie de Burge la incidencia de esta variante fue del 6% de las ED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La EDAH afecta preferentemente a mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, con una media de edad equiparable a la descrita en la ED-C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Algunos casos descritos de EDAH han mostrado una mutación en el exón 15 del gen <span class="elsevierStyleItalic">ATP2A2</span>, que no ha sido consistente en todos los casos estudiados, lo que supone un reflejo de la variabilidad de manifestaciones clínicas y de la falta de consistencia genotipo/fenotipo en la ED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; esto podría deberse a la interacción entre varios factores genéticos y/o ambientales. La piel en general puede compensar la carencia de la proteína SERCA2 de un alelo alterado mediante un aumento de la expresión de alelo normal o por otros mecanismos, como la vía secretora mediante la isoforma 1 de la ATPasa Ca<span class="elsevierStyleSup">2+</span>/Mn<span class="elsevierStyleSup">2+</span> (SPCA1) en el aparato del Golgi. Sin embargo, ciertos factores externos, como la radiación UVB o la fricción-traumatismo, pueden alterar el equilibrio a través de la disminución de la expresión del <span class="elsevierStyleItalic">ATP2A2</span> o de un mayor requerimiento de la SERCA2 hasta que la proteína alcanza un nivel crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como factores desencadenantes de la EDH se han relacionado los traumatismo locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y los meses estivales; este fue evidenciado en los casos 1 y 3, incluso en el primer caso asociado a manifestaciones de ED-C en un brote; en el caso 2 ocurría lo contrario, con empeoramiento en invierno.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen múltiples entidades como vasculitis cutáneas, lesiones acrales de endocarditis bacterianas, sepsis por gonococo o infección por parvovirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y lesiones petequiales-purpúricas de dermatitis herpetiforme<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento de la EDAH se han utilizado corticoides, retinoides tópicos u orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aunque con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las lesiones suelen resolverse de manera espontánea al ceder los factores agravantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, sin embargo el tratamiento habitualmente ayuda a mejorar la sintomatología.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 de nuestros pacientes se evidenció una mejoría parcial y transitoria con el uso de retinoides orales. Esto contrasta con la publicación previa de una paciente afecta de ED-C en la que acitretina se asoció a la aparición de lesiones hemorrágicas palmo-plantares, que desaparecieron con su suspensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, y en otro caso, con aparición de EDAH asociada con el uso de etretinato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En los casos en que las lesiones de EDAH han aparecido posiblemente con el uso de retinoides orales, se ha postulado como mecanismo el aumento de permeabilidad del endotelio vascular inducido por la activación del factor de crecimiento endotelial vascular por parte del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aportamos 3 nuevos casos de EDAH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), con el fin de aumentar el conocimiento sobre la misma y favorecer un diagnóstico precoz, dada la característica y reproducible imagen clínico-patológica que presenta esta rara variante de ED. Además, mostramos la posible utilidad de los retinoides orales en el tratamiento de la misma.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Protección de personas y animales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres888220" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres888219" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec874211" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres888221" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec874212" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec874211" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad de Darier" 1 => "Acral hemorrágica" 2 => "Retinoides" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec874212" "palabras" => array:3 [ 0 => "Darier disease" 1 => "Acral hemorrhagic lesions" 2 => "Retinoids" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad de Darier es una genodermatosis autosómica dominante, que se produce por la mutación de un gen, que produce una proteína que interviene en la regulación de los canales de calcio; presenta distintas manifestaciones clínicas y falta de consistencia genotipo/fenotipo. La variante acral hemorrágica se caracteriza por máculas, pápulas, vesículas y/o ampollas hemorrágicas en zonas acrales, puede asociar otras manifestaciones clásicas de la enfermedad de Darier en el mismo paciente o sus familiares; en la histopatología se evidencia disqueratosis y acantólisis suprabasal con formación de lagunas hemorrágicas. Reportamos 3 nuevos casos de esta variante desencadenados por traumatismo y evidenciando buena respuesta con retinoides.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Darier disease is an autosomal-dominant inherited condition caused by mutation of a gene, which produces a protein involved in calcium channel regulation. The disease has a variety of manifestations and lacks consistent genotype–phenotype correlations. Acral hemorrhagic Darier disease causes macules, papules, vesicles and/or hemorrhagic blisters on the extremities. Other classic signs of the disease may be present in the same patient or relatives. Histopathology reveals dyskeratosis and suprabasal acantholysis with hemorrhagic lacunae. We report 3 new cases of this type of Darier disease triggered by injuries. Response to retinoid therapy was good.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1011 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 447937 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B. Máculas, pápulas y una ampolla hemorrágica, en dorso de manos, palmas y muñecas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1149 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 805810 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B. Acantólisis suprabasal con hendiduras «lagunas» hemorrágicas intraepidérmicas.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1204 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 458212 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Pápulas y vesículas hemorrágicas en dorso de los dedos (caso 2). B. Dermatoscopia de una lesión, donde se evidencian signos de hemorragia.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EDAH: enfermedad de Darier acral hemorrágica; ED-C: enfermedad de Darier clásica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad/Sexo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 años/Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 años/Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 años/Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes familiares de ED-C</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes familiares de EDAH</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Desencadenantes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Traumatismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Traumatismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Traumatismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Periodos de empeoramiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Verano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Invierno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Verano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de lesiones que desarrolló en manos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Máculas, pápulas, vesículas, ampollas hemorrágicas<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Máculas, pápulas y vesículas hemorrágicas<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Máculas, pápulas y vesículas hemorrágicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otras lesiones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pápulas queratósicas en «empedrado» en manos y pies \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pápulas queratósicas en «empedrado» en manos y pies \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pápulas queratósicas en «empedrado» en manos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones ungueales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Brote generalizado</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatología</span><br>Acantólisis suprabasal con vesículas-hendiduras «lagunas» hemorrágicas<br>Disqueratosis con cuerpos redondos y granos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fotoprotección<br>Acitretina 10-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en verano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fotoprotección<br>Tretinoína 0,05%<br>Isotretinoína 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fotoprotección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta a retinoides</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1501115.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características epidemiológicas, clínicas e histopatológicas de los pacientes con enfermedad de Darier acral hemorrágica</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "fig0020" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 505 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 97265 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Disorders of epidermal maturation and keratinization" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 14 | 28 |
| 2024 Octubre | 94 | 43 | 137 |
| 2024 Septiembre | 83 | 31 | 114 |
| 2024 Agosto | 129 | 57 | 186 |
| 2024 Julio | 87 | 39 | 126 |
| 2024 Junio | 98 | 33 | 131 |
| 2024 Mayo | 107 | 28 | 135 |
| 2024 Abril | 99 | 60 | 159 |
| 2024 Marzo | 128 | 46 | 174 |
| 2024 Febrero | 140 | 39 | 179 |
| 2024 Enero | 89 | 40 | 129 |
| 2023 Diciembre | 100 | 20 | 120 |
| 2023 Noviembre | 114 | 23 | 137 |
| 2023 Octubre | 108 | 14 | 122 |
| 2023 Septiembre | 124 | 32 | 156 |
| 2023 Agosto | 119 | 17 | 136 |
| 2023 Julio | 112 | 55 | 167 |
| 2023 Junio | 105 | 25 | 130 |
| 2023 Mayo | 128 | 26 | 154 |
| 2023 Abril | 116 | 31 | 147 |
| 2023 Marzo | 127 | 34 | 161 |
| 2023 Febrero | 124 | 26 | 150 |
| 2023 Enero | 155 | 29 | 184 |
| 2022 Diciembre | 109 | 51 | 160 |
| 2022 Noviembre | 148 | 54 | 202 |
| 2022 Octubre | 140 | 57 | 197 |
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| 2022 Agosto | 149 | 89 | 238 |
| 2022 Julio | 130 | 70 | 200 |
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| 2022 Mayo | 192 | 65 | 257 |
| 2022 Abril | 154 | 44 | 198 |
| 2022 Marzo | 170 | 70 | 240 |
| 2022 Febrero | 172 | 36 | 208 |
| 2022 Enero | 254 | 63 | 317 |
| 2021 Diciembre | 130 | 54 | 184 |
| 2021 Noviembre | 157 | 41 | 198 |
| 2021 Octubre | 155 | 65 | 220 |
| 2021 Septiembre | 116 | 54 | 170 |
| 2021 Agosto | 95 | 45 | 140 |
| 2021 Julio | 123 | 56 | 179 |
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| 2021 Mayo | 126 | 56 | 182 |
| 2021 Abril | 435 | 146 | 581 |
| 2021 Marzo | 216 | 54 | 270 |
| 2021 Febrero | 173 | 40 | 213 |
| 2021 Enero | 110 | 41 | 151 |
| 2020 Diciembre | 105 | 36 | 141 |
| 2020 Noviembre | 109 | 41 | 150 |
| 2020 Octubre | 110 | 34 | 144 |
| 2020 Septiembre | 87 | 31 | 118 |
| 2020 Agosto | 102 | 29 | 131 |
| 2020 Julio | 82 | 30 | 112 |
| 2020 Junio | 69 | 30 | 99 |
| 2020 Mayo | 170 | 34 | 204 |
| 2020 Abril | 104 | 22 | 126 |
| 2020 Marzo | 45 | 29 | 74 |
| 2020 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2020 Enero | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Diciembre | 9 | 1 | 10 |
| 2019 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2019 Agosto | 5 | 1 | 6 |
| 2019 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2019 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Mayo | 8 | 3 | 11 |
| 2019 Abril | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Enero | 5 | 4 | 9 |
| 2018 Diciembre | 23 | 1 | 24 |
| 2018 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Octubre | 2 | 0 | 2 |
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| 2018 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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| 2018 Marzo | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Febrero | 12 | 2 | 14 |
| 2018 Enero | 31 | 3 | 34 |
| 2017 Diciembre | 25 | 2 | 27 |
| 2017 Noviembre | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Octubre | 13 | 7 | 20 |
| 2017 Septiembre | 40 | 21 | 61 |
| 2017 Agosto | 6 | 3 | 9 |
| 2017 Julio | 0 | 1 | 1 |
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| 2017 Mayo | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Abril | 0 | 9 | 9 |
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