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Afectación cutánea en las micosis profundas: una revisión de la literatura. Parte 2. Micosis sistémicas
Cutaneous involvement in the deep mycoses: A review. Part II —Systemic mycoses
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Existen 2 variedades de micosis sistémicas: las micosis oportunistas (candidiasis sistémica, aspergilosis y mucormicosis sistémica) y las respiratorias endémicas (histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y criptococosis); en la práctica, debido a la tendencia de ambos grupos a desarrollarse en pacientes predispuestos, es difícil distinguir entre ambas y tienden a estudiarse en conjunto.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta segunda parte revisamos las micosis profundas más comunes que producen manifestaciones cutáneas dentro del curso de la enfermedad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mucormicosis</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene localización visceral debido a la inmunosupresión del huésped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Causada por zigomicetos mucorales, puede provocar mucormicosis rinocerebral, cutánea, pulmonar y diseminada. La variedad más frecuente es la rinocerebral, que se caracteriza por afección a los senos nasales, úlceras palatinas y extensas lesiones necróticas cerebrales y cutáneas. La mayoría de casos se asocian a diabetes mellitus descompensada y a estados de neutropenia (leucemias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clínica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente tiene un curso agudo, rápidamente progresivo, con alta letalidad. Las infecciones rinocerebrales son las más frecuentes, seguidas de las pulmonares, intestinales, cutáneas y diseminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las manifestaciones primarias cutáneas son extremadamente raras y ocurren principalmente en sitios de venopunción, por lo que son más frecuentes en las extremidades. Se manifiestan como pápulas o nódulos que luego se ulceran, con centro necrótico, exudado pútrido o maloliente. Puede comprometer tejidos profundos (muscular-óseo) localmente, siendo altamente destructivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las manifestaciones mucocutáneas secundarias a una mucormicosis rinocerebral son mucho más frecuentes, de forma que el 25% de los pacientes cursan con úlceras palatinas y fístulas palpebrales extremadamente dolorosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen micológico directo del material necrótico, esputo, lavado broncopulmonar, aspirado de senos paranasales y raspado de lesiones cutáneas muestra hifas largas, cenocíticas (sin tabiques) de paredes finas, ramificadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los microorganismos pueden cultivarse rápidamente en agar dextrosa Sabouraud y su identificación se hace mediante las formas de reproducción o por biología molecular; la técnica más usada es la PCR dirigida al segmento ITS del ADNr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es multifactorial, con control de factores predisponentes (cetoacidosis, neutropenia, etc.), antifúngicos sistémicos y desbridamiento quirúrgico agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la forma subcutánea: yoduro de potasio, ketoconazol y fluconazol. Puede asociarse trimetoprim-sulfametoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El antimicótico de elección es la anfotericina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, y se puede combinar con caspofungina o posaconazol.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Paracoccidioidomicosis</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micosis crónica, subaguda o raramente aguda producida por <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides brasiliensis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides lutzii</span>, con compromiso cutáneo y visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es una enfermedad granulomatosa sistémica potencialmente letal y considerada endémica en América (México, Argentina, Guayanas, Brasil, Venezuela y Colombia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">P.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">brasiliensis</span> en un hongo dimórfico, aislado de vegetales y del suelo de regiones húmedas, donde permanece bajo la forma de micelio. Se desconoce si hay contagio interhumano. Penetra por vía respiratoria. La infección adquirida por inhalación puede permanecer latente una o 2 décadas, desencadenando infección según el estado inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Clínica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección primaria suele ser asintomática y puede resolverse o dejar una lesión residual (cicatriz). La enfermedad sintomática es una consecuencia de la relación parásito-hospedador, siendo importante la virulencia de cada cepa. Las formas sintomáticas se presentan como una forma crónica del adulto, la más frecuente (90% de los casos con lesiones pulmonares y metástasis en diversos órganos), o como una forma juvenil aguda, con participación pulmonar y del sistema reticuloendotelial, con adenopatías, hepatoesplenomegalia y afectación ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Destacan las lesiones en la mucosa orofaríngea, que simulan amigdalitis crónicas, las lesiones periodontales y las laríngeas, así como lesiones ulcerovegetativas periorales. Además, puede haber lesiones cutáneas nodulares, necróticas o de tipo absceso frío subcutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se han descrito casos con compromiso de genitales externos simulando un chancro sifilítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial debe incluir leishmaniosis mucocutánea, granulomatosis de Wegener, sífilis, linfoma, esporotricosis y escrofuloderma, entre otros.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagnóstico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muestras de esputo, raspado de piel o pus para visualización del hongo por examen micológico directo (levaduras multigemantes en forma de rueda de timón) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El cultivo se realiza en Sabouraud dextrosa agar con y sin antibióticos en 15 o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días mostrando colonias filamentosas blancas en donde se ven los micelios. Se puede usar PCR frente a internal transcribed spacer (ITS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> u otras regiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, ya sea en tejido o suero. La biopsia de piel mostrará inflamación granulomatosa cutánea supurativa asociada a hiperplasia pseudoepiteliomatosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento se puede utilizar anfotericina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, triazoles sistémicos y sulfamidas durante tiempo prolongado.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Coccidioidomicosis</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es producida por <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides posadasii</span>, ambos hongos dimórficos. Epidemiológicamente el reservorio es el suelo seco con pH alcalino. La enfermedad afecta a hombres y animales y la infección se adquiere por inhalación de artroconidios de <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">immitis</span> de suelos de zonas endémicas (EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU., México, Argentina, Paraguay, Colombia, Venezuela y Brasil); la incubación es de una a 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5,11,12</span></a>.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Clínica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predomina un cuadro pulmonar, comprometiendo con menor frecuencia la piel, la laringe, los huesos, las articulaciones y las meninges, entre otros. Las lesiones cutáneas pueden ser diversas, en forma de pápulas, pústulas, placas, abscesos, trayectos fistulosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), úlceras, erupción macular difusa, eritema multiforme o eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis, la paracoccidioidomicosis, la esporotricosis, la histoplasmosis e incluso las neoplasias deben ser consideradas como parte del espectro del diagnóstico diferencial.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagnóstico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo y el examen micológico directo revelan esférulas de doble membrana con conidios dentro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El cultivo, peligroso y altamente infectante, se realiza en Sabouraud dextrosa agar con y sin antibióticos; en él se observan artroconidios hialinos separados unos de otros por una célula de unión (rexólisis). La histología es útil por la presencia de esférulas con endosporas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Los test serológicos con anticuerpos IgM específicos en las formas agudas son diagnósticos solo después de las 4 semanas; son también de importancia la intradermorreacción con coccidiodina y la valoración de complemento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Se puede usar además PCR frente a la región 28S del ADNr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en anfotericina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B desoxicolato o liposomal, itraconazol o fluconazol durante 6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Histoplasmosis</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histoplasmosis americana o enfermedad de Darling es una micosis sistémica causada por el hongo dimórfico <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span> var. <span class="elsevierStyleItalic">capsulatum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, que afecta especialmente al sistema reticuloendotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulmón es el sitio habitual de la infección inicial. Más tarde, el hongo puede extenderse a varios órganos, incluso a la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La histoplasmosis es la infección micótica pulmonar más común y ocurre en casi todas las partes del mundo (se ha reportado en más de 60 países). El patógeno crece sobre todo en zonas de clima tropical como centro y Sudamérica, en el este de EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU. y en el sur de México. El hongo se encuentra en el suelo, en restos de la descomposición de materiales vegetales orgánicos, así como también en especial en los excrementos de murciélagos (clásicamente en cuevas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y algunas aves, como pollos, pavos, palomas y gansos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Clínica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 95% de las personas la infección no se manifiesta clínicamente. En la forma aguda, los síntomas varían desde un cuadro pseudogripal a cuadros más complejos con imágenes radiológicas en forma de calcificaciones diseminadas y otros que asemejan una tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La forma crónica corresponde a la evolución de la anterior y afecta a varones mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años preferentemente; cursa con tos y expectoración, siendo difícil aislar <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">capsulatum</span> del esputo. En las formas diseminadas crónicas el compromiso de las mucosas es muy característico, sobre todo lesiones ulcerogranulomatosas en mucosa oral, lengua, tabique nasal o laringe. Por último, en la forma diseminada aguda, que suele ocurrir en pacientes con sida, puede presentarse con meningoencefalitis y focos de osteólisis en las metáfisis de los huesos largos. En estos enfermos por lo regular, a nivel cutáneo, se presentan casos diseminados (el compromiso cutáneo ocurre en el 11% de los pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> compuestos por lesiones papulares que se localizan en la cara y el tronco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), y en ocasiones lesiones ulcerativas en mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diagnóstico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede hacerse aislando el hongo de la sangre, médula ósea, líquido cefalorraquídeo, aspirado de médula o biopsia del tejido infectado. El cultivo se realiza en Sabouraud dextrosa agar con y sin antibióticos. El hongo se puede identificar por biología molecular mediante PCR frente al ADN fúngico (ITS o 18S ADNr)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visión directa del producto patológico, teñido con Giemsa, se observan las típicas formas de levadura intracelulares, con un halo alrededor que simula cápsula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en itraconazol durante 6 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o anfotericina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Criptococosis</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis es una micosis sistémica causada por una levadura encapsulada del género <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>, con 2 especies más frecuentes: <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gatii.</span> La principal puerta de entrada al organismo es a través de los pulmones. Las manifestaciones clínicas varían desde la colonización pulmonar asintomática a la diseminación sistémica. La meningoencefalitis es la principal manifestación clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> se encuentra comúnmente en el suelo, en el excremento de palomas y murciélagos. En centros urbanos la diseminación es por el polvo doméstico de los árboles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Clínica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las levaduras y las esporas inhaladas llegan a los espacios alveolares y el desarrollo de la enfermedad dependerá de la eficacia fagocítica de los macrófagos, así como de la respuesta inmune celular del huésped. Las formas clínicas pueden ser: pulmonar, del sistema nervioso central (SNC), diseminada y mucocutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La forma pulmonar suele ser asintomática, inespecífica o semejando una tuberculosis aguda. La más frecuente es la del SNC, presentándose en forma de meningitis crónica, de meningoencefalitis o de granuloma criptocócico cerebral. La forma mucocutánea corresponde a metástasis de la forma diseminada, observándose pápulas y nódulos subcutáneos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) en la cara y la nuca principalmente en pacientes VIH positivos, generalmente en la etapa avanzada del sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15,20</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el gran polimorfismo que pueden presentar las lesiones, el diagnóstico puede ser dificultoso. Los diagnósticos alternativos más frecuentemente contemplados en la literatura son el molusco contagioso y las infecciones herpéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este polimorfismo, que es frecuente en pacientes con diferentes enfermedades como el VIH etapa sida, los linfomas, la sarcoidosis, la diabetes o en pacientes trasplantados, y que además puede ser secundario a múltiples agentes microbiológicos, obliga a un estudio exhaustivo y minucioso.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Diagnóstico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las levaduras de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> son células grandes que tienen cápsulas que se observan mejor mediante microscopia con tinciones de tinta china (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) o con tinción de mucicarmín de Mayer. El cultivo en medio de agar dextrosa Sabouraud presenta crecimiento entre 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o más de una semana. Las pruebas serológicas son rápidas y específicas. Entre las pruebas inmunológicas destaca la aglutinación-látex en suero para detectar el antígeno capsular, con sensibilidad y especificidad ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La identificación se puede hacer mediante biología molecular con diferentes técnicas de PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, o bien por espectrografía de masa MALDI-ToF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, siendo la ventaja de este último el hecho de que con cultivo positivo la identificación es casi inmediata (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), con una correlación del 100% en comparación con las técnicas de secuenciación de ADN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realiza con anfotericina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B desoxicolato o liposomal, con o sin fluorocitosina o fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusión</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente artículo hemos revisado las manifestaciones cutáneas de las micosis sistémicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Es importante reconocerlas, ya que se trata de patologías de alta mortalidad en las cuales el dermatólogo puede cumplir un papel central al realizar el diagnóstico oportuno, ya sea por el aspecto clínico o debido a que la piel otorga el mejor sitio para realizar un examen diagnóstico certero como la biopsia cutánea.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres762935" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres762934" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec764406" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres762936" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec764405" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Mucormicosis" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Paracoccidioidomicosis" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Coccidioidomicosis" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Histoplasmosis" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Criptococosis" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-01-07" "fechaAceptado" => "2016-05-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec764406" "palabras" => array:5 [ 0 => "Paracoccidioidomicosis" 1 => "Coccidioidomicosis" 2 => "Histoplasmosis" 3 => "Mucormicosis" 4 => "Criptococosis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec764405" "palabras" => array:5 [ 0 => "Paracoccidioidomycosis" 1 => "Coccidioidomycosis" 2 => "Histoplasmosis" 3 => "Mucormycosis" 4 => "Cryptococcosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la segunda parte de este artículo se revisan las principales micosis sistémicas y sus manifestaciones cutáneas: paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, mucormicosis y criptococosis. Las micosis sistémicas presentan lesiones en la piel solo en algunas ocasiones, ya sea por afectación directa de ella como puerta de entrada o tras la diseminación de la infección a partir de un foco profundo. Muchas veces estos signos cutáneos serán la única pista para el diagnóstico certero de patologías potencialmente fatales. Por lo mismo, y con mucho mayor énfasis que las micosis tratadas en la primera parte, es importante saber reconocer y tratar las micosis sistémicas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the second part of this review on the deep mycoses, we describe the main systemic mycoses—paracoccidioidomycosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, mucormycosis, and cryptococcosis—and their cutaneous manifestations. Skin lesions are only occasionally seen in deep systemic mycoses either directly, when the skin is the route of entry for the fungus, or indirectly, when the infection has spread from a deeper focus. These cutaneous signs are often the only clue to the presence of a potentially fatal infection. As with the subcutaneous mycoses, early diagnosis and treatment is important, but in this case, even more so.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 928 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 248014 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mucormicosis rinocerebral-cutánea en paciente diabético descompensado. 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Levaduras capsuladas de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> con tinta china (40×) y levaduras en la biopsia (PAS, 40×).</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Micosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agente etiológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paracoccidioidomicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides brasiliensis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Micológico directo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cultivo - Histología - PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antifúngicos sistémicos durante tiempo prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coccidioidomicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span>/<span class="elsevierStyleItalic">C. posadasii</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Micológico directo y cultivo - Histología - Anticuerpos IgM específicos - PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antifúngicos sistémicos por tiempo prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Histoplasmosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histología - Hallazgo del hongo en sangre, médula y líquido cefalorraquídeo - Cultivo - PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antifúngicos sistémicos durante 6 a 24 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criptococosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Microscopia directa con tinciones de tinta china - Cultivo - Pruebas serológicas - PCR - Espectrografía de masa (método muy rápido y especifico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anfotericina B con fluorocitosina - Fluconazol, ambas por tiempo prolongado según la respuesta al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1260358.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de las características de las micosis sistémicas</p>" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0030" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 888 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 143314 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cutaneous zygomycosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 240 | 19 | 259 |
| 2024 Octubre | 2095 | 171 | 2266 |
| 2024 Septiembre | 1496 | 112 | 1608 |
| 2024 Agosto | 1412 | 147 | 1559 |
| 2024 Julio | 1277 | 116 | 1393 |
| 2024 Junio | 1275 | 141 | 1416 |
| 2024 Mayo | 1687 | 135 | 1822 |
| 2024 Abril | 1562 | 109 | 1671 |
| 2024 Marzo | 1201 | 116 | 1317 |
| 2024 Febrero | 1116 | 82 | 1198 |
| 2024 Enero | 1355 | 132 | 1487 |
| 2023 Diciembre | 1350 | 70 | 1420 |
| 2023 Noviembre | 2238 | 168 | 2406 |
| 2023 Octubre | 2184 | 134 | 2318 |
| 2023 Septiembre | 1502 | 147 | 1649 |
| 2023 Agosto | 1118 | 144 | 1262 |
| 2023 Julio | 1252 | 170 | 1422 |
| 2023 Junio | 1516 | 116 | 1632 |
| 2023 Mayo | 1943 | 124 | 2067 |
| 2023 Abril | 1112 | 81 | 1193 |
| 2023 Marzo | 1377 | 102 | 1479 |
| 2023 Febrero | 866 | 71 | 937 |
| 2023 Enero | 708 | 87 | 795 |
| 2022 Diciembre | 579 | 86 | 665 |
| 2022 Noviembre | 1463 | 122 | 1585 |
| 2022 Octubre | 967 | 95 | 1062 |
| 2022 Septiembre | 718 | 108 | 826 |
| 2022 Agosto | 622 | 104 | 726 |
| 2022 Julio | 458 | 103 | 561 |
| 2022 Junio | 490 | 97 | 587 |
| 2022 Mayo | 578 | 85 | 663 |
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| 2022 Marzo | 471 | 129 | 600 |
| 2022 Febrero | 383 | 85 | 468 |
| 2022 Enero | 465 | 114 | 579 |
| 2021 Diciembre | 423 | 83 | 506 |
| 2021 Noviembre | 548 | 108 | 656 |
| 2021 Octubre | 591 | 127 | 718 |
| 2021 Septiembre | 478 | 120 | 598 |
| 2021 Agosto | 390 | 100 | 490 |
| 2021 Julio | 921 | 104 | 1025 |
| 2021 Junio | 572 | 108 | 680 |
| 2021 Mayo | 616 | 147 | 763 |
| 2021 Abril | 905 | 138 | 1043 |
| 2021 Marzo | 521 | 96 | 617 |
| 2021 Febrero | 355 | 79 | 434 |
| 2021 Enero | 299 | 76 | 375 |
| 2020 Diciembre | 370 | 61 | 431 |
| 2020 Noviembre | 460 | 94 | 554 |
| 2020 Octubre | 380 | 88 | 468 |
| 2020 Septiembre | 418 | 92 | 510 |
| 2020 Agosto | 330 | 44 | 374 |
| 2020 Julio | 318 | 75 | 393 |
| 2020 Junio | 330 | 303 | 633 |
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| 2020 Abril | 354 | 48 | 402 |
| 2020 Marzo | 159 | 36 | 195 |
| 2020 Febrero | 12 | 1 | 13 |
| 2020 Enero | 3 | 1 | 4 |
| 2019 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Octubre | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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| 2019 Febrero | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Enero | 8 | 2 | 10 |
| 2018 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
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| 2018 Marzo | 3 | 2 | 5 |
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| 2017 Noviembre | 19 | 0 | 19 |
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| 2017 Julio | 5 | 0 | 5 |
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| 2017 Marzo | 8 | 2 | 10 |
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