CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Cavernomatosis cerebral múltiple: cuando la clave del diagnóstico está en la piel
Cerebral Cavernous Malformation: When the Key to Diagnosis Is on the Skin
M.M. Escudero-Góngora
, A. Bauzá, A. Giacaman, A. Martín-Santiago
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
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B, Dermoscopic image with vascular lacunae and a superficial scab. C, Histology showing vessels with fibrin thrombi in the dermis and epidermal hyperplasia. Hematoxylin and eosin, original magnification<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×4. D, Axial T2-weighted cerebral magnetic resonance image: cerebral cavernous malformation.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.M. Escudero-Góngora, A. Bauzá, A. Giacaman, A. Martín-Santiago" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.M." "apellidos" => "Escudero-Góngora" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Bauzá" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Giacaman" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Imagen dermatoscópica donde se observan lagunas vasculares y costra superficial. 2c. Imagen histológica donde se observan vasos a nivel de la dermis con trombos de fibrina acompañados de hiperplasia epidérmica (H/E, ×4). 2d. RM cerebral, corte axial T2: cavernoma cerebral.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cavernomatosis cerebral múltiple (CCM) se caracteriza por la presencia de malformaciones vasculares múltiples en el sistema nervioso central. Puede presentar además afectación de la retina y de la piel. Esta enfermedad suele surgir de forma esporádica. De los pacientes que presentan la forma familiar, la mayor parte muestran una herencia autosómica dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Presentamos 2 familias con cavernomatosis familiar diagnosticadas a partir de las lesiones cutáneas detectadas en 2 niños de 12 y 13 años de edad, respectivamente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 1:</span> varón de 12 años, sin antecedentes de interés, que consultó por presentar lesiones cutáneas asintomáticas de aspecto vascular desde hacía un año. En la exploración física se objetivaban 2 pápulas rojizas en el cuello y en la pierna derecha semejando un «angioma en cereza» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a), 3 máculas de color rosado-rojizo en el tronco y en la pierna izquierda con patrón dermatoscópico puntiforme (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b), una mácula eritematosa en el tronco, con patrón dermatoscópico vascular reticulado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>c), y 2 pápulas violáceas puntiformes en el tronco y en la pierna izquierda tipo angioqueratoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>d). La historia familiar inicial fue negativa, pero la anamnesis dirigida reveló la presencia de lesiones vasculares cerebrales en la abuela materna, diagnosticadas en una resonancia magnética (RM) 5 años antes por una hipoacusia súbita. La exploración cutánea de la abuela evidenció múltiples pápulas rojizas en el tronco tipo angiomas en cereza. La anamnesis y el examen físico del resto de los familiares únicamente detectó la presencia de 2 lesiones nodulares azuladas en el brazo derecho de la madre del paciente, indicativas de malformaciones venosas. Dados los antecedentes familiares, se solicitaron sendas RM al paciente y a su madre, observándose en ambas la presencia de cavernomas cerebrales. En el estudio genético realizado a los 3 miembros de la familia se detectó la mutación c.268C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T, una sustitución de la arginina que da lugar a un codón de terminación en la posición 90 del exón 6 del gen <span class="elsevierStyleItalic">KRIT1 (CCM1)</span>, confirmando el diagnóstico de carvernomatosis cerebral múltiple (Laboratoire de Génétique Moléculaire, Hôpital Lariboisière, París).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 2:</span> un varón de 13 años, sin antecedentes de interés, presentaba una lesión en la rodilla de meses de evolución, cuya clínica, dermatoscopia e histología eran indicativas de angioqueratoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a, 2b y 2c). En la anamnesis se evidenció que el padre estaba diagnosticado de CCM. Se le realizó una RM al paciente, en la que se observaron múltiples cavernomas cerebrales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>d). El estudio genético mostró un patrón de deleción de los exones 1, 2 y 3 del gen <span class="elsevierStyleItalic">KRIT1 (CCM1)</span> (Servicio de Genética, Fundación Jiménez Díaz, Madrid).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CCM se puede presentar de forma esporádica (80%) o familiar (20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La forma familiar presenta un patrón de herencia autosómica dominante con una penetrancia clínica variable. Hasta la fecha se han identificado 3 genes responsables –<span class="elsevierStyleItalic">CCM1 (KRIT1), CCM2 (MGC4607)</span> y <span class="elsevierStyleItalic">CCM3 (PDCD10)</span>–, con más de 100 mutaciones diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El gen <span class="elsevierStyleItalic">KRIT1</span>, detectado en nuestras 2 familias, es el que se encuentra más frecuentemente mutado en los pacientes con lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Se desconoce el mecanismo etiopatogénico, si bien se ha visto que las 3 proteínas que codifican los genes responsables (KRIT1, MGC4607 y PDCD10) están implicadas en la angiogénesis y en la remodelación vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la CCM las lesiones cerebrales pueden permanecer asintomáticas hasta en un 40% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las manifestaciones clínicas incluyen crisis epilépticas, cefaleas o déficits neurológicos focales, bien por hemorragias, bien por compresión de estructuras vecinas. El diagnóstico se realiza mediante técnicas de imagen, siendo de elección la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No existen protocolos ni guías de actuación acerca de la monitorización y el seguimiento de estos pacientes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009, Sirvente et al. presentaron la serie más larga, con 417 pacientes con CCM, donde observaron una prevalencia de afectación cutánea del 9% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los autores describen 3 tipos de afectación cutánea vascular: malformación hiperqueratótica capilar-venosa, que es la más específica y frecuente (39%), malformación capilar (34%) y malformación venosa (21%). Dentro de las malformaciones capilares describen 2 tipos: malformación capilar mancha en vino de Oporto y malformación capilar «punctata», siendo esta última la más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la mayoría de los pacientes de esta serie las lesiones cutáneas vasculares fueron únicas, por lo que la sospecha clínica puede ser difícil si no hay antecedentes familiares de la enfermedad.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos 2 familias con CCM y afectación cutánea. En nuestro primer paciente las lesiones vasculares eran múltiples y variadas, mientras que en el segundo la lesión era única, en forma de angioqueratoma.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de estas lesiones vasculares cutáneas, especialmente si son múltiples o en pacientes pediátricos, es importante realizar una buena anamnesis dirigida a detectar antecedentes de lesiones cutáneas o cerebrales en los familiares y valorar realizar una RM cerebral o estudio molecular. La realización de estudios complementarios permitirá detectar precozmente las lesiones en el sistema nervioso central para planificar la estrategia terapéutica y la rápida atención del paciente ante mínimos síntomas neurológicos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2425 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 581047 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferentes lesiones vasculares del caso 1. 1a. Angioma en cereza localizado en la pierna derecha con lagunas vasculares y collarete descamativo en la imagen dermatoscópica. 1b. Malformación capilar localizada en la pierna izquierda con patrón dermatoscópico vascular puntiforme. 1c. Malformación capilar con patrón dermatoscópico vascular reticulado. 1d. Angioqueratoma-like con laguna oscura en la imagen dermatoscópica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1535 "Ancho" => 1521 "Tamanyo" => 414530 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">2a. Angioqueratoma localizado en la rodilla. 2b. Imagen dermatoscópica donde se observan lagunas vasculares y costra superficial. 2c. Imagen histológica donde se observan vasos a nivel de la dermis con trombos de fibrina acompañados de hiperplasia epidérmica (H/E, ×4). 2d. RM cerebral, corte axial T2: cavernoma cerebral.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cerebral cavernous malformations. Incidence and familial occurrence" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. Rigamonti" 1 => "M.N. Hadley" 2 => "B.P. Drayer" 3 => "P.C. Johnson" 4 => "K. Hoenig-Rigamonti" 5 => "J.T. Knight" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM198808113190605" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 86 | 25 | 111 |
| 2024 Octubre | 692 | 80 | 772 |
| 2024 Septiembre | 601 | 52 | 653 |
| 2024 Agosto | 646 | 66 | 712 |
| 2024 Julio | 641 | 47 | 688 |
| 2024 Junio | 632 | 68 | 700 |
| 2024 Mayo | 572 | 45 | 617 |
| 2024 Abril | 634 | 42 | 676 |
| 2024 Marzo | 487 | 34 | 521 |
| 2024 Febrero | 496 | 28 | 524 |
| 2024 Enero | 597 | 34 | 631 |
| 2023 Diciembre | 436 | 21 | 457 |
| 2023 Noviembre | 492 | 55 | 547 |
| 2023 Octubre | 531 | 39 | 570 |
| 2023 Septiembre | 455 | 50 | 505 |
| 2023 Agosto | 435 | 22 | 457 |
| 2023 Julio | 478 | 62 | 540 |
| 2023 Junio | 509 | 40 | 549 |
| 2023 Mayo | 453 | 44 | 497 |
| 2023 Abril | 422 | 33 | 455 |
| 2023 Marzo | 463 | 52 | 515 |
| 2023 Febrero | 292 | 37 | 329 |
| 2023 Enero | 248 | 26 | 274 |
| 2022 Diciembre | 198 | 37 | 235 |
| 2022 Noviembre | 233 | 58 | 291 |
| 2022 Octubre | 288 | 53 | 341 |
| 2022 Septiembre | 293 | 59 | 352 |
| 2022 Agosto | 238 | 75 | 313 |
| 2022 Julio | 280 | 60 | 340 |
| 2022 Junio | 316 | 38 | 354 |
| 2022 Mayo | 305 | 56 | 361 |
| 2022 Abril | 334 | 42 | 376 |
| 2022 Marzo | 308 | 55 | 363 |
| 2022 Febrero | 480 | 49 | 529 |
| 2022 Enero | 230 | 53 | 283 |
| 2021 Diciembre | 236 | 49 | 285 |
| 2021 Noviembre | 276 | 50 | 326 |
| 2021 Octubre | 309 | 68 | 377 |
| 2021 Septiembre | 274 | 48 | 322 |
| 2021 Agosto | 251 | 74 | 325 |
| 2021 Julio | 243 | 35 | 278 |
| 2021 Junio | 204 | 57 | 261 |
| 2021 Mayo | 193 | 59 | 252 |
| 2021 Abril | 396 | 119 | 515 |
| 2021 Marzo | 291 | 59 | 350 |
| 2021 Febrero | 232 | 51 | 283 |
| 2021 Enero | 119 | 31 | 150 |
| 2020 Diciembre | 156 | 26 | 182 |
| 2020 Noviembre | 114 | 18 | 132 |
| 2020 Octubre | 134 | 23 | 157 |
| 2020 Septiembre | 147 | 21 | 168 |
| 2020 Agosto | 83 | 39 | 122 |
| 2020 Julio | 43 | 29 | 72 |
| 2020 Junio | 70 | 40 | 110 |
| 2020 Mayo | 44 | 31 | 75 |
| 2020 Abril | 31 | 20 | 51 |
| 2020 Marzo | 47 | 12 | 59 |
| 2020 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2020 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Septiembre | 11 | 0 | 11 |
| 2019 Agosto | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Febrero | 9 | 3 | 12 |
| 2019 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Mayo | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Febrero | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Enero | 19 | 2 | 21 |
| 2017 Diciembre | 28 | 1 | 29 |
| 2017 Noviembre | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Octubre | 9 | 4 | 13 |
| 2017 Septiembre | 36 | 19 | 55 |
| 2017 Agosto | 7 | 4 | 11 |
| 2017 Junio | 0 | 2 | 2 |
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| 2017 Abril | 0 | 7 | 7 |
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