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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica m&#233;dica habitual&#44; los dermat&#243;logos disponemos de poco tiempo para visitar a nuestros pacientes&#46; En el corto espacio de tiempo que dura la entrevista&#44; debemos realizar una anamnesis&#44; una exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; establecer una orientaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; decidir un tratamiento y motivar al paciente a seguirlo&#46; Parecer&#237;a por tanto que apenas queda espacio para establecer una alianza terap&#233;utica y descubrir los intereses e inquietudes del paciente con relaci&#243;n a su enfermedad&#44; lo que puede comprometer el cumplimiento y la adherencia a los tratamientos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de adherencia es uno de los factores m&#225;s importantes del fracaso terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En dermatolog&#237;a la tasa de adherencia a los tratamientos se sit&#250;a entre el 55-66&#37;&#46; Este porcentaje se reduce en el caso de los tratamientos t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en enfermedades cr&#243;nicas&#44; en las que adem&#225;s&#44; a menudo&#44; se requiere un cambio de h&#225;bitos de los pacientes&#46; La adherencia var&#237;a en funci&#243;n de la enfermedad&#59; se estima que para la urticaria cr&#243;nica ser&#237;a de un 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; siendo mucho menor en otras enfermedades como el acn&#233;&#44; la dermatitis at&#243;pica o la psoriasis&#44; en las que se estima que en ocasiones no supera el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas que subyacen a la falta de adherencia son&#44; por un lado&#44; las dudas que tiene el paciente sobre la necesidad del tratamiento y&#44; por otro&#44; la preocupaci&#243;n sobre las reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Ambos factores pueden ser abordados si se establece una adecuada comunicaci&#243;n entre el paciente y su dermat&#243;logo&#46; En una encuesta realizada a 300 pacientes con psoriasis en placas&#44; de moderada a grave&#44; se objetiv&#243; que el 54&#44;6&#37; de los pacientes hab&#237;a consultado previamente a 3 o m&#225;s dermat&#243;logos antes de acudir a su centro de tratamiento habitual&#44; y el 70&#37; de estos pacientes hab&#237;a cambiado de facultativo por no estar satisfecho con el trato o los tratamientos prescritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas estrategias que han demostrado aumentar la adherencia en dermatolog&#237;a&#44; como visitar m&#225;s frecuentemente a los pacientes &#40;la llamada &#171;adherencia de bata blanca&#187;&#41;&#44; llevar un registro escrito de los tratamientos aplicados y finalmente realizar entrevistas personalizadas educativas de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n&#44; ya que las de 15 o 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min no aumentaron la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Todas estas estrategias son poco realistas en el contexto de la pr&#225;ctica cl&#237;nica actual&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para acabar de complicarnos la cosas&#44; la expectativa actual de los pacientes&#44; especialmente si sufren de un trastorno cr&#243;nico&#44; es la de sentirse escuchados y comprendidos por su m&#233;dico&#44; as&#237; como poder participar en la toma de decisiones de los tratamientos&#46; En este sentido&#44; la sentencia anglosajona <span class="elsevierStyleItalic">&#171;no decisions about me without me&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se ha convertido en un afortunado eslogan de la atenci&#243;n centrada en el paciente que preconiza la medicina actual&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo&#44; por tanto&#44; se enfrenta al reto no solo de atender a los aspectos cl&#237;nicos de exploraci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y orientaci&#243;n terap&#233;utica&#44; sino tambi&#233;n de tratar de incrementar la adherencia al tratamiento&#44; estar al tanto de lo que le preocupa a su paciente y tener en cuenta las expectativas del mismo&#44; y todo ello en un tiempo r&#233;cord&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">&#191;Qu&#233; aporta la entrevista motivacional a la dermatolog&#237;a&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos la entrevista motivacional &#40;EM&#41; como un estilo de atenci&#243;n centrado en el paciente y basado en la colaboraci&#243;n&#44; cuyo prop&#243;sito es aumentar la motivaci&#243;n para el cambio a trav&#233;s de la resoluci&#243;n de la ambivalencia al mismo explorando los motivos personales para cambiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EM es una t&#233;cnica que puede ayudar al dermat&#243;logo a aumentar la adherencia a los tratamientos y a cambiar los h&#225;bitos que son perjudiciales para la lesi&#243;n dermatol&#243;gica&#46; No es dif&#237;cil de aprender&#44; habi&#233;ndose desarrollado en diferentes pa&#237;ses&#44; incluido Espa&#241;a&#44; proyectos de formaci&#243;n que han sido acogidos con gran satisfacci&#243;n por los dermat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otro factor de &#233;xito de este tipo de entrevista es que puede usarse como formato de intervenci&#243;n breve de entre 7 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; manteniendo su eficacia en aumentar la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las claves de este tipo de entrevista es que permite al dermat&#243;logo identificar r&#225;pidamente el estado del cambio en que se encuentra el paciente y su actitud hacia el tratamiento&#46; Esto permite un ahorro de tiempo y energ&#237;a al no dedicar esfuerzos innecesarios explicando el tratamiento a alguien no dispuesto a seguirlo o hablando de las consecuencias de no realizar el tratamiento a quien ya ha decidido realizarlo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambiar es dif&#237;cil&#44; sin embargo&#44; en la Facultad de Medicina el m&#233;dico en general y el dermat&#243;logo en particular son educados para solucionar con rapidez los problemas de sus pacientes y conseguir que cambien sus conductas no saludables dici&#233;ndoles c&#243;mo y por qu&#233; tienen que hacerlo &#40;a esto se le llama &#171;reflejo de correcci&#243;n&#187;&#41;&#46; Casi todo el mundo sabe que el tabaco es perjudicial para la salud&#44; pero solo por repet&#237;rselo a nuestro paciente no har&#225; que abandone el h&#225;bito&#46; En lo que se refiere a la cumplimentaci&#243;n de los tratamientos&#44; los pacientes quieren sentirse bien&#44; por supuesto&#44; pero tambi&#233;n est&#225;n ambivalentes de tomarlos ya sea porque temen los efectos secundarios o porque su percepci&#243;n acerca de la necesidad&#44; especialmente para los trastornos cr&#243;nicos&#44; no coincide con la percepci&#243;n que tiene el m&#233;dico&#46; Si ante un paciente ambivalente el dermat&#243;logo insiste en la necesidad del tratamiento&#44; lo m&#225;s normal es que la respuesta que obtenga sea un &#171;S&#237;&#44; pero&#8230;&#187; que borra nuestras explicaciones previas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tema es bien simple&#58; un corto di&#225;logo en el que el dermat&#243;logo se muestra emp&#225;tico mostrando inter&#233;s y comprensi&#243;n por las reticencias de su paciente es m&#225;s eficaz que una brillante prescripci&#243;n sobre la que el paciente tiene serias dudas&#46; En este sentido hay estudios que demuestran que la empat&#237;a por parte del m&#233;dico incrementa la adherencia al tratamiento&#44; mientras que una baja empat&#237;a y un estilo confrontativo se asocian a una d&#233;bil alianza terap&#233;utica y a una mayor tasa de abandonos y reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraposici&#243;n al estilo directivo tradicional&#44; en el que el profesional educa y persuade al paciente sobre lo que debe hacer&#44; la EM utiliza un estilo de comunicaci&#243;n de tipo &#171;gu&#237;a&#187;&#46; El papel del dermat&#243;logo-gu&#237;a consiste en escuchar al paciente y orientarlo&#44; d&#225;ndole al mismo tiempo soporte y ofreciendo informaci&#243;n de experto cuando es necesario&#44; colaborando activamente con el paciente en la elaboraci&#243;n del plan del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">&#191;Cu&#225;l es la evidencia cient&#237;fica de la entrevista motivacional&#63;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia m&#225;s abundante se encuentra para las conductas adictivas&#44; que es en donde esta t&#233;cnica se gest&#243;&#44; se ha extendido r&#225;pidamente hasta otros &#225;mbitos de la medicina&#46; Actualmente hay publicados alrededor del 200 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados sobre la efectividad de la EM&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica del 2005 encontr&#243; un efecto cl&#237;nico significativo en 3 de cada 4 estudios&#44; y funcion&#243; mejor que el m&#233;todo tradicional de consejo m&#233;dico en el 80&#37; de los estudios&#46; Igualmente&#44; en sesiones breves de menos de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min la EM fue eficaz en el 64&#37; de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica del 2013 encontr&#243;&#44; de forma global y significativa para diversos <span class="elsevierStyleItalic">settings</span> m&#233;dicos diferentes de las adicciones&#44; una ventaja de la EM en comparaci&#243;n con las intervenciones tradicionales&#46; La t&#233;cnica fue eficaz en mejorar la adherencia a las recomendaciones terap&#233;uticas adem&#225;s de reducir conductas sedentarias&#44; mejorar la dieta o incrementar la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">&#191;Por qu&#233; funciona la entrevista motivacional&#63;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por 2 motivos&#58; 1&#41; porque fomenta la autonom&#237;a y el compromiso con las decisiones tomadas gracias a que la persona es reforzada y apoyada por el profesional sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y 2&#41; porque ayuda al paciente a hablar de que el cambio es posible &#40;es algo que debe pronunciar el paciente y no el dermat&#243;logo&#41;&#44; y cuando los paciente se escuchan a s&#237; mismos hablando sobre el cambio su motivaci&#243;n mejora y los resultados son mejores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">&#191;Cu&#225;l es el m&#233;todo de la entrevista motivacional&#63;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EM se desarrolla en 4 procesos secuenciales y recurrentes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">vincular&#44; enfocar&#44; evocar</span> y <span class="elsevierStyleItalic">planificar&#46;</span> Es como subir una escalera con 4 escalones&#44; de uno en uno&#46; Cada proceso parte del escal&#243;n anterior y conduce al siguiente&#44; y como en una escalera podemos&#44; a lo largo de nuestra entrevista con el paciente&#44; volver al escal&#243;n anterior si requiere m&#225;s atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer escal&#243;n que el dermat&#243;logo ha de subir es el de la <span class="elsevierStyleItalic">vinculaci&#243;n&#46;</span> Generar el v&#237;nculo o alianza terap&#233;utica no es exclusivo de la EM&#44; pero es el primer paso en la creaci&#243;n de una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente de confianza y puede surgir de forma r&#225;pida tras una primera impresi&#243;n positiva o a lo largo de diferentes encuentros&#46; Generar el v&#237;nculo va m&#225;s all&#225; de ser simp&#225;tico o amigable y m&#225;s bien significa &#171;conectar&#187; con el paciente y asegurar que se siente confortable y comprendido&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo escal&#243;n es el de <span class="elsevierStyleItalic">enfocar</span>&#44; que consiste en establecer con el acuerdo del paciente la direcci&#243;n de la conversaci&#243;n sobre el cambio&#46; Aqu&#237;&#44; la EM puede ahorrar tiempo al dermat&#243;logo ya que le ayuda a evitar el error com&#250;n de precipitarse a &#171;dirigir&#187; un cambio de conducta antes de averiguar si el paciente se siente suficientemente preparado&#46; Para ello resulta muy &#250;til pensar en el modelo de la &#171;rueda del cambio&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que son las etapas por las que atraviesa una persona antes de decidirse a cambiar algo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomemos el ejemplo de las conductas adictivas&#46; Imaginemos a un paciente afecto de psoriasis que tiene un consumo de riesgo de alcohol y a&#250;n no ha notado por ello ning&#250;n efecto en su salud&#59; no piensa que tenga ning&#250;n problema con el alcohol y por tanto no buscar&#225; en la consulta ninguna soluci&#243;n&#46; Est&#225; en la llamada etapa &#171;precontemplativa&#187;&#46; Cuando empiece a notar alg&#250;n problema&#44; puede que se plantee que &#171;deber&#237;a dejar de beber&#187;&#44; pero experimenta una gran ambivalencia entre su afici&#243;n por la bebida y su preocupaci&#243;n por alguno de los efectos que nota&#46; Esta es la etapa de la &#171;contemplaci&#243;n&#187;&#46; Si el cl&#237;nico enfoca los aspectos perjudiciales del alcohol&#44; el paciente valorar&#225; lo contrario &#40;sus aspectos positivos&#41;&#46; Resuelta la ambivalencia el paciente toma la &#171;determinaci&#243;n&#187; de cambiar &#40;siguiente etapa&#41;&#44; y si consigue mantener el cambio entra en la etapa del &#171;mantenimiento&#187;&#46; La &#171;reca&#237;da&#187; es considerada tambi&#233;n como una etapa normal del proceso del cambio que no debe desanimarnos a volver a dar la vuelta a la rueda&#46; Enfocar es&#44; pues&#44; adaptarse a la etapa en la que est&#225; nuestro paciente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer escal&#243;n que debemos subir es el de <span class="elsevierStyleItalic">evocar&#46;</span> El proceso de evocar involucra sacar a la luz las propias motivaciones del paciente para un cambio en particular y es necesario haber consolidado el escal&#243;n anterior&#58; solo si sabemos cu&#225;l es el objetivo del cambio podremos explorar motivaciones&#44; ideas y soluciones para conseguirlo&#46; El objetivo en este escal&#243;n es animar al paciente a dialogar sobre c&#243;mo podr&#237;a llevar a cabo el cambio y qu&#233; le ayudar&#237;a a conseguirlo&#46; Este proceso es fundamental en la EM y quiz&#225; el m&#225;s diferente del enfoque de consulta tradicional&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces podemos alcanzar el &#250;ltimo escal&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">planificar</span>&#44; r&#225;pidamente cuando el paciente entra en la consulta dispuesto a cambiar y pidiendo consejo sobre c&#243;mo proceder&#44; pero si no es as&#237;&#44; es importante identificar si nuestro paciente ya est&#225; &#171;preparado&#187; para el plan&#46; Hay una serie de se&#241;ales inequ&#237;vocas&#58; la persona habla m&#225;s de las ventajas del cambio que de los inconvenientes y empieza a visualizar c&#243;mo ser&#237;an las cosas si hubiera conseguido su objetivo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cl&#237;nico puede ayudar entonces al paciente proporcion&#225;ndole informaci&#243;n y sugerencias sin dejar de tener en cuenta las propias ideas y soluciones del paciente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de todos los procesos de entrevista&#44; el dermat&#243;logo encontrar&#225; muy &#250;til el uso de unas habilidades de comunicaci&#243;n b&#225;sicas cuyo aprendizaje est&#225; estandarizado y ha demostrado&#44; en un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que con el entrenamiento adecuado y la pr&#225;ctica puede desarrollar pericia en la t&#233;cnica sin necesidad de ser un profesional de la psicolog&#237;a&#46; Estas estrategias de comunicaci&#243;n son sencillas y f&#225;ciles de aprender&#59; muy brevemente se las conoce con el acr&#243;nimo &#171;PROSA&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> e incluyen preguntas abiertas&#44; reflejos&#44; c&#243;mo ofrecer informaci&#243;n y consejo&#44; sumario y afirmaciones&#46; Todas ellas encaminadas a obtener la colaboraci&#243;n del paciente y fomentar su motivaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">preguntas abiertas</span> en contraposici&#243;n a las cerradas son aquellas que no pueden contestarse con un &#171;s&#237;&#187; o un &#171;no&#187; y permiten al paciente reflexionar y expresarse abiertamente sobre sus inquietudes&#44; con lo que r&#225;pidamente nos podemos hacer una idea de qu&#233; le preocupa&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">reflejos</span> son una potente estrategia que construye una v&#237;a r&#225;pida de entendimiento mutuo y cuyo objetivo es permitir la reflexi&#243;n del paciente sin interferencias y a partir de sentirse fielmente comprendido&#46; Adem&#225;s&#44; es una estrategia que nos permite dar una direcci&#243;n seg&#250;n los aspectos del discurso del paciente que se vayan reflejando&#46; La siguiente habilidad de comunicaci&#243;n que supone un cambio con respecto al enfoque tradicional es la forma en c&#243;mo se <span class="elsevierStyleItalic">ofrece la informaci&#243;n y el consejo</span>&#46; Hay momentos en que el paciente pide directamente el consejo y&#44; por supuesto&#44; entonces hay que darlo&#46; Otras intuimos que el paciente ya tiene algo de informaci&#243;n&#44; en este caso inquirir sobre lo que ya sabe nos ahorrar&#225; esfuerzos y nos dar&#225; oportunidad de corregir la informaci&#243;n err&#243;nea o ampliarla si es escasa&#46; Por &#250;ltimo&#44; cuando el paciente no solicita consejo y consideramos que puede ser necesario orientarlo&#44; pedirle permiso sobre si quiere que le informemos antes de ofrecerle nuestras explicaciones incrementar&#225; las posibilidades de que seamos escuchados&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">sumarios o res&#250;menes</span> permiten clarificar y ordenar los aspectos m&#225;s importantes de la entrevista pudiendo incorporar elementos de anteriores conversaciones&#44; demuestran al paciente que le hemos escuchado atentamente y facilitan que pondere lo que es mejor para &#233;l&#46; Por &#250;ltimo&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">afirmaci&#243;n</span> es una estrategia muy motivadora que aumenta la confianza de nuestro paciente en que puede cumplir sus objetivos&#46; Nadie cambia cuando se le hace sentir mal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EM es un m&#233;todo que puede ser incorporado a la consulta de dermatolog&#237;a de forma an&#225;loga a como se ha ido incorporando a otras disciplinas de la medicina&#46; La evidencia de su uso en intervenciones breves ahorrando tiempo en la consulta&#44; a la par que facilitando la colaboraci&#243;n con el paciente y mejorando tanto la adherencia al tratamiento como la adquisici&#243;n de h&#225;bitos saludables redundar&#225; sin duda en la satisfacci&#243;n con los resultados&#44; tanto para los dermat&#243;logos como para sus pacientes&#46; La clave consiste en sacar a la luz y fortalecer con unas estrategias sencillas de aprender y f&#225;ciles de aplicar la motivaci&#243;n que ya existe en nuestros pacientes&#44; aunque al principio se nos aparezca oculta&#46; Parafraseando a Blaise Pascal&#44; &#171;Generalmente las personas se convencen m&#225;s por las razones que descubren ellas mismas que no por las que les explican los dem&#225;s&#187;&#46;</p></span></span>"
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Artículo de opinión
La entrevista motivacional en dermatología
Motivational interviewing in dermatology
P. Lusilla-Palaciosa,
Autor para correspondencia
, E. Masferrerb
a Servicio de Psiquiatría, Hospital General Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, CIBERSAM, Barcelona, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
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En dermatolog&#237;a la tasa de adherencia a los tratamientos se sit&#250;a entre el 55-66&#37;&#46; Este porcentaje se reduce en el caso de los tratamientos t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en enfermedades cr&#243;nicas&#44; en las que adem&#225;s&#44; a menudo&#44; se requiere un cambio de h&#225;bitos de los pacientes&#46; La adherencia var&#237;a en funci&#243;n de la enfermedad&#59; se estima que para la urticaria cr&#243;nica ser&#237;a de un 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; siendo mucho menor en otras enfermedades como el acn&#233;&#44; la dermatitis at&#243;pica o la psoriasis&#44; en las que se estima que en ocasiones no supera el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas que subyacen a la falta de adherencia son&#44; por un lado&#44; las dudas que tiene el paciente sobre la necesidad del tratamiento y&#44; por otro&#44; la preocupaci&#243;n sobre las reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Ambos factores pueden ser abordados si se establece una adecuada comunicaci&#243;n entre el paciente y su dermat&#243;logo&#46; En una encuesta realizada a 300 pacientes con psoriasis en placas&#44; de moderada a grave&#44; se objetiv&#243; que el 54&#44;6&#37; de los pacientes hab&#237;a consultado previamente a 3 o m&#225;s dermat&#243;logos antes de acudir a su centro de tratamiento habitual&#44; y el 70&#37; de estos pacientes hab&#237;a cambiado de facultativo por no estar satisfecho con el trato o los tratamientos prescritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas estrategias que han demostrado aumentar la adherencia en dermatolog&#237;a&#44; como visitar m&#225;s frecuentemente a los pacientes &#40;la llamada &#171;adherencia de bata blanca&#187;&#41;&#44; llevar un registro escrito de los tratamientos aplicados y finalmente realizar entrevistas personalizadas educativas de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n&#44; ya que las de 15 o 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min no aumentaron la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Todas estas estrategias son poco realistas en el contexto de la pr&#225;ctica cl&#237;nica actual&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para acabar de complicarnos la cosas&#44; la expectativa actual de los pacientes&#44; especialmente si sufren de un trastorno cr&#243;nico&#44; es la de sentirse escuchados y comprendidos por su m&#233;dico&#44; as&#237; como poder participar en la toma de decisiones de los tratamientos&#46; En este sentido&#44; la sentencia anglosajona <span class="elsevierStyleItalic">&#171;no decisions about me without me&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se ha convertido en un afortunado eslogan de la atenci&#243;n centrada en el paciente que preconiza la medicina actual&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo&#44; por tanto&#44; se enfrenta al reto no solo de atender a los aspectos cl&#237;nicos de exploraci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y orientaci&#243;n terap&#233;utica&#44; sino tambi&#233;n de tratar de incrementar la adherencia al tratamiento&#44; estar al tanto de lo que le preocupa a su paciente y tener en cuenta las expectativas del mismo&#44; y todo ello en un tiempo r&#233;cord&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">&#191;Qu&#233; aporta la entrevista motivacional a la dermatolog&#237;a&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos la entrevista motivacional &#40;EM&#41; como un estilo de atenci&#243;n centrado en el paciente y basado en la colaboraci&#243;n&#44; cuyo prop&#243;sito es aumentar la motivaci&#243;n para el cambio a trav&#233;s de la resoluci&#243;n de la ambivalencia al mismo explorando los motivos personales para cambiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EM es una t&#233;cnica que puede ayudar al dermat&#243;logo a aumentar la adherencia a los tratamientos y a cambiar los h&#225;bitos que son perjudiciales para la lesi&#243;n dermatol&#243;gica&#46; No es dif&#237;cil de aprender&#44; habi&#233;ndose desarrollado en diferentes pa&#237;ses&#44; incluido Espa&#241;a&#44; proyectos de formaci&#243;n que han sido acogidos con gran satisfacci&#243;n por los dermat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otro factor de &#233;xito de este tipo de entrevista es que puede usarse como formato de intervenci&#243;n breve de entre 7 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; manteniendo su eficacia en aumentar la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las claves de este tipo de entrevista es que permite al dermat&#243;logo identificar r&#225;pidamente el estado del cambio en que se encuentra el paciente y su actitud hacia el tratamiento&#46; Esto permite un ahorro de tiempo y energ&#237;a al no dedicar esfuerzos innecesarios explicando el tratamiento a alguien no dispuesto a seguirlo o hablando de las consecuencias de no realizar el tratamiento a quien ya ha decidido realizarlo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambiar es dif&#237;cil&#44; sin embargo&#44; en la Facultad de Medicina el m&#233;dico en general y el dermat&#243;logo en particular son educados para solucionar con rapidez los problemas de sus pacientes y conseguir que cambien sus conductas no saludables dici&#233;ndoles c&#243;mo y por qu&#233; tienen que hacerlo &#40;a esto se le llama &#171;reflejo de correcci&#243;n&#187;&#41;&#46; Casi todo el mundo sabe que el tabaco es perjudicial para la salud&#44; pero solo por repet&#237;rselo a nuestro paciente no har&#225; que abandone el h&#225;bito&#46; En lo que se refiere a la cumplimentaci&#243;n de los tratamientos&#44; los pacientes quieren sentirse bien&#44; por supuesto&#44; pero tambi&#233;n est&#225;n ambivalentes de tomarlos ya sea porque temen los efectos secundarios o porque su percepci&#243;n acerca de la necesidad&#44; especialmente para los trastornos cr&#243;nicos&#44; no coincide con la percepci&#243;n que tiene el m&#233;dico&#46; Si ante un paciente ambivalente el dermat&#243;logo insiste en la necesidad del tratamiento&#44; lo m&#225;s normal es que la respuesta que obtenga sea un &#171;S&#237;&#44; pero&#8230;&#187; que borra nuestras explicaciones previas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tema es bien simple&#58; un corto di&#225;logo en el que el dermat&#243;logo se muestra emp&#225;tico mostrando inter&#233;s y comprensi&#243;n por las reticencias de su paciente es m&#225;s eficaz que una brillante prescripci&#243;n sobre la que el paciente tiene serias dudas&#46; En este sentido hay estudios que demuestran que la empat&#237;a por parte del m&#233;dico incrementa la adherencia al tratamiento&#44; mientras que una baja empat&#237;a y un estilo confrontativo se asocian a una d&#233;bil alianza terap&#233;utica y a una mayor tasa de abandonos y reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraposici&#243;n al estilo directivo tradicional&#44; en el que el profesional educa y persuade al paciente sobre lo que debe hacer&#44; la EM utiliza un estilo de comunicaci&#243;n de tipo &#171;gu&#237;a&#187;&#46; El papel del dermat&#243;logo-gu&#237;a consiste en escuchar al paciente y orientarlo&#44; d&#225;ndole al mismo tiempo soporte y ofreciendo informaci&#243;n de experto cuando es necesario&#44; colaborando activamente con el paciente en la elaboraci&#243;n del plan del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">&#191;Cu&#225;l es la evidencia cient&#237;fica de la entrevista motivacional&#63;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia m&#225;s abundante se encuentra para las conductas adictivas&#44; que es en donde esta t&#233;cnica se gest&#243;&#44; se ha extendido r&#225;pidamente hasta otros &#225;mbitos de la medicina&#46; Actualmente hay publicados alrededor del 200 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados sobre la efectividad de la EM&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica del 2005 encontr&#243; un efecto cl&#237;nico significativo en 3 de cada 4 estudios&#44; y funcion&#243; mejor que el m&#233;todo tradicional de consejo m&#233;dico en el 80&#37; de los estudios&#46; Igualmente&#44; en sesiones breves de menos de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min la EM fue eficaz en el 64&#37; de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica del 2013 encontr&#243;&#44; de forma global y significativa para diversos <span class="elsevierStyleItalic">settings</span> m&#233;dicos diferentes de las adicciones&#44; una ventaja de la EM en comparaci&#243;n con las intervenciones tradicionales&#46; La t&#233;cnica fue eficaz en mejorar la adherencia a las recomendaciones terap&#233;uticas adem&#225;s de reducir conductas sedentarias&#44; mejorar la dieta o incrementar la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">&#191;Por qu&#233; funciona la entrevista motivacional&#63;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por 2 motivos&#58; 1&#41; porque fomenta la autonom&#237;a y el compromiso con las decisiones tomadas gracias a que la persona es reforzada y apoyada por el profesional sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y 2&#41; porque ayuda al paciente a hablar de que el cambio es posible &#40;es algo que debe pronunciar el paciente y no el dermat&#243;logo&#41;&#44; y cuando los paciente se escuchan a s&#237; mismos hablando sobre el cambio su motivaci&#243;n mejora y los resultados son mejores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">&#191;Cu&#225;l es el m&#233;todo de la entrevista motivacional&#63;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EM se desarrolla en 4 procesos secuenciales y recurrentes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">vincular&#44; enfocar&#44; evocar</span> y <span class="elsevierStyleItalic">planificar&#46;</span> Es como subir una escalera con 4 escalones&#44; de uno en uno&#46; Cada proceso parte del escal&#243;n anterior y conduce al siguiente&#44; y como en una escalera podemos&#44; a lo largo de nuestra entrevista con el paciente&#44; volver al escal&#243;n anterior si requiere m&#225;s atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer escal&#243;n que el dermat&#243;logo ha de subir es el de la <span class="elsevierStyleItalic">vinculaci&#243;n&#46;</span> Generar el v&#237;nculo o alianza terap&#233;utica no es exclusivo de la EM&#44; pero es el primer paso en la creaci&#243;n de una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente de confianza y puede surgir de forma r&#225;pida tras una primera impresi&#243;n positiva o a lo largo de diferentes encuentros&#46; Generar el v&#237;nculo va m&#225;s all&#225; de ser simp&#225;tico o amigable y m&#225;s bien significa &#171;conectar&#187; con el paciente y asegurar que se siente confortable y comprendido&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo escal&#243;n es el de <span class="elsevierStyleItalic">enfocar</span>&#44; que consiste en establecer con el acuerdo del paciente la direcci&#243;n de la conversaci&#243;n sobre el cambio&#46; Aqu&#237;&#44; la EM puede ahorrar tiempo al dermat&#243;logo ya que le ayuda a evitar el error com&#250;n de precipitarse a &#171;dirigir&#187; un cambio de conducta antes de averiguar si el paciente se siente suficientemente preparado&#46; Para ello resulta muy &#250;til pensar en el modelo de la &#171;rueda del cambio&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que son las etapas por las que atraviesa una persona antes de decidirse a cambiar algo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomemos el ejemplo de las conductas adictivas&#46; Imaginemos a un paciente afecto de psoriasis que tiene un consumo de riesgo de alcohol y a&#250;n no ha notado por ello ning&#250;n efecto en su salud&#59; no piensa que tenga ning&#250;n problema con el alcohol y por tanto no buscar&#225; en la consulta ninguna soluci&#243;n&#46; Est&#225; en la llamada etapa &#171;precontemplativa&#187;&#46; Cuando empiece a notar alg&#250;n problema&#44; puede que se plantee que &#171;deber&#237;a dejar de beber&#187;&#44; pero experimenta una gran ambivalencia entre su afici&#243;n por la bebida y su preocupaci&#243;n por alguno de los efectos que nota&#46; Esta es la etapa de la &#171;contemplaci&#243;n&#187;&#46; Si el cl&#237;nico enfoca los aspectos perjudiciales del alcohol&#44; el paciente valorar&#225; lo contrario &#40;sus aspectos positivos&#41;&#46; Resuelta la ambivalencia el paciente toma la &#171;determinaci&#243;n&#187; de cambiar &#40;siguiente etapa&#41;&#44; y si consigue mantener el cambio entra en la etapa del &#171;mantenimiento&#187;&#46; La &#171;reca&#237;da&#187; es considerada tambi&#233;n como una etapa normal del proceso del cambio que no debe desanimarnos a volver a dar la vuelta a la rueda&#46; Enfocar es&#44; pues&#44; adaptarse a la etapa en la que est&#225; nuestro paciente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer escal&#243;n que debemos subir es el de <span class="elsevierStyleItalic">evocar&#46;</span> El proceso de evocar involucra sacar a la luz las propias motivaciones del paciente para un cambio en particular y es necesario haber consolidado el escal&#243;n anterior&#58; solo si sabemos cu&#225;l es el objetivo del cambio podremos explorar motivaciones&#44; ideas y soluciones para conseguirlo&#46; El objetivo en este escal&#243;n es animar al paciente a dialogar sobre c&#243;mo podr&#237;a llevar a cabo el cambio y qu&#233; le ayudar&#237;a a conseguirlo&#46; Este proceso es fundamental en la EM y quiz&#225; el m&#225;s diferente del enfoque de consulta tradicional&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces podemos alcanzar el &#250;ltimo escal&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">planificar</span>&#44; r&#225;pidamente cuando el paciente entra en la consulta dispuesto a cambiar y pidiendo consejo sobre c&#243;mo proceder&#44; pero si no es as&#237;&#44; es importante identificar si nuestro paciente ya est&#225; &#171;preparado&#187; para el plan&#46; Hay una serie de se&#241;ales inequ&#237;vocas&#58; la persona habla m&#225;s de las ventajas del cambio que de los inconvenientes y empieza a visualizar c&#243;mo ser&#237;an las cosas si hubiera conseguido su objetivo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cl&#237;nico puede ayudar entonces al paciente proporcion&#225;ndole informaci&#243;n y sugerencias sin dejar de tener en cuenta las propias ideas y soluciones del paciente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de todos los procesos de entrevista&#44; el dermat&#243;logo encontrar&#225; muy &#250;til el uso de unas habilidades de comunicaci&#243;n b&#225;sicas cuyo aprendizaje est&#225; estandarizado y ha demostrado&#44; en un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que con el entrenamiento adecuado y la pr&#225;ctica puede desarrollar pericia en la t&#233;cnica sin necesidad de ser un profesional de la psicolog&#237;a&#46; Estas estrategias de comunicaci&#243;n son sencillas y f&#225;ciles de aprender&#59; muy brevemente se las conoce con el acr&#243;nimo &#171;PROSA&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> e incluyen preguntas abiertas&#44; reflejos&#44; c&#243;mo ofrecer informaci&#243;n y consejo&#44; sumario y afirmaciones&#46; Todas ellas encaminadas a obtener la colaboraci&#243;n del paciente y fomentar su motivaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">preguntas abiertas</span> en contraposici&#243;n a las cerradas son aquellas que no pueden contestarse con un &#171;s&#237;&#187; o un &#171;no&#187; y permiten al paciente reflexionar y expresarse abiertamente sobre sus inquietudes&#44; con lo que r&#225;pidamente nos podemos hacer una idea de qu&#233; le preocupa&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">reflejos</span> son una potente estrategia que construye una v&#237;a r&#225;pida de entendimiento mutuo y cuyo objetivo es permitir la reflexi&#243;n del paciente sin interferencias y a partir de sentirse fielmente comprendido&#46; Adem&#225;s&#44; es una estrategia que nos permite dar una direcci&#243;n seg&#250;n los aspectos del discurso del paciente que se vayan reflejando&#46; La siguiente habilidad de comunicaci&#243;n que supone un cambio con respecto al enfoque tradicional es la forma en c&#243;mo se <span class="elsevierStyleItalic">ofrece la informaci&#243;n y el consejo</span>&#46; Hay momentos en que el paciente pide directamente el consejo y&#44; por supuesto&#44; entonces hay que darlo&#46; Otras intuimos que el paciente ya tiene algo de informaci&#243;n&#44; en este caso inquirir sobre lo que ya sabe nos ahorrar&#225; esfuerzos y nos dar&#225; oportunidad de corregir la informaci&#243;n err&#243;nea o ampliarla si es escasa&#46; Por &#250;ltimo&#44; cuando el paciente no solicita consejo y consideramos que puede ser necesario orientarlo&#44; pedirle permiso sobre si quiere que le informemos antes de ofrecerle nuestras explicaciones incrementar&#225; las posibilidades de que seamos escuchados&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">sumarios o res&#250;menes</span> permiten clarificar y ordenar los aspectos m&#225;s importantes de la entrevista pudiendo incorporar elementos de anteriores conversaciones&#44; demuestran al paciente que le hemos escuchado atentamente y facilitan que pondere lo que es mejor para &#233;l&#46; Por &#250;ltimo&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">afirmaci&#243;n</span> es una estrategia muy motivadora que aumenta la confianza de nuestro paciente en que puede cumplir sus objetivos&#46; Nadie cambia cuando se le hace sentir mal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EM es un m&#233;todo que puede ser incorporado a la consulta de dermatolog&#237;a de forma an&#225;loga a como se ha ido incorporando a otras disciplinas de la medicina&#46; La evidencia de su uso en intervenciones breves ahorrando tiempo en la consulta&#44; a la par que facilitando la colaboraci&#243;n con el paciente y mejorando tanto la adherencia al tratamiento como la adquisici&#243;n de h&#225;bitos saludables redundar&#225; sin duda en la satisfacci&#243;n con los resultados&#44; tanto para los dermat&#243;logos como para sus pacientes&#46; La clave consiste en sacar a la luz y fortalecer con unas estrategias sencillas de aprender y f&#225;ciles de aplicar la motivaci&#243;n que ya existe en nuestros pacientes&#44; aunque al principio se nos aparezca oculta&#46; Parafraseando a Blaise Pascal&#44; &#171;Generalmente las personas se convencen m&#225;s por las razones que descubren ellas mismas que no por las que les explican los dem&#225;s&#187;&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 101 41 142
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2021 Julio 42 49 91
2021 Junio 59 30 89
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