e-Casos clínicos
Hemangiomas glomeruloides y síndrome POEMS
Glomeruloid hemangioma and POEMS syndrome
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A, Multiple formations with a glomeruloid appearance in the dermis, hematoxylin-eosin, original magnification × 10. B, Image with greater detail, hematoxylin-eosin, original magnification × 20. C, Stain showing CD34-positive cells exclusively in the capillary vessels, hematoxylin-eosin, original magnification × 20. D, Stain showing CD31-positive cells in sinusoidal vessels and capillary vessels of the glomeruloid hemangioma, hematoxylin-eosin, original magnification × 20. E, Stain showing cells positive for vascular endothelial growth factor in both types of vessels, hematoxylin-eosin, original magnification × 20. gr2.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. Hernández Aragüés, A. Pulido Pérez, C. Ciudad Blanco, V. Parra Blanco, R. Suárez Fernández" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Hernández Aragüés" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Pulido Pérez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Recibió 3 sesiones de TFD con MAL con respuesta completa a los 3 meses del tratamiento (A). A los 6 meses presentaba una lesión costrosa en la zona (B). Tras descostrado y biopsia se confirmó recidiva. Se inició tratamiento con imiquimod tópico al 5% (C). Respuesta completa sin recidiva en el seguimiento (D).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A.M. Victoria-Martínez, L. Martínez-Leborans, J.M. Ortiz-Salvador, A. Pérez-Ferriols" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A.M." "apellidos" => "Victoria-Martínez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Martínez-Leborans" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Ortiz-Salvador" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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C) Hipertricosis a nivel malar. D) Imagen dermatoscópica con áreas rojo lechosas.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome POEMS es un fenómeno paraneoplásico poco frecuente que aparece en distintas discrasias de células plasmáticas. Además de manifestaciones a nivel neurológico, hematológico y endocrino, presenta una amplia variedad de hallazgos cutáneos. Entre las distintas formas de afectación cutánea, destaca por su especifidad la aparición de hemangiomas glomeruloides.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 50 años con antecedentes médicos de hipertensión arterial, dislipidemia y policitemia vera por la cual había realizado sangrías en numerosas ocasiones. También presentaba hipotiroidismo de diagnóstico reciente por el que recibía tratamiento hormonal sustitutivo. La paciente requirió ingreso hospitalario por un cuadro de pérdida de fuerza en miembros inferiores y parestesias asociadas de 6 meses de evolución que había empeorado progresivamente, con diagnóstico de polirradiculoneuropatía mixta. Además, se encontró un componente monoclonal IgA débil y una lesión lítica en hueso ilíaco izquierdo. Tras el estudio de médula ósea y de realizarse PET-TAC, se llegó al diagnóstico de plasmocitoma solitario. Asimismo refería la aparición en los últimos 2 meses de numerosas lesiones papulosas asintomáticas en tronco y extremidades superiores. En la exploración, destacaban varias pápulas violáceas de aspecto vascular, superficie lisa y de diámetro medio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el escote y en la cara interna de los brazos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Dermatoscópicamente, presentaban áreas rojo lechosas y pequeñas estructuras circulares rojizas, algunas dispuestas de forma lineal. También se apreciaba hipertricosis en las ramas mandibulares, el labio superior y en el dorso de las manos y antebrazos, así como leve hiperpigmentación difusa en zonas fotoexpuestas. El estudio histopatológico de una de las pápulas descritas demostró una lesión dérmica compuesta por múltiples formaciones de aspecto glomeruloide, con 2 tipos de vasos. Por un lado, presentaba vasos centrales sinusoidales CD34− y, a nivel periférico, vasos de aspecto capilar CD34+, compatibles con hemangioma glomeruloide. Ambos tipos de vasos eran CD 31+, CD 68+ y VEGF+ (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Con este diagnóstico histológico, la presencia de un plasmocitoma solitario unido a un pico monoclonal IgA y el cuadro de polirradiculoneuropatía mixta, se llegó al diagnóstico de síndrome de POEMS.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 82 años con antecedentes de hipertensión arterial y mieloma múltiple IgM kappa que ingresó en nuestro centro por fracturas patológicas a nivel costal y clavicular. La paciente ya había sufrido episodios previos de fracturas patológicas por lesiones líticas óseas múltiples. Durante su estancia hospitalaria se realizó un frotis sanguíneo, donde se objetivó la presencia de un 30% de células plasmáticas. También se detectó insuficiencia renal asociada a hipercalcemia. Fue valorada por aparición brusca en 48 h de numerosas máculas y pápulas de color eritematovioláceo intenso, de aspecto vascular a nivel de zonas submamarias, abdomen, ingles y espalda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Dermatoscópicamente, presentaba también áreas rojo lechosas y pequeñas estructuras circulares rojizas. Las pruebas complementarias descartaron alteraciones de la coagulación o en el recuento plaquetario que justificaran dichas lesiones. El estudio histopatológico de una de las lesiones mostró una proliferación de vasos capilares, algunos dilatados; en la luz de algunos de estos vasos se apreciaban otras luces vasculares de pequeño tamaño dispuestas en un patrón glomerular, compatibles con hemangioma glomeruloide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El endotelio de dichas luces vasculares era CD 31+ y CD 34+. Pese al tratamiento con talidomida, corticoides sistémicos y ciclofosfamida, el cuadro hematológico progresó hasta causar la muerte de la paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de POEMS es un síndrome paraneoplásico que aparece en el contexto de discrasias monoclonales de células plasmáticas y también en la enfermedad de Castleman<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Su nombre es un acrónimo que refleja las principales características clínicas: polineuropatía (P), organomegalia (O), endocrinopatía (E), gammapatía monoclonal (M) y cambios cutáneos (<span class="elsevierStyleItalic">Skin changes</span>, en inglés).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele afectar a adultos de edad media, con predominancia en el sexo masculino en algunas series.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha intentado establecer una serie de criterios diagnósticos para el síndrome POEMS que han sufrido modificaciones en los últimos años. Generalmente se acepta que se deben cumplir 2 criterios mayores y, al menos, un criterio menor. Los criterios mayores son la polineuropatía, la gammapatía monoclonal, las lesiones líticas óseas, el aumento de VEGF o la presencia de enfermedad de Castleman. Los criterios menores incluyen organomegalia, endocrinopatía, alteraciones cutáneas, papiledema y trombocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No obstante, un estudio retrospectivo puso de relieve cómo basándose únicamente en esta serie de criterios pueden no diagnosticarse determinados casos de presentación atípica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las manifestaciones cutáneas más frecuentes del síndrome son: hiperpigmentación cutánea difusa, hipertricosis, cambios esclerodermiformes, acrocianosis, hiperhidrosis y lesiones vasculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Estas lesiones vasculares están presentes en hasta un tercio de los pacientes y, a nivel histológico, pueden encontrarse distintos tipos: hemangioma capilar lobulillar, angioma capilar, angiohistiocitoma de células multinucleadas, angioma en penacho o hemangioma glomeruloide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En una misma pieza quirúrgica extirpada puede haber focos de varios de estos tipos de tumores vasculares simultáneamente, por lo que se plantea que existe un espectro de hemangiomas asociados al POEMS que presentan un grado diverso de proliferación endotelial en respuesta a estímulos angiogénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemangioma glomeruloide, aunque poco frecuente, es la manifestación cutánea más específica del síndrome POEMS y está fuertemente asociado a él. Suele aparecer de forma brusca como pápulas violáceas, cupuliformes, múltiples, de aspecto vascular en el tronco y la raíz de las extremidades. La aparición de forma brusca en días o escasas semanas ayuda a asociar el hemangioma glomeruloide con un síndrome POEMS, ya que una aparición más larvada puede encontrarse en pacientes sin otra clínica asociada. También puede presentarse como nódulos subcutáneos azulados o con pápulas cerebriformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico revela estructuras dérmicas de talla variable, parcheadas en la dermis, bien delimitadas y que recuerdan a los glomérulos renales, con un vaso central más grande y dilatado de aspecto sinusoidal, y en la periferia de este una serie de pequeños vasos capilares.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer tipo de vasos está formado por células endoteliales sinusoidales que son CD 31+, CD 68+, CD 34−<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Las proyecciones hacia el interior del espacio vascular están formadas por células endoteliales capilares intercaladas con células estromales. Estas células estromales presentan glóbulos eosinófilos PAS+ debidos al depósito de inmunoglobulinas. A diferencia de las células sinusoidales, las células endoteliales capilares son CD 31+, CD 68+ y CD 34+.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado, como ocurría en la primera de nuestras pacientes, que las células endoteliales de ambos tipos expresan VEGF y su receptor Flt-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, hecho que apoya al VEGF como uno de los probables agentes etiológicos de la enfermedad.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha habido diversos autores que han descrito casos de hemangiomas glomeruloides sin POEMS asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. No obstante, muchos de ellos tuvieron un período de seguimiento relativamente corto, ya que hay casos de pacientes con hemangiomas glomeruloides que aparecieron hasta 10 años antes de la instauración del síndrome POEMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9,13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia del síndrome POEMS no depende de la producción anómala de inmunoglobulinas, sino que se cree que intervienen varios factores. Por un lado, una producción elevada de citocinas proinflamatorias (TNF-a, IL-6, Il-1b) explicaría síntomas como la polineuropatía, la hiperpigmentación y las alteraciones endocrinas. También existe una mayor concentración de VEGF y metaloproteinasas en estos pacientes frente a sujetos control o con mieloma múltiple aislado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10,14</span></a>. Estos 2 factores actúan a nivel del endotelio y de las células de músculo liso, cumpliendo un papel relevante en la angiogénesis y neovascularización. El VEGF es un mitógeno selectivo para células endoteliales, generalmente producido por plaquetas y células plasmáticas. Ejerce su mecanismo de acción a través de 2 receptores VEGF, VEGFR-1 (Flt-1) y VEGFR-2 (KDR/Flt-1).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemangiomas glomeruloides también se asocian en ocasiones a enfermedad de Castleman, un proceso linfoproliferativo poco frecuente. Esta enfermedad comparte un perfil de citocinas proinflamatorias similar al síndrome POEMS, lo que justifica esta asociación y la presencia de sintomatología similar.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del síndrome POEMS existen varias modalidades terapéuticas beneficiosas: corticoides sistémicos, radioterapia y agentes alquilantes. Otros enfoques más recientes son el trasplante autógeno de células hematopoyéticas, el inhibidor de VEGF, bevacizumab y la lenalidomida.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el diagnóstico de hemangioma glomeruloide siempre debe hacer sospechar un eventual síndrome POEMS. Su hallazgo hace necesario el seguimiento evolutivo del paciente durante un período de tiempo prolongado para descartar procesos hematológicos asociados.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres806277" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec804326" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres806276" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec804327" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec804326" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome de Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, M proteína, Skin abnormalities" 1 => "Hemangioma glomeruloide" 2 => "Síndrome paraneoplásico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec804327" "palabras" => array:3 [ 0 => "Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-protein, Skin abnormalities syndrome" 1 => "Glomeruloid hemangioma" 2 => "Paraneoplastic syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome POEMS es una manifestación paraneoplásica asociada a procesos hematológicos como el mieloma múltiple y la enfermedad de Castleman. El acrónimo engloba las manifestaciones clínicas más frecuentes (<span class="elsevierStyleItalic">Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-protein, Skin abnormalities</span>). Dentro de las manifestaciones cutáneas, destaca por su especificidad la aparición de hemangiomas glomeruloides. Pese a no ser patognomónicos de la enfermedad, su aparición debe hacer sospechar la presencia del síndrome POEMS o su eventual desarrollo, ya que pueden aparecer años antes del desarrollo completo del síndrome. Presentamos 2 mujeres adultas con discrasias de células plasmáticas y aparición brusca de lesiones de aspecto vascular compatibles histológicamente con hemangiomas glomeruloides. Debemos reconocer la posible aparición de este tipo de tumores vasculares en los pacientes con síndrome POEMS para su diagnóstico precoz.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">POEMS syndrome is a paraneoplastic manifestation associated with hematopoietic disorders such as multiple myeloma and Castleman disease. POEMS is an acronym for the main clinical features of the syndrome, namely, Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M protein, and Skin abnormalities. Glomeruloid hemangiomas are considered to be a specific clinical marker of POEMS syndrome. However, while they are not pathognomonic, their presence should raise suspicion of this syndrome or alert clinicians to its possible future development, as these lesions can appear years before the onset of the syndrome. We report the cases of 2 women with plasma cell dyscrasias and sudden onset of lesions with a vascular appearance and histologic findings consistent with glomeruloid hemangioma. Recognition of this vascular tumor is important for the early diagnosis of POEMS syndrome.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2076 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 629710 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A, B) Pápulas violáceas cupuliformes de aspecto vascular en escote y brazos. C) Hipertricosis a nivel malar. D) Imagen dermatoscópica con áreas rojo lechosas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1753 "Ancho" => 3166 "Tamanyo" => 1508702 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio anatomopatológico de pápula de escote. A) Múltiples formaciones de aspecto glomeruloide a nivel dérmico (hematoxilina-eosina x10). B) Imagen a mayor detalle (hematoxilina-eosina x20). C) Tinción CD 34+ exclusivamente a nivel de los vasos capilares (hematoxilina-eosina x20). D) Tinción CD31+ de vasos sinusoidales y capilares del hemangioma glomeruloide (hematoxilina-eosina x20). 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C) Estructuras de aspecto glomeruloide a nivel dérmico con presencia de vasos sinusoidales periféricos y vasos capilares que proyectan hacia la luz del vaso (Tinción hematoxilina-eosina x10).</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">-</span> Hiperpigmentación difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Hipertricosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">-</span> Síndrome de <span class="elsevierStyleItalic">Raynaud</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Cambios esclerodermiformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">-</span> Tumores vasculares<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemangioma glomeruloide<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Angioma capilar<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Granuloma piógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1353090.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones cutáneas asociadas a síndrome POEMS</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Glomeruloid hemangioma in POEMS syndrome: A report on 2 cases and a review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "T. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 20 | 14 | 34 |
| 2024 Octubre | 174 | 66 | 240 |
| 2024 Septiembre | 183 | 50 | 233 |
| 2024 Agosto | 233 | 77 | 310 |
| 2024 Julio | 177 | 59 | 236 |
| 2024 Junio | 172 | 59 | 231 |
| 2024 Mayo | 167 | 46 | 213 |
| 2024 Abril | 153 | 54 | 207 |
| 2024 Marzo | 133 | 81 | 214 |
| 2024 Febrero | 124 | 50 | 174 |
| 2024 Enero | 188 | 41 | 229 |
| 2023 Diciembre | 133 | 49 | 182 |
| 2023 Noviembre | 170 | 64 | 234 |
| 2023 Octubre | 172 | 89 | 261 |
| 2023 Septiembre | 112 | 47 | 159 |
| 2023 Agosto | 108 | 26 | 134 |
| 2023 Julio | 171 | 66 | 237 |
| 2023 Junio | 158 | 37 | 195 |
| 2023 Mayo | 203 | 34 | 237 |
| 2023 Abril | 115 | 40 | 155 |
| 2023 Marzo | 163 | 38 | 201 |
| 2023 Febrero | 130 | 40 | 170 |
| 2023 Enero | 94 | 48 | 142 |
| 2022 Diciembre | 136 | 60 | 196 |
| 2022 Noviembre | 188 | 79 | 267 |
| 2022 Octubre | 205 | 83 | 288 |
| 2022 Septiembre | 133 | 64 | 197 |
| 2022 Agosto | 130 | 82 | 212 |
| 2022 Julio | 146 | 113 | 259 |
| 2022 Junio | 135 | 62 | 197 |
| 2022 Mayo | 200 | 71 | 271 |
| 2022 Abril | 162 | 51 | 213 |
| 2022 Marzo | 171 | 67 | 238 |
| 2022 Febrero | 161 | 51 | 212 |
| 2022 Enero | 165 | 73 | 238 |
| 2021 Diciembre | 100 | 58 | 158 |
| 2021 Noviembre | 143 | 45 | 188 |
| 2021 Octubre | 128 | 73 | 201 |
| 2021 Septiembre | 112 | 50 | 162 |
| 2021 Agosto | 144 | 58 | 202 |
| 2021 Julio | 97 | 58 | 155 |
| 2021 Junio | 122 | 64 | 186 |
| 2021 Mayo | 110 | 73 | 183 |
| 2021 Abril | 259 | 224 | 483 |
| 2021 Marzo | 167 | 72 | 239 |
| 2021 Febrero | 172 | 75 | 247 |
| 2021 Enero | 92 | 46 | 138 |
| 2020 Diciembre | 97 | 38 | 135 |
| 2020 Noviembre | 104 | 41 | 145 |
| 2020 Octubre | 102 | 58 | 160 |
| 2020 Septiembre | 92 | 45 | 137 |
| 2020 Agosto | 95 | 44 | 139 |
| 2020 Julio | 87 | 36 | 123 |
| 2020 Junio | 57 | 55 | 112 |
| 2020 Mayo | 77 | 43 | 120 |
| 2020 Abril | 69 | 44 | 113 |
| 2020 Marzo | 63 | 34 | 97 |
| 2020 Febrero | 4 | 14 | 18 |
| 2020 Enero | 3 | 26 | 29 |
| 2019 Diciembre | 8 | 38 | 46 |
| 2019 Noviembre | 8 | 24 | 32 |
| 2019 Octubre | 0 | 17 | 17 |
| 2019 Septiembre | 10 | 19 | 29 |
| 2019 Agosto | 6 | 19 | 25 |
| 2019 Julio | 11 | 21 | 32 |
| 2019 Junio | 10 | 20 | 30 |
| 2019 Mayo | 3 | 27 | 30 |
| 2019 Abril | 3 | 6 | 9 |
| 2019 Marzo | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Septiembre | 11 | 1 | 12 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Marzo | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Septiembre | 3 | 2 | 5 |
| 2017 Agosto | 3 | 3 | 6 |
| 2017 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Junio | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Mayo | 5 | 2 | 7 |
| 2017 Abril | 11 | 9 | 20 |
| 2017 Marzo | 22 | 15 | 37 |
| 2017 Febrero | 9 | 4 | 13 |
| 2017 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Diciembre | 0 | 5 | 5 |
| 2016 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Julio | 1 | 1 | 2 |
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