CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Ampollas del coma tras sobredosis de fármacos depresores del sistema nervioso central
Coma Blisters after an Overdose of Central Nervous System Depressants
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Sin embargo, también se han descrito en pacientes sin alteración del nivel de conciencia, tras largos periodos de inmovilización o asociadas a granulomatosis de Wegener<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una mujer de 24 años de edad, con antecedentes de trastorno de la personalidad y consumo ocasional de cocaína y anfetaminas, que fue encontrada inconsciente en su domicilio. La paciente había ingerido múltiples comprimidos de su medicación habitual (topiramato, duloxetina, quetiapina y clorazepato).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a Urgencias presentaba un bajo nivel de conciencia (Glasgow 6), con palidez cutánea y pupilas midriáticas reactivas. Tras estimulación física se observó una mejoría parcial (Glasgow 10), estableciéndose tratamiento con oxígeno, sueroterapia, lavado gástrico y carbón activado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC craneal no mostró datos de afección aguda intracraneal. En el estudio analítico destacaba una creatina cinasa sérica de 5.590<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L, con función renal normal. El análisis de tóxicos en orina mostró niveles elevados de benzodiacepinas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su estancia en el hospital presentó lesiones cutáneas asintomáticas, localizadas sobre prominencias óseas. En la exploración se observaron placas eritematosas bien delimitadas sobre las que asentaban ampollas tensas de contenido seroso. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B). Las lesiones mostraban una morfología artefacta y se distribuían de forma característica sobre zonas de presión (articulaciones metacarpofalángicas de la mano derecha, cadera derecha y rodilla izquierda).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico mostró una ampolla subepidérmica con focos de reepitelización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), así como focos de necrosis del epitelio glandular en los ovillos ecrinos, con infiltración periglandular neutrofílica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). Se observaron infiltrados dérmicos, perivasculares y perianexiales, de predominio neutrofílico, y focos de necrosis fibrinoide en la pared de pequeños capilares dérmicos con infiltración neutrofílica de esta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras tratamiento con antibiótico tópico, las lesiones curaron en 3 semanas sin dejar cicatriz y sin presentar recurrencias.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el cuadro clínico y los hallazgos histopatológicos se estableció el diagnóstico de ampollas del coma.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ampollas del coma clínicamente se caracterizan por máculas o placas eritematovioláceas de tamaño variable, sobre las que se desarrollan ampollas tensas de contenido seroso o hemorrágico. Las lesiones aparecen típicamente en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la ingesta de los fármacos, y en las primeras 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la pérdida del nivel de conciencia. Se localizan principalmente en zonas de presión, como dedos, codos, rodillas, maléolos o talones. Las lesiones son autolimitadas, curando en pocos días o semanas sin dejar cicatriz o atrofia, por lo que únicamente está indicado realizar tratamiento tópico para prevenir su sobreinfección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etiopatogenia se considera multifactorial, incluyendo la presión o fricción local, la hipoxia generalizada e isquemia tisular, la toxicidad directa de fármacos excretados en el sudor, mecanismos inmunológicos o cambios en el control vasomotor en los estados comatosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las manifestaciones clínicas son suficientes para realizar el diagnóstico, el estudio histopatológico puede ser de gran ayuda. Los principales hallazgos son la presencia de ampollas subepidérmicas o intraepidérmicas, así como la necrosis de las glándulas ecrinas, principalmente de su porción secretora. Las células de ovillos y conductos ecrinos aparecen con citoplasma eosinofílico granular, núcleos fantasma y membranas irregulares. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la ausencia de necrosis de las glándulas ecrinas no excluye el diagnóstico. Otros hallazgos pueden ser: exocitosis neutrofílica; necrosis dérmica, hipodérmica o de los anejos; infiltrados perivasculares de predominio neutrofílico; necrosis fibrinoide focal en la pared de pequeños capilares y arteriolas; o trombos en la luz de estructuras vasculares dérmicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que el daño vascular observado en las ampollas del coma inducidas por fármacos sea más una consecuencia que un factor causal de estas. Además, la ausencia de infiltrado epidérmico y la presencia de trombos en los vasos dérmicos son dos hallazgos que se asocian principalmente con las ampollas del coma no inducidas por fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos publicados se ha realizado estudio de inmunofluorescencia directa, observándose una tinción intercelular parcheada de IgG, IgA y C3, así como depósitos de IgG, IgM y C3 en la pared de los vasos dérmicos y en los queratinocitos epidérmicos. Sin embargo, estos hallazgos son considerados como inespecíficos, más que como un mecanismo patogénico inmunológicamente mediado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ampollas del coma son, por tanto, un cuadro benigno y autolimitado que debemos sospechar en pacientes que, a las pocas horas de presentar una alteración en su nivel de conciencia, presentan ampollas en zonas de presión. Aunque su diagnóstico es fundamentalmente clínico, es necesaria una correcta correlación clínico-patológica para excluir otras dermatosis ampollosas.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 508 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 66656 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Placas eritematosas bien delimitadas sobre las que asientan ampollas tensas de contenido seroso localizadas sobre las articulaciones metacarpofalángicas. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 22 | 7 | 29 |
| 2024 Octubre | 151 | 48 | 199 |
| 2024 Septiembre | 152 | 19 | 171 |
| 2024 Agosto | 181 | 42 | 223 |
| 2024 Julio | 132 | 38 | 170 |
| 2024 Junio | 186 | 28 | 214 |
| 2024 Mayo | 123 | 21 | 144 |
| 2024 Abril | 94 | 36 | 130 |
| 2024 Marzo | 95 | 29 | 124 |
| 2024 Febrero | 118 | 26 | 144 |
| 2024 Enero | 126 | 30 | 156 |
| 2023 Diciembre | 63 | 17 | 80 |
| 2023 Noviembre | 91 | 53 | 144 |
| 2023 Octubre | 109 | 23 | 132 |
| 2023 Septiembre | 89 | 19 | 108 |
| 2023 Agosto | 110 | 17 | 127 |
| 2023 Julio | 126 | 27 | 153 |
| 2023 Junio | 73 | 21 | 94 |
| 2023 Mayo | 92 | 40 | 132 |
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| 2023 Marzo | 92 | 19 | 111 |
| 2023 Febrero | 70 | 31 | 101 |
| 2023 Enero | 62 | 33 | 95 |
| 2022 Diciembre | 80 | 25 | 105 |
| 2022 Noviembre | 116 | 39 | 155 |
| 2022 Octubre | 125 | 41 | 166 |
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| 2022 Agosto | 99 | 48 | 147 |
| 2022 Julio | 67 | 46 | 113 |
| 2022 Junio | 70 | 37 | 107 |
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| 2022 Abril | 60 | 38 | 98 |
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| 2022 Febrero | 80 | 25 | 105 |
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| 2021 Diciembre | 77 | 39 | 116 |
| 2021 Noviembre | 79 | 49 | 128 |
| 2021 Octubre | 68 | 54 | 122 |
| 2021 Septiembre | 74 | 49 | 123 |
| 2021 Agosto | 102 | 40 | 142 |
| 2021 Julio | 55 | 41 | 96 |
| 2021 Junio | 62 | 36 | 98 |
| 2021 Mayo | 49 | 42 | 91 |
| 2021 Abril | 177 | 72 | 249 |
| 2021 Marzo | 93 | 31 | 124 |
| 2021 Febrero | 108 | 47 | 155 |
| 2021 Enero | 71 | 23 | 94 |
| 2020 Diciembre | 49 | 20 | 69 |
| 2020 Noviembre | 47 | 22 | 69 |
| 2020 Octubre | 68 | 33 | 101 |
| 2020 Septiembre | 42 | 25 | 67 |
| 2020 Agosto | 41 | 20 | 61 |
| 2020 Julio | 47 | 18 | 65 |
| 2020 Junio | 47 | 31 | 78 |
| 2020 Mayo | 35 | 19 | 54 |
| 2020 Abril | 42 | 19 | 61 |
| 2020 Marzo | 36 | 24 | 60 |
| 2020 Febrero | 9 | 1 | 10 |
| 2020 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Noviembre | 33 | 0 | 33 |
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| 2019 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Noviembre | 14 | 2 | 16 |
| 2018 Octubre | 2 | 0 | 2 |
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| 2017 Diciembre | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
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| 2017 Septiembre | 11 | 1 | 12 |
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| 2017 Junio | 15 | 1 | 16 |
| 2017 Mayo | 5 | 3 | 8 |
| 2017 Abril | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Marzo | 7 | 7 | 14 |
| 2017 Febrero | 11 | 13 | 24 |
| 2017 Enero | 37 | 26 | 63 |
| 2016 Diciembre | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Octubre | 0 | 7 | 7 |
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